Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Исаев P.M.

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Современные стратегии оперативного лечения аневризм дуги аорты

Авторы:

Белов Ю.В., Исаев P.M.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(10): 122‑126

Просмотров: 691

Загрузок: 24

Как цитировать:

Белов Ю.В., Исаев P.M. Современные стратегии оперативного лечения аневризм дуги аорты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(10):122‑126.
Belov IuV, Isaev PM. Modern strategies of surgical treatment of aortic arch aneurysms. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(10):122‑126. (In Russ.).

?>

1. Вопросы терминологии, классификации и эпидемиологии аневризмы дуги аорты

Аневризма - патологическое расширение участка сосуда. Термин «аневризма» имеет греческое происхождение и обозначает «расширяться» или «растягиваться» [5]. По классификации артериальных аневризм, принятой в 1991 г., артериальная аневризма - это расширение артерии более чем на 50% нормального диаметра [32]. Современная классификация аневризм аорты построена с учетом локализации, этиологии, формы, наличия и отсутствия расслоения стенки [6].

Расслоение аорты характеризуется разделением стенки аорты на различном протяжении и формированием двух каналов кровотока - истинного и ложного. Причина расслоения - циркулярный, реже поперечный надрыв интимы, обычно на месте действия наибольшей силы сдвига [7]. Наибольшее распространение получили три классификации расслоений аорты: М. DeBakey, F. Robicsek и Стэнфордская.

Согласно модифицированной классификации М. DeBakey, выделяют следующие типы: I тип - расслоение восходящего отдела, дуги и нисходящего отдела аорты; II тип - расслоение только восходящего отдела аорты; III тип делится на тип IIIа - расслоение распространяется в нисходящем отделе аорты до диафрагмы (грудной отдел нисходящей аорты) и тип IIIb - расслоение в нисходящем отделе аорты ниже диафрагмы; IV тип - расслоение стенки аорты начинается от диафрагмы. По этой классификации любое расслоение, переходящее на дугу аорты, относится к I типу. Надо отметить, что по классификации M. DeBakey к одному и тому же типу относятся сильно отличающиеся друг от друга виды расслоения, требующие разных оперативных вмешательств и разных методов защиты внутренних органов [2]. Учитывая описанные моменты, F. Robicsek модифицировал классификацию М. DeBakey.

Согласно модификации F. Robicsek, при I типе разрыв внутренной мембраны находится в восходящем отделе аорты, а расслоение распространяется до брюшного отдела аорты. При этом типе патологический процесс имеет два варианта: тип Iа - расслоение стенки заканчивается «слепым» мешком в дистальных отделах аорты; при типе Ib в дистальных или конечных отделах аорты имеется вторая (дистальная) фенестрация. При типе Iа существует высокая степень риска разрыва аорты и необходимо экстренное оперативное вмешательство. Тип II расслоения аорты по F. Robicsek полностью соответствует типу II по классификации М. DeBakey. При типе III расслоения первичная фенестрация внутренней мембраны находится тотчас ниже левой подключичной артерии. Возможно четыре варианта развития патологического процесса: а) расслоение происходит в дистальном направлении и заканчивается «слепым» мешком выше диафрагмы; б) расслоение распространяется дистально и заканчивается «слепым» мешком в брюшном отделе аорты; в) расслоение идет не только в дистальном направлении, но и ретроградно в сторону восходящей аорты, заканчиваясь везде «слепыми» мешками; г) расслоение осуществляется в дистальном направлении и заканчивается фенестрацией в брюшном отделе аорты либо в подвздошных артериях. Из представленных вариантов видно, что типы Iа, II и IIIв представляют наибольшую опасность в отношении развития фатальных осложнений.

Стэнфордская классификация, предложенная Р. Daily и соавт. в 1970 г., подходит для определения показаний к оперативному лечению при остром расслоении аорты. По этой классификации все расслоения, включающие повреждение восходящего отдела и дуги аорты, относятся к типу А (или проксимальные расслоения), а все остальные расслоения аорты - к типу В (или дистальные расслоения) [3].

Эпидемиология. Пик возникновения расслоения аорты приходится на больных в возрасте 50-70 лет. У мужчин расслоение аорты встречается вдвое чаще, чем у женщин [7].

По данным L. Biskerstaff и соавт. [12], аневризму грудной аорты ежегодно выявляют в 5,9 случая на 100 000 населения. Более 60% этих находок являются аневризмами восходящего отдела и дуги аорты.

По данным работы P. Ponrai и J. Pepper [45], проведенной в Лондоне и его пригородах, наиболее частой причиной смерти, связанной с заболеваниями аорты, было ее расслоение. Разрыв аорты в грудном отделе вследствие ее расслоения обнаружен в 1,4% всех аутопсий. По статистическим данным, частота расслоения аорты в США составляет около 2,9 на 100 000 населения [21]. Среди всех причин летального исхода в США смерть от осложнений, связанных с аневризмами и расслоениями аорты, стоит на относительно высоком (13-м) месте [36].

A. Berzlоnovich и соавт. из Института судебной медицины в Вене при анализе судебно-медицинских вскрытий, выполнявшихся после внезапной смерти в течение 10 лет, обнаружили разрыв аорты у 368 (1,5%) из 25 109 умерших от других болезней. В 234 (71,7%) случаях разрыв локализовался в грудном отделе [11].

2. Клиническая картина и диагностика аневризм дуги аорты

Аневризма дуги аорты может протекать бессимптомно в 44% наблюдений [20]. Из клинических проявлений наиболее частым симптомом является боль в грудной клетке с иррадиацией в шею, нижнюю челюсть, межлопаточную область, в оба плеча. Боль встречается у 25-50% больных [29, 37, 47]. Боль часто иррадиирует в шею и межлопаточную область, что вызвано растяжением и раздражением нервных сплетений, расположенных в области устьев брахицефальных ветвей. Большие аневризмы дуги аорты могут вызывать компрессию верхней полой вены. В этих ситуациях присоединяется клиническая картина синдрома сдавления верхней полой вены [25, 46, 50]. Большие аневризмы дуги аорты часто вызывают компрессию пищевода с последующими жалобами на дисфагию [8, 28, 43, 48].

Вследствие особенностей синтопии органов средостения большие аневризмы могут вызывать сдавление трахеи, левого главного бронха и легочных вен с последующими жалобами больного на одышку и стридор [15, 16, 33, 34].

Быстро увеличивающаяся аневризма дуги аорты может вызвать сдавление левого возвратного гортанного нерва, что приводит к параличу левой голосовой складки. Главными проявлениями синдрома служат охриплость голоса и сухой кашель. Сдавление блуждающего нерва вызывает брадикардию и слюнотечение [15, 16, 33].

Если при обычных аневризмах дуги аорты интенсивность болевого синдрома выражена умеренно или вообще отсутствует, то при острых расслоениях боль встречается более чем у 90% больных, а интенсивность ее такова, что нередко вызывает коллаптоидное состояние [13, 23, 26, 58].

При переходе расслоения на отдельные или все ветви дуги аорты на первый план могут выступать симптомы, характерные для острых расстройств мозгового крово­обращения, нередко протекающих по типу транзиторных ишемических атак: онемение и парестезии конечностей, корковые моногемипарезы, преходящая афазия, корковая дизартрия, преходящая слепота, синдром Горнера, приступы потери сознания, головокружение, диплопия и др. [13, 38, 56].

В диагностике аневризм дуги аорты, помимо тщательно собранных анамнеза, жалоб, анализа клинических проявлений и данных физикального обследования, большое значение имеют результаты инструментальных методов обследования. Одним из самых доступных методов исследования является рентгенологический. Наиболее частые рентгенологические симптомы аневризм дуги аорты: расширение тени средостения более 8 см в поперечнике, смещение трахеи и пищевода [14].

При определении тактики лечения аневризм дуги аорты один из главных вопросов - это оценка состояния аортального клапана. В настоящее время наибольшей информативностью в исследовании корня аорты обладает эхокардиография (ЭхоКГ). Метод позволяет четко визуализировать все структуры корня аорты, точно измерить диаметр фиброзного кольца, оценить толщину и плотность стенки аорты и уточнить механизм регургитации [40, 52]. В последнее время частью обязательного протокола исследования больных аневризмой аорты является проведение чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ). Метод позволяет изучать размер и характеристику стенки аорты на разных уровнях, наличие и характер расслоения, взаимоотношения истинного и ложного просветов, локализацию фенестраций и характер кровотока в различных сегментах аорты, наличие в них тромбов. Как ЭхоКГ, так и ЧПЭхоКГ прежде всего используются для определения параметров корня и восходящего отдела аорты и малоинформативны для определения состояния дуги аорты [18].

Следующим наиболее часто применяемым неинвазивным методом является компьютерная томография (КТ). По данным разных авторов, чувствительность метода при определении наличия аневризм составляет 97,4%. Метод позволяет детально визуализировать сердце и аорту, а также их взаимоотношение с другими органами грудной клетки. Один из недостатков метода состоит в том, что он обладает не очень высокой чувствительностью (около 82%) в выявлении расслаивающих аневризм аорты с тромбированным ложным каналом. Это связано с тем, что в случае тромбирования ложного просвета аорты контрастное вещество не может проникнуть между внутренней и внешней стенками расслоившейся аорты [4].

В последнее время все большее значение в исследовании аорты отдается магнитно-резонансной томографии (МРТ). Метод особенно эффективен для изучения динамических процессов в органах и тканях, даже в случае очень медленного кровотока по ложному каналу специальные режимы МРТ позволяют дифференцировать истинный и ложный просветы аорты. Еще одним серьезным преимуществом МРТ является возможность визуализации распространения расслоения на ветви аорты [42, 49, 60]. При остром расслоении среди других методов (ЧПЭхоКГ, МРТ) наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает КТ [53, 54].

3. Современная тактика и результаты лечения аневризм дуги аорты

При операциях на дуге аорты в качестве основного хирургического доступа применяют продольную срединную стернотомию. В зависимости от конкретных ситуаций и предпочтений хирурга для канюляции при операциях на дуге аорты используют бедренную, правую подмышечную артерию и брахицефальный ствол [19, 51, 55].

Все основные современные методы оперативного лечения дуги аорты можно классифицировать следующим образом.

3.1. Частичное замещение дуги аорты, заключающееся в протезировании восходящего отдела и проксимальной части дуги аорты с наложением скошенного анастомоза. Такую хирургическую тактику выбирают, когда расслоение или аневризма переходит с восходящего отдела на дугу в области большой кривизны и передней стенки, но не распространяется на нисходящую аорту [19]. Альтернативой этому методу служит экзопротезирование дуги аорты по методу «полудуги» [1].

3.2. Полное замещение дуги аорты применяется при распространении аневризмы или дегенеративного процесса на начальную часть нисходящей грудной аорты [19]. При сопутствующей мультифокальной аневризме грудной аорты, при острых и хронических расслоениях типов А, В и при перфоративных аортальных язвах применяется техника «хобот слона», предложенная H. Borst и соавт. в 1983 г. [27].

3.3. Гибридная хирургия дуги это своеобразный вызов другим областям гибридной хирургии, она применяется с возрастающей частотой. Наиболее подходящими кандидатами для гибридных операций на дуге аорты являются больные с мультисегментарными поражениями грудной аорты, которым необходимо двухэтапное оперативное вмешательство (сначала на восходящей аорте и дуге аорты, затем на нисходящей грудной аорте) [14, 17]. Гибридные операции обладают следующими основными преимуществами по сравнению с традиционными открытыми вмешательствами: а) значительно сокращается время оперативного вмешательства и нахождения больного в отделении реанимации; б) отсутствует необходимость в использовании аппарата искусственного кровообращения во время операции; в) снижаются частота и тяжесть развития осложнений в послеоперационном периоде [14]. Несмотря на эти преимущества, в настоящее время открытое хирургическое вмешательство является основным при операции на дуге аорты, оно обеспечивает радикальное решение проблемы и сопровождается оптимальными ближайшими и отдаленными результатами [31]. Менее инвазивные операции на дуге аорты рекомендуются к применению у больных группы высокого риска, включая пожилых больных (старше 75 лет), больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, хроническими заболеваниями печени и почек, у больных, которым ранее были выполнены операции на сердце [38, 41]. Имеются противоречивые данные относительно ближайших и отдаленных результатов гибридных операций: одни авторы [9, 10, 57, 59] указывают на низкий уровень летальности и осложнений, другие сообщают о противоположном результате [9, 22, 39, 61]. Недавно проведенный метаанализ результатов гибридных операций на дуге аорты у 463 больных показал, что летальность в течение 30 дней составляет 8,3%, инсульт и параплегия возникли у 4,4 и 3,9% оперированных соответственно [35]. Некоторые авторы скептически относятся к гибридным операциям на дуге аорты, особенно у больных с невысоким уровнем периоперационного риска и у молодых больных с соединительнотканной дисплазией [31].

Большое влияние на ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения аневризм дуги аорты оказывает защита головного мозга. Частота неврологических осложнений при этом варьирует от 1 до 10% [14, 44].

Все современные рекомендации по защите головного мозга и лечению аневризм дуги аорты сводятся к следующему.

1. Защита головного мозга является ключевым моментом, определяющим хирургическую, анестезиологическую и перфузионную технику во время операции на дуге аорты. Основные методы защиты головного мозга: гипотермический циркуляторный арест, антеградная и/или ретроградная перфузия головного мозга, позволяющие минимизировать повреждение головного мозга во время операции.

2. При аневризмах восходящей и проксимальной части дуги аорты целесообразно протезирование восходящей и проксимальной части дуги аорты с применением гипотермического циркуляторного ареста и регионарного кровообращения через правую подключичную артерию.

3. Протезирование всей дуги аорты показано при наличии признаков расширения дуги аорты более 5 см на всем ее протяжении.

4. Протезирование всей дуги аорты целесообразно при хроническом расслоении, когда имеется сопутствуюшая аневризма дуги аорты, и при наличии аневризмы всей дуги аорты, включающей также начальный отдел нисходящей грудной аорты. При этом может быть использована техника «хобот слона».

5. У больных с изолированной аневризмой дуги аорты меньше 4 см в диаметре для определения тактики лечения целесообразны контрольная КТ или МРТ с интервалом 1 год.

6. У больных с изолированной аневризмой дуги аорты от 4 до 5 см и более в диаметре для определения тактики лечения целесообразны КТ или МРТ с интервалом 6 мес [30].

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail