Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кубышкин В.А.

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Безопасная хирургия и клинические рекомендации

Авторы:

Кубышкин В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(5): 4‑6

Просмотров: 265

Загрузок: 11

Как цитировать:

Кубышкин В.А. Безопасная хирургия и клинические рекомендации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(5):4‑6.
Kubyshkin VA. Safe surgery and clinical recommendation. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(5):4‑6. (In Russ.).

?>

Мировая доктрина современной практической медицины базируется на идее обеспечения высокого качества оказания помощи. Критерии этого показателя обширны, но ключевой составляющей качества является частота осложнений и летальности в процессе лечения. Следовательно, безопасности лечения.

Помимо сложности многих патологических процессов и вариабельности их проявлений, а также индивидуальных особенностей пациентов, в развитии осложнений и летальных исходах в процессе оказания помощи немалое значение имеют врачебные (медицинские) ошибки. По юридическому определению медицинская ошибка - ошибка при исполнении своих профессиональных обязанностей, которая является следствием добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности, халатности или невежества. В индустриально развитых странах ежегодно умирают 70-100 тыс. человек вследствие врачебных ошибок в диагностике, медикаментозном или оперативном лечении. В нашей стране такой статистики нет, но можно полагать, что этот показатель мало отличается. А можно ли вообще избежать ошибок в процессе медицинской деятельности?

В этом отношении интересна позиция замечательного врача, ученого и мыслителя И.А. Кассирского (1970). «Надо признать, как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной практической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определить любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать идеально операции».

Какие причины могут лежать в основе врачебных ошибок? Здесь уместно привести мнение другого великого нашего соотечественника - А.Ф. Билибина: «Врач трудится в условиях риска, неопределенности и противоречивых ситуаций». Наряду с этим, основную долю причин врачебных ошибок составляют субъективные факторы. Недооценка жалоб, анамнеза, неадекватное построение плана или интерпретация данных обследования, неправильное или несвоевременное назначение лечения и мн.др. Такова специфика именно медицинской деятельности, которую по многочисленным причинам невозможно поместить в схему, в жесткий алгоритм. Тем не менее большую роль в медицинской практике и во врачебных ошибках часто играет недостаточная осведомленность врача в последних достижениях медицинской науки, переоценка значения своего положительного опыта, отсутствие мотивации к изменению привычных схем ведения больных. Наиболее затруднительно положение начинающего врача без большого багажа знаний и практического опыта. Эта проблема всеобщая, международная.

Еще большую проблему составляют весьма популярные сравнения эффективности различных методов профилактики или лечения, а также фармакологических препаратов однонаправленного действия. Насколько они объективны или доказательны? Утверждать это часто невозможно, потому что при доклиническом их изучении или клиническом внедрении использованы некорректные методы анализа.

В современном потоке информации, множестве руководств и монографий принципиальные положения нередко отражают позицию только одного автора или учреждения. В лечебном процессе остается популярной и традиция быстрого тиражирования новаторских идей, которые не прошли серьезных испытаний. В этом многовекторном пространстве любому специалисту крайне затруднительно принимать оптимальное решение по алгоритму действий в каждой конкретной ситуации. В хирургических дисциплинах «волюнтаризм» в принятии решения даже о рациональной последовательности использования диагностических методов, не говоря о выборе метода операции, имеет особые последствия. Однако принципиальные расхождения во взглядах на хирургическую тактику при многочисленных заболеваниях являются в большей степени правилом, чем исключением. Это хорошо иллюстрируют и наши публикации, и наши нескончаемые дискуссии на съездах. И их почти невозможно регулировать. Нет доказательной базы.

Стремление к совершенствованию лечебной и хирургической тактики при наиболее распространенных, главным образом, неотложных заболеваниях путем создания регламентов по их диагностике и лечению привело к созданию во многих регионах страны методических рекомендаций, пособий или протоколов. Они сыграли и продолжают выполнять огромную роль в совершенствовании организации и повышении качества медицинской помощи. Они учитывают специфику географии регионов, разный уровень материально-технического и кадрового обеспечения в соответствии с уровнями оказания хирургической помощи. Но такие рекомендации не могут быть лишены и недостатков. В решении ряда частных вопросов лечебной тактики они базируются в значительной степени на позиции небольшой группы авторов - лидеров хирургии в регионах. Часто они входят в противоречие с позицией мирового сообщества и крупных экспертных групп. Они не имеют уровней доказательности основных положений, а следовательно и силы рекомендаций.

Совершенно ясно, что незыблемые положения в медицине крайне редки. Углубление биомедицинских знаний, развитие новых медицинских технологий радикально меняют устоявшиеся догмы. Глобальное увеличение числа исследований на основе правил GCP (good clinical practice - надлежащей клинической практики) в последние десятилетия позволило убедительно доказать или отвергнуть многие положения об эффективности целого арсенала медикаментозных средств или методов лечения. У всех на памяти десятки «панацей», особенно в лечении онкологических заболеваний, которые через 1-2 года их применения приходили в забвение.

Поэтому уже на исходе ХХ столетия в мире стали формироваться принципы доказательной медицины, которые позволили бы исключить разные толкования обоснованности, эффективности или, напротив, ограниченных возможностей, недостатков различных методов и средств диагностики, а также медикаментозного и оперативного лечения. Это то, что мы традиционно называем состязанием школ. Использование принципов именно доказательной медицины направлено на оптимизацию качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности для пациента благодаря применению только достоверно установленных результатов, т.е. фактов.

К 2003 году были разработаны международные требования, по которым должны составляться национальные клинические рекомендации (КР). В переводе с англ. guidelines - методические рекомендации, руководящие указания, установки. В разработках требований к КР принимали участие специалисты практически из всех западноевропейских стран. Созданные требования включают методологию разработки, а также критерии оценки качества самих клинических рекомендаций (www.agreecollaboration.org). В Великобритании, Канаде, США в разработке таких рекомендаций участвуют научно-исследовательские институты и медицинские общества. Этот процесс динамичный, с постоянно обновляемыми компонентами в соответствии с новыми научными данными и носит сугубо рекомендательный характер.

Клинические рекомендации для принятия адекватных решений в диагностической и лечебной тактике cоставляются группой специалистов-экспертов с учетом новейших научных достижений основаны на систематическом обзоре литературы, доступной в Medline, Cochrane Library и в научных статьях. Все рекомендации по диагностике и лечению сопровождаются уровнем доказательности данных и силы рекомендаций.

Почему разработка клинических рекомендаций является давно назревшей задачей и в нашей стране, и уйти от ее решения невозможно? Оснований много. К этому побуждает необходимость:

1. Повышения культуры (структурирование знаний, совершенствование квалификации) и качества (безопасности) принятия клинических решений, медицинской помощи в целом.

2. Создания доказательной основы для формирования структуры лекарственного обеспечения протоколов (стандартов) лечения больных, обоснования продолжительности лечения и методов реабилитации.

3. Обеспечения врачей обоснованным алгоритмом диагностических исследований и лечебных программ с указанием преимуществ и недостатков или ограничений в применении каждого из них.

4. Использования в хирургической практике только признанных (доказанных) по эффективности и безопасности методов оперативного лечения.

5. Стандартизации оценки компетентности учащихся и квалификации специалистов.

6. Систематического пересмотра и усовершенствования рекомендаций в соответствии с новыми данными клинических исследований или появлением новых профилактических, диагностических и лечебных технологий.

Это неполный перечень значимой роли КР. Создание их по поддержанной ВОЗ методологии обеспечивает передачу современных знаний, лучшего мирового опыта, дает инструмент для практической деятельности врача и высокое удобство в его использовании. Поэтому КР каждые 1-2 года пересматриваются и дополняются.

КР создаются на основе систематизированных обзоров современных литературных источников с метаанализом приведенных результатов, а для лечебных методов только рандомизированных клинических исследований с указанием уровня доказательности. В зависимости от уровня дока­зательств (1-III класс) лекарственная терапия или метод лечения либо абсолютно эффективны, либо бесполезны и даже опасны(!). Выбор должен делать врач. Более того, по каждому положению КР выставляется категория согласительности. Это прерогатива профессиональных сообществ. При согласительности ниже 50% такое положение не может быть рекомендательным и принимается по усмотрению врача в каждом конкретном случае.

В основу создания клинических рекомендаций сегодня мы можем положить данные систематизированных обзоров и метаанализов, приведенных преимущественно зарубежными авторами. Но хочется верить, что в обозримом будущем и мы будем иметь собственные данные, полученные на базе методов именно доказательной медицины. Без их использования в скором времени будут ограничены возможности как для публикаций в научных журналах, так и защиты диссертаций или получения грантов для научных исследований.

Нужна ли такая работа уже сегодня? Убежден, что мы здесь давно опаздываем и нужно догонять. Работа сложная, непрерывная, потребует много времени и усилий, и в каждом направлении не скоро принесет ощутимые плоды. Но это один из инструментов и непрерывного медицинского образования, о котором сейчас много говорят.

Один из примеров. По опыту отечественной ассоциации пульмонологов лечение негоспитальной пневмонии по клиническим рекомендациям, составленным по международным требованиям, позволило уменьшить долю неэффективной терапии на 40% и вероятность летального исхода на 45% (!). Результат поражает воображение.

Могут возникнуть естественные вопросы. А не лимитируют ли КР творчество, профессиональную индивидуальность, способности или возможности врача? Не могут ли они быть обращены юридически против действий врача? Опасения такого рода безосновательны. Потому что КР как и руководства, наши традиционные методические рекомендации или пособия не являются пошаговой инструкцией для деятельности врача, документом юридической силы. Они дают возможность врачу выбрать оптимальный, научно доказанный и признанный путь диагностики или метод лечения. Но разнообразие или нестандартность клинических ситуаций предполагает и многие варианты принятия решений. Вот здесь и открывается большой простор для творчества, проявления врачебной индивидуальности.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail