Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ермолов А.С.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Лебедев А.Г.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Левитский В.Д.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Ярцев П.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия

Македонская Т.П.

ГБУЗ Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия

Селина И.Е.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Шаврина Н.В.

ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Кирсанов И.И.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Водясов А.В.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Угольникова Е.Д.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Инвагинация тонкой кишки в послеоперационном периоде у взрослых

Авторы:

Ермолов А.С., Лебедев А.Г., Левитский В.Д., Ярцев П.А., Македонская Т.П., Селина И.Е., Шаврина Н.В., Кирсанов И.И., Водясов А.В., Угольникова Е.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(12): 62‑69

Просмотров: 2232

Загрузок: 29

Как цитировать:

Ермолов А.С., Лебедев А.Г., Левитский В.Д., Ярцев П.А., Македонская Т.П., Селина И.Е., Шаврина Н.В., Кирсанов И.И., Водясов А.В., Угольникова Е.Д. Инвагинация тонкой кишки в послеоперационном периоде у взрослых. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(12):62‑69.
Ermolov AS, Lebedev AG, Levitskiy VD, Yartsev PA, Makedonskaya TP, Selina IE, Shavrina NV, Kirsanov II, Vodiasov AV, Ugol'nikova ED. Postoperative small intestine intussusception in adults. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(12):62‑69. (In Russ.).

?>

Введение

Одной из редких причин развития острой кишечной непроходимости является инвагинация тонкой кишки. Инвагинация определяется как внедрение дистального участка кишки в проксимальном направлении, при этом наряду с кишечной стенкой одновременно происходит сдавление брыжейки между внутренним и средним цилиндрами инвагината [3-5, 22]. Данный вид кишечной непроходимости составляет 15% всех случаев механической кишечной непроходимости [7]. Инвагинация тонкой кишки после операций на органах брюшной полости встречается в 1-5% наблюдений [11, 16, 20]. По сообщению T. Pavlidis и соавт. [19], инвагинация кишечника у взрослых за последние 12 лет была диагностирована у 7 (1,9%) из 368 пациентов, оперированных по поводу тонкокишечной непроходимости.

Механизм инвагинации до конца неясен. Частой причиной инвагинаций являются полипы, расстройства кровоснабжения отдельных участков кишки, первичные и метастатические опухоли тонкой кишки, дивертикул Меккеля [1, 2, 20]. В некоторых наблюдениях не удается установить провоцирующую причину нарушения перистальтики, трудно бывает найти тот пусковой механизм, который привел к инвагинации. При этом возможно говорить о «первичной инвагинации», которая встречается в 8-20% всех случаев инвагинации кишки [13, 15].

Другой причиной развития инвагинации может явиться тонкокишечная непроходимость при спаечной болезни брюшной полости, когда существует механическое препятствие со сдавлением просвета кишки. При этом в проксимальном отделе тонкой кишки происходит усиление перистальтики, что приводит к инвагинации в аборальном направлении [10].

Клиническая картина инвагинации соответствует таковой при кишечной непроходимости. У пациентов со спаечной болезнью брюшной полости и после неоднократных оперативных вмешательств диагностика крайне затруднительна, диагноз зачастую устанавливается на операционном столе. Классическая триада (схваткообразная боль, стул с кровью «малиновое желе» и пальпируемая опухоль - инвагинат), описанная в клинической картине инвагинации у детей, у взрослых практически не встречается [13, 18].

Диагностика инвагинации по данным рентгенологического, ультразвукового методов исследования и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) основывается на выявлении признаков высокой или низкой (дистальной или проксимальной) тонкокишечной непроходимости в сочетании с типичными признаками инвагинации [6, 12, 14, 15, 19, 21]. Следует отметить, что эхографическое исследование органов брюшной полости и МСКТ - равнозначные по чувствительности методы [13-16]. При УЗИ признаками инвагинации является «гиперэхогенный центр»; слабовыраженная или отсутствующая концентричность слоев в кишечном конгломерате; нечеткость, размытость контура и наличие жидкости между цилиндрами инвагината, что является прямыми ультразвуковыми признаками выраженных циркуляторных нарушений в стенке ущемленной кишки. Максимальная точность исследования установлена при выявлении симптомов «мишени» (100%), «псевдопочки» (98,9%), «щипцов» (68,8%). Все перечисленные признаки обладают высокой специфичностью и чувствительностью [6, 14, 15].

МСКТ позволяет также оценить нарушения кровообращения внутри инвагината с определением кровотока в сегменте брыжейки, сжатой между стенками кишки [6, 12, 14].

Операцией выбора при вторичных инвагинациях является дезинвагинация (при возможности ее выполнения), оценка жизнеспособности сегмента кишки и адгезиолиз [8, 9, 15, 17, 21].

Представляем 2 клинических примера инвагинации тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде у взрослых пациентов.

Больная Л., 72 лет, поступила через 6 ч от начала заболевания с жалобами на боли схваткообразного характера в нижних левых отделах живота, тошноту, многократную рвоту, задержку отхождения стула и газов, общую слабость.

В анамнезе: в 2012 г. - пангистерэктомия по поводу опухоли яичника, 2013 г. - нефрэктомия по поводу опухоли почки. После последней операции в раннем послеоперационном периоде у пациентки был отмечен эпизод спаечной кишечной непроходимости, проведено консервативное лечение.

При осмотре в приемном отделении состояние больной средней степени тяжести. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот вздут, мягкий, при пальпации болезненный в мезогастральной и гипогастральной области, больше слева. Перитониальных симптомов нет. Определяется шум плеска. Перистальтика выслушивается, вялая. После очистительной клизмы был стул в небольшом количестве, частично отошли газы. Ректальное исследование: сфинктер тоничен, на высоте пальца патологических изменений не выявлено, ампула пустая.

Рентгенологическое исследование: в брюшной полости плотное содержимое по ходу ободочной кишки до уровня нисходящей. Множество пневмотизированных, расширенных до 3,5-4 см петель тонкой кишки с уровнями жидкости в виде высоких арок в левой половине живота. Свободного газа не выявлено.

УЗИ брюшной полости: признаки свободной жидкости в брюшной полости, расширение петель тонкой кишки до 4 см с утолщением стенки до 1 см в левых отделах живота - признаки тонкокишечной непроходимости.

Пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение, где проводили консервативное лечение - назогастральную интубацию, инфузионную и спазмолитическую терапию, очистительные клизмы.

Рентгенологический контроль: содержимое и газ в правой половине ободочной кишки с уровнем жидкости в сигмовидной кишке, содержимого в левой половине толстой кишки не выявлено; количество пневматизированных петель тонкой кишки увеличилось, диаметр до 4-5 см, складки сглажены, стенки утолщены, межпетельные промежутки расширены; свободного газа не выявлено.

С учетом отрицательной динамики по клинической и инструментальной картине течения заболевания были установлены показания к экстренной операции через 32 ч после поступления. Выполнена верхне-средне-срединная лапаротомия. При ревизии на расстоянии 1,5 м от связки Трейтца выявлены штранг, сдавливающий просвет кишки и ее брыжейку, а также множественные плоскостные спайки в других отделах брюшной полости. Интраоперационный диагноз: странгуляционная тонкокишечная непроходимость. Спаечная болезнь брюшной полости. Выполнены рассечение штранга и адгезиолизис, назоэнтеральная и назогастральная интубация, лаваж тонкой кишки, санация, дренирование брюшной полости (см. рис. 1 на цв. вклейке).

Рисунок 1. Интраоперационные фотографии. а - странгуляция тонкой кишки; б - ущемленный участок кишки; в - демаркационная линия; г - выполнена назоэнтеральная интубация.

Послеоперационный период гладкий. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Через 5 нед после выписки пациентка поступила в институт повторно через 3 сут от начала заболевания с жалобами на боли схваткообразного характера в нижних левых отделах живота, тошноту, многократную рвоту, задержку отхождения стула и газов, общую слабость. Лечилась самостоятельно - принимала спазмолитические препараты с временным положительным эффектом. В день поступления состояние ухудшилось, боли в животе усилились, была дважды рвота с примесью желчи, перестали отходить газы.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот вздут, мягкий, при пальпации болезненный в мезогастральной и гипогастральной области, больше слева. Перитониальных симптомов нет. Определяется шум плеска. Перистальтика выслушивается, вялая. После клизмы был стул в небольшом количестве, частично отходили газы.

При рентгенологическом исследовании в брюшной полости свободного газа и уровней жидкости не выявлено, газ и плотное содержимое по ходу ободочной кишки в умеренном количестве.

УЗИ брюшной полости: признаков свободной жидкости в брюшной полости не выявлено; выраженный гастростаз, тонкая кишка расширена до 3,5-4 см, воспалительные изменения стенки тонкой кишки с утолщением стенки до 1 см - признаки тонкокишечной непроходимости.

Пациентка госпитализирована в хирургическое отделение, где проводилась консервативная терапия с одновременным определением пассажа по желудочно-кишечному тракту с использованием радиофармпрепарата. Заключение сцинтиграфии: эвакуаторная функция желудка резко замедлена, нарушение пассажа радиофармпрепарата по тонкой кишке с отсутствием дистального продвижения индикатора за 7 ч наблюдения. Полученные данные соответствуют признакам тонкокишечной непроходимости (см. рис. 2 на цв. вклейке).

Рисунок 2. Радиоизотопные сцинтиграммы.

Рентгенологический контроль: расширение петель тонкой кишки до 4-5 см, множественные тонкокишечные «арки» в левых отделах живота - признаки высокой тонкокишечной непроходимости, нарушение пассажа по ЖКТ.

Учитывая данные клинического и инструментального обследования, были установлены показания к экстренной операции. Произведена верхне-средне-срединная лапаротомия. При ревизии в брюшной полости выявлен выраженный спаечный процесс, фиксация петель тонкой кишки между собой, с брыжейкой, париетальной брюшиной, ободочной кишкой. При этом имелось сдавление просвета кишки на расстоянии 1,5 м и 1,8 м от связки Трейтца в местах ангуляции тонкой кишки. На расстоянии 70 см от связки Трейтца обнаружена тонкокишечная инвагинация (см. рис. 3 на цв. вклейке).

Рисунок 3. Интраоперационные фотографии. а - вид инвагината (стрелка); б, в, г - этапы дезинвагинации.
Интраоперационный диагноз: инвагинация тонкой кишки, спаечная кишечная непроходимость. Выполнен адгезиолизис, дезинвагинация тонкой кишки; устранение кишечной непроходимости, назоэнтеральная интубация, лаваж тонкой кишки, санация, дренирование брюшной полости.

Послеоперационный период гладкий. Больная выписана через 2 нед в удовлетворительном состоянии.

Больная Т., 16 лет, поступила с сочетанной травмой (падение со 2-го этажа) через 3 ч от момента травмы в тяжелом состоянии в отделение реанимации. При обследовании выявлен свободный газ в брюшной полости. В экстренном порядке произведена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии выявлены множественные разрывы серозной оболочки передней и задней стенок желудка, разрыв передненижней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки, проникающий в просвет, множественные разрывы серозной оболочки поперечной ободочной кишки. Произведено ушивание разрывов серозной оболочки желудка и ободочной кишки, ушивание разрыва стенки двенадцатиперстной кишки, назоэнтеральная интубация, санация, дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде проводилось консервативное лечение. Однако больная отмечала умеренные боли в верхних отделах живота, тошноту, рвоту застойным желудочным содержимым. При пальпации живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в верхних отделах. Дополнительных объемных образований не пальпируется. При этом у больной выслушивались кишечные шумы, отходили газы. Клиническая картина трактовалась как парез желудка.

При рентгенологическом исследовании в брюшной полости на 3-и сутки после операции: газ и содержимое по ходу толстой кишки, патологических изменений не выявлено.

УЗИ брюшной полости на 5-е сутки после операции - признаки небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости, диффузных изменений печени, отека головки поджелудочной железы, инфильтрации тканей вдоль гепатодуоденальной связки, воспалительных изменений стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, ободочной кишки, гематома забрюшинной клетчатки справа в стадии организации, жидкостная зона парадуоденально 5,7×1,8 см, в корне брыжейки тонкой кишки 7,8×1,9 см.

Учитывая клиническую и инструментальную картину с целью оценки пассажа по желудочно-кишечному тракту, больной на 7-е сутки после операции выполнено рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным веществом (урографин 76% 60 мл per os). При оценке результатов исследования через 4 и через 10 ч от начала исследования определяется задержка контрастного вещества в желудке и в расширенной петле двенадцатиперстной кишки с некоторым сужением просвета (до 1,5 см) и деформацией тощей кишки на протяжении 16 см за связкой Трейтца. Отмечается продвижение контрастного вещества по петлям тонкой кишки с поступлением его в толстую кишку через 4 ч от начала исследования с деформацией внутреннего контура толстой кишки на уровне верхней трети нисходящей ободочной кишки по типу «вдавление извне» на протяжении около 5 см, что было расценено как вовлечение кишки в воспалительный инфильтрат (рис. 4).

Рисунок 4. Рентгенограмма (исследование с водорастворимым контрастным веществом) через 10 ч от начала исследования.

Клиническая картина трактовалась как развитие послеоперационного инфильтрата в области ушитой двенадцатиперстной кишки. Однако, несмотря на весь комплекс проводимой консервативной терапии, клинически значимого улучшения состояния пациентки достигнуто не было. На 10-е сутки после операции выполнено повторное исследование пассажа по желудочно-кишечному тракту с использованием сульфата бария. Через 5 ч от начала исследования основная его часть определяется в просвете желудка и расширенной петле двенадцатиперстной кишки. Отмечается контрастирование начальных отделов тощей кишки на протяжении до 6-7 см с сужением просвета, в более дистальных отделах тощей кишки бариевая взвесь прослеживается в виде отдельных помарок. При досмотре через 8 и 12 ч бариевая взвесь в просвете желудка и петле двенадцатиперстной кишки (рис. 5).

Рисунок 5. Рентгенограмма (исследование с сульфатом бария) через 5 ч от начала исследования.

УЗИ брюшной полости на 10-е сутки послеоперационного периода: слева в мезогастрии лоцируется деформированный фрагмент тонкой кишки в виде четырехслойной структуры на протяжении 7-10 см в диаметре до 3,7 см (симптом «мишени»), стенка резко утолщена, слои дифференцированы, с отечными складками, содержимое повышенной эхогенности, перистальтика усилена. Кровоток в стенке кишки регистрируется. В остальных отделах тонкая кишка не расширена, стенки не утолщены, перистальтика прослеживается. Отмечается выраженный гастродуоденостаз. Картина может соответствовать инвагинации тонкой кишки (рис. 6).

Рисунок 6. Эхограммы. а - симптом «псевдопочки»; б - симптом «мишени»

Была выполнена компьютерная томография брюшной полости (рис. 7).

Рисунок 7. Компьютерная томограмма. Стрелка – инвагинат.
При анализе компьютерных томограмм имеется закручивание петель кишечника в мезогастрии слева, отека прилежащей брыжейки и небольших жидкостных скоплений вокруг. Картина может соответствовать ущемлению кишечной петли (заворот кишки? инвагинация?), минимальному скоплению жидкости в брюшной полости.

На 10-е сутки послеоперационного периода с подозрением на инвагинацию тонкой кишки больной выполнена релапаротомия. Выявлено, что на расстоянии 30 см от связки Трейтца имеется инвагинация проксимального участка тощей кишки в дистальную часть на расстоянии 20 см. Выполнено устранение инвагинации тонкой кишки, кишка признана жизнеспособной. Далее при ревизии на расстоянии 1,3 м от связки Трейтца выявлен инфильтрат, состоящий из нескольких петель тонкой кишки, спаянных с корнем брыжейки и формированием межкишечного абсцесса, что вызывало механическое сдавление кишки с нарушением пассажа и формированием инвагинации тонкой кишки в проксимальном отделе (см. рис. 8 на цв. вклейке).

Рисунок 8. Интраоперационные фотографии. а - расширение приводящего участка кишки; б - дезинвагинация; в - адгезиолизис; г - разделение инфильтрата.
Произведен адгезиолизис, назоинтестинальная интубация, дренирование брюшной полости.

Послеоперационный период протекал гладко. Больная в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после второй операции выписана из стационара.

Таким образом, нехарактерная клиническая картина с отсутствием классической триады может быть при после­операционной инвагинации тонкой кишки. Ведущую роль в диагностике инвагинации играют ультразвуковое исследование и МСКТ. Причиной развития инвагинации может явиться спаечная кишечная непроходимость. Поэтому, помимо уст­ранения инвагинации, необходимо ревизовать кишечник и при наличии механического препятствия (спайка, штранг, инфильтрат) выполнить восстановление пассажа по тонкой кишке.

Introduction

Small intestine intussusception is one of rare causes of acute intestinal obstruction. Intussusception is defined as introduction of the distal part of intestine in proximal direction. There is mesentery compression between inner and middle cylinders of invaginate [5, 22]. This type of intestinal obstruction consists 15% of all cases of mechanical intestinal obstruction [7]. Small intestine intussusception after abdominal surgery is diagnosed in 1-5% of observations [11, 16, 20]. T.Pavlidis and colleagues report that intestinal intussusception in adults was diagnosed in 7 of 368 (1.9%) patients who underwent surgery for small intestine obstruction for the last 12 years [19].

The mechanism of intussusception isn't clear completely. Polyps, disorders of blood supply, primary and metastatic tumors of small intestine, Meckel's diverticulum are frequent causes of intussusception [1, 2, 20]. In some cases it is not possible to establish the cause and triggering mechanism of motility disorders. It is possible to talk about the «primary intussusception» in this case which is revealed in 8-20% of cases of intestinal intussusception [13, 15].

Another cause of intussusception may be abdominal adhesive disease with small intestine obstruction. There is mechanical obstruction with intestinal lumen compression in this case. It is associated with increased peristalsis in proximal intestinal part which provides intussusception in aboral direction [10].

Intussusception symptoms correspond to those in case of intestinal obstruction. Diagnostics is very difficult in patients with abdominal adhesive disease after repeated surgical interventions. Thus the diagnosis is often confirmed in operating theater. Classic triad including cramp-like abdominal pain, bloody stool and palpable tumor (invaginate) aren't practically described in adults in contrast with children [13, 18].

Intussusception diagnostics according to X-ray, ultrasonic and multislice CT data is based on identification of signs of high or low (distal or proximal) intestinal obstruction in combination with typical intussusception signs [6, 12, 14, 15, 19, 21]. It should be noted that echographic examination of abdominal cavity organs and multislice CT are equivalent sensitive methods [13, 16]. Ultrasonic signs of intussusception are «hyperechoic center», feebly marked or absentee layers concentricity in intestinal conglomeration, profile blurring and presence of liquid between cylinders of invaginate. It is direct signs of pronounced circulatory disorders in the wall of strangulated intestine. «Target», «pseudo-kidney» and «forceps» signs provide accurate diagnosis in 100%, 98.9% and 68.8% respectively. All mentioned symptoms have high specificity and sensitivity [6, 14, 15].

Additionally multislice CT estimates circulatory disorders inside of invaginate with detection of blood flow in mesenteric segment compressed between walls of intestine [6, 12, 14].

Desinvagination, assessment of bowel segment viability, adhesiolysis are chosen for secondary intussusception surgical treatment [8, 9, 15, 17, 21].

We present clinical cases of small intestine intussusception in early postoperative period in adults.

Patient L., 72 years old, admitted with complaints for cramp-like pain in lower left sections of abdomen, nausea, multiple vomiting, delay of stool and flatus passage, general weakness.

Anamnesis included panhysterectomy for ovarian tumor in 2012, nephrectomy for renal tumor in 2013. It was revealed episode of adhesive intestinal obstruction in early postoperative period after last surgery. Patient received drug therapy.

It was diagnosed patient's moderate severity in the front office. Tongue is moist and coated. Belly is swollen, soft and painful in mainly left mesogastric and hypogastric areas. There weren't peritoneal symptoms. Splashing sound was diagnosed. Sluggish peristalsis is auscultated. Small amount of stool and flatus was detected after cleansing enema. Sphincter tonicity, empty ampulla of the rectum were revealed during rectal investigation. There weren't abnormalities at the height of finger.

X-ray study has demonstrated dense contents in abdominal cavity along colon to the level of descending colon. A lot of pneumatized, enlarged to 3.5-4 cm loops of small intestine with liquid levels as high arch in left abdominal part were diagnosed. Free gas wasn't revealed.

Abdominal ultrasonic scanning showed signs of free fluid in the abdominal cavity, small intestine enlargement up to 4 cm with wall thickening up to 1 cm in left abdominal part. It was recognized as symptoms of small intestine obstruction.

Patient was hospitalized into surgical department where nasogastric intubation, infusion and antispasmodic therapy, cleansing enema were performed.

X-ray control revealed contents and flatus in right half of colon with liquid levels in sigmoid colon. Contents in left half of large bowel was not found. The number of pneumatized loops of small intestine was increased. Diameter increased up to 4-5 cm. Folds are smoothed. Walls are thickened. Inter-looping spaces were enlarged. Free gas wasn't revealed.

Emergency operation has been indicated in view of negative clinical and instrumental dynamics in 32 hours after admission. Upper-middle-median laparotomy was performed. Extrusion at a distance of 1 m from the Treitz ligament was found during surgery. It compressed bowel lumen and its mesentery. Also multiple commissures in other parts of abdominal cavity were found. Intraoperative diagnosis was defined as strangulation small intestine obstruction, adhesive disease of abdominal cavity. Extrusion intersection, adhesiolysis, naso-enteral and nasogastric intubation, small intestine lavage, sanitation, abdominal cavity drainage were performed (fig. 1).

Figure 1. Интраоперационные фотографии. а - странгуляция тонкой кишки; б - ущемленный участок кишки; в - демаркационная линия; г - выполнена назоэнтеральная интубация.

Postoperative period is smooth. Patient was discharged in satisfactory condition.

In 5 weeks after discharge the patient admitted iteratively in 3 days after symptoms appearance. There were complaints for cramp-like pain in lower left sections of abdomen, nausea, multiple vomiting and delay of stool and flatus passage, general weakness. Patient used spasmolytic drugs on one's own with temporary positive effect.

In admission day patient's condition has been deteriorated. Abdominal pain is increased. There was vomiting with a bile impurity twice. There wasn't passage of flatus.

It was diagnosed patient's moderate severity in the front office. Tongue is moist and coated. Belly is swollen, soft and painful in mainly left mesogastric and hypogastric areas. There weren't peritoneal symptoms. Splashing sound was diagnosed. Sluggish peristalsis is auscultated. Small amount of stool and flatus was detected after cleansing enema. Partially passage of flatus was observed.

X-ray investigation didn't reveal free gas and liquid levels in abdominal cavity. There were moderate amount of gas and dense content along colon.

Abdominal ultrasonic scanning didn't show signs of free fluid in the abdominal cavity. There was pronounced gastrostasis. Small intestine was enlarged up to 3.5-4 cm. It was observed inflammatory changes in intestinal wall with thickening up to 1 cm. It was recognized as symptoms of small intestine obstruction.

Patient was hospitalized into surgical department where she had drug therapy with passage through the GI tract defining by using of scintigraphy. It was concluded that gastric evacuation function is slowed down. It was diagnosed absence of radiopharmaceutical promotion through small intestine during 7 hours. Received data confirm signs of small intestine obstruction (fig. 2).

Figure 2. Радиоизотопные сцинтиграммы.

X-ray control revealed signs of high intestinal obstruction such as enlargement of small intestine loops up to 4-5 cm, multiple small intestinal arches in left abdominal parts.

Emergency surgery was indicated in view of clinical and instrumental data. Upper-middle-median laparotomy was performed. Revision of the abdominal cavity revealed adhesive process, fusion of intestinal loops among themselves, with mesentery, parietal peritoneum and colon. Also there was compression of intestinal lumen at a distance of 1.5 and 1.8 m from the Treitz ligament in angulation sites. Small intestinal intussusception was diagnosed at a distance of 70 cm from the Treitz ligament (fig. 3).

Figure 3. Интраоперационные фотографии. а - вид инвагината (стрелка); б, в, г - этапы дезинвагинации.
Intraoperative diagnosis: small intestine intussusception, adhesive intestinal obstruction. Adhesiolysis, small intestine desinvagination with elimination of obstruction, naso-enteral intubation, intestinal lavage, sanitation and abdominal drainage were performed.

Postoperative period is smooth. The patient was discharged in 2 weeks in satisfactory condition.

Clinical observation №2. Patient T., 16 years old, admitted with combined trauma in 3 hours after injury in severe condition in intensive care unit. Fall from the second floor caused trauma. Free gas in abdominal cavity was diagnosed. Emergency upper-middle laparotomy was performed. Multiple ruptures of serous tunic of anterior and posterior stomach walls, through rupture of the anteroinferior wall of descending part of duodenum, multiple ruptures of serous tunic of transverse colon were revealed. It was done suturing of ruptures of stomach and colon serous tunic, wall of duodenum, naso-enteral intubation, sanitation and abdominal drainage.

Drug therapy was performed postoperatively. Nevertheless patient had moderate pain in upper abdomen, nausea, vomiting with stagnant gastric contents. Belly isn't swollen, soft and moderately painful in upper part. There weren't additional space-occupying lesions. Herewith intestinal murmur was auscultated. Passage of flatus was diagnosed. Symptoms were recognized as gastroparesis.

X-ray investigation on the third day after surgery found gas and content along colon. Abnormalities weren't found.

Abdominal ultrasonic scanning on the fifth day after surgery revealed small amount of free liquid, diffuse liver changes, edema of pancreatic head, tissues infiltration along hepatoduodenal ligament, inflammatory changes in stomach and duodenum walls, colon. Also it was found retroperitoneal hematoma on the right in organization stage, paraduodenal fluid area 5.7×1.8 cm, in root of mesentery 7.8×1.9 cm.

In view of clinical and instrumental data X-ray investigation with water-soluble contrast on the seventh day after surgery was performed. Urografinum 76% 60 ml per oral was used. Assessment of the results in 4 and 10 hours after investigation revealed delayed passage of contrast in stomach and extended duodenum with some luminal narrowing (up to 1.5 cm) and jejunal deformation for a 16 cm behind Treitz ligament. It was diagnosed the arrival of contrast into colon in 4 hours after investigation start. There was deformation of interior contour at the level of upper third of the descending colon as «impression from the outside» for about 5 cm. It was recognized as involvement of bowel in the inflammatory process (fig. 4).

Fig. 4. X-ray photograph (investigation with water-soluble contrast) in 10 hours after start of the study

Clinical symptoms were interpreted as development of postoperative infiltrate in the area of sutured duodenum. There wasn't significant improvement of patient's condition although complex drug therapy was performed. On the 10th day after surgery repeated investigation of gastrointestinal transit with barium sulfate was done. In 5 hours after start of investigation the most of contrast agent is located in stomach and extended duodenum. Initial parts of the jejunum for 6-7 cm are contrasted with luminal narrowing. In more distal parts barium sulfate is detected as single touches. In 8 and 12 hours barium meal is in the lumen of the stomach and in loop of duodenum (fig. 5).

Fig. 5. X-ray photograph (investigation with barium sulfate) in 5 hours after start of the research

Abdominal ultrasonic scanning on the 10th day after surgery revealed deformed jejunal fragment in left mesogaster as four-layer structure for 7-10 cm and with diameter up to 3.7 cm («target» symptom). Its wall is dramatically thickened; layers are differentiated with edematic folds. Content had increased echogenicity. Peristalsis was strengthened. Blood flow in intestinal wall was registered. In other parts small intestine wasn't extended, walls weren't thickened, peristalsis was detected. There was pronounced gastroduodenostasis. Such signs may correspond to small intestine intussusception (fig. 6).

Fig. 6 Sonograms. A - pseudo kidney sign. B - target sign.

Computed tomography of abdominal cavity was performed (fig. 7).

Fig. 7 CT-scan. Arrow - invaginate.
Analysis of CT-scans revealed torsion of intestinal loops in left mesogaster, edema of adjacent mesentery and small liquid accumulation around. Signs may correspond to strangulation of intestinal loop (volvulus? intussusception?), minimal hydroperitoneum.

Relaparotomy was performed for suspicion on small intestine intussusception on the 10th day postoperatively. It was diagnosed intussusception of jejunal proximal part into distal part at a distance of 20 cm. An intussusception was found at a distance of 30 cm from Treitz ligament. Removal of intussusception was done; intestine is recognized as a viable. Further revision found out an infiltrate at a distance of 1.3 m from Treitz ligament. An infiltrate consisted of several intestinal loops bound with root of mesentery and forming of interintestinal abscess. It caused mechanical intestinal compression with disorders of passage and development of small intestine intussusception in proximal part (fig. 8).

Fig. 8. Интраоперационные фотографии. а - расширение приводящего участка кишки; б - дезинвагинация; в - адгезиолизис; г - разделение инфильтрата.

Adhesiolysis, nasointestinal intubation and drainage of abdominal cavity were performed.

Postoperative period was smooth. The patient was discharged on the 10th day after the second surgery in satisfactory condition.

Thus uncharacteristic symptoms with absence of classic triad may be revealed in case of postoperative intussusception of small intestine. Ultrasound and multislice CT have main role in diagnostics of intussusception. Adhesive intestinal obstruction may be cause of intussusception. Therefore besides intussusception removal it is necessary to revise intestine and to recover passage through small intestine in case its mechanical obstruction (commissure, infiltrate).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail