За последние 20 лет во всем мире отмечается увеличение числа чрезвычайных ситуаций (ЧС), сопровождающихся значительными человеческими жертвами, разрушениями зданий, нарушением работы системы здравоохранения и соответствующими социально-экономическими проблемами [3, 5, 13, 18, 19, 26, 27, 32, 35, 36, 39]. Основную часть ЧС составляют стихийные бедствия, техногенные катастрофы и социально-политические конфликты [2, 4, 37].

Мировой опыт по ликвидации последствий ЧС показывает, что в структуре повреждений доля травм опорно-двигательного аппарата составляет 60-70%, при этом доля открытых повреждений достигает 50% [3, 8, 10, 13, 18, 23, 26, 31, 35].

В повседневной практике лечение открытых повреждений мягких тканей и костей до сих пор остается серьезной проблемой как для специалистов, так и для пострадавших [14, 16, 33]. Количество гнойно-некротических осложнений при подобных повреждениях (в зависимости от локализации, характера, тяжести травмы, сопутствующих заболеваний, а также от опыта специалистов и оснащенности госпиталя) может достигать 57,4%, а в 4,5-17,6% наблюдений лечение заканчивается инвалидизацией пациента [14, 16, 30, 33]. В последние несколько десятилетий количество гнойно-некротических осложнений при лечении травматических ран удалось несколько снизить благодаря появлению новых методов хирургической обработки и послеоперационного ведения ран [1, 21]. Внедрение новых фармакологических препаратов существенно на частоту инфекционных осложнений не повлияло [21]. В то же время необходимо отметить, что все эти данные относятся к работе специализированных центров, обладающих достаточным количеством времени, оборудования и квалифицированных хирургов [1, 14, 33].

Оказание медицинской помощи при повреждениях мягких тканей и костей в условиях ЧС требует особых подходов, отличающихся от таковых в обычных условиях, что связано не только с тяжелым характером повреждений, но и с большим количеством пострадавших, нехваткой специалистов, отсутствием необходимого оборудования и времени для оказания помощи [10, 17, 24, 31]. В отечественной и зарубежной литературе широко освещены вопросы организации медицинской помощи при ЧС, однако до сих пор не проведен подробный анализ особенностей хирургической помощи в полевых условиях при открытых повреждениях конечностей [3, 5, 8, 19, 31, 34, 35].

По мнению большинства авторов, основным способом профилактики инфекционных осложнений при обширных ранах и открытых переломах остается выполнение радикальной первичной хирургической обработки (ПХО) [6, 7, 16, 25]. Однако в условиях ЧС общепринятые правила этой операции не всегда могут быть реализованы в связи с массовым поступлением пострадавших, неполноценностью оснащения пунктов оказания медицинской помощи, ограниченностью сил и средств здравоохранения, а адаптированного к этим ситуациям алгоритма оказания помощи до сих пор нет. Таким образом, проблема хирургического лечения открытых повреждений мягких тканей и костей в полевых условиях при ЧС мирного времени является актуальной и требует дальнейшего изучения.

Проведен анализ результатов лечения 188 пострадавших с открытыми повреждениями конечностей в результате ЧС, проходивших лечение в аэромобильном госпитале отряда «Центроспас» МЧС России и полевом многопрофильном госпитале ВЦМК «Защита» Минздрава РФ в период с 2008 по 2010 г. В группу сравнения (группа А) вошли 93 (49,5%) пострадавших, поступивших в полевой госпиталь во время проведения поисково-спасательных операций в КНР в 2008 г., Республике Южная Осетия в 2008 г. и Республике Индонезия в 2009 г. В группу исследования (группа Б) включены 95 (51,5%) пострадавших, поступивших во время проведения поисково-спасательной операции в Республике Гаити в 2010 г., для их лечения был применен новый подход в оказании первичной хирургической помощи при открытых повреждениях конечностей.

В группе А было 43 пострадавших мужского и 50 женского пола (соотношение 1:1,2) в возрасте от 9 до 78 лет (средний возраст 49,4 года), 57,1% пациентов были старше 50 лет, в группе Б - соответственно 41 и 54 (соотношение 1:1,3) в возрасте от 11 лет до 81 года (средний возраст 49,1 года), старше 50 лет было 59,7% пациентов.

Условием для включения пострадавших в настоящее исследование считали:

1) наличие травмы конечности (или конечностей) с повреждением кожного покрова площадью не менее 50 см2 или с нарушением целостности собственной фасции, подлежащих мышц, надкостницы, наличием дефекта мягких тканей (оценку дефекта проводили после первичной хирургической обработки), а также открытых переломов конечностей II, IIIА, IIIВ и IIIС типов по классификации R. Gustilo/J. Anderson;

2) возникновение травмы с момента ЧС до развертывания полевого госпиталя или в период его функционирования.

В группе А наиболее часто открытые повреждения (в сочетании с переломом костей или без него) встречались в области нижних конечностей - 61,6% всех наблюдений, при этом повреждения стопы имелись у 29,3% пострадавших, голени - у 21,2%, бедра - у 11,1%. Открытые травмы кисти составили 23,2% всех повреждений, предплечья - 12,1% и реже встречались травмы плеча - 3,0%. По характеру травмы чаще имели место рвано-ушибленные раны - 67 (67,7%) наблюдений, на втором месте по частоте были открытые переломы - 29 (29,3%) и реже всего размозжения конечности - 3 (3,0%) наблюдения. У 56 (60,2%) пострадавших была рана одного сегмента, у 4 (5,2%) - раны двух сегментов и у 1 (1,1%) - раны трех сегментов. У 1 (1,1%) пострадавшего было диагностировано сочетание открытого перелома с наличием раны на другом сегменте.

В соответствии с классификацией R. Gustilo/J. Anderson в группе А открытые переломы II типа имелись у 10 пациентов (31,2% всех наблюдений), IIIА типа - у 12 (37,5%), IIIB типа - у 7 (21,9%), реже встречались открытые переломы IIIC типа со значительным разрушением мягких тканей и нарушением артериального кровотока - у 3 (9,4%) пострадавших.

В группе Б наиболее часто (68,6%) встречались открытые повреждения нижних конечностей, причем повреждения стопы составили 31,4%, голени - 24,8%, бедра - 12,4%. На долю открытых травм кисти приходилось 19,0% всех повреждений, предплечья - 8,6%, реже встречались травмы плеча - 3,8%.

По характеру травмы чаще встречались рвано-ушибленные раны - 76 (72,4%) наблюдений, на втором месте были открытые переломы - 26 (24,8%) и реже всего размозжения конечности - 3 (2,9%) наблюдения. У 59 (62,1%) пострадавших была диагностирована рана одного сегмента конечности, у 5 (5,3%) - раны двух сегментов и у 2 (2,1%)  - раны трех сегментов. У 2 (2,1%) пострадавших отмечалось сочетание открытого перелома одного сегмента конечности с наличием раны на другом сегменте.

Среди пациентов с открытыми переломами в группе Б в соответствии с классификацией R. Gustilo/J. Anderson повреждения II типа обнаружены в 5 (17,2%) наблюдениях), IIIА типа - в 15 (51,7%), IIIB типа - в 6 (20,7%), реже встречались открытые переломы IIIC типа со значительным разрушением мягких тканей и нарушением артериального кровотока - 3 (10,3%) пострадавших.

Обе группы по возрасту, полу и типам повреждений были однородны.

Всем пострадавшим при поступлении проводили стандартное физикальное обследование, лабораторную и рентгенологическую диагностику: перед хирургической обработкой под адекватным обезболиванием всегда выполняли механическое отмывание всей конечности и самой раны проточной водой объемом не менее 5-7 л с мылом и щетками. После туалета конечность высушивали, рану накрывали стерильной пеленкой и транспортировали пациента в операционный модуль.

В группе А при открытых повреждениях конечностей выполняли стандартный объем хирургической помощи в соответствии с «Указаниями по военно-полевой хирургии» [17] - рассечение раны с декомпрессией фасциальных футляров, радикальное иссечение всех пораженных тканей, удаление инородных тел (при необходимости через дополнительные доступы). Восстановление целостности периферических нервов, сосудов, сухожилий не производили, в то же время сшивали поврежденные мышцы для того, чтобы укрыть оголенные костные фрагменты и другие важные анатомические структуры. Дренирование раны осуществляли перфорированными трубками, выведенными через контр­апертуры с послойным ушиванием раны наглухо. При невозможности ушить рану из-за дефекта мягких тканей или раневой инфекции выполняли тампонаду марлевыми салфетками, пропитанными водорастворимыми мазями (Левосин, Левомеколь) или растворами антисептиков (йодопирон, лавасепт) с последующим открытым ведением. С целью обеспечения покоя и иммобилизации при открытых переломах и обширных ранах использовали гипсовые повязки (лонгетные или циркулярные рассеченные). В послеоперационном периоде при открытом ведении ран выполняли ежедневные перевязки, при ушитых наглухо ранах в связи с дефицитом времени и кадров перевязки делали только по показаниям (несостоятельность повязки, пропитывание раневым отделяемым, признаки развития раневой инфекции). При появлении инфекционных осложнений производили повторные хирургические обработки.

В группе Б в ходе ПХО после отмывания конечности выполняли иссечение только явно нежизнеспособных тканей без каких-либо одномоментных реконструктивно-пластических операций. По окончании обработки рану не ушивали, при открытых переломах и/или ранах площадью более 200 см² осуществляли обязательную иммобилизацию пораженного сегмента с помощью стержневых аппаратов внешней фиксации (при меньших размерах ран, не сопровождавшихся переломами, иммобилизацию не выполняли). Дальнейшее лечение ран проводили методом VAC-терапии в условиях постоянного отрицательного давления 125 см вод.ст. с помощью отсасывателя послеоперационного носимого Элема-Н ПРО1 («Элема-Н», Россия) с обязательными повторными хирургическими обработками каждые 24-72 ч (для ультразвуковой обработки раны применяли аппарат Sonoca-180, Soring, GMBH, Германия) до момента ее подготовки к выполнению реконструктивно-восстановительных операций по закрытию раневого дефекта.

Эффективность лечения оценивали по общему состоянию пациента, нормализации температуры и лабораторных показателей. Клиническую оценку течения раневого процесса проводили по срокам очищения раны от некротизированных тканей, наличию гнойного отделяемого, появлению зрелой грануляционной ткани, срокам подготовки к реконструктивно-пластическим операциям, количеству инфекционных осложнений после выполнения ПХО и реконструктивно-пластических операций по закрытию раневого дефекта.

Период наблюдения за пациентами составил около 3 нед, что было обусловлено сроками проведения поисково-спасательных операций и присутствия полевого госпиталя. Исследование имело ретроспективно-проспективный характер. Для сравнения полученных данных использовали t-критерий Стьюдента, а при отсутствии нормального распределения - ранговый метод Манна-Уитни. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ Statistica 10.0 для операционной системы Windows 7. Различие считали стaтистически значимым при р<0,05.

В послеоперационном периоде в группе А из 64 (68,8%) наблюдений, в которых после ПХО рана была ушита наглухо (или наложены наводящие швы), заживление первичным натяжением отмечено в 35 (37,6%). Поверхностное нагноение в группе А имело место у 18 (19,4%), глубокое - у 11 (11,8%) пострадавших. У 8 (8,6%) человек развился глубокий некроз в области раневого дефекта, что потребовало проведения дополнительных операций для выполнения некрэктомии (табл. 1).

Нарушение первичной репозиции костных отломков было диагностировано у 9 (9,7%) из 32 пациентов с открытыми переломами. В момент поступления признаки полиорганной недостаточности были выявлены у 7 (7,5%) пациентов, 3 (3,2%) из них пришлось выполнить ампутацию конечности в связи с признаками ее нежизнеспособности. Среди 29 (31,2%) пациентов, у которых при поступлении были обнаружены признаки воспаления, а рану после хирургической обработки не ушивали, средний срок появления грануляций составил 7,4 дня (от 5 до 11 дней), время очищения от некротизированных тканей - 8,9 сут (от 4 до 15 дней), при этом среднее количество перевязок на одного пациента составило 12,4 (от 5 до 21).

Средний период до выполнения реконструктивно-пластических операций по закрытию раневого дефекта после подготовки раны составил 11,3 дня (от 8 до 17 дней). После окончательного закрытия раневого дефекта у 5 (5,4%) пациентов наблюдали развитие поверхностного нагноения, которое удалось купировать консервативными мероприятиями.

В группе Б в послеоперационном периоде поверхностное нагноение было отмечено у 14 (14,7%), глубокое - у 6 (6,3%) пострадавших. Глубокий некроз в области пораженного сегмента возник у 4 (4,2%) пациентов, при этом некрэктомии выполняли каждый раз при проведении программируемых повторных хирургических обработок в сочетании с ультразвуковой обработкой ран (табл. 2).

Использование стержневых аппаратов внешней фиксации позволило снизить частоту нарушения репозиции костных отломков до 1,1%, это осложнение было связано с некорректным проведением стержней в ходе ПХО. При поступлении признаки полиорганной недостаточности были выявлены у 5 (5,3%) пациентов, из них 4 (4,2%) пришлось выполнить ампутацию конечности в связи с ее нежизнеспособностью. Средний период до появления грануляций в группе Б составил 5,1 дня (от 3 до 8 дней), длительность очищения от некротизированных тканей - 6,7 сут (от 4 до 13 дней), среднее количество перевязок на одного пациента - 4,8 (от 2 до 9). Средний временной интервал от поступления до выполнения реконструктивно-пластических операций по закрытию раневого дефекта составил 7,3 дня (от 4 до 12 дней). После окончательного закрытия раневого дефекта у 3 (3,2%) пациентов возникло поверхностное воспаление в области швов, купированное консервативными мероприятиями и не повлиявшее на сроки конечного заживления раны.

При статистическом анализе полученных результатов (см. рисунок) было установлено, что частота развития поверхностного нагноения и ампутаций конечности в обеих группах достоверно не различалась (р>0,05), в то же время частота глубокого нагноения (р<0,02), некрозов (р<0,05), репозиции отломков (р<0,001), сроки появления грануляций (р<0,02), а также частота перевязок (р<0,001) и время подготовки раны к выполнению реконструктивно-пластических операций (р<0,05) были достоверно меньше в группе Б.

Несмотря на появление новых методов хирургического лечения, способов стабилизации костных фрагментов, лекарственных препаратов, частота инфекционных осложнений и неудовлетворительных результатов лечения открытых переломов конечностей остается высокой и может достигать 60% в зависимости от тяжести повреждения [14, 30, 33]. Общепризнанным методом профилактики инфекционных осложнений при открытых повреждениях является радикальная и одномоментная ПХО раны, однако выполнение данной операции требует достаточного времени, подготовленных специалистов и оборудования, что можно обеспечить только в условиях специализированных стационаров [15, 38].

В России оказание помощи пострадавшим с открытыми повреждениями конечностей в условиях ЧС мирного времени базируется на принципах военно-полевой хирургии [4, 9, 20] и включает выполнение противошоковых мероприятий, ПХО ран, окончательную остановку кровотечения, транспортную иммобилизацию с использованием табельных или гипсовых шин с последующей эвакуацией пострадавшего в специализированный госпиталь.

Как показывает опыт ликвидации последствий стихийных бедствий за последние 20 лет, различные катастрофы как природного, так и техногенного характера отличаются поражением больших территорий и количеством пострадавших, исчисляемым десятками, а иногда даже сотнями тысяч [17, 29]. Важной проблемой при ликвидации последствий ЧС является разрушение значительного числа стратегически важных медицинских учреждений, зданий, а также потеря специалистов, необходимых для ликвидации последствий катастрофы [18].

Для осуществления ликвидации последствий различных катастроф во всем мире создаются специализированные бригады, состоящие из спасателей, врачей, среднего медицинского персонала, способных быстро прибыть в зону поражения и начать работу по оказанию помощи пострадавшим [5, 29].

В нашей стране организация медицинской помощи пострадавшим в результате ЧС строится на системе этапного лечения с выполнением эвакуации по назначению [4, 11, 18, 19]. В настоящее время применяется так называемая «двухэтапная система оказания медицинской помощи», когда на первом этапе выполняется сортировка, оказание первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи с последующей эвакуацией. Вторым этапом является оказание специализированной медицинской помощи после эвакуации пострадавших в профильное учреждение, расположенное вне зоны поражения [11, 22].

В то же время благодаря современной авиации при локальных военных конфликтах или ЧС появилась возможность немедленной эвакуации пострадавших в профильное учреждение после проведения сортировки и оказания первой врачебной помощи. Определяющим фактором здесь является небольшой поток раненых [18, 19], при массовом поступлении пострадавших возможности эвакуации резко ограничены, что приводит к необходимости оказания значительного объема медицинской помощи на месте [11, 17, 28]. Исходя из этого, ряд авторов рекомендуют максимально приблизить специализированную медицинскую помощь к месту и времени получения травмы, тем более что благодаря появлению новых методов диагностики и лечения, оказание данного вида медицинской помощи на месте происшествия стало более чем реальным [4, 12, 19]. Однако наш опыт показал, что подобное приближение не решает всех проблем в связи с тем, что эвакуация часто невозможна, лечение большинства пострадавших проводится в амбулаторных условиях, а классические методы лечения сопровождаются высокой частотой осложнений, при которых невозможно добиться заживления раневого дефекта в первые 2-3 нед с момента травмы.

Полученные в настоящем исследовании результаты показали, что в условиях ЧС использование стандартного протокола хирургической обработки открытых ран конечностей при невозможности эвакуации пострадавших в специализированные учреждения приводило к высокой (до 31,2%) частоте ранних инфекционных осложнений. Использование гипсовых повязок при переломах конечностей зачастую не обеспечивало полноценной иммобилизации, что приводило к репозиции костных фрагментов более чем у 28,1% пострадавших с открытыми переломами, а также затрудняло лечение при наличии травмированных мягких тканей, об­условило значительный (11,3 дня) средний срок подготовки раневого дефекта к закрытию. Необходимо отметить, что следствием проведения ежедневных перевязок при открытых ранах стали высокий уровень нагрузки на медицинский персонал и расходование большого количества перевязочного материала.

Внедрение нового хирургического протокола оказания помощи пострадавшим с открытыми повреждениями конечностей в условиях ЧС позволило снизить количество ранних инфекционных осложнений до 21,1%, при этом частота глубокого нагноения уменьшилась практически в 2 раза (с 11,8 до 6,3%). Использование стержневых аппаратов внешней фиксации обеспечивало адекватную стабильность костных фрагментов, а также не мешало проведению хирургических обработок и операций по закрытию раневого дефекта.

Использование программируемых повторных хирургических обработок, ультразвуковой обработки и вакуумной терапии ран позволило сократить срок подготовки раневого дефекта к выполне­нию реконструктивно-пластических вмешательств в 1,5 раза (с 11,3 до 7,3 сут). Представляется немаловажным, что при использовании VAC-повязок не только значительно уменьшилось среднее число перевязок (смена повязки каждые 48-72 ч) на одного пациента - с 12,4 до 4,8, но и появилась возможность проведения амбулаторного лечения большинства пострадавших.

Таким образом, современные чрезвычайные ситуации мирного времени характеризуются ограниченностью эвакуации и необходимостью оказания значительного объема медицинской помощи на месте.

Использование традиционной хирургической тактики при открытых повреждениях конечностей в условиях чрезвычайных ситуаций приводит к развитию инфекционных осложнений (31,2% наблюдений), нарушению репозиции костных отломков (28,1%), высокой нагрузке на медицинский персонал (средняя частота перевязок на одного пациента 12,4).

Использование модифицированного хирургического протокола с запретом на первично-вос­становительные операции и ушивание раны достоверно уменьшает частоту глубокого нагноения в 1,9 раза, сокращает средние сроки очищения ран от некротизированных тканей в 1,3 раза, уменьшает количество перевязок на одного пациента и период подготовки раневого дефекта к выполнению реконструктивно-пластических операций в 2,6 и 1,5 раза соответственно.