Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шестопалов С.С.

Кафедра госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии, Челябинская областная клиническая больница

Ефремов А.П.

Кафедра госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии, Челябинская областная клиническая больница

Абдрашитов Р.Р.

Кафедра госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии;
Челябинская областная клиническая больница

Рахманов М.Ю.

Кафедра госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии;
Челябинская областная клиническая больница

Екимов А.В.

Кафедра госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии;
Челябинская областная клиническая больница

Феоктистов В.С.

Кафедра госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии;
Челябинская областная клиническая больница

Желудочно-кишечные кровотечения из аррозированной лигатурой панкреатодуоденальной артерии

Авторы:

Шестопалов С.С., Ефремов А.П., Абдрашитов Р.Р., Рахманов М.Ю., Екимов А.В., Феоктистов В.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(3): 66‑68

Просмотров: 579

Загрузок: 5

Как цитировать:

Шестопалов С.С., Ефремов А.П., Абдрашитов Р.Р., Рахманов М.Ю., Екимов А.В., Феоктистов В.С. Желудочно-кишечные кровотечения из аррозированной лигатурой панкреатодуоденальной артерии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(3):66‑68.
Shestopalov SS, Efremov AP, Abdrashitov RR, Rakhmanov MIu, Ekimov AV, Feoktistov VS. Gastrointestinal bleeding from pancreatoduodenal artery with arrosion by ligature. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(3):66‑68. (In Russ.).

?>

Язвенные кровотечения гастродуоденальной локализации составляют около 70-80% всех желудочно-кишечных кровотечений [4]. Кровотечения могут быть обусловлены и другими заболеваниями: варикозным расширением вен пищевода и желудка, синдромом Маллори-Вейсса, гемангиомой, липомой, острым расширением желудка, травмой, ожоговой болезнью и др. [2, 3]. К редким причинам относятся кровотечения при аденоме поджелудочной железы, сепсисе, сирингомиелии, авитаминозе, пищевой интоксикации, уремии, лучевой болезни, аллергии, лекарственных язвах и оперативных вмешательствах [5].

Летальность вследствие желудочно-кишечных кровотечений на протяжении последних лет устойчиво сохраняется на уровне 5-10% [1, 3]. В доступной литературе мы не встретили описания наблюдения, в котором источником кровотечения явилась аррозированная лигатурой панкреатодуоденальная артерия.

Учитывая редкость причины кровотечения, а также трудности диагностики, приводим клиническое наблюдение.

Больной Ч., 56 лет. Язвенный анамнез с 18 лет. Периодически отмечал сезонные обострения, получал консервативную терапию. Оперирован 23.08.07 по месту жительства с диагнозом: прободная язва луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК). Произведены лапаротомия, ушивание прободной язвы по Поликарпову. В ноябре 2011 г. отметил ухудшение состояния, появились сильные боли опоясывающего характера, изжога, рвота. 18.11 оперирован с диагнозом: хроническая язва ДПК, осложненная пенетрацией в головку поджелудочной железы, выполнена резекция ⅔ желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Через 6 мес после операции больной почувствовал слабость, головокружение, появилась рвота со сгустками крови. 16.05.12 госпитализирован в хирургическое отделение по месту жительства. 17.05 выполнена ФГДС, обнаружены эрозивный анастомозит, лигатуры гастроэнтероанастомоза, синдром Маллори-Вейсса. 23.05, 02.06 и 17.06 имели место рецидивы кровотечения, проводилась гемостатическая, противоязвенная терапия. С целью обследования и определения дальнейшей тактики лечения 19.06 больной переведен в Челябинскую областную клиническую больницу. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, Hb 98 г/л.

19.06 выполнена диагностическая ЭГДС. Заключение: недостаточность кардиального жома, хронический гастрит культи желудка, лигатуры гастроэнтероанастомоза, язвенный дефект анастомоза (не исключается контактное воздействие лигатуры). На момент осмотра данных, свидетельствующих о кровотечении, не выявлено. 21.06 и 23.06 больному выполняли лечебные фиброгастроскопии с целью удаления лигатур, которые не удалось извлечь из-за глубокой их фиксации. Проводили консервативную терапию, направленную на восстановление объема циркулирующей крови, противоязвенное лечение.

30.06 больной предъявлял жалобы на тошноту, слабость, холодный пот. Состояние тяжелое. АД 80/40 мм рт.ст., ЧСС 100 в 1 мин. Живот вздут, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Рвоты нет, стула не было. В общем анализе крови снижение Hb до 85 г/л.

В экстренном порядке произведена ЭГДС. Заключение: недостаточность кардиального жома. Оперированный желудок, умеренно выраженный анастомозит. Продолжающееся артериальное кровотечение из слизистой культи желудка. Больше данных о сосудистой мальформации - артериовенозная фистула? Больной оперирован. Выполнена гастротомия, удалено 300 мл крови со сгустками. Произведена ревизия культи желудка. Гастроэнтероанастомоз ярко гиперемирован, видны несколько лигатур, участки, подозрительные на источник кровотечения. Других патологических изменений в желудке не обнаружено. Выполнена ререзекция желудка с формированием анастомоза на петле Ру (рис. 1).

Рисунок 1. Ререзекция культи желудка (схема).

05.07 (через 5 сут после операции) вновь отмечена клиническая картина профузного желудочно-кишечного кровотечения (появились слабость, головокружение, рвота кровью). Больной в экстренном порядке оперирован. В желудке и тонкой кишке большое количество сгустков крови. Выполнена интраоперационная ЭГДС, при которой адекватный осмотр невозможен ввиду наличия больших сгустков в просвете желудка. Произведена гастротомия по передней стенке, эвакуировано около 300 мл сгустков. Сгустки распространяются в тонкую кишку. Полость желудка тампонирована. В 50 см от гастроэнтероанастомоза выполнена еюнотомия. Фиброгастроскоп введен проксимально и дистально, источника кровотечения не выявлено. Далее он заведен в ДПК, обнаружены сгустки крови. Выполнена дуоденотомия, удалено около 100 мл свежих сгустков, источника кровотечения не найдено (рис. 2).

Рисунок 2. Гастротомия, энтеротомия и дуоденотомия (схема повторной операции).
Дополнительно ревизирована полость желудка, прошито два участка, подозрительных на кровотечение. Больше источников кровотечения не выявлено. Решено закончить операцию. Вскрытые просветы органов ушиты в два ряда. В подпеченочное пространство установлено два контрольных дренажа, рана послойно ушита наглухо.

10.07 отмечены резкая слабость, поступление крови по зонду из культи желудка в объеме 700 мл. Во время операции обнаружено, что желудок увеличен в размерах, тонкая кишка заполнена кровью до средней трети. Произведена еюнотомия в 30 см от связки Трейтца, эвакуированы сгустки крови, при ревизии в направлении гастроэнтероанастомоза, дистально признаков подтекания крови нет. Интраоперационно проведена еюноскопия, гастроскопия, аппарат проведен в культю ДПК, признаков продолжающегося кровотечения нет. По ходу энтероскопии выявлено 4 места в тощей кишке, подозрительные на кровотечение, которые иссечены, кишка ушита в два ряда. Энтеротомическое отверстие ушито, на момент ушивания кишки признаков кровотечения нет. Установлен зонд в просвет тонкой кишки на уровень ушитого энтеротомического отверстия. Рана через все слои ушита.

Через 4 ч после окончания операции у больного отмечено поступление крови из желудочного зонда. АД 90/60 мм рт.ст., ЧСС 140 в 1 мин. Hb 89 г/л. В экстренном порядке произведена ЭГДС: отмечается тампонада культи желудка и отводящей петли свежими сгустками крови. Из-за выраженного массивного кровотечения осмотр прекращен. Под интубационным наркозом произведена верхнесрединная релапаротомия. Желудок увеличен в размерах, тонкая кишка заполнена кровью. С учетом находок предыдущей операции поставлены показания к резекции тонкой кишки с возможными источниками кровотечения. Снят гастроэнтероанастомоз, поступления крови из культи желудка нет. Снят анастомоз по Ру, при этом видно поступление крови из культи ДПК, которая тампонирована. Произведена резекция тонкой кишки на протяжении 1 м. В резецированный участок кишки вошли гастроэнтероанастомоз, все швы на тонкой кишке после предыдущих вмешательств. Удалены тампоны из культи ДПК, кровотечение возобновилось. При осмотре нижнегоризонтальной ветви установить источник кровотечения невозможно, так как он располагается проксимальнее. После мобилизации ДПК она рассечена вдоль на всем протяжении, при этом в области культи луковицы видна аррозированная капроновой лигатурой панкреатодуоденальная артерия, из которой поступает кровь. Артерия прошита, темп кровотечения уменьшился. Культя ДПК отделена от головки поджелудочной железы, панкреатодуоденальная артерия еще раз прошита, кровотечение остановлено. Общая кровопотеря со сгустками до 2,5 л. Наложен гастроэнтероанастомоз с петлей тонкой кишки в два ряда. За анастомоз проведен зонд для питания и контроля, выведен через нос. ДПК ушита и сформирована дуоденостома для контроля кровотечения, а также для оттока желчи и панкреатического сока. Из-за тяжести состояния больного реконструктивных вмешательств на ДПК решено не проводить. Дренажи к гастроэнтероанастомозу выведены через прокол в левом подреберье. Дренаж в дуоденостому и тампоны, установленные к ДПК, выведены в правом подреберье через отдельный разрез. Рана через все слои ушита.

Послеоперационный период протекал без осложнений, рецидивов желудочно-кишечного кровотечения не было. В плановом порядке производили перевязки срединной раны под наркозом, в правом подреберье сформирована дуоденостома (рис. 3), по которой ежедневно выделялось от 500 до 2500 мл желчи и панкреатического сока.

Рисунок 3. Фотография передней брюшной стенки. Стрелкой указана дуоденостома.
Содержимое дуоденостомы возвращали в зонд, проведенный в тощую кишку. В течение 50 сут больной находился в реанимационном отделении, где проводили интенсивное лечение, направленное на ликвидацию анемии, гипопротеинемии и других нарушенных функций организма. Несмотря на проводимое лечение и возврат дуоденального содержимого, больной похудел на 20 кг, нарастала слабость, гипопротеинемия, отмечалось низкое содержание альбумина. Было принято решение об оперативном лечении по жизненным показаниям. 03.09 больной оперирован.

Под интубационным наркозом рассечена кожа по верхне­срединной ране. Сразу вскрыта брюшная полость, в которой выраженный рубцово-спаечный процесс за счет ранее перенесенных операций. Спайки и рубцы тупым и острым способом разделены и рассечены. При ревизии в правом подпеченочном пространстве обнаружена ДПК размером 12×6 см, в которую входят луковичный отдел, нисходящая часть и нижнегоризонтальная, которая слепо заканчивается в рубцах. При ревизии найден фатеров сосок диаметром не более 1,5 мм, в него введен желобоватый зонд, по которому стала отделяться неизмененная желчь (рис. 4).

Рисунок 4. Интраоперационная фотография. Нисходящая часть ДПК с фатеровым соском.
Произведена папиллосфинктеротомия на протяжении 7 мм с наложением двух швов на атравматической игле 5/0. Ткань двенадцатиперстной кишки мобилизована и иссечена. Остались только фатеров сосок и часть нисходящего отдела ДПК размером 5×5 см, которые располагались на головке поджелудочной железы. Наложен папиллоэнтероанастомоз на отключенной по Ру петле двухрядным швом. Контроль гемостаза. Брюшная полость осушена. Кровопотеря за время операции составила 300 мл. С учетом инфицирования раневой поверхности на срединную рану наложены швы-держалки.

05.09 произведена санационная релапаротомия. В брюшной полости серозно-геморрагический выпот. Из правого подпеченочного пространства удалено небольшое количество геморрагических сгустков. Анастомозы состоятельны. Петли кишечника не расширены. Санация антисептиками. Дренажи малого таза и подпеченочного пространства промыты, оставлены в прежней позиции. Срединная рана ушита с оставлением выпускников. 12.09 (через 9 сут после операции) у больного из срединной раны стал выделяться панкреатический сок в количестве 100 мл без примеси желчи. В рану установлен дренаж, по которому выделялось от 50 до 100 мл панкреатического сока. Свищ самостоятельно закрылся через 2 нед. Больной выписан в удовлетворительном состоянии через 102 дня с момента поступления. За время нахождения в больнице больному перелито 12 910 мл свежезамороженной плазмы, 9450 мл эритроцитной массы.

Таким образом, при возникновении желудочно-кишечного кровотечения после резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу, необходимо учитывать следующее: 1) при ушивании культи двенадцатиперстной кишки в шов можно захватить панкреатодуоденальную артерию, которая в последующем может прорезаться капроновой лигатурой; 2) при поиске источника желудочно-кишечного кровотечения во время операции обязательно производить ревизию культи двенадцатиперстной кишки, а при сомнениях выполнять дуоденотомию.

Операцию по закрытию дуоденального свища желательно проводить как можно раньше, насколько позволяет состояние больного.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail