Для практического хирурга одной из сложных проблем является выбор тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК). В решении этой проблемы в современных условиях выделено два наиболее актуальных направления: консервативое лечение или хирургическое вмешательство в момент поступления тяжелобольного с ЯГДК. Последовательность действий хирурга при поступлении больного с ЯГДК определена многими авторами [1, 2, 6]. Бескомпромиссная хирургическая тактика оправдана только при профузных и рецидивирующих кровотечениях. По разным источникам литературы, такие ситуации возникают у 2,5-3% больных с профузным кровотечением и у 6-18% больных с рецидивом ЯГДК [1, 3]. До 67% больных с ЯГДК поступают в стационары с остановившимся кровотечением. Именно в таких наблюдениях возникает необходимость решения вопросов тактики лечения. В современных условиях акцент в стационарном лечении больных с ЯГДК сделан на медикаментозной терапии [4, 5, 7, 8]. Тем не менее в 30-40% наблюдений у хирургов возникают оправданные опасения в отношении правильности выбранной тактики. Чаще всего это касается больных, у которых после стандартного медикаментозного лечения в оптимальные сроки язва желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) не заживает длительное время.

Цель исследования - провести метаанализ результатов различных вариантов медикаментозного лечения и органосохраняющих операций (лапароскопической ваготомии) по поводу длительно нерубцующихся язв ДПК после гастродуоденальных кровотечений.

В период с 1997 по 2012 г. под нашим наблюдением находились 654 больных с гастродуоденальным кровотечением из язвы ДПК. В исследование включены 111 (17,0%) больных с длительно нерубцующимися язвами ДПК после ЯГДК.

Исследование было разделено на 2 периода.

В первом периоде (1997-2007 гг.) при лечении длительно нерубцующихся язв ДПК у 35 больных использовали лапароскопическую ваготомию (ЛВ).

В этот же период при медикаментозной терапии в 1-й группе (23 больных) применили Н2-блокаторы, во 2-й группе (26 больных) - Н2-блокаторы, антибиотики и метронидазол.

Во втором периоде наблюдения (2008-2012 гг.) ЛВ не применяли. При медикаментозной терапии у 27 больных (3-я группа) использовали инъекционные формы ингибиторов протонной помпы - омепразол или пантопразол в дозе 40 мг в сутки.

У 87 (78,4%) из 111 больных язва локализовалась на задней стенке ДПК, у остальных - на передней стенке кишки с ориентированием на малую или большую кривизну желудка. Диаметр язв варьировал от 0,5 до 2,1 см. Глубина язв колебалась от 0,2 см и у некоторых больных превышала 1,5 см; в среднем глубина язв составила 1,2±0,3 см. Наиболее глубокие язвы в основном локализовались на задней стенке ДПК. У всех больных при лечении применили эндоскопический гемостаз и комплексную медикаментозную и интенсивную терапию. Выполнены следующие варианты ЛВ: у 14 (40,1%) больных - лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия, у 15 (42,8%) - лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею, у 4 (11,4%) - лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнике-Микуличу, у 2 (5,7%) больных - лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой по Жабулэ.

Критериями сравнительной оценки эффективности медикаментозной терапии и ЛВ при длительно нерубцующихся язвах ДПК были изменение кислотопродуцирующей функции желудка (КПФЖ), сроки рубцевания язвы ДПК, сроки стационарного лечения и сроки нетрудоспособности.

При длительно нерубцующихся язвах ДПК после ЯГДК язвенный анамнез до 5 лет имели 27 (24,3%) больных, от 5 до 10 лет - 61 (55,0%), более 10 лет - 23 (20,7%) больных.

Среди больных преобладали мужчины (72,7%). Возраст 76% больных превышал 60 лет. Все больные имели различные сопутствующие заболевания.

Показаниями к выполнению ЛВ являлись язвенный анамнез в сочетании с длительным рубцеванием язвы ДПК, диаметр язвенного дефекта к 25-му дню медикаментозного лечения более 0,7 см, отсутствие рубцовой деформации луковицы ДПК.

КПФЖ установлена в следующих соотношениях: базальная продукция кислоты (БПК) более 5 ммоль/л имелась у 62 (59,0%) больных, мак­симальная продукция кислоты (МПК) более 24 ммоль/л - у 91 (86,7%), pH желудка менее 2 без стимуляции была у 46 (43,8%), при стимуляции - у 81 (77,1%) больного.

Активность желудка после ЛВ изменилась следующим образом: БПК уменьшилась в 2,5-2,8 раза, МПК - в 4,1-4,7 раза. Внутрижелудочное измерение кислотности показало увеличение базальной рН в 1,8-2,5 раза, стимулированной в 1,9-2,0 раза. Эти показатели изменились в среднем на 57 и 78% соответственно по сравнению с дооперационными.

После выполнения ЛВ послеоперационный период характеризовался неосложненным течением с ранней активизацией больных и быстрым восстановлением функции желудочно-кишечного тракта. Рубцевание язвы ДПК после ЛВ наступало, как правило, к 7-9-м суткам после операции (в среднем через 8,3±1,2 дня). Средняя длительность лечения в стационаре после ЛВ составила 11,3±1,1 дня, средний срок нетрудоспособности больных после ЛВ с учетом стационарного лечения - 56,4±1,9 дня. Максимальные сроки наблюдения за больными, перенесшими ЛВ, превышали 3 года.

При контрольном комплексном обследовании у наблюдаемых больных установлена удовлетворительная моторно-эвакуаторная функция желудка. Из 35 больных у 26 (74,3%) не было никаких изменений слизистой, у 9 (25,7%) больных диагностирован атрофический гастрит.

Результаты контрольного исследования секреторной функции желудка показали ее адекватное снижение в отдаленном периоде наблюдения. Средние показатели БПК не превышали 2,3 ммоль/л, МПК - 6,51 ммоль/л. Базальная рН находилась в слабокислой зоне и колебалась от 6,81 до 7,14, стимулированная - от 4,28 до 4,92.

Средние сроки заживления длительно нерубцующихся язв ДПК при медикаментозной терапии у больных 1-й группы составили 22,7±1,6 дня, у больных 2-й группы - 19,4±1,2 дня, у больных 3-й группы - 14,7±1,4 дня. При лечении больных омепразолом или пантопразолом и антибиотиками клиническая симптоматика язвенной болезни (при сохраненном язвенном субстрате) стихала уже к 6-м суткам, в то время как у больных 1-й и 2-й групп сохранялась в течение 12-14 дней. Медикаментозная терапия длительно нерубцующихся язв ДПК при оптимальном сроке лечения 25 дней (в среднем 24,1±1,9 дня) оказалась эффективной у 20 (86,9%) больных 1-й группы, у 24 (92,3%) больных 2-й группы и у всех 27 (100%) больных 3-й группы. У 5 (10,2%) из 49 больных 1-й и 2-й групп комплексная медикаментозная терапия оказалась неэффективной.

Отдаленные результаты медикаментозного лечения длительно нерубцующихся язв ДПК в анализируемых группах изучены через 1, 2 и 3 года после окончания основного курса терапии в каждом периоде наблюдения. В течение первого года наблюдения наибольшее количество рецидивов язв ДПК возникло в 1-й группе - у 4 (17,4%) больных; во 2-й группе рецидив язвы ДПК выявлен у 2 (7,6%); в 3-й группе - у 1 (3,7%) больного. Ко 2-му году наблюдения частота рецидивов заболевания возросла в 2 раза в 1-й и 2-й группах, но рецидивы отсутствовали в 3-й группе. При отсутствии противорецидивной терапии к 3-му году наблюдения частота рецидивов заболевания становится практически одинаковой независимо от варианта медикаментозной терапии: в 1-й группе - у 5 (21,7%) больных, во 2-й группе - у 6 (23,1%), в 3-й группе - у 5 (18,5%) больных.

Тактика лечения больных с длительно нерубцующимися язвами ДПК после ЯГДК недостаточно обсуждается в литературе и является одним из нерешенных вопросов хирургии. Казалось бы, наиболее простым решением для хирурга в таких ситуациях может стать оперативное лечение, и, как правило, принимается решение о наиболее доступном варианте операции - открытой резекции желудка. Положительные и отрицательные стороны открытой резекции желудка при осложненной язвенной болезни хорошо известны, так как сопровождаются большим количеством осложнений в ближайшем и отдаленном периодах.

Между тем современные достижения хирургии позволяют выбрать один из рассматриваемых в настоящем исследовании вариантов лечения длительно нерубцующихся язв ДПК. Оптимальным представляется комбинированное применение медикаментозного лечения с последующим хирургическим вмешательством. Наиболее эффективным методом лечения при длительно нерубцующихся язвах ДПК следует признать применение ингибиторов протонной помпы. В случае неэффективности медикаментозной терапии наиболее щадящим хирургическим вмешательством являются ЛВ и (по показаниям) пилоропластика.

Таким образом, длительно нерубцующиеся язвы двенадцатиперстной кишки после язвенных гастродуоденальных кровотечений развиваются у 17,0% больных.

Рубцевание язвы двенадцатиперстной кишки наступает к 7-9-м суткам после органосохраняющих операций в виде ЛВ.

Средние сроки заживления длительно нерубцующихся язв двенадцатиперстной кишки при медикаментозной терапии колебались от 22,7±1,6 дня при лечении Н2-блокаторами до 14,7±1,4 дня при лечении омепразолом или пантопразолом.