Осложнения при цервикоторакальных ранениях, по данным разных авторов, составляют от 50 до 70%. Практически у каждого второго пострадавшего развиваются те или иные осложнения [1, 4]. Среди всех осложнений после такого вида ранений выделяют вторичные кровотечения, гнойно-септические осложнения и тромбозы [3, 6]. Вторичные кровотечения возникают при неадекватном гемостазе и проявляются в виде гемоторакса или кровотечения из раны на шее. Гнойно-септические осложнения встречаются наиболее часто, их причинами служат массивная кровопотеря, повреждения полых органов, ведущие к инфицированию окружающей клетчатки и плевральной полости. Тромбозы крупных сосудов шеи являются не менее опасным осложнением и могут привести к нарушению мозгового кровообращения при несвоевременном лечении [2, 5].

В настоящем сообщении представлен анализ осложнений на основании опыта лечения по­ст­радавших с цервикоторакальными ранениями. Из 123 пострадавших с цервикоторакальными ранениями 6 умерли во время операции и были исключены из анализа. Изучено течение послеоперационного периода у 117 пострадавших.

Послеоперационный период протекал без осложнений у 66 (56,4%) из них. Различные виды осложнений были выявлены у 51 (43,6%) пострадавшего, в том числе 18 (35,3%) были переведены из других стационаров и 33 (64,7%) первично оперированы в НИИ СП.

Все осложнения были систематизированы и разделены на группы:

I. Кровотечение.

II. Гнойные осложнения.

ІІІ. Тромбоэмболические осложнения.

ІV. Прочие.

Кровотечение в послеоперационным периоде отмечено у 9 пострадавших, оперированных в НИИ СП, что составило 17,6% всех раненых с осложнениями. Массивное кровотечение в плевральную полость было в 2, из раны на шее - в 1 наблюдении.

Кровотечение в плевральную полость выявлено в первые 1,5 ч после операции у одного пострадавшего и на 9-е сутки у другого. В первом наблюдении вмешательство было ограничено первичной хирургической обработкой раны на шее и дренированием плевральной полости. Интенсивное кровотечение по дренажам явилось показанием к экстренной переднебоковой торакотомии и продольной колотомии, источником кровотечения явились не выявленные при первичном вмешательстве межреберная артерия, щитошейный ствол и сосуды легкого. У второй больной при первичном вмешательстве выполнена хирургическая обработка раны на шее с прошиванием подключичной вены, переднебоковая торакотомия, эвакуация гемоторакса, однако при этом не было распознано повреждение внутренней грудной артерии. На 9-е сутки после операции отмечено массивное внутриплевральное кровотечение, что потребовало выполнения реторакотомии. Не выявленное при первичном вмешательстве повреждение внутренней грудной артерии привело к формированию артериовенозной аневризмы между внутренней грудной артерией и подключичной веной и ее разрыву, что явилось источником кровотечения.

У одного больного кровотечение из раны на шее возникло в 1-е сутки после первичной хирургической обработки без адекватной ревизии, что потребовало выполнения повторной операции - продольной колотомии, в ходе которой диагностировано ранение нижней щитовидной артерии.

В 6 наблюдениях имело место низкоинтенсивное кровотечение в плевральную полость, что привело к формированию свернувшегося гемоторакса в сроки от 7 до 15 сут. Причинами явились неадекватное дренирование и неадекватная санация плевральной полости во время хирургического вмешательства (1), ограничение оперативного пособия только хирургической обработкой раны на шее (4), самовольное отключение больным дренажной трубки от системы аспирации (1). В 2 наблюдениях, в которых объем сгустков и крови в плевральной полости составил соответственно 800 и 1200 см³, для устранения свернувшегося гемоторакса выполнены видеоторакоскопия (1), переднебоковая торакотомия (1). Оба пациента выписаны на 7-е сутки после операции.

Дренирование плевральной полости с применением протеолитических ферментов применили у 4 пострадавших. У 2 из них отмечен полный лизис свернувшейся крови, у остальных на 10-е и 12-е сутки послеоперационного периода возникла эмпиема плевры.

Из общего числа больных с осложненным течением послеоперационного периода у 21 (41,2%) диагностированы гнойно-септические осложнения, 9 из них с медиастинитом переведены из других стационаров в сроки от 1 до 5 сут. Первичное вмешательство у этих пострадавших было ограничено хирургической обработкой раны на шее, дополненное у 4 больных трахеостомией через рану на шее. При поступлении у 8 больных имелась флегмона шеи и средостения, кроме того, у 2 больных диагностирована эмпиема плевры. Причиной развития гнойных осложнений у 8 (15,7%) больных явилось повреждение полых органов: в 4 наблюдениях не было выявлено повреждение грудного отдела пищевода, в 3 - шейного отдела трахеи и грудного отдела пищевода, еще в 1 - шейного отдела трахеи. У 1 больной с огнестрельным ороцервикоторакальным ранением пуля проникла через полость рта, выйдя на шее, вновь повредила кожные покровы в области яремной вырезки, проникла в переднее средостение и была обнаружена слева от дуги аорты. У пострадавшей отмечено развитие переднего медиастинита и нагноения раны на шее.

Больная Э., 40 лет, переведена из одного из стационаров Москвы в тяжелом состоянии через сутки после получения огнестрельного ороцервикоторакального ранения. Уровень сознания - медикаментозная седация. Температура тела 38 °С. Кожный покров бледный. АД 100/60 мм рт.ст. ЧСС 112 в 1 мин. Дыхание через интубационную трубку проводится с обеих сторон. В дне полости рта имеется входное отверстие пули размером 1,0×1,0 см с гематомой вокруг. Второе входное отверстие расположено в I зоне шеи, в области яремной вырезки, где отмечается рана размером 3,0×4,0 см, ушитая узловыми швами (рис. 1).

Из 12 (7,8%) первично поступивших в институт причиной гнойных осложнений у 3 явилась несостоятельность швов после операций: в 1 наблюдении - трахеи, в 1 - трахеи и пищевода, в 1 - пищевода. Гнойные осложнения в этих 3 наблюдениях диагностированы в сроки от 3 до 6 сут после ранения.

Во всех этих наблюдениях имелось массивное размозжение и разволокнение околопищеводной и паратрахеальной клетчатки. Еще у одного пострадавшего, доставленного через сутки после получения цервикомедиастинального ранения, флегмона шеи и медиастинит диагностированы при поступлении.

Нагноение послеоперационных ран отмечено у 6 (8%) пострадавших: у 4 имелось нагноение торакотомной раны, у 2 - стернотомной. Следует отметить, что при оперативном вмешательстве у этих пострадавших применено сочетание нескольких доступов, сопровождавшееся массивной кровопотерей из поврежденных магистральных сосудов средостения.

Эмпиема плевры как следствие свернувшегося гемоторакса диагностирована еще у 2 больных.

Диагностика гнойных осложнений включала лучевые и эндоскопические методы.

Состояние воспалительных изменений на шее, плевральных полостях, средостении у всех больных оценивали на основании обзорных полипозиционных рентгенограмм шеи, груди. Следует отметить, что у 9 больных, переведенных из других лечебных учреждений, отмечалось расширение и затенение средостения. Всем им выполняли рентгеноконтрастное исследование пищевода с использованием водорастворимого контрастного вещества и взвеси сульфата бария. Затекание контрастного вещества в средостение выявлено у 7 пострадавших, из них у 3 имелось сообщение с плевральной полостью.

Несостоятельность швов в послеоперационном периоде у 3 больных диагностировали при введении водорастворимого контрастного вещества в дренажные трубки (фистулография), при этом у 2 пострадавших отмечено сообщение дренажного канала с пищеводом, у 1 - с трахеей.

Ультразвуковые признаки эмпиемы плевры (наличие различных размеров и конфигурации полостей с утолщенными уплотненными плевральными листками и неоднородным содержимым пониженной эхогенности с мелкими гиперэхогенными включениями с эффектом реверберации) выявлены у 7 из 10 пострадавших.

Больным, переведенным из других лечебных учреждений, в качестве оперативных доступов и санации гнойных очагов выполнены левосторонняя чресшейная медиастинотомия (5 из них двусторонняя), ушивание ран пищевода и дренирование средостения (4), трахеи (1), трахеи и пищевода (3), с укрытием линии швов порцией грудиноключично-сосцевидной мышцы по Е.Н. Попову. У 2 больных выявлено развитие остеомиелита, из них у 1 остеомиелит тела Th4 и ребер с формированием паравертебрального абсцесса. Этому больному на 60-е сутки выполнены декомпрессивная гемиламинэктомия Th4 и дренирование абсцесса. У одного больного диагностирован остеомиелит грудиноключичного сочленения, что потребовало его резекции на 50-е сутки после ранения.

У 4 больных отмечено формирование респираторных свищей и свищей пищевода: у 3 больных заживление соустья произошло на фоне консервативного лечения, 1 больной оперирован на 20-е сутки, ему выполнено разобщение трахеопищеводного свища с укрытием линии швов порцией грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Больным, у которых выявлена несостоятельность швов полых органов шеи, выполнено дренирование средостения с использованием чресшейного доступа в сроки 3-6 сут. Двое из этих больных умерли на 6-е и 22-е сутки после первичного вмешательства. У одного пострадавшего отмечено формирование трахеопищеводного свища, что потребовало выполнения реконструктивной операции в отдаленном периоде. Свищ ликвидирован с укрытием линии швов порцией широчайшей мышцы спины.

Динамику гнойного процесса в средостении также оценивали с помощью лучевых методов. Постепенное уменьшение тени средостения, восстановление прозрачности и четкости его контуров отмечено у 10 из 13 больных к 7-35-м суткам после операции. Прогрессирование гнойного процесса в средостении выявлено у 3 (1,7%) больных. Рентгенологически оно выражалось в увеличении расширения, негомогенном затенении средостения и сохранении нечеткости контуров, в воспалительной инфильтрации легочной ткани и гомогенном затенении легочного поля за счет жидкости в плевральной полости. При рентгеноконтрастном исследовании плевральных полостей оценивали адекватность дренирования. Постепенное, равномерное уменьшение полости вокруг дренажной трубки с ее полным заживлением в течение 1-1,5 мес отмечено у 4 больных, в 3 наблюдениях размеры полости оставались прежними.

Спиральная компьютерная томография выполнена в послеоперационном периоде у 7 пострадавших после дренирования флегмоны средостения и плевральных полостей. Исследование проводили в динамике с целью оценки границ воспалительных изменений средостения и дифференцировки их от воспаления легочной ткани и плевральных полостей. При этом в 4 наблюдениях отмечено уменьшение общего объема патологической зоны, в том числе объема жидкостных участков, и появление в структуре патологической зоны участков плотностью газа - сформированные полости, в проекции которых определялись дренажные трубки. У 3 больных отмечено распространение гнойного процесса в средостении. Инфильтративно-воспалительные изменения грудины и ребер диагностированы в 2 наблюдениях и характеризовалась нечеткостью контуров и деформацией костной структуры.

Несмотря на интенсивное комплексное лечение, умерли 6 больных вследствие генерализации гнойного процесса и полиорганной недостаточности.

У 7 (13,7%) пострадавших диагностированы осложнения сосудистого генеза, в том числе окклюзионные тромбозы ранее ушитых вен у 4 после наложения бокового сосудистого шва подключичной вены и у 2 после ушивания внутренней яремной вены, проявляющиеся в виде отека и снижения глубоких рефлексов на верхней конечности; у 1 пострадавшего на 2-е сутки после ушивания правой подключичной артерии развился окклюзионный тромбоз, клинически проявившийся периферическим неврологическим дефицитом в верхней конечности. В качестве лечения пострадавшим проводили тромболитическую, инфузионную терапию, физиолечение, на фоне которых отмечено уменьшение отека конечности с последующим полным восстановлением ее функции. В 1 наблюдении на 3-и сутки после протезирования выявлен стеноз правой подключичной артерии на 50% без клинических проявлений. При динамической ультразвуковой допплерографии прогрессирования стеноза не обнаружено.

Тромбозы глубоких вен нижних конечностей выявлены у 5 больных с тяжелым гнойным процессом. Лечение заключалось в антикоагулянтной терапии, компрессии с использованием эластического бинтования. На фоне лечения в 4 наблюдениях отмечен регресс тромба с последующим его лизированием. Один больной с тромбозом глубоких вен нижних конечностей умер вследствие гнойно-септических осложнений.

Посттравматическая плексопатия левой верхней конечности вследствие повреждения плечевого сплетения при ранении выявлена у 6 (4,8%) пострадавших. Проведен курс дегидратирующей терапии, массажа, физиолечения. На фоне лечения у всех больных отмечены регресс болевых ощущений, постепенное восстановление чувствительности в конечности.

Посттрахеостомический стеноз трахеи выявлен у 2 (3,9%) больных с флегмоной шеи, медиастинитом на 2-е и 30-е сутки на фоне длительной про­дленной ИВЛ через трахеостомическую трубку.

У одного пациента, переведенного из другой больницы на 3-и сутки после первичного вмешательства, вследствие прогрессирования стеноза сформирована трахеофиссура на Т-образной трубке. У другого больного сужение трахеи являлось компенсированным и не потребовало дополнительных вмешательств.

Пневмоторакс в послеоперационном периоде выявлен у 7 (13,7%) больных в сроки 1-3 сут. До операции у этих больных при рентгенологическом исследовании газ в плевральных полостях не определялся, поэтому оперативное вмешательство ограничилось хирургической обработкой раны на шее. Необходимо отметить, что рентгенологическое исследование груди после операции у этих больных выполняли только на следующие сутки, что привело к поздней диагностике пневмоторакса.

Посттравматический экссудативный плеврит возник у 8 (15,7%) пострадавших. Пункцию плевральной полости выполняли от 2 до 5 раз с эвакуацией от 250 до 1200 мл серозного экссудата.

Хилоторакс в результате ранения грудного лимфатического протока выявлен у 3 больных с левосторонними цервикоторакальными ранениями. Скопление жидкости в плевральной полости у них выявлено на 3-и сутки после операции. Диагноз был подтвержден при пункции плевральной полости. Содержание белка в извлеченной жидкости составило 6-10%, лимфоцитов - 100%. Лечение заключалось в полном парентеральном питании, назначении октреотида, комплексной антибактериальной терапии и пункциях плевральной полости. Истечение лимфы в 1 наблюдении прекратилось на 14-е сутки, в 1 - к 20-м суткам, еще в 1 наблюдении - к 23-м суткам после операции.

Таким образом, анализ накопленного клинического опыта позволяет сделать заключение, что наиболее частой причиной осложнений при цервикоторакальных ранениях является ограничение вмешательства первичной хирургической обработкой (без полноценной ревизии раневого канала путем продольной колотомии), что ведет к поздней диагностике повреждений сосудов, пищевода и трахеи. Так, применение передней продольной колотомии у 48 пострадавших с цервикоторакальными ранениями сопровождалось развитием осложнений у 10 (20,8%) из них, умер 1 (2%) пострадавший.

Ограниченная ревизия в ходе первичной хирургической обработки у 65 больных сопровождалась осложнениями у 32 (49,2%). В этой группе пострадавших умерли 6 (9,2%).

При цервикоторакальных ранениях (или при подозрении на такой характер ранения) рентгенологическое исследование груди следует проводить не только при поступлении больного, но и непосредственно после хирургического вмешательства, что позволяет в ранние сроки выявить такие осложнения, как пневмоторакс, продолжающееся кровотечение в плевральную полость, ранения пищевода и трахеи.