Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Смирнов А.В.

Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия

Калинин В.Д.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

Берелавичус С.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Кармазановский Г.Г.

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Кригер А.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Робот-ассистированное удаление ретроперитонеальной бронхогенной кисты

Авторы:

Смирнов А.В., Калинин В.Д., Берелавичус С.В., Кармазановский Г.Г., Кригер А.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(10): 118‑121

Просмотров: 174

Загрузок: 0

Как цитировать:

Смирнов А.В., Калинин В.Д., Берелавичус С.В., Кармазановский Г.Г., Кригер А.Г. Робот-ассистированное удаление ретроперитонеальной бронхогенной кисты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(10):118‑121.
Smirnov AV, Kalinin VD, Berelavichus SV, Karmazanovskiĭ GG, Kriger AG. Robot-assisted excision of retroperitoneal bronchogenic cyst. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(10):118‑121. (In Russ.).

?>

Бронхогенная киста (БК) - редкий дефект развития, связанный с нарушением отделения легочного зачатка (респираторного дивертикула) от передней кишки. Связь полости кисты с трахеобронхиальным деревом отсутствует либо возникает вторично. Это отличает такую кисту от бронхиальной, являющейся пороком развития бронхиального дерева и имеющей с ней постоянную связь [2]. В большинстве наблюдений БК располагается в средостении, иная локализация встречается крайне редко. Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больная Н., 23 лет, госпитализирована в Институт хирургии им. А.В. Вишневского 10.02.14 по поводу забрюшинно расположенного новообразования. Из анамнеза известно, что с октября 2013 г. стали беспокоить боли в эпигастральной области, в поясничной области, эпизоды повышения температуры тела до субфебрильных цифр. При амбулаторном УЗИ в забрюшинном пространстве слева визуализировано гиперэхогенное образование, тесно связанное с почкой. Пациентка направлена в поликлинику Института хирургии им. А.В. Вишневского.

В институте выполнено УЗИ брюшной полости, при котором в проекции левого надпочечника выявлено анэхогенное кистозное образование размером 43×31 мм с гиперэхогенными стенками толщиной 1 мм и однородным содержимым. При форсированном дыхании киста смещается вместе с диафрагмой, рядом расположенные паренхиматозные органы (селезенка, хвост поджелудочной железы, почка) смещаются отдельно от образования (рис. 1).

Рисунок 1. Ультрасонограмма брюшной полости и забрюшинного пространства. Анэхогенное кистозное образование в проекции левого надпочечника.

Компьютерная томография подтвердила наличие образования размером 35×33×40 мм, мягкотканной плотности, расположенного в области левой ножки диафрагмы, с включением единичных кальцинатов по периферии. Надпочечник несколько оттеснен влево. Признаков инвазии в прилежащие органы нет (рис. 2).

Рисунок 2. Спиральная компьютерная томограмма брюшной полости. а - поперечный срез; б - фронтальный срез; в - сагиттальный срез. Образование мягкотканной плотности (стрелки) в области левой ножки диафрагмы.

При магнитно-резонансной томографии на Т2-взвешенном изображении картина паравертебрального образования, вероятнее всего, исходящего из левой ножки диафрагмы (целомическая киста?). Интенсивность сигнала образования высокая (рис. 3).

Рисунок 3. Магнитно-резонансная томограмма. Т2-взвешенное изображение. Картина паравертебрального образования, вероятнее всего, исходящего из левой ножки диафрагмы.

В связи с невозможностью предоперационной верификации диагноза и наличием болевого синдрома принято решение о хирургическом лечении. Для обеспечения адекватного хирургического доступа при трудной доступности образования требовалась широкая лапаротомия. Для уменьшения операционной травмы решено выполнить робот-ассистированное вмешательство. С учетом нестандартности ситуации для оптимизации расположения роботических портов выполнено 3D-моделирование предстоящей операции [1].

12.02.14 больная оперирована. Под общим обезболиванием пунктирована брюшная полость. Наложен пневмоперитонеум 12 мм рт. ст. Введен роботический лапароскоп. При осмотре желудка, тонкой и толстой кишок, печени, желчного пузыря и селезенки их изменений не выявлено. Опухоль забрюшинного пространства не визуализируется. Под контролем лапароскопа установлены 2 роботических и 1 ассистентский порты. Осуществлен докинг (позиционирование роботического комплекса и его подключение к портам), время докинга 12 мин. С помощью биполярного зажима и ультразвуковых ножниц произведена мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки, верхнемедиального полюса почки и почечной вены. Лишь после этого на дне сформированного пространства под фасцией Герота, медиальнее и кзади от верхнего полюса почки, визуализирован нижний полюс опухолевидного образования. Последнее диаметром до 5 см, с хорошо выраженной капсулой, мягкоэластической консистенции, прилежит к верхнемедиальному полюсу почки и надпочечнику, телу XII грудного позвонка; верхний полюс связан с левой ножкой диафрагмы. Внешний вид образования соответствует кисте. Острым и тупым путем с помощью биполярного зажима и ультразвуковых ножниц кистозное образование полностью мобилизовано и удалено из брюшной полости в контейнере. С целью профилактики лимфореи в послеоперационном периоде ложе кисты обработано биологическим клеем. Для уменьшения травмы брюшной стенки полость кисты вскрыта в контейнере, что позволило извлечь препарат без расширения ранки по месту стояния порта. Несмотря на большую глубину залегания объекта и малый объем рабочего пространства, операция не была сопряжена с большими техническими трудностями.

Гистологическое исследование: стенка кисты построена из фиброзной ткани, с участками костной и хрящевой ткани, с выстилкой из респираторного эпителия. Структура стенки кисты соответствует архитектонике бронха. Атипичных клеток и участков некроза не выявлено. Морфологическая картина бронхогенной кисты (рис. 4).

Рисунок 4. Микрофотографии. а - стенка кисты с очаговой хронической воспалительной инфильтрацией, выстлана респираторным эпителием. На отдельных участках, имитируя стенку бронха, встречаются элементы гиалинового хряща (отмечен стрелкой). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 270; б - распределение кислых мукополисахаридов, окрашивающихся в бирюзово-голубой цвет в зоне ресничек на апикальном конце мерцательных клеток и в единичных формирующихся бокаловидных клетках респираторного эпителия. Окраска альциановым синим, pH 2,5. Ув. 430; в - стенка кисты на отдельных участках с атрофичным, частью слущенным эпителием. В субэпителиальной зоне дистрофически измененный гиалиновый хрящ. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 230.

Больная выписана на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Первое сообщение о БК датируется 1859 г. и принадлежит H. Meyer [10]. В 1948 г. H. Maier [9] обобщил накопленный к тому времени опыт и в зависимости от локализации выделил следующие типы БК: I - паратрахеальный, II - бифуркационный (в области карины), III - корневой, IV- околопищеводный, V - смешанный (отшнуровавшаяся киста).

Отшнуровавшаяся БК встречается крайне редко и располагается в нетипичных местах: в диафрагме, брюшной полости и забрюшинном пространстве, коже, подкожной клетчатке и др. [6-9]. Сообщение о ретроперитонеальном расположении БК впервые было опубликовано в 1953 г. [11], к марту 2014 г. в англоязычной литературе нами было найдено 38 гистологически подтвержденных случаев [4, 8]. В русскоязычной литературе подобных описаний мы не встретили. Ретроперитонеальная БК может быть диагностирована в любом возрасте как у мужчин, так и у женщин. Клиническая картина неспецифична, наиболее характерен болевой синдром, однако чаще отмечается бессимптомное течение.

Предоперационная диагностика трудна. При компьютерной и магнитно-резонансной томографии определяется кистозное образование с четкими контурами, овоидной или круглой формы, не накапливающее контрастное вещество. Диаметр БК, как правило, не превышает 5 см, однако описан случай БК диаметром 18 см [4]. Левостороннее расположение, как и в приведенном нами наблюдении, встречается более чем в 80% наблюдений [4, 6, 8]. В стенке БК возможно наличие кальцинатов. КТ-плотность и МРТ-интенсивность сигнала могут быть различными, что связано с характером содержимого кисты. Высокобелковое содержимое или наличие метгемоглобина в результате кровоизлияния в полость кисты может приводить к тому, что при КТ визуализируется солидное образование повышенной плотности (до 120 ед.Н) с гомогенной структурой. Однако при этом сигнал как на Т1-, так и на Т2-взвешенном МРТ-изображении остается высокоинтенсивным, что позволяет установить кистозный характер образования [6, 8]. Дифференциальная диагностика проводится с опухолью надпочечника, тератомой, кистой поджелудочной железы, ганглионевромой, липомой, лимфангиомой, саркомой, фиброматозом забрюшинной клетчатки, бронхопульмональным секвестром, кистами первичной кишки и урогенитальными кистами [6, 8].

Морфологически БК представлена респираторным эпителием (однослойным многорядным реснитчатым и/или цилиндрическим), расположенным на стенке из грубоволокнистой соединительной ткани, содержащей бронхиальные железы, гладкие мышцы или гиалиновый хрящ. В отличие от первичной или метастатической тератомы БК имеет структуру, напоминающую нормальную трахеобронхиальную архитектонику; незрелые или атипичные элементы, а также некрозы отсутствуют [7].

В связи с продолжающейся эпителиальной секрецией БК имеют тенденцию к увеличению с возрастом [6]. Возможно развитие осложнений, описаны случаи нагноения, перфорации и кровотечения [4, 8, 11]. Также существуют единичные описания злокачественной трансформации БК [5].

БК подлежат хирургическому лечению ввиду опасности возникновения осложнений и невозможности установить точный предоперационный диагноз. В литературе приведены описания успешно выполненных открытых, лапароскопических и ретроперитонеоскопических вмешательств [8]. Случаев выполнения робот-ассистированных вмешательств при ретроперитонеальных БК описано не было.

В приведенном наблюдении в связи с глубоким забрюшинным расположением БК и тесным прилеганием к соседним анатомическим структурам выполнение операции открытым способом потребовало бы широкого лапаротомного доступа, при этом имелся реальный риск повреждения близко расположенных органов, в первую очередь селезенки. Лапароскопический доступ был затруднен из чрезвычайно малого рабочего пространства. Манипуляторы роботического хирургического комплекса, обладая семью степенями свободы [3], позволили удалить БК с минимальной травмой прилежащих органов и тканей брюшной стенки. Забрюшинные образования такой локализации являются прямым показанием к выполнению робот-ассистированного вмешательства.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail