Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хрупкин В.И.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ, Москва;
Городская клиническая больница №23 им. "Медсантруд" Департамента здравоохранения Москвы

Гостищев В.К.

Кафедра общей хирургии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГКБ №23 им. «Медсантруд», Москва

Золотарев Д.В.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ, Москва;
Городская клиническая больница №23 им. "Медсантруд" Департамента здравоохранения Москвы

Дегтярева Е.В.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ, Москва;
Городская клиническая больница №23 им. "Медсантруд" Департамента здравоохранения Москвы

Торакоскопические методы в комплексном лечении неспецифической эмпиемы плевры и гнойно-деструктивных заболеваний легких

Авторы:

Хрупкин В.И., Гостищев В.К., Золотарев Д.В., Дегтярева Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(10): 15‑20

Просмотров: 912

Загрузок: 22

Как цитировать:

Хрупкин В.И., Гостищев В.К., Золотарев Д.В., Дегтярева Е.В. Торакоскопические методы в комплексном лечении неспецифической эмпиемы плевры и гнойно-деструктивных заболеваний легких. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(10):15‑20.
Khrupkin VI, Gostishchev VK, Zolotarev DV, Degtiareva EV. The thoracoscopy in complex treatment of non-specific pleural empyema and purulent-destructive diseases of lungs. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(10):15‑20. (In Russ.).

?>

Введение

Лечение неспецифических воспалительных и гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры остается актуальной проблемой торакальной хирургии. В последние годы не наблюдается тенденции к снижению тяжелых и осложненных форм заболевания. Наиболее частым осложнением, влияющим на исход заболевания, является эмпиема плевры. У 11-40% больных острая эмпиема плевры переходит в хроническую.

Постоянное совершенствование хирургических методов и внедрение новых технологий позволяют снизить смертность в ранние сроки заболевания. Однако частота неблагоприятных исходов, особенно при тотальных формах эмпиемы плевры, при позднем и неадекватном лечении, а также при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, остается на высоком уровне и достигает 40%, а при распространенных осложненных гангренозных поражениях легких может превышать 70% [1, 5]. Применение традиционных оперативных методов улучшает непосредственные результаты лечения и снижает частоту хронизации процесса, вместе с тем увеличиваются количества послеоперационных осложнений и летальность.

На сегодняшний день видеоторакоскопия прочно вошла в обиход ведущих лечебных учреждений как современный информативный метод диагностики и эффективный способ лечения, в том числе и эмпиемы плевры [10]. Однако до сих пор нет четко разработанного алгоритма и сроков применения торакоскопии в комплексном лечении больных с неспецифической эмпиемой плевры. Не определено место торакоскопии при гангренозных поражениях легких.

Неспецифическая эмпиема плевры

В отделении гнойной торакальной хирургии с 2008 по 2013 г. находились 618 больных с эмпиемой плевры как осложнением неспецифических воспалительных и гнойно-деструктивных заболеваний легких. Средний возраст больных составлял 45 лет. Чаще эмпиема плевры имела парапневмонический характер, в 108 (17,5%) наблюдениях являлась осложнением различных форм легочных деструкций. У 195 (31,6%) больных диагностирована открытая эмпиема плевры со свищами различного характера и локализации. Около трети больных поступили в отделение первично по скорой медицинской помощи, а большинство (73,2%) - переводом из других стационаров, в том числе из торакальных отделений, в тяжелом состоянии со сроками от начала заболевания более 3 нед. У 36 больных тяжелая двусторонняя деструкция легких, чаще с пиопневмотораксом, была проявлением сепсиса. Большинство из них первично поступали с тяжелыми дыхательными нарушениями в непрофильные отделения, где проводилась респираторная поддержка (ИВЛ), что ограничивало возможности комплексного лечения и в осложненных случаях сопровождалось только закрытым дренированием плевральной полости, при этом не всегда адекватным. В последующем больные поступали в наше отделение в более поздние сроки с момента заболевания и наличием внутрибольничных штаммов микробной флоры.

Комплексное лечение включало адекватную санацию полостей деструкции в легких и полости эмпиемы, ликвидацию остаточной внутрилегочной и плевральной полости, этиотропную терапию с обязательным включением в лечебный алгоритм ранних торакоскопических вмешательств (рис. 1).

Рисунок 1. Ранняя видеоторакоскопическая санация в алгоритме лечения неспецифической эмпиемы плевры.
Определение фазы воспалительного процесса в плевральной полости важно при выборе лечебного алгоритма, особенно при наличии бронхоплевральных свищей и плевролегочных полостей.

По нашему убеждению, любой вариант первичного дренирования плевральной полости по возможности должен сопровождаться торакоскопией («золотой стандарт»). Выполнение торакоскопии в ряде случаев не требует сложного оборудования (видеокамеры, специальных троакаров и т.д.). Преимущества видеоторакоскопии перед прямой торакоскопией, фиброторакоскопией неоспоримы, однако и эти способы осмотра плевральной полости могут предоставить ценную диагностическую информацию и позволяют определить алгоритм всех последующих действий.

Довольно хорошая переносимость больными этой манипуляции под местным обезболиванием (межреберная и паравертебральная блокады) дает возможность раннего применения метода [11]. Ранняя видеоторакоскопия (1-3-и сутки с момента поступления больного в специализированный стационар) является основой для построения лечебно-диагностической программы.

Видеоторакоскопия позволяет оценить характер и распространенность гнойно-деструктивного процесса в легких и плевре, стадию воспалительного процесса, определить локализацию и размеры бронхоплевральных свищей, разделить фибринозные сращения, удалить фибринозный налет с поверхности легкого, плевры и гнойно-некротические ткани из полостей деструкции в легких при наличии плевролегочных полостей, выполнить биопсию, а также (что немаловажно) адекватно дренировать плевральную полость под визуальным контролем, особенно при наличии бронхоплевральных свищей. Биопсию легкого и париетальной плевры выполняли всем больным с целью исключения сочетания неспецифического воспаления с возможным специфическим процессом.

Границы полости и оптимальную точку введения порта для оптической системы определяли при полипозиционной рентгеноскопии, дополненной ультразвуковым исследованием плевральной полости. Торакоцентез выполняли в месте наибольшего расхождения листков париетальной и висцеральной плевры, что позволяло более безопасно ввести первый троакар для оптической системы и имело больший угол обзора остаточной полости. В арсенале оснащения торакоскопическим оборудованием желательно иметь две оптические системы: с прямой и скошенной торцевой оптикой. Применение оптической системы со скошенной оптикой дает возможность осмотреть труднодоступные и так называемые слепые зоны, особенно при ограниченных остаточных полостях, и в случае, когда свободный круговой ход оптической системы ограничивается узкими межреберными промежутками.

Постановку дополнительных манипуляционных портов осуществляли не в предлагаемых стандартных точках, а определяли места введения, исходя из результатов осмотра плевральной полости, конкретного алгоритма дальнейших действий и удобства выполнения манипуляций. По возможности использовали 10-миллиметровый манипуляционный торакопорт, что позволяет менять положение оптической системы с целью полноценного осмотра и адекватной санации полости эмпиемы. Для удобства удаления фибринозного налета и измененной плевры в качестве манипуляционных инструментов использовали набор кюреток с изогнутой под разными углами рабочей частью, которые вводили в плевральную полость без портов.

В отличие от тотальной и субтотальной торакоскопия при ограниченной эмпиеме плевры имеет ряд особенностей, обусловленных малыми размерами и локализацией полости эмпиемы. При малом поперечном размере ограниченной полости для облегчения выполнения и увеличения безопасности торакоцентеза после получения гноя при плевральной пункции вводили в полость эмпиемы раствор антисептика, который отодвигал ткань легкого от места вхождения троакара в плевральную полость. При малых размерах полости эмпиемы торакоскопические манипуляции делали в беспортовом режиме, вводя эндоскопический инструмент вместе с оптикой через один разрез.

Дренирование плевральной полости, как правило, двумя дренажами выполняли через отверстия удаленных портов в верхней и нижней части полости, а при наличии грубых рубцовых сращений легкого с париетальной плеврой - в разных «карманах». Установку дренажей осуществляли под непосредственным визуальным контролем. При наличии бронхоплевральных свищей и ригидном легком обязательным условием была постановка одного из дренажей в самой нижней точке эмпиемной полости. Торакоскопию можно завершить оставлением торакопорта в грудной стенке с фиксацией последнего к коже с целью этапной эндоскопической санации.

В последующем полость эмпиемы промывали во фракционном или проточном режиме с обязательной активной вакуум-аспирацией, по показаниям использовали протеолитические ферменты (террилитин, терридеказа).

Опыт выполнения ранней видеоторакоскопии показывает, что при первой стадии воспалительного процесса в плевральной полости достаточно адекватного дренирования полости эмпиемы с последующей санацией и местным применением антисептических и ферментных препаратов. Во второй, гнойно-фибринозной, стадии необходимо разделение фибринозных сращений, удаление фибринозного налета с поверхности легкого и плевры, гнойно-некротических тканей из плевральной полости. Манипуляцию можно дополнять ультразвуковой кавитацией плевральной полости. При третьей стадии определяли оптимальные сроки проведения оперативного вмешательства либо традиционным открытым, либо видеоторакоскопическим способом. При тотальной и субтотальной эмпиеме плевры в гнойно-фибринозной стадии воспаления с деструкцией легкого произвести адекватную санацию под местным обезболиванием не всегда представлялось возможным. В таких ситуациях торакоскопию выполняли в последующие 1-2 сут под общим обез­боливанием с раздельной вентиляцией легких.

Обязательным условием комплексного лечения эмпием плевры с деструкцией легочной ткани была санация полостей распада в легких. Использовали как неинвазивные (постуральный дренаж, ингаляции с муко-, бронхолитиками, дыхательная гимнастика в режиме положительного давления в конце выдоха), так и инвазивные методы (лечебно-санационные фибробронхоскопии, длительная трансбронхиальная катетеризация дренирующих бронхов и полостей деструкции в легких) [2, 7].

При эмпиеме плевры со стойкими бронхоплевральными свищами с целью ликвидации остаточной плевральной полости и создания условий для заживления свищей применяли временную эндобронхиальную окклюзию. Последнюю выполняли клапанными бронхоблокаторами, а при отсутствии таковых (трудности медицинского обеспечения) - поролоновыми обтураторами [9]. Дренирующий бронх, преимущественно сегментарный, определяли методом плеврохромобронхоскопии и на основании данных, полученных при видеоторакоскопии. При невозможности четко визуализировать дренирующий бронх использовали методику поисковой окклюзии. Временную окклюзию бронхов выполняли в ближайшие сутки после торакоскопической санации.

В ряде наблюдений с целью коррекции объема гемиторакса и создания условий для достижения плевродеза выполняли лечебный пневмоперитонеум либо путем повторных пункций брюшной полости, либо через установленный в брюшную полость катетер - метод «управляемого» пневмоперитонеума, что позволяло повторно инсуффлировать воздух в брюшную полость без повторных пункций.

Нами проведен сравнительный анализ лечения 162 больных с эмпиемой плевры (1-я группа), которым в лечебно-диагностический алгоритм была включена ранняя видеоторакоскопическая санация, с группой, состоящей из 110 больных (2-я группа), которым выполняли только дренирование плевральной полости. В 1-й группе отмечены более ранние сроки очищения и ликвидации остаточной плевральной полости (рис. 2).

Рисунок 2. Эффективность ранней видеоторакоскопической санации.
Количество исходов с полным выздоровлением увеличилось на 36,6%, причем у всех больных 1-й группы с первой стадией воспалительного процесса удалось добиться полного выздоровления. Частота перехода заболевания в хроническую форму снизилась на 18,2% (рис. 3).
Рисунок 3. Исходы заболевания в группах больных с неспе­цифической эмпиемой плевры.
Хронизация процесса чаще всего наблюдалась у больных с тяжелым фоновым и сопутствующими заболеваниями. Применение торакоскопической санации в ранние сроки позволило сократить необходимость проведения традиционных операций при наличии показаний, особенно при двусторонней локализации воспалительного процесса, когда показания к традиционным методам оперативного лечения ограничены. Сроки пребывания больных в стационаре сократились в среднем на 9 койко-дней.

Гангренозные поражения легких

Гангренозные поражения - наиболее тяжелые формы неспецифических легочных деструкций с традиционно высокой частотой неблагоприятных исходов, особенно при распространенных и осложненных процессах.

C 2003 по 2013 г. в отделении гнойной торакальной хирургии нашей больницы находились 79 больных с гангренозными поражениями легких, в том числе гангренозный абсцесс диагностирован у 39, распространенная гангрена доли, легкого - у 40. Эмпиема плевры как наиболее частое осложнение имела место более чем у 42 (53,2%) больных, причем при распространенной гангрене в 70% наблюдений. Общая летальность составила 22,7%.

Выбор метода лечения зависит не от формального обозначения процесса в легком (гангренозный абсцесс или гангрена), а от клинического проявления острого легочного нагноения и его течения [5]. Методы лечения гангренозных поражений можно разделить на следующие группы.

1. Симптоматическая терапия и малоинвазивная (бронхоскопическая) санация, закрытое дренирование плевральной полости при эмпиеме (пио­пневмотораксе) у больных в исходно крайне тяжелом состоянии, обусловленном, как правило, поздней госпитализацией, когда оперативное лечение противопоказано. Эти больные умирают в течение 1-5 сут с момента поступления в стационар.

2. Дренирующие операции:

- трансторакальное (и/или трансбронхиальное) дренирование полости распада в легком. Закрытое дренирование как самостоятельный метод лечения должно применяться по следующим показаниям: при крайне тяжелом состоянии больных, которым оперативное лечение противопоказано; в качестве неотложной манипуляции для снятия интоксикации и предоперационной подготовки; при ограниченных неосложненных гангренозных поражениях небольшого объема;

- абсцессостомия, торакостомия;

- торакоскопическая некрсеквестрэктомия, санация и дренирование полости деструкции и плевральной полости.

3. Резекционные операции (пневмонэктомия, лобэктомия, резекции легкого в сочетании с плевр­эктомией).

Перед хирургом зачастую стоит непростая задача в определении правильного подхода: раннее радикальное оперативное лечение или применение дренирующих операций. Тяжелое состояние больных, особенно при распространенной гангрене, осложненной эмпиемой плевры и воспалительным поражением противоположного легкого, ограничивает возможности ранних резекций. Крайне высокий риск развития вторичных бронхоплевральных и других осложнений при резекционных методах лечения расширяет показания к различным видам дренирующих операций: абсцессостомии, торакостомии. Методика торакоабсцессостомии с хорошими клиническими результатами используется в нашей практике с 1996 г. [3]. Показания к абсцессостомии: наличие свободных или формирующихся легочных секвестров; прогрессирующая деструкция легкого с выраженной интоксикацией; нарастание интоксикации при неэффективности других неоперативных методов лечения. Обязательными условиями выполнения абсцессостомии являются расположение полости деструкции в плащевой зоне и наличие спаечного процесса в зоне локализации полости распада. При наличии остаточной плевральной полости (пиопневмоторакс) прибегали к наложению торакостомы.

Показания к торакостомии: прогрессирующая деструкция легкого с эмпиемой плевры; гангренозные поражения с эмпиемой и обширным нагноением грудной стенки; распространенная эмпиема плевры с деструкцией легкого, свищами и выраженной гнойной интоксикацией; неэффективность других неоперативных методов лечения при условии выполнения их в полном объеме. Предпочтение отдавали методике наложения так называемой управляемой торакостомы, учитывая патогенез нарушения механизма дыхания, особенно при наличии бронхиального свища [6].

Эти виды открытого дренирования являются как этапными (перед радикальными резекционными вмешательствами), так и окончательными (без резекции легкого) методами с положительным результатом лечения и возможностью последующего выполнения торакопластики, торакомиопластики (рис. 4).

Рисунок 4. Дренирующие операции как этапный и окончательный методы лечения.
Дренирующие операции нами выполнены 36 больным (торакостомия - 20, абсцессостомия - 16) с достижением клинического эффекта у 31 больного и последующим закрытием абсцессоторакостом у 11 человек.

Видеоторакоскопическая некрсеквестрэктомия с санацией и дренированием полости распада и плевральной полости является операцией выбора при гангренозных поражениях легких как этапная дренирующая операция, так и окончательный метод лечения [4, 8]. Операцию выполняли под общим обезболиванием с однолегочной вентиляцией легких. Использовали два торакопорта. Применение монопортового режима допустимо только с диагностической целью и последующим дренированием. Способ выполнения торакоцентеза при неосложненных формах гангренозных поражений имел некоторые технические особенности. Введение торакопорта традиционным способом имеет высокий риск повреждения ткани легкого с развитием кровотечения. С целью безопасности торакоцентез выполняли путем большего (чем диаметр торакопорта) рассечения кожи, послойного расслоения мышц и рассечения париетальной и висцеральной плевры с помощью диатермокоагулятора. Место постановки второго порта определяли после осмотра полости, а установку порта осуществляли под визуальным контролем.

Проникнув в полость распада, оценивали характер и распространенность гнойно-деструктивного процесса в легком и плевре, выполняли разделение спаек, удаляли свободно лежащий легочный секвестр и гнойно-некротические ткани из плевральной полости, фибринозный налет с поверхности плевры и стенок полости распада. При наличии фиксированных участков некроза последние фрагментировали, частично удаляли с оставлением части секвестра в зоне расположения внутрилегочных сосудов из-за риска развития легочного кровотечения. Операцию заканчивали адекватным дренированием полости распада и эмпиемы. В последующем проводили санацию через дренаж с местным применением антисептических и ферментных препаратов и активной вакуум-аспирацией.

Этот метод оперативного пособия применен у 22 больных с положительным клиническим эффектом (в 7 наблюдениях достигнуто полное и клиническое выздоровление). Следует отметить, что абсцессостомия и торакоскопическая некрсеквестрэктомия должны рассматриваться не как взаимоисключающие, а как взаимодополняющие методы хирургического лечения, имеющие свои преимущества и недостатки.

Радикальные операции выполнены 7 больным (плевропневмонэктомия - 3, лобэктомия с плевр­эктомией - 4) (см. таблицу).

Исходы лечения с учетом отдаленных результатов были следующими: полное и клиническое выздоровление достигнуто у 51 (64,6%) больного, переход в хроническую форму отмечен в 10 (12,7%) наблюдениях, умерли 18 (22,7%) больных.

Таким образом, ранняя лечебно-диагностическая видеоторакоскопия является довольно эффективным хирургическим методом, позволяет улучшить непосредственные результаты лечения больных с эмпиемой плевры и сократить сроки пребывания в стационаре. Видеоторакоскопическая некр­секвестрэктомия служит альтернативной, малотравматичной и не менее эффективной операцией выбора и должна входить в лечебный алгоритм при гангренозных поражениях легких.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail