В течение последних 15 лет приоритетным направлением при лечении язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) является медикаментозная терапия. Развитие и совершенствование хирургических вмешательств при ЯБЖ и ЯБДК резко затормозилось в связи с успешным комплексным применением антагонистов H2-рецепторов, ингибиторов протонной помпы (ИПП), антихеликобактерной терапии. Этот революционный шаг в терапии привел к тому, что необходимость в плановом хирургическом лечении неосложненной язвенной болезни была сведена к минимуму. Как правило, резекция желудка применяется при осложненном течении ЯБЖ и ЯБДК. Вместе с тем медикаментозное лечение не позволило полностью ликвидировать рецидивы ЯБЖ и ЯБДК и рецидивы кровотечения [2, 4]. В связи с этим не снижается количество осложнений язвенной болезни, таких как перфорация, кровотечение, стеноз, пенетрация. Все эти осложнения язвенной болезни требуют оперативного лечения.

Серьезным аргументом в ограничении показаний к плановому оперативному лечению язвенной болезни явились высокая травматичность открытого оперативного доступа, значительное количество ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений, длительные сроки лечения и нетрудоспособности после открытых резекций желудка (ОРЖ). Все эти недостатки удалось ликвидировать по мере совершенствования техники выполнения лапароскопической резекции желудка (ЛРЖ).

Появление в хирургии лапароскопических технологий позволило разработать и внедрить в хирургическую практику ЛРЖ при язвенной болезни.

В феврале 1992 г. P. Goh и C. Kum [7] провели успешную лапароскопическую резекцию ⅔ желудка по Бильрот-II. Казалось бы, новое направление в хирургии ЯБЖ и ЯБДК будет широко продвигаться хирургами. И действительно, в России первые лапароскопические резекции желудка в 1994-1995 гг. выполнили О.Э. Луцевич [3], В.П. Сажин [5] и В.Н. Егиев [1]. К 2000 г. опыт выполнения ЛРЖ при язвенной болезни вырос и перешел рубеж 70 операций. Однако с 2000 г. до настоящего времени общее количество ЛРЖ, выполненных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в России, неизвестно.

Следует признать, что лапароскопические операции на желудке не получили широкого распространения и до настоящего времени. Однако эта тенденция характерна и для других абдоминальных заболеваний. По мнению А.В. Федорова и В.Е. Оловянного (2011 г.), «...лапароскопическим методом владеет не более 30% общих хирургов. Среди всех вмешательств на органах брюшной полости лапароскопические операции составляют около 20%» [6].

В 2010-2012 гг. на хирургических сайтах в интернете демонстрируются успешные варианты выполнения лапароскопической резекции желудка при ЯБЖ и ЯБДК, однако в медицинской литературе отсутствуют результаты обобщенных и систематизированных исследований по этой проблеме.

Цель исследования - провести сравнительную оценку результатов открытых и лапароскопических резекций желудка при осложненном течении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В период с 1994 по 2012 г. лапароскопическая резекция желудка выполнена нами 84 больным с осложненным течением ЯБЖ и ЯБДК. Все оперативные вмешательства были проведены по методике Бильрот-II в модификации Дюбурга. Результаты ЛРЖ сравнили с результатами лечения 99 больных, которым выполнили ОРЖ. Структура заболеваний при лапароскопической и открытой резекциях желудка представлена в табл. 1.

При ЯБЖ ЛРЖ выполнена 58,3%, при ЯБДК - 41,7% больных. Приблизительно такие же соотношения были в группе больных, которым выполнили ОРЖ - 56,6 и 43,4% соответственно. Обе группы сопоставимы по возрасту (средний возраст больных составил 58,3±3,7 года) и полу (преобладали мужчины 77,6±1,1%). Они имели различные сопутствующие заболевания. Язвы желудка локализовались преимущественно в теле желудка, на малой кривизне (75,4%). Размер язв колебался от 0,8 до 3 см (в среднем 1,9±0,5 см). Глубина язв составляла от 0,6 до 1,1 см (в среднем 0,9±0,3 см). Язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) локализовались в основном на задней стенке (62,7%). Размер язв ДПК составил в среднем 1,1±0,5 см, глубина - 0,7±0,2 см.

В период с 1994 по 1999 г. лапароскопическим методом была выполнена 61 резекция желудка. Этот период характеризовался активной оперативной тактикой при осложненном течении язвенной болезни. В 1994 г. количество ЛРЖ в общей структуре резекций желудка составляло 3%, в 1999 г. - 30%.

С 2001 г. в связи с изменением тактики лечения больных с ЯГДК с акцентом на медикаментозную терапию при прободных язвах с переходом на лапароскопическое ушивание и последующим медикаментозным лечением количество больных, нуждающихся в резекции желудка, в том числе лапароскопической, существенно снизилось. В период с 2001 по 2012 г. ЛРЖ выполнена 23 больным, т.е. в среднем по 2 операции в год.

В задачи исследования входила оценка в сравнительном аспекте непосредственных, ближайших и отдаленных результатов традиционных и лапароскопических операций, кислотопродуцирующей функции желудка в разные сроки после операций, выполненных традиционным и лапароскопическим методами, и их функциональной эффективности.

Одним из важных результатов оценки технического выполнения ЛРЖ является длительность операции. Продолжительность ЛРЖ на начальных этапах освоения методики составляла 6 ч 15 мин. Начальный период выполнения ЛРЖ характеризовался использованием большого количества клипс для пережатия пересекаемых сосудов. Порой при мобилизации желудка количество клипс доходило до 50 штук. По мере совершенствования инструментария и хирургической техники длительность выполнения ЛРЖ сократилась до 3,5 ч. Особую роль в сокращении времени операции сыграло использование в работе таких аппаратов, как Harmonic и LigaSure. Благодаря более высокой технической обеспеченности этот показатель можно сократить до 2-3 ч (в среднем до 2,2±0,22 ч).

В ближайшем послеоперационном периоде лишь у одного больного после ЛРЖ диагностировано осложнение - гематома передней брюшной стенки.

После ОРЖ послеоперационные осложнения встретились у 28 (28,3%) больных, после ЛРЖ - у 1 (1,2%) больного. В структуре послеоперационных осложнений преобладали нагноения послеоперационных ран. Сама технология выполнения ЛРЖ позволила исключить из структуры осложнений такое наиболее типичное для традиционной хирургии, как нагноение операционной раны.

Малотравматичная техника ЛРЖ и ранняя активизация больных дали возможность избежать развития острой спаечной кишечной непроходимости и тромбоэмболии легочной артерии.

После ОРЖ летальность составила 4,0%, после ЛРЖ летальных исходов не было (табл. 2).

В 4 (4,8%) наблюдениях при ЛРЖ встретились определенные технические трудности, обусловленные низким расположением язвы и пенетрацией ее в поджелудочную железу. Их удалось преодолеть путем тщательной поэтапной лапароскопической препаровки тканей. Интраоперационных осложнений у этих больных не установлено.

Сравнительная оценка отдаленных результатов ЛРЖ и ОРЖ по критериям Visick не выявила каких-либо существенных различий (после ОРЖ отличные и хорошие результаты отмечены у 71,9% больных, после ЛРЖ - у 84,8% больных). Лучший показатель при ЛРЖ можно объяснить стандартной техникой формирования гастроэнтероанастомозов сшивающими аппаратами, малой травматичностью операции и малой кровопотерей. ЛРЖ и ОРЖ различаются технологией выполнения, степенью технической сложности, способами обработки и удаления язвенного дефекта. С этих позиций оценка результатов только по критериям Visick недостаточна. Более объективной представляется система балльной оценки, предложенная Johnston (1980 г.) и модифицированная Ю.И. Киселевым и П.М. Постоловым (1981 г.). Эта система позволила дифференцированно оценить выраженность каждого послеоперационного синдрома (табл. 3).

В зависимости от частоты и степени выраженности того или иного симптома результатам операции присваивалось определенное количество баллов. Сумму баллов, полученную по итогам разных операций, сравнивали, имея в виду, что оптимальные результаты дает операция, получившая по этой системе оценок наименьшее число баллов.

Оценка ОРЖ позволила получить 1193,6 балла, ЛРЖ - 732,2 балла. Меньшее количество баллов при ЛРЖ объясняется прежде всего отсутствием летальных исходов и рецидивов заболевания. Гипогликемический и демпинг-синдром, а также явления диареи протекали после ЛРЖ в более легкой форме. В итоге по отдаленным функциональным результатам они оказались эффективнее ОРЖ в 1,6-1,8 раза.

Для изучения кислотопродуцирующей функции желудка мы использовали аспирационно-титрационный метод и метод компьютерной внутрижелудочной pH-метрии. Среди 183 больных, перенесших ЛРЖ и ОРЖ, гиперацидность установлена у 1 (1,2%) и 4 (4,0%) больных соответственно. Результат теста Холландера у одного из этих больных, перенесшего ОРЖ, был положительным, в после­операционном периоде у него диагностирована пептическая язва гастроэнтероанастомоза. Во всех остальных наблюдениях независимо от метода оперативного вмешательства установлено состояние ахлоргидрии или близкое к ней состояние гипо­ацидности.

Таким образом, ЛРЖ при язвенной болезни благодаря постоянно совершенствующимся инструментарию и оборудованию значительно эффективнее аналогичных открытых операций. Послеоперационные осложнения после ЛРЖ развились в 1,2% наблюдений против 28,1% после ОРЖ. Более совершенная технология выполнения ЛРЖ при язвенной болезни позволила избежать летальности и в 1,6-1,8 раза улучшить отдаленные функциональные результаты.