Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Дубров В.Э.

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Митиш В.А.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ;
Эндокринологический научный центр Минздрава России;
Кафедра медицины катастроф Российского университета дружбы народов, Москва

Кобрицов Г.П.

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Шабанов В.Э.

Всероссийский центр медицины катастроф "Защита" Минздрава РФ

Байрамов Ш.А.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского , Москва

Ханин М.Ю.

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Хирургическая помощь при открытых повреждениях конечностей в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени

Авторы:

Дубров В.Э., Митиш В.А., Кобрицов Г.П., Шабанов В.Э., Байрамов Ш.А., Ханин М.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(5): 60‑66

Просмотров: 286

Загрузок: 5

Как цитировать:

Дубров В.Э., Митиш В.А., Кобрицов Г.П., Шабанов В.Э., Байрамов Ш.А., Ханин М.Ю. Хирургическая помощь при открытых повреждениях конечностей в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(5):60‑66.
Dubrov V, Mitish VA, Kobritsov GP, Shabanov V, Baĭramov ShA, Khanin MIu. Peculiarities of surgical care in case of open injuries of limbs in emergency situations in peacetime. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(5):60‑66. (In Russ.).

?>

Введение

За последние 20 лет во всем мире отмечается увеличение числа чрезвычайных ситуаций (ЧС), сопровождающихся значительными человеческими жертвами, разрушениями зданий, нарушением работы системы здравоохранения и соответствующими социально-экономическими проблемами [3, 5, 13, 18, 19, 26, 27, 32, 35, 36, 39]. Основную часть ЧС составляют стихийные бедствия, техногенные катастрофы и социально-политические конфликты [2, 4, 37].

Мировой опыт по ликвидации последствий ЧС показывает, что в структуре повреждений доля травм опорно-двигательного аппарата составляет 60-70%, при этом доля открытых повреждений достигает 50% [3, 8, 10, 13, 18, 23, 26, 31, 35].

В повседневной практике лечение открытых повреждений мягких тканей и костей до сих пор остается серьезной проблемой как для специалистов, так и для пострадавших [14, 16, 33]. Количество гнойно-некротических осложнений при подобных повреждениях (в зависимости от локализации, характера, тяжести травмы, сопутствующих заболеваний, а также от опыта специалистов и оснащенности госпиталя) может достигать 57,4%, а в 4,5-17,6% наблюдений лечение заканчивается инвалидизацией пациента [14, 16, 30, 33]. В последние несколько десятилетий количество гнойно-некротических осложнений при лечении травматических ран удалось несколько снизить благодаря появлению новых методов хирургической обработки и послеоперационного ведения ран [1, 21]. Внедрение новых фармакологических препаратов существенно на частоту инфекционных осложнений не повлияло [21]. В то же время необходимо отметить, что все эти данные относятся к работе специализированных центров, обладающих достаточным количеством времени, оборудования и квалифицированных хирургов [1, 14, 33].

Оказание медицинской помощи при повреждениях мягких тканей и костей в условиях ЧС требует особых подходов, отличающихся от таковых в обычных условиях, что связано не только с тяжелым характером повреждений, но и с большим количеством пострадавших, нехваткой специалистов, отсутствием необходимого оборудования и времени для оказания помощи [10, 17, 24, 31]. В отечественной и зарубежной литературе широко освещены вопросы организации медицинской помощи при ЧС, однако до сих пор не проведен подробный анализ особенностей хирургической помощи в полевых условиях при открытых повреждениях конечностей [3, 5, 8, 19, 31, 34, 35].

По мнению большинства авторов, основным способом профилактики инфекционных осложнений при обширных ранах и открытых переломах остается выполнение радикальной первичной хирургической обработки (ПХО) [6, 7, 16, 25]. Однако в условиях ЧС общепринятые правила этой операции не всегда могут быть реализованы в связи с массовым поступлением пострадавших, неполноценностью оснащения пунктов оказания медицинской помощи, ограниченностью сил и средств здравоохранения, а адаптированного к этим ситуациям алгоритма оказания помощи до сих пор нет. Таким образом, проблема хирургического лечения открытых повреждений мягких тканей и костей в полевых условиях при ЧС мирного времени является актуальной и требует дальнейшего изучения.

Материал и методы

Проведен анализ результатов лечения 188 пострадавших с открытыми повреждениями конечностей в результате ЧС, проходивших лечение в аэромобильном госпитале отряда «Центроспас» МЧС России и полевом многопрофильном госпитале ВЦМК «Защита» Минздрава РФ в период с 2008 по 2010 г. В группу сравнения (группа А) вошли 93 (49,5%) пострадавших, поступивших в полевой госпиталь во время проведения поисково-спасательных операций в КНР в 2008 г., Республике Южная Осетия в 2008 г. и Республике Индонезия в 2009 г. В группу исследования (группа Б) включены 95 (51,5%) пострадавших, поступивших во время проведения поисково-спасательной операции в Республике Гаити в 2010 г., для их лечения был применен новый подход в оказании первичной хирургической помощи при открытых повреждениях конечностей.

В группе А было 43 пострадавших мужского и 50 женского пола (соотношение 1:1,2) в возрасте от 9 до 78 лет (средний возраст 49,4 года), 57,1% пациентов были старше 50 лет, в группе Б - соответственно 41 и 54 (соотношение 1:1,3) в возрасте от 11 лет до 81 года (средний возраст 49,1 года), старше 50 лет было 59,7% пациентов.

Условием для включения пострадавших в настоящее исследование считали:

1) наличие травмы конечности (или конечностей) с повреждением кожного покрова площадью не менее 50 см2 или с нарушением целостности собственной фасции, подлежащих мышц, надкостницы, наличием дефекта мягких тканей (оценку дефекта проводили после первичной хирургической обработки), а также открытых переломов конечностей II, IIIА, IIIВ и IIIС типов по классификации R. Gustilo/J. Anderson;

2) возникновение травмы с момента ЧС до развертывания полевого госпиталя или в период его функционирования.

В группе А наиболее часто открытые повреждения (в сочетании с переломом костей или без него) встречались в области нижних конечностей - 61,6% всех наблюдений, при этом повреждения стопы имелись у 29,3% пострадавших, голени - у 21,2%, бедра - у 11,1%. Открытые травмы кисти составили 23,2% всех повреждений, предплечья - 12,1% и реже встречались травмы плеча - 3,0%. По характеру травмы чаще имели место рвано-ушибленные раны - 67 (67,7%) наблюдений, на втором месте по частоте были открытые переломы - 29 (29,3%) и реже всего размозжения конечности - 3 (3,0%) наблюдения. У 56 (60,2%) пострадавших была рана одного сегмента, у 4 (5,2%) - раны двух сегментов и у 1 (1,1%) - раны трех сегментов. У 1 (1,1%) пострадавшего было диагностировано сочетание открытого перелома с наличием раны на другом сегменте.

В соответствии с классификацией R. Gustilo/J. Anderson в группе А открытые переломы II типа имелись у 10 пациентов (31,2% всех наблюдений), IIIА типа - у 12 (37,5%), IIIB типа - у 7 (21,9%), реже встречались открытые переломы IIIC типа со значительным разрушением мягких тканей и нарушением артериального кровотока - у 3 (9,4%) пострадавших.

В группе Б наиболее часто (68,6%) встречались открытые повреждения нижних конечностей, причем повреждения стопы составили 31,4%, голени - 24,8%, бедра - 12,4%. На долю открытых травм кисти приходилось 19,0% всех повреждений, предплечья - 8,6%, реже встречались травмы плеча - 3,8%.

По характеру травмы чаще встречались рвано-ушибленные раны - 76 (72,4%) наблюдений, на втором месте были открытые переломы - 26 (24,8%) и реже всего размозжения конечности - 3 (2,9%) наблюдения. У 59 (62,1%) пострадавших была диагностирована рана одного сегмента конечности, у 5 (5,3%) - раны двух сегментов и у 2 (2,1%)  - раны трех сегментов. У 2 (2,1%) пострадавших отмечалось сочетание открытого перелома одного сегмента конечности с наличием раны на другом сегменте.

Среди пациентов с открытыми переломами в группе Б в соответствии с классификацией R. Gustilo/J. Anderson повреждения II типа обнаружены в 5 (17,2%) наблюдениях), IIIА типа - в 15 (51,7%), IIIB типа - в 6 (20,7%), реже встречались открытые переломы IIIC типа со значительным разрушением мягких тканей и нарушением артериального кровотока - 3 (10,3%) пострадавших.

Обе группы по возрасту, полу и типам повреждений были однородны.

Всем пострадавшим при поступлении проводили стандартное физикальное обследование, лабораторную и рентгенологическую диагностику: перед хирургической обработкой под адекватным обезболиванием всегда выполняли механическое отмывание всей конечности и самой раны проточной водой объемом не менее 5-7 л с мылом и щетками. После туалета конечность высушивали, рану накрывали стерильной пеленкой и транспортировали пациента в операционный модуль.

В группе А при открытых повреждениях конечностей выполняли стандартный объем хирургической помощи в соответствии с «Указаниями по военно-полевой хирургии» [17] - рассечение раны с декомпрессией фасциальных футляров, радикальное иссечение всех пораженных тканей, удаление инородных тел (при необходимости через дополнительные доступы). Восстановление целостности периферических нервов, сосудов, сухожилий не производили, в то же время сшивали поврежденные мышцы для того, чтобы укрыть оголенные костные фрагменты и другие важные анатомические структуры. Дренирование раны осуществляли перфорированными трубками, выведенными через контр­апертуры с послойным ушиванием раны наглухо. При невозможности ушить рану из-за дефекта мягких тканей или раневой инфекции выполняли тампонаду марлевыми салфетками, пропитанными водорастворимыми мазями (Левосин, Левомеколь) или растворами антисептиков (йодопирон, лавасепт) с последующим открытым ведением. С целью обеспечения покоя и иммобилизации при открытых переломах и обширных ранах использовали гипсовые повязки (лонгетные или циркулярные рассеченные). В послеоперационном периоде при открытом ведении ран выполняли ежедневные перевязки, при ушитых наглухо ранах в связи с дефицитом времени и кадров перевязки делали только по показаниям (несостоятельность повязки, пропитывание раневым отделяемым, признаки развития раневой инфекции). При появлении инфекционных осложнений производили повторные хирургические обработки.

В группе Б в ходе ПХО после отмывания конечности выполняли иссечение только явно нежизнеспособных тканей без каких-либо одномоментных реконструктивно-пластических операций. По окончании обработки рану не ушивали, при открытых переломах и/или ранах площадью более 200 см2 осуществляли обязательную иммобилизацию пораженного сегмента с помощью стержневых аппаратов внешней фиксации (при меньших размерах ран, не сопровождавшихся переломами, иммобилизацию не выполняли). Дальнейшее лечение ран проводили методом VAC-терапии в условиях постоянного отрицательного давления 125 см вод.ст. с помощью отсасывателя послеоперационного носимого Элема-Н ПРО1 («Элема-Н», Россия) с обязательными повторными хирургическими обработками каждые 24-72 ч (для ультразвуковой обработки раны применяли аппарат Sonoca-180, Soring, GMBH, Германия) до момента ее подготовки к выполнению реконструктивно-восстановительных операций по закрытию раневого дефекта.

Эффективность лечения оценивали по общему состоянию пациента, нормализации температуры и лабораторных показателей. Клиническую оценку течения раневого процесса проводили по срокам очищения раны от некротизированных тканей, наличию гнойного отделяемого, появлению зрелой грануляционной ткани, срокам подготовки к реконструктивно-пластическим операциям, количеству инфекционных осложнений после выполнения ПХО и реконструктивно-пластических операций по закрытию раневого дефекта.

Период наблюдения за пациентами составил около 3 нед, что было обусловлено сроками проведения поисково-спасательных операций и присутствия полевого госпиталя. Исследование имело ретроспективно-проспективный характер. Для сравнения полученных данных использовали t-критерий Стьюдента, а при отсутствии нормального распределения - ранговый метод Манна-Уитни. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ Statistica 10.0 для операционной системы Windows 7. Различие считали стaтистически значимым при р<0,05.

Результаты

В послеоперационном периоде в группе А из 64 (68,8%) наблюдений, в которых после ПХО рана была ушита наглухо (или наложены наводящие швы), заживление первичным натяжением отмечено в 35 (37,6%). Поверхностное нагноение в группе А имело место у 18 (19,4%), глубокое - у 11 (11,8%) пострадавших. У 8 (8,6%) человек развился глубокий некроз в области раневого дефекта, что потребовало проведения дополнительных операций для выполнения некрэктомии (табл. 1).

Нарушение первичной репозиции костных отломков было диагностировано у 9 (9,7%) из 32 пациентов с открытыми переломами. В момент поступления признаки полиорганной недостаточности были выявлены у 7 (7,5%) пациентов, 3 (3,2%) из них пришлось выполнить ампутацию конечности в связи с признаками ее нежизнеспособности. Среди 29 (31,2%) пациентов, у которых при поступлении были обнаружены признаки воспаления, а рану после хирургической обработки не ушивали, средний срок появления грануляций составил 7,4 дня (от 5 до 11 дней), время очищения от некротизированных тканей - 8,9 сут (от 4 до 15 дней), при этом среднее количество перевязок на одного пациента составило 12,4 (от 5 до 21).

Средний период до выполнения реконструктивно-пластических операций по закрытию раневого дефекта после подготовки раны составил 11,3 дня (от 8 до 17 дней). После окончательного закрытия раневого дефекта у 5 (5,4%) пациентов наблюдали развитие поверхностного нагноения, которое удалось купировать консервативными мероприятиями.

В группе Б в послеоперационном периоде поверхностное нагноение было отмечено у 14 (14,7%), глубокое - у 6 (6,3%) пострадавших. Глубокий некроз в области пораженного сегмента возник у 4 (4,2%) пациентов, при этом некрэктомии выполняли каждый раз при проведении программируемых повторных хирургических обработок в сочетании с ультразвуковой обработкой ран (табл. 2).

Использование стержневых аппаратов внешней фиксации позволило снизить частоту нарушения репозиции костных отломков до 1,1%, это осложнение было связано с некорректным проведением стержней в ходе ПХО. При поступлении признаки полиорганной недостаточности были выявлены у 5 (5,3%) пациентов, из них 4 (4,2%) пришлось выполнить ампутацию конечности в связи с ее нежизнеспособностью. Средний период до появления грануляций в группе Б составил 5,1 дня (от 3 до 8 дней), длительность очищения от некротизированных тканей - 6,7 сут (от 4 до 13 дней), среднее количество перевязок на одного пациента - 4,8 (от 2 до 9). Средний временной интервал от поступления до выполнения реконструктивно-пластических операций по закрытию раневого дефекта составил 7,3 дня (от 4 до 12 дней). После окончательного закрытия раневого дефекта у 3 (3,2%) пациентов возникло поверхностное воспаление в области швов, купированное консервативными мероприятиями и не повлиявшее на сроки конечного заживления раны.

При статистическом анализе полученных результатов (см. рисунок) было установлено, что частота развития поверхностного нагноения и ампутаций конечности в обеих группах достоверно не различалась (р>0,05), в то же время частота глубокого нагноения (р<0,02), некрозов (р<0,05), репозиции отломков (р<0,001), сроки появления грануляций (р<0,02), а также частота перевязок (р<0,001) и время подготовки раны к выполнению реконструктивно-пластических операций (р<0,05) были достоверно меньше в группе Б.

Рисунок 1. Частота ранних осложнений и параметры восстановительного периода. * - р<0,05.

Обсуждение

Несмотря на появление новых методов хирургического лечения, способов стабилизации костных фрагментов, лекарственных препаратов, частота инфекционных осложнений и неудовлетворительных результатов лечения открытых переломов конечностей остается высокой и может достигать 60% в зависимости от тяжести повреждения [14, 30, 33]. Общепризнанным методом профилактики инфекционных осложнений при открытых повреждениях является радикальная и одномоментная ПХО раны, однако выполнение данной операции требует достаточного времени, подготовленных специалистов и оборудования, что можно обеспечить только в условиях специализированных стационаров [15, 38].

В России оказание помощи пострадавшим с открытыми повреждениями конечностей в условиях ЧС мирного времени базируется на принципах военно-полевой хирургии [4, 9, 20] и включает выполнение противошоковых мероприятий, ПХО ран, окончательную остановку кровотечения, транспортную иммобилизацию с использованием табельных или гипсовых шин с последующей эвакуацией пострадавшего в специализированный госпиталь.

Как показывает опыт ликвидации последствий стихийных бедствий за последние 20 лет, различные катастрофы как природного, так и техногенного характера отличаются поражением больших территорий и количеством пострадавших, исчисляемым десятками, а иногда даже сотнями тысяч [17, 29]. Важной проблемой при ликвидации последствий ЧС является разрушение значительного числа стратегически важных медицинских учреждений, зданий, а также потеря специалистов, необходимых для ликвидации последствий катастрофы [18].

Для осуществления ликвидации последствий различных катастроф во всем мире создаются специализированные бригады, состоящие из спасателей, врачей, среднего медицинского персонала, способных быстро прибыть в зону поражения и начать работу по оказанию помощи пострадавшим [5, 29].

В нашей стране организация медицинской помощи пострадавшим в результате ЧС строится на системе этапного лечения с выполнением эвакуации по назначению [4, 11, 18, 19]. В настоящее время применяется так называемая «двухэтапная система оказания медицинской помощи», когда на первом этапе выполняется сортировка, оказание первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи с последующей эвакуацией. Вторым этапом является оказание специализированной медицинской помощи после эвакуации пострадавших в профильное учреждение, расположенное вне зоны поражения [11, 22].

В то же время благодаря современной авиации при локальных военных конфликтах или ЧС появилась возможность немедленной эвакуации пострадавших в профильное учреждение после проведения сортировки и оказания первой врачебной помощи. Определяющим фактором здесь является небольшой поток раненых [18, 19], при массовом поступлении пострадавших возможности эвакуации резко ограничены, что приводит к необходимости оказания значительного объема медицинской помощи на месте [11, 17, 28]. Исходя из этого, ряд авторов рекомендуют максимально приблизить специализированную медицинскую помощь к месту и времени получения травмы, тем более что благодаря появлению новых методов диагностики и лечения, оказание данного вида медицинской помощи на месте происшествия стало более чем реальным [4, 12, 19]. Однако наш опыт показал, что подобное приближение не решает всех проблем в связи с тем, что эвакуация часто невозможна, лечение большинства пострадавших проводится в амбулаторных условиях, а классические методы лечения сопровождаются высокой частотой осложнений, при которых невозможно добиться заживления раневого дефекта в первые 2-3 нед с момента травмы.

Полученные в настоящем исследовании результаты показали, что в условиях ЧС использование стандартного протокола хирургической обработки открытых ран конечностей при невозможности эвакуации пострадавших в специализированные учреждения приводило к высокой (до 31,2%) частоте ранних инфекционных осложнений. Использование гипсовых повязок при переломах конечностей зачастую не обеспечивало полноценной иммобилизации, что приводило к репозиции костных фрагментов более чем у 28,1% пострадавших с открытыми переломами, а также затрудняло лечение при наличии травмированных мягких тканей, об­условило значительный (11,3 дня) средний срок подготовки раневого дефекта к закрытию. Необходимо отметить, что следствием проведения ежедневных перевязок при открытых ранах стали высокий уровень нагрузки на медицинский персонал и расходование большого количества перевязочного материала.

Внедрение нового хирургического протокола оказания помощи пострадавшим с открытыми повреждениями конечностей в условиях ЧС позволило снизить количество ранних инфекционных осложнений до 21,1%, при этом частота глубокого нагноения уменьшилась практически в 2 раза (с 11,8 до 6,3%). Использование стержневых аппаратов внешней фиксации обеспечивало адекватную стабильность костных фрагментов, а также не мешало проведению хирургических обработок и операций по закрытию раневого дефекта.

Использование программируемых повторных хирургических обработок, ультразвуковой обработки и вакуумной терапии ран позволило сократить срок подготовки раневого дефекта к выполне­нию реконструктивно-пластических вмешательств в 1,5 раза (с 11,3 до 7,3 сут). Представляется немаловажным, что при использовании VAC-повязок не только значительно уменьшилось среднее число перевязок (смена повязки каждые 48-72 ч) на одного пациента - с 12,4 до 4,8, но и появилась возможность проведения амбулаторного лечения большинства пострадавших.

Таким образом, современные чрезвычайные ситуации мирного времени характеризуются ограниченностью эвакуации и необходимостью оказания значительного объема медицинской помощи на месте.

Использование традиционной хирургической тактики при открытых повреждениях конечностей в условиях чрезвычайных ситуаций приводит к развитию инфекционных осложнений (31,2% наблюдений), нарушению репозиции костных отломков (28,1%), высокой нагрузке на медицинский персонал (средняя частота перевязок на одного пациента 12,4).

Использование модифицированного хирургического протокола с запретом на первично-вос­становительные операции и ушивание раны достоверно уменьшает частоту глубокого нагноения в 1,9 раза, сокращает средние сроки очищения ран от некротизированных тканей в 1,3 раза, уменьшает количество перевязок на одного пациента и период подготовки раневого дефекта к выполнению реконструктивно-пластических операций в 2,6 и 1,5 раза соответственно.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail