Проблема острых желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) остается одной из самых актуальных в современной ургентной хирургии. Количество язвенных кровотечений за последние 7 лет увеличилось на 9,7-30%, число госпитализированных больных с этим осложнением - на 56% [3, 10, 20].

Применение эндоскопического гемостаза при язвенном ЖКК позволяет избежать операции и снижает общую летальность в этой группе больных на 3,3-15% [5, 9].

Несмотря на успехи эндоскопии и гастроэнтерологии, высокие показатели летальности, колеблющиеся от 10 до 15% и достигающие при возникновении рецидива кровотечения 20-45%, не позволяют считать эту проблему решенной [2, 4, 13].

Мировая статистика свидетельствует, что в настоящее время достоверно значимым преимуществом обладает сочетание инъекционных и термокоагуляционных методов эндоскопического гемостаза [2, 8, 12, 13, 15, 18, 19]. Последующее однократное болюсное, а затем постоянное внутривенное введение ингибиторов протонной помпы обеспечивает надежную профилактику рецидива кровотечения [1, 6, 7, 16]. Мнение об эффективности клеевых аппликаций остается неоднозначным [11].

Цель исследования - оценка эффективности комбинированного эндоскопического гемостаза у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением (ГДК).

За период с ноября 2011 г. по апрель 2013 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского находились на лечении 385 больных с кровотечением из гастродуоденальных язв (ГДЯ). У 236 пациентов язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке (ДПК), у 149 - в желудке.

Методы эндоскопического гемостаза были применены в лечении 207 больных с кровоточащей ГДЯ. Мужчин было 113 (54,6%), женщин - 94 (45,4%). Средний возраст больных составил 56,8±2,1 года.

С осложненной язвенной болезнью поступили 108 (52,2%) больных. У 99 (47,8%) больных кровотечение развилось в стационаре на фоне тяжелых соматических заболеваний: сочетанной травмы (46 больных, или 46,5%), нейрохирургического (23, или 23,2%), сердечно-сосудистого (15, или 15,2%) заболевания, тяжелого отравления (13, или 13,1%), ожоговой болезни (3, или 3,0%).

Фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) во всех наблюдениях выполняли в первые 2 ч после госпитализации. При легкой степени кровопотери исследование проводили в приемном отделении под местной анестезией 10% раствором лидокаина, при средней и тяжелой степени - в реанимационном отделении с внутривенной седацией. Промывание желудка холодной водой осуществляли только при большом количестве сгустков или крови в желудке, затрудняющих визуализацию источника кровотечения.

Диагностическую ФЭГДС у больных с ЖКК выполняли по стандартной методике, она включала прицельное отмывание слизистой желудка от крови через канал эндоскопа и изменение положения тела больного в процессе исследования, что повышало качество осмотра (поворот больного на правый бок, положения Фовлера, Тренделенбурга).

Как для остановки кровотечения (Forrest 1a,b), так и для профилактики его рецидива (Forrest 2a,b) применяли комбинацию методов, включающую подслизистую инфильтрацию 0,01% раствора адреналина, аргоноплазменную коагуляцию (АПК) или инъекцию 25% раствора этанола и аппликацию на поверхность язвы клея ГемоКомпакт (2,0 мл).

Целью подслизистой инфильтрации 0,01% раствора адреналина (до 10 мл) являлось плотное сдавление кровоточащего сосуда в подслизистом слое, обеспечивающее временную остановку кровотечения или значительное снижение его интенсивности. Поскольку ее успешность определяла результат эндоскопического гемостаза в целом, этот этап являлся самым важным. Далее осуществляли прицельную термическую или химическую коагуляцию кровоточащего сосуда на уровне слизистой с помощью АПК или 25% раствора этанола, который вводили из 2-3 точек по 0,3-0,5 мл.

Все больные с ГДК были разделены на две группы: в 1-ю включены пациенты, которым выполняли двухэтапный гемостаз - подслизистую инфильтрацию 0,01% раствора адреналина и термическую коагуляцию сосуда (n=114); пациентам 2-й группы дополнительно наносили клеевую пленку на дно язвенного дефекта (n=93). Аппликация клея ГемоКомпакт обеспечивала защиту образовавшегося тромба от агрессивного дуоденального и желудочного содержимого в течение 24 ч. Этот клей представляет собой полимерный гель, состоящий из солей альгиновой и полиакриловой кислот с длинными цепями, сшитыми друг с другом ковалентными связями в единую пространственную сетку. Его гемостатический эффект основан на способности полимеризоваться при контакте с кровью. Образовавшаяся клеевая субстанция плотно фиксируется к патологическому очагу и сохраняется в зоне источника кровотечения, по данным литературы, до 72 ч [11].

Стоит отметить, что если размер фиксированного к сосуду сгустка был более 5 мм, его после паравазальной подслизиcтой инфильтрации 0,01% раствором адреналина удаляли с помощью эндоскопической петли или щипцов. При этом сгусток резецировали не полностью, оставляя основание размером до 3-5 мм, что предохраняло тромбированный сосуд от повреждения инструментом. Этот прием позволял осуществить термическую (АПК) или химическую (25% раствор этанола) коагуляцию прицельно, не подвергая разрушению окружающие ткани.

При большом количестве крови и сгустков в желудке и плохой визуализации источника кровотечения выполнение второго этапа гемостаза откладывали на 4-6 ч. Согласно полученным данным, в этот временной интервал гемостатический эффект от инфильтрации сохранялся у всех больных. Диффузное низкоинтенсивное кровотечение из краев дефекта останавливали инфильтрацией 0,01% раствора адреналина с последующей АПК либо одной АПК.

Известно, что у больных с интенсивностью кровотечения Forrest 2c риск рецидива геморрагии был минимальным, поэтому в превентивном гемостазе они не нуждаются. Как показали наши исследования, в эту группу нередко включают пациентов с плотным, сливным (в виде крупных очагов) налетом гемосидерина, который по сути является этапом лизирования сгустка крови. В таких ситуациях вначале осуществляли струйное отмывание дна язвы. Если после этого обнаруживали тромбированный сосуд, то алгоритм эндоскопической профилактики был таким же, как и у пациентов с интенсивностью кровотечения Forrest 2a.

С момента диагностики ГДК все больные получали комплексную терапию, включающую кровезамещающие, гемостатические и антисекреторные препараты (блокаторы протонной помпы).

При использовании методов гемостаза (Forrest 1a, 1b, 2a, 2b) в течение первых суток после него проводили эндоскопический контроль. Повторное эндоскопическое обследование больных с интенсивностью кровотечения Forrest 2с и 3 осуществляли только в случае несоответствия эндоскопической картины и тяжести кровопотери.

Признаки продолжающегося кровотечения (Forrest 1a,b) были выявлены у 82 (39,6%) из 207 больных, остановившегося (Forrest 2a,b,c) - у 125 (60,4%) (табл. 1).

Различий между соотношением язв, локализованных в желудке и в ДПК, как при язвенной болезни, так и при стрессовых язвах не отмечено. При стрессовых дуоденальных язвах признаки продолжающегося кровотечения диагностированы чаще, чем при осложненной язвенной болезни, - 50,7 и 33,8% соответственно. При этом если у пациентов с осложненной язвенной болезнью источник продолжающегося кровотечения почти одинаково часто локализовался как в желудке, так и в ДПК, то при стрессовых язвах дуоденальная локализация источника была чаще на 17,3%.

Анализ зависимости частоты рецидивов кровотечения от его источника и метода гемостаза представлен в табл. 2.

Приведенные данные показывают, что рецидив кровотечения развился у 7,7% пациентов (16 из 207). Чаще его причиной были стрессовые язвы - у 11 (68,8%) из 16 больных.

В целом частота рецидива при язвенных ГДК составила 11,1%, при стрессовых - 4,6%, что в 2,4 раза меньше. Язвы желудка, осложненные рецидивным кровотечением, у 2 больных имели пенетрирующий характер, установленный эндоскопически. Оба были оперированы. Эндоскопический диагноз пенетрации был подтвержден. Как известно, пенетрация язвы сопровождается упорным рецидивированием геморрагии. Эндоскопический гемостаз редко обеспечивает длительную ремиссию, и этим больным практически всегда проводят оперативное лечение. В связи с этим упомянутых 2 больных мы исключили из анализа оценки эффективности клеевой композиции. С учетом этого частота рецидивов язвенного кровотечения при осложненных ГДЯ после двухэтапного гемостаза была 3,4%, после трехэтапного - 2,0%. При стрессовых язвах это соотношение составило 17,9 и 2,3% соответственно.

В целом рецидив кровотечения после двухэтапного гемостаза развился у 12 пациентов, из них у 10 со стрессовыми язвами. Среди пациентов со стрессовыми язвами 2 были оперированы и 3 умерли. Причиной смерти явилось прогрессирование основного заболевания вследствие кровопотери.

В остальных наблюдениях повторный гемостаз был успешным.

После применения трехэтапного гемостаза рецидив кровотечения возник у 1 (2,0%) пациента с осложненной ГДЯ, у 2 пациентов с пенетрирующей ГДЯ (не включены в исследование) и у 1 (2,3%) со стрессовой язвой. Таким образом, частота рецидивов кровотечения в группах больных с осложненной ГДЯ и стрессовой язвой была практически идентичной. Из 2 оперированных пациентов с пенетрирующими язвами 1 умер. Таким образом, в целом летальность при наличии осложненной ГДЯ составила 0,9% (1 из 108), при стрессовой язве - 3,03% (3 из 99).

Несмотря на то что в настоящее время арсенал методов эндоскопического гемостаза довольно широк, его эффективность, по данным разных клиник, колеблется в широком диапазоне - от 57,8 до 94% [7, 9, 16].

Многоцентровые рандомизированные исследования показали, что как инъекционные, так и термокоагуляционные методы не имеют достоверных преимуществ, в то же время их сочетание является наиболее результативным [3, 4]. Комбинированный эндоскопический гемостаз, по результатам проведенной работы, был эффективным в 92,2% наблюдений, что сопоставимо с данными других авторов, а в некоторых случаях даже превосходит их.

Рецидивы кровотечения после комбинированного гемостаза отмечаются в 4,9-42% наблюдений [14, 17].

Согласно проведенной работе, по частоте рецидивов кровотечения, развившегося в первые 2 сут, стрессовые язвы превосходят осложненные ГДЯ на 6,5%, или в 2,4 раза. Это в первую очередь определяется тяжестью основного заболевания, при котором запускаются дополнительные факторы язвообразования, такие как нарушение свертывающей системы крови, микроциркуляции в слизистой стенки желудочно-кишечного тракта, снижение темпов репарации, парез желудочно-кишечного тракта, сопровождающийся дуоденогастральным рефлюксом.

Достигнутое при использовании гемостатического клея снижение в 7,8 раза частоты рецидивов кровотечения, развившегося в первые 2 сут, в этой группе больных подтверждает значимость гиперсекреции и дуоденогастрального рефлюкса в генезе рецидива кровотечения. Защита образовавшегося струпа-тромба клеевой пленкой позволяет значительно повысить выживаемость и снизить оперативную активность группе этих больных.

В группе больных с осложненной ГДЯ клеевая аппликация на коагулированный сосуд менее эффективна. Она обеспечивает снижение частоты рецидивов только на 1,4%. Этот факт еще раз подтверждает патогенетические различия в ульцерогенезе стрессовых и осложненных ГДЯ.

Таким образом, комбинированный двухэтапный гемостаз, включающий подслизистую инфильтрацию раствора адреналина и аргоноплазменную коагуляцию, был эффективным в 88,5% наблюдений.

При кровоточащих стрессовых язвах целесо-образно завершать гемостаз аппликацией гемостатического клея, что обеспечивает снижение частоты рецидивов с 17,9 до 2,3%.