Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ермолов А.С.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Тетерин Ю.С.

ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Пинчук Т.П.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Комбинированный эндоскопический гемостаз при язвенном гастродуоденальном кровотечении

Авторы:

Ермолов А.С., Тетерин Ю.С., Пинчук Т.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(2): 4‑7

Просмотров: 965

Загрузок: 32

Как цитировать:

Ермолов А.С., Тетерин Ю.С., Пинчук Т.П. Комбинированный эндоскопический гемостаз при язвенном гастродуоденальном кровотечении. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(2):4‑7.
Ermolov AS, Teterin YuS, Pinchuk TP. The combined endoscopic hemostasis in case of gastroduodenal ulcerative bleeding. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(2):4‑7. (In Russ.).

?>

Введение

Проблема острых желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) остается одной из самых актуальных в современной ургентной хирургии. Количество язвенных кровотечений за последние 7 лет увеличилось на 9,7-30%, число госпитализированных больных с этим осложнением - на 56% [3, 10, 20].

Применение эндоскопического гемостаза при язвенном ЖКК позволяет избежать операции и снижает общую летальность в этой группе больных на 3,3-15% [5, 9].

Несмотря на успехи эндоскопии и гастроэнтерологии, высокие показатели летальности, колеблющиеся от 10 до 15% и достигающие при возникновении рецидива кровотечения 20-45%, не позволяют считать эту проблему решенной [2, 4, 13].

Мировая статистика свидетельствует, что в настоящее время достоверно значимым преимуществом обладает сочетание инъекционных и термокоагуляционных методов эндоскопического гемостаза [2, 8, 12, 13, 15, 18, 19]. Последующее однократное болюсное, а затем постоянное внутривенное введение ингибиторов протонной помпы обеспечивает надежную профилактику рецидива кровотечения [1, 6, 7, 16]. Мнение об эффективности клеевых аппликаций остается неоднозначным [11].

Цель исследования - оценка эффективности комбинированного эндоскопического гемостаза у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением (ГДК).

Материал и методы

За период с ноября 2011 г. по апрель 2013 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского находились на лечении 385 больных с кровотечением из гастродуоденальных язв (ГДЯ). У 236 пациентов язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке (ДПК), у 149 - в желудке.

Методы эндоскопического гемостаза были применены в лечении 207 больных с кровоточащей ГДЯ. Мужчин было 113 (54,6%), женщин - 94 (45,4%). Средний возраст больных составил 56,8±2,1 года.

С осложненной язвенной болезнью поступили 108 (52,2%) больных. У 99 (47,8%) больных кровотечение развилось в стационаре на фоне тяжелых соматических заболеваний: сочетанной травмы (46 больных, или 46,5%), нейрохирургического (23, или 23,2%), сердечно-сосудистого (15, или 15,2%) заболевания, тяжелого отравления (13, или 13,1%), ожоговой болезни (3, или 3,0%).

Фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) во всех наблюдениях выполняли в первые 2 ч после госпитализации. При легкой степени кровопотери исследование проводили в приемном отделении под местной анестезией 10% раствором лидокаина, при средней и тяжелой степени - в реанимационном отделении с внутривенной седацией. Промывание желудка холодной водой осуществляли только при большом количестве сгустков или крови в желудке, затрудняющих визуализацию источника кровотечения.

Диагностическую ФЭГДС у больных с ЖКК выполняли по стандартной методике, она включала прицельное отмывание слизистой желудка от крови через канал эндоскопа и изменение положения тела больного в процессе исследования, что повышало качество осмотра (поворот больного на правый бок, положения Фовлера, Тренделенбурга).

Как для остановки кровотечения (Forrest 1a,b), так и для профилактики его рецидива (Forrest 2a,b) применяли комбинацию методов, включающую подслизистую инфильтрацию 0,01% раствора адреналина, аргоноплазменную коагуляцию (АПК) или инъекцию 25% раствора этанола и аппликацию на поверхность язвы клея ГемоКомпакт (2,0 мл).

Целью подслизистой инфильтрации 0,01% раствора адреналина (до 10 мл) являлось плотное сдавление кровоточащего сосуда в подслизистом слое, обеспечивающее временную остановку кровотечения или значительное снижение его интенсивности. Поскольку ее успешность определяла результат эндоскопического гемостаза в целом, этот этап являлся самым важным. Далее осуществляли прицельную термическую или химическую коагуляцию кровоточащего сосуда на уровне слизистой с помощью АПК или 25% раствора этанола, который вводили из 2-3 точек по 0,3-0,5 мл.

Все больные с ГДК были разделены на две группы: в 1-ю включены пациенты, которым выполняли двухэтапный гемостаз - подслизистую инфильтрацию 0,01% раствора адреналина и термическую коагуляцию сосуда (n=114); пациентам 2-й группы дополнительно наносили клеевую пленку на дно язвенного дефекта (n=93). Аппликация клея ГемоКомпакт обеспечивала защиту образовавшегося тромба от агрессивного дуоденального и желудочного содержимого в течение 24 ч. Этот клей представляет собой полимерный гель, состоящий из солей альгиновой и полиакриловой кислот с длинными цепями, сшитыми друг с другом ковалентными связями в единую пространственную сетку. Его гемостатический эффект основан на способности полимеризоваться при контакте с кровью. Образовавшаяся клеевая субстанция плотно фиксируется к патологическому очагу и сохраняется в зоне источника кровотечения, по данным литературы, до 72 ч [11].

Стоит отметить, что если размер фиксированного к сосуду сгустка был более 5 мм, его после паравазальной подслизиcтой инфильтрации 0,01% раствором адреналина удаляли с помощью эндоскопической петли или щипцов. При этом сгусток резецировали не полностью, оставляя основание размером до 3-5 мм, что предохраняло тромбированный сосуд от повреждения инструментом. Этот прием позволял осуществить термическую (АПК) или химическую (25% раствор этанола) коагуляцию прицельно, не подвергая разрушению окружающие ткани.

При большом количестве крови и сгустков в желудке и плохой визуализации источника кровотечения выполнение второго этапа гемостаза откладывали на 4-6 ч. Согласно полученным данным, в этот временной интервал гемостатический эффект от инфильтрации сохранялся у всех больных. Диффузное низкоинтенсивное кровотечение из краев дефекта останавливали инфильтрацией 0,01% раствора адреналина с последующей АПК либо одной АПК.

Известно, что у больных с интенсивностью кровотечения Forrest 2c риск рецидива геморрагии был минимальным, поэтому в превентивном гемостазе они не нуждаются. Как показали наши исследования, в эту группу нередко включают пациентов с плотным, сливным (в виде крупных очагов) налетом гемосидерина, который по сути является этапом лизирования сгустка крови. В таких ситуациях вначале осуществляли струйное отмывание дна язвы. Если после этого обнаруживали тромбированный сосуд, то алгоритм эндоскопической профилактики был таким же, как и у пациентов с интенсивностью кровотечения Forrest 2a.

С момента диагностики ГДК все больные получали комплексную терапию, включающую кровезамещающие, гемостатические и антисекреторные препараты (блокаторы протонной помпы).

При использовании методов гемостаза (Forrest 1a, 1b, 2a, 2b) в течение первых суток после него проводили эндоскопический контроль. Повторное эндоскопическое обследование больных с интенсивностью кровотечения Forrest 2с и 3 осуществляли только в случае несоответствия эндоскопической картины и тяжести кровопотери.

Результаты

Признаки продолжающегося кровотечения (Forrest 1a,b) были выявлены у 82 (39,6%) из 207 больных, остановившегося (Forrest 2a,b,c) - у 125 (60,4%) (табл. 1).

Различий между соотношением язв, локализованных в желудке и в ДПК, как при язвенной болезни, так и при стрессовых язвах не отмечено. При стрессовых дуоденальных язвах признаки продолжающегося кровотечения диагностированы чаще, чем при осложненной язвенной болезни, - 50,7 и 33,8% соответственно. При этом если у пациентов с осложненной язвенной болезнью источник продолжающегося кровотечения почти одинаково часто локализовался как в желудке, так и в ДПК, то при стрессовых язвах дуоденальная локализация источника была чаще на 17,3%.

Анализ зависимости частоты рецидивов кровотечения от его источника и метода гемостаза представлен в табл. 2.

Приведенные данные показывают, что рецидив кровотечения развился у 7,7% пациентов (16 из 207). Чаще его причиной были стрессовые язвы - у 11 (68,8%) из 16 больных.

В целом частота рецидива при язвенных ГДК составила 11,1%, при стрессовых - 4,6%, что в 2,4 раза меньше. Язвы желудка, осложненные рецидивным кровотечением, у 2 больных имели пенетрирующий характер, установленный эндоскопически. Оба были оперированы. Эндоскопический диагноз пенетрации был подтвержден. Как известно, пенетрация язвы сопровождается упорным рецидивированием геморрагии. Эндоскопический гемостаз редко обеспечивает длительную ремиссию, и этим больным практически всегда проводят оперативное лечение. В связи с этим упомянутых 2 больных мы исключили из анализа оценки эффективности клеевой композиции. С учетом этого частота рецидивов язвенного кровотечения при осложненных ГДЯ после двухэтапного гемостаза была 3,4%, после трехэтапного - 2,0%. При стрессовых язвах это соотношение составило 17,9 и 2,3% соответственно.

В целом рецидив кровотечения после двухэтапного гемостаза развился у 12 пациентов, из них у 10 со стрессовыми язвами. Среди пациентов со стрессовыми язвами 2 были оперированы и 3 умерли. Причиной смерти явилось прогрессирование основного заболевания вследствие кровопотери.

В остальных наблюдениях повторный гемостаз был успешным.

После применения трехэтапного гемостаза рецидив кровотечения возник у 1 (2,0%) пациента с осложненной ГДЯ, у 2 пациентов с пенетрирующей ГДЯ (не включены в исследование) и у 1 (2,3%) со стрессовой язвой. Таким образом, частота рецидивов кровотечения в группах больных с осложненной ГДЯ и стрессовой язвой была практически идентичной. Из 2 оперированных пациентов с пенетрирующими язвами 1 умер. Таким образом, в целом летальность при наличии осложненной ГДЯ составила 0,9% (1 из 108), при стрессовой язве - 3,03% (3 из 99).

Обсуждение

Несмотря на то что в настоящее время арсенал методов эндоскопического гемостаза довольно широк, его эффективность, по данным разных клиник, колеблется в широком диапазоне - от 57,8 до 94% [7, 9, 16].

Многоцентровые рандомизированные исследования показали, что как инъекционные, так и термокоагуляционные методы не имеют достоверных преимуществ, в то же время их сочетание является наиболее результативным [3, 4]. Комбинированный эндоскопический гемостаз, по результатам проведенной работы, был эффективным в 92,2% наблюдений, что сопоставимо с данными других авторов, а в некоторых случаях даже превосходит их.

Рецидивы кровотечения после комбинированного гемостаза отмечаются в 4,9-42% наблюдений [14, 17].

Согласно проведенной работе, по частоте рецидивов кровотечения, развившегося в первые 2 сут, стрессовые язвы превосходят осложненные ГДЯ на 6,5%, или в 2,4 раза. Это в первую очередь определяется тяжестью основного заболевания, при котором запускаются дополнительные факторы язвообразования, такие как нарушение свертывающей системы крови, микроциркуляции в слизистой стенки желудочно-кишечного тракта, снижение темпов репарации, парез желудочно-кишечного тракта, сопровождающийся дуоденогастральным рефлюксом.

Достигнутое при использовании гемостатического клея снижение в 7,8 раза частоты рецидивов кровотечения, развившегося в первые 2 сут, в этой группе больных подтверждает значимость гиперсекреции и дуоденогастрального рефлюкса в генезе рецидива кровотечения. Защита образовавшегося струпа-тромба клеевой пленкой позволяет значительно повысить выживаемость и снизить оперативную активность группе этих больных.

В группе больных с осложненной ГДЯ клеевая аппликация на коагулированный сосуд менее эффективна. Она обеспечивает снижение частоты рецидивов только на 1,4%. Этот факт еще раз подтверждает патогенетические различия в ульцерогенезе стрессовых и осложненных ГДЯ.

Таким образом, комбинированный двухэтапный гемостаз, включающий подслизистую инфильтрацию раствора адреналина и аргоноплазменную коагуляцию, был эффективным в 88,5% наблюдений.

При кровоточащих стрессовых язвах целесо-образно завершать гемостаз аппликацией гемостатического клея, что обеспечивает снижение частоты рецидивов с 17,9 до 2,3%.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail