Мировая доктрина современной практической медицины базируется на идее обеспечения высокого качества оказания помощи. Критерии этого показателя обширны, но ключевой составляющей качества является частота осложнений и летальности в процессе лечения. Следовательно, безопасности лечения.

Помимо сложности многих патологических процессов и вариабельности их проявлений, а также индивидуальных особенностей пациентов, в развитии осложнений и летальных исходах в процессе оказания помощи немалое значение имеют врачебные (медицинские) ошибки. По юридическому определению медицинская ошибка - ошибка при исполнении своих профессиональных обязанностей, которая является следствием добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности, халатности или невежества. В индустриально развитых странах ежегодно умирают 70-100 тыс. человек вследствие врачебных ошибок в диагностике, медикаментозном или оперативном лечении. В нашей стране такой статистики нет, но можно полагать, что этот показатель мало отличается. А можно ли вообще избежать ошибок в процессе медицинской деятельности?

В этом отношении интересна позиция замечательного врача, ученого и мыслителя И.А. Кассирского (1970). «Надо признать, как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной практической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определить любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать идеально операции».

Какие причины могут лежать в основе врачебных ошибок? Здесь уместно привести мнение другого великого нашего соотечественника - А.Ф. Билибина: «Врач трудится в условиях риска, неопределенности и противоречивых ситуаций». Наряду с этим, основную долю причин врачебных ошибок составляют субъективные факторы. Недооценка жалоб, анамнеза, неадекватное построение плана или интерпретация данных обследования, неправильное или несвоевременное назначение лечения и мн.др. Такова специфика именно медицинской деятельности, которую по многочисленным причинам невозможно поместить в схему, в жесткий алгоритм. Тем не менее большую роль в медицинской практике и во врачебных ошибках часто играет недостаточная осведомленность врача в последних достижениях медицинской науки, переоценка значения своего положительного опыта, отсутствие мотивации к изменению привычных схем ведения больных. Наиболее затруднительно положение начинающего врача без большого багажа знаний и практического опыта. Эта проблема всеобщая, международная.

Еще большую проблему составляют весьма популярные сравнения эффективности различных методов профилактики или лечения, а также фармакологических препаратов однонаправленного действия. Насколько они объективны или доказательны? Утверждать это часто невозможно, потому что при доклиническом их изучении или клиническом внедрении использованы некорректные методы анализа.

В современном потоке информации, множестве руководств и монографий принципиальные положения нередко отражают позицию только одного автора или учреждения. В лечебном процессе остается популярной и традиция быстрого тиражирования новаторских идей, которые не прошли серьезных испытаний. В этом многовекторном пространстве любому специалисту крайне затруднительно принимать оптимальное решение по алгоритму действий в каждой конкретной ситуации. В хирургических дисциплинах «волюнтаризм» в принятии решения даже о рациональной последовательности использования диагностических методов, не говоря о выборе метода операции, имеет особые последствия. Однако принципиальные расхождения во взглядах на хирургическую тактику при многочисленных заболеваниях являются в большей степени правилом, чем исключением. Это хорошо иллюстрируют и наши публикации, и наши нескончаемые дискуссии на съездах. И их почти невозможно регулировать. Нет доказательной базы.

Стремление к совершенствованию лечебной и хирургической тактики при наиболее распространенных, главным образом, неотложных заболеваниях путем создания регламентов по их диагностике и лечению привело к созданию во многих регионах страны методических рекомендаций, пособий или протоколов. Они сыграли и продолжают выполнять огромную роль в совершенствовании организации и повышении качества медицинской помощи. Они учитывают специфику географии регионов, разный уровень материально-технического и кадрового обеспечения в соответствии с уровнями оказания хирургической помощи. Но такие рекомендации не могут быть лишены и недостатков. В решении ряда частных вопросов лечебной тактики они базируются в значительной степени на позиции небольшой группы авторов - лидеров хирургии в регионах. Часто они входят в противоречие с позицией мирового сообщества и крупных экспертных групп. Они не имеют уровней доказательности основных положений, а следовательно и силы рекомендаций.

Совершенно ясно, что незыблемые положения в медицине крайне редки. Углубление биомедицинских знаний, развитие новых медицинских технологий радикально меняют устоявшиеся догмы. Глобальное увеличение числа исследований на основе правил GCP (good clinical practice - надлежащей клинической практики) в последние десятилетия позволило убедительно доказать или отвергнуть многие положения об эффективности целого арсенала медикаментозных средств или методов лечения. У всех на памяти десятки «панацей», особенно в лечении онкологических заболеваний, которые через 1-2 года их применения приходили в забвение.

Поэтому уже на исходе ХХ столетия в мире стали формироваться принципы доказательной медицины, которые позволили бы исключить разные толкования обоснованности, эффективности или, напротив, ограниченных возможностей, недостатков различных методов и средств диагностики, а также медикаментозного и оперативного лечения. Это то, что мы традиционно называем состязанием школ. Использование принципов именно доказательной медицины направлено на оптимизацию качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности для пациента благодаря применению только достоверно установленных результатов, т.е. фактов.

К 2003 году были разработаны международные требования, по которым должны составляться национальные клинические рекомендации (КР). В переводе с англ. guidelines - методические рекомендации, руководящие указания, установки. В разработках требований к КР принимали участие специалисты практически из всех западноевропейских стран. Созданные требования включают методологию разработки, а также критерии оценки качества самих клинических рекомендаций (www.agreecollaboration.org). В Великобритании, Канаде, США в разработке таких рекомендаций участвуют научно-исследовательские институты и медицинские общества. Этот процесс динамичный, с постоянно обновляемыми компонентами в соответствии с новыми научными данными и носит сугубо рекомендательный характер.

Клинические рекомендации для принятия адекватных решений в диагностической и лечебной тактике cоставляются группой специалистов-экспертов с учетом новейших научных достижений основаны на систематическом обзоре литературы, доступной в Medline, Cochrane Library и в научных статьях. Все рекомендации по диагностике и лечению сопровождаются уровнем доказательности данных и силы рекомендаций.

Почему разработка клинических рекомендаций является давно назревшей задачей и в нашей стране, и уйти от ее решения невозможно? Оснований много. К этому побуждает необходимость:

1. Повышения культуры (структурирование знаний, совершенствование квалификации) и качества (безопасности) принятия клинических решений, медицинской помощи в целом.

2. Создания доказательной основы для формирования структуры лекарственного обеспечения протоколов (стандартов) лечения больных, обоснования продолжительности лечения и методов реабилитации.

3. Обеспечения врачей обоснованным алгоритмом диагностических исследований и лечебных программ с указанием преимуществ и недостатков или ограничений в применении каждого из них.

4. Использования в хирургической практике только признанных (доказанных) по эффективности и безопасности методов оперативного лечения.

5. Стандартизации оценки компетентности учащихся и квалификации специалистов.

6. Систематического пересмотра и усовершенствования рекомендаций в соответствии с новыми данными клинических исследований или появлением новых профилактических, диагностических и лечебных технологий.

Это неполный перечень значимой роли КР. Создание их по поддержанной ВОЗ методологии обеспечивает передачу современных знаний, лучшего мирового опыта, дает инструмент для практической деятельности врача и высокое удобство в его использовании. Поэтому КР каждые 1-2 года пересматриваются и дополняются.

КР создаются на основе систематизированных обзоров современных литературных источников с метаанализом приведенных результатов, а для лечебных методов только рандомизированных клинических исследований с указанием уровня доказательности. В зависимости от уровня дока­зательств (1-III класс) лекарственная терапия или метод лечения либо абсолютно эффективны, либо бесполезны и даже опасны(!). Выбор должен делать врач. Более того, по каждому положению КР выставляется категория согласительности. Это прерогатива профессиональных сообществ. При согласительности ниже 50% такое положение не может быть рекомендательным и принимается по усмотрению врача в каждом конкретном случае.

В основу создания клинических рекомендаций сегодня мы можем положить данные систематизированных обзоров и метаанализов, приведенных преимущественно зарубежными авторами. Но хочется верить, что в обозримом будущем и мы будем иметь собственные данные, полученные на базе методов именно доказательной медицины. Без их использования в скором времени будут ограничены возможности как для публикаций в научных журналах, так и защиты диссертаций или получения грантов для научных исследований.

Нужна ли такая работа уже сегодня? Убежден, что мы здесь давно опаздываем и нужно догонять. Работа сложная, непрерывная, потребует много времени и усилий, и в каждом направлении не скоро принесет ощутимые плоды. Но это один из инструментов и непрерывного медицинского образования, о котором сейчас много говорят.

Один из примеров. По опыту отечественной ассоциации пульмонологов лечение негоспитальной пневмонии по клиническим рекомендациям, составленным по международным требованиям, позволило уменьшить долю неэффективной терапии на 40% и вероятность летального исхода на 45% (!). Результат поражает воображение.

Могут возникнуть естественные вопросы. А не лимитируют ли КР творчество, профессиональную индивидуальность, способности или возможности врача? Не могут ли они быть обращены юридически против действий врача? Опасения такого рода безосновательны. Потому что КР как и руководства, наши традиционные методические рекомендации или пособия не являются пошаговой инструкцией для деятельности врача, документом юридической силы. Они дают возможность врачу выбрать оптимальный, научно доказанный и признанный путь диагностики или метод лечения. Но разнообразие или нестандартность клинических ситуаций предполагает и многие варианты принятия решений. Вот здесь и открывается большой простор для творчества, проявления врачебной индивидуальности.