Бронхогенная киста (БК) - редкий дефект развития, связанный с нарушением отделения легочного зачатка (респираторного дивертикула) от передней кишки. Связь полости кисты с трахеобронхиальным деревом отсутствует либо возникает вторично. Это отличает такую кисту от бронхиальной, являющейся пороком развития бронхиального дерева и имеющей с ней постоянную связь [2]. В большинстве наблюдений БК располагается в средостении, иная локализация встречается крайне редко. Приводим собственное клиническое наблюдение.
Больная Н., 23 лет, госпитализирована в Институт хирургии им. А.В. Вишневского 10.02.14 по поводу забрюшинно расположенного новообразования. Из анамнеза известно, что с октября 2013 г. стали беспокоить боли в эпигастральной области, в поясничной области, эпизоды повышения температуры тела до субфебрильных цифр. При амбулаторном УЗИ в забрюшинном пространстве слева визуализировано гиперэхогенное образование, тесно связанное с почкой. Пациентка направлена в поликлинику Института хирургии им. А.В. Вишневского.
В институте выполнено УЗИ брюшной полости, при котором в проекции левого надпочечника выявлено анэхогенное кистозное образование размером 43×31 мм с гиперэхогенными стенками толщиной 1 мм и однородным содержимым. При форсированном дыхании киста смещается вместе с диафрагмой, рядом расположенные паренхиматозные органы (селезенка, хвост поджелудочной железы, почка) смещаются отдельно от образования (рис. 1).
Компьютерная томография подтвердила наличие образования размером 35×33×40 мм, мягкотканной плотности, расположенного в области левой ножки диафрагмы, с включением единичных кальцинатов по периферии. Надпочечник несколько оттеснен влево. Признаков инвазии в прилежащие органы нет (рис. 2).
При магнитно-резонансной томографии на Т2-взвешенном изображении картина паравертебрального образования, вероятнее всего, исходящего из левой ножки диафрагмы (целомическая киста?). Интенсивность сигнала образования высокая (рис. 3).
В связи с невозможностью предоперационной верификации диагноза и наличием болевого синдрома принято решение о хирургическом лечении. Для обеспечения адекватного хирургического доступа при трудной доступности образования требовалась широкая лапаротомия. Для уменьшения операционной травмы решено выполнить робот-ассистированное вмешательство. С учетом нестандартности ситуации для оптимизации расположения роботических портов выполнено 3D-моделирование предстоящей операции [1].
12.02.14 больная оперирована. Под общим обезболиванием пунктирована брюшная полость. Наложен пневмоперитонеум 12 мм рт. ст. Введен роботический лапароскоп. При осмотре желудка, тонкой и толстой кишок, печени, желчного пузыря и селезенки их изменений не выявлено. Опухоль забрюшинного пространства не визуализируется. Под контролем лапароскопа установлены 2 роботических и 1 ассистентский порты. Осуществлен докинг (позиционирование роботического комплекса и его подключение к портам), время докинга 12 мин. С помощью биполярного зажима и ультразвуковых ножниц произведена мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки, верхнемедиального полюса почки и почечной вены. Лишь после этого на дне сформированного пространства под фасцией Герота, медиальнее и кзади от верхнего полюса почки, визуализирован нижний полюс опухолевидного образования. Последнее диаметром до 5 см, с хорошо выраженной капсулой, мягкоэластической консистенции, прилежит к верхнемедиальному полюсу почки и надпочечнику, телу XII грудного позвонка; верхний полюс связан с левой ножкой диафрагмы. Внешний вид образования соответствует кисте. Острым и тупым путем с помощью биполярного зажима и ультразвуковых ножниц кистозное образование полностью мобилизовано и удалено из брюшной полости в контейнере. С целью профилактики лимфореи в послеоперационном периоде ложе кисты обработано биологическим клеем. Для уменьшения травмы брюшной стенки полость кисты вскрыта в контейнере, что позволило извлечь препарат без расширения ранки по месту стояния порта. Несмотря на большую глубину залегания объекта и малый объем рабочего пространства, операция не была сопряжена с большими техническими трудностями.
Гистологическое исследование: стенка кисты построена из фиброзной ткани, с участками костной и хрящевой ткани, с выстилкой из респираторного эпителия. Структура стенки кисты соответствует архитектонике бронха. Атипичных клеток и участков некроза не выявлено. Морфологическая картина бронхогенной кисты (рис. 4).
Больная выписана на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Первое сообщение о БК датируется 1859 г. и принадлежит H. Meyer [10]. В 1948 г. H. Maier [9] обобщил накопленный к тому времени опыт и в зависимости от локализации выделил следующие типы БК: I - паратрахеальный, II - бифуркационный (в области карины), III - корневой, IV- околопищеводный, V - смешанный (отшнуровавшаяся киста).
Отшнуровавшаяся БК встречается крайне редко и располагается в нетипичных местах: в диафрагме, брюшной полости и забрюшинном пространстве, коже, подкожной клетчатке и др. [6-9]. Сообщение о ретроперитонеальном расположении БК впервые было опубликовано в 1953 г. [11], к марту 2014 г. в англоязычной литературе нами было найдено 38 гистологически подтвержденных случаев [4, 8]. В русскоязычной литературе подобных описаний мы не встретили. Ретроперитонеальная БК может быть диагностирована в любом возрасте как у мужчин, так и у женщин. Клиническая картина неспецифична, наиболее характерен болевой синдром, однако чаще отмечается бессимптомное течение.
Предоперационная диагностика трудна. При компьютерной и магнитно-резонансной томографии определяется кистозное образование с четкими контурами, овоидной или круглой формы, не накапливающее контрастное вещество. Диаметр БК, как правило, не превышает 5 см, однако описан случай БК диаметром 18 см [4]. Левостороннее расположение, как и в приведенном нами наблюдении, встречается более чем в 80% наблюдений [4, 6, 8]. В стенке БК возможно наличие кальцинатов. КТ-плотность и МРТ-интенсивность сигнала могут быть различными, что связано с характером содержимого кисты. Высокобелковое содержимое или наличие метгемоглобина в результате кровоизлияния в полость кисты может приводить к тому, что при КТ визуализируется солидное образование повышенной плотности (до 120 ед.Н) с гомогенной структурой. Однако при этом сигнал как на Т1-, так и на Т2-взвешенном МРТ-изображении остается высокоинтенсивным, что позволяет установить кистозный характер образования [6, 8]. Дифференциальная диагностика проводится с опухолью надпочечника, тератомой, кистой поджелудочной железы, ганглионевромой, липомой, лимфангиомой, саркомой, фиброматозом забрюшинной клетчатки, бронхопульмональным секвестром, кистами первичной кишки и урогенитальными кистами [6, 8].
Морфологически БК представлена респираторным эпителием (однослойным многорядным реснитчатым и/или цилиндрическим), расположенным на стенке из грубоволокнистой соединительной ткани, содержащей бронхиальные железы, гладкие мышцы или гиалиновый хрящ. В отличие от первичной или метастатической тератомы БК имеет структуру, напоминающую нормальную трахеобронхиальную архитектонику; незрелые или атипичные элементы, а также некрозы отсутствуют [7].
В связи с продолжающейся эпителиальной секрецией БК имеют тенденцию к увеличению с возрастом [6]. Возможно развитие осложнений, описаны случаи нагноения, перфорации и кровотечения [4, 8, 11]. Также существуют единичные описания злокачественной трансформации БК [5].
БК подлежат хирургическому лечению ввиду опасности возникновения осложнений и невозможности установить точный предоперационный диагноз. В литературе приведены описания успешно выполненных открытых, лапароскопических и ретроперитонеоскопических вмешательств [8]. Случаев выполнения робот-ассистированных вмешательств при ретроперитонеальных БК описано не было.
В приведенном наблюдении в связи с глубоким забрюшинным расположением БК и тесным прилеганием к соседним анатомическим структурам выполнение операции открытым способом потребовало бы широкого лапаротомного доступа, при этом имелся реальный риск повреждения близко расположенных органов, в первую очередь селезенки. Лапароскопический доступ был затруднен из чрезвычайно малого рабочего пространства. Манипуляторы роботического хирургического комплекса, обладая семью степенями свободы [3], позволили удалить БК с минимальной травмой прилежащих органов и тканей брюшной стенки. Забрюшинные образования такой локализации являются прямым показанием к выполнению робот-ассистированного вмешательства.