Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Завацкий В.В.

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Новицкий А.С.

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Использование метода лечения ран отрицательным давлением у пациентов с инфекционными хирургическими осложнениями диабетической стопы

Авторы:

Завацкий В.В., Новицкий А.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(10): 88‑101

Просмотров: 441

Загрузок: 9

Как цитировать:

Завацкий В.В., Новицкий А.С. Использование метода лечения ран отрицательным давлением у пациентов с инфекционными хирургическими осложнениями диабетической стопы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(10):88‑101.
Zavatskiĭ VV, Novitskiĭ AS. The use of negative pressure wound therapy in patients with infectious surgical complications of diabetic foot. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(10):88‑101. (In Russ.).

?>

По данным Международной федерации диабета (International Diabetes Federation - IDF), на сегодняшний день в мире зарегистрировано 382 млн человек, страдающих сахарным диабетом (СД). К 2035 г. ожидается прирост больных диабетом на 55%, что составит 592 млн больных СД. Российская Федерация занимает пятое место в мире по численности страдающих СД - около 11 млн человек [1]. Ежегодно в мире при СД выполняют более 1,3 млн ампутаций нижней конечности. Это означает, что каждые 20 с больному диабетом производят такую операцию [2].

Согласно данным Государственного регистра, частота ампутаций при СД в России варьирует от 0,76 до 18,2 на 1000 пациентов, из них от 48,9 до 60% составляют большие ампутации, при которых послеоперационная летальность достигает 50% и более [3].

У 40-50% пациентов с СД выявляют поражения магистральных сосудов нижних конечностей с формированием ишемической и нейроишемической форм синдрома диабетической стопы (СДС). Это наиболее тяжелая группа пациентов с СДС, которые нуждаются в проведении реваскуляризации. Поскольку тяжесть поражения сосудов нижних конечностей имеет существенное значение при сохранении конечности, реваскуляризация, как правило, является первой линией терапии. При этом весьма значимую, а иногда и первостепенную роль при оценке возможности сохранения конечности играет тяжесть и распространенность язвенного или гнойно-некротического поражения стопы, в том числе тяжесть развивающейся инфекции. В настоящее время общепризнана концепция мультидисциплинарного подхода к лечению пациентов с СДС. В последнее десятилетие внедрены такие инновационные методы лечения, как эндоваскулярная реваскуляризация, различные аппаратные методы санации гнойно-некротического очага (ГНО) (гидрохирургические, ультразвуковые и т.д.), а также терапия отрицательным давлением послеоперационных раневых дефектов стопы. Несмотря на это, существующие алгоритмы лечения пациентов с СДС не учитывают возможного сочетания таких значимых патогенетических факторов, как ишемия, распространенность гнойно-некротического поражения тканей стопы и тяжесть хирургической инфекции [4]. До сих пор окончательно не решены проблемы этапности выполнения реваскуляризации и санации ГНО, не определены показания к использованию инновационных методов местного лечения.

С учетом указанных выше значимых патогенетических факторов нами разработан персонифицированный протокол лечения больных с ишемической и нейроишемической формами СДС, определены условия и показания к проведению терапии отрицательным давлением. В этом протоколе мы выделяем пациентов, у которых тяжесть гнойно-некротического поражения и тяжесть инфекционного процесса влияют на этапность хирургического пособия. При определении тяжести поражения периферических артерий, гнойно-некротического поражения и инфекции мы использовали классификацию Техасского университета (The University of Texas Diabetic Foot Classification System) [5] (табл. 1).

В дополнение к классификации Техасского университета с целью определения тяжести инфекции тканей стопы мы используем классификацию степени тяжести инфекции при СДС, принятую Международной рабочей группой по диабетической стопе (International working group on the diabetic foot - IWGDF) [6] и Американским обществом специалистов по инфекционным заболеваниям (Infectious Diseases Society of America - IDSA) [7] (табл. 2).

Нарушения магистрального кровотока нижних конечностей определяем согласно классификации А.В. Покровского [8]. Таким образом, пациенты с СДС 1C, 1D, 2C, 2D и 3C, 3D по классификации Техасского университета относятся к пациентам с хронической ишемией IV степени тяжести по классификации А.В. Покровского, а также попадают под определение критической ишемии (КИ) [9,10]. Для КИ, помимо клинических признаков, характерны объективные показатели декомпенсации артериального кровотока:

- лодыжечное артериальное давление (АД) 50-70 мм рт.ст. (или лодыжечно-плечевой индекс - ЛПИ меньше 0,4);

- пальцевое АД 30-50 мм рт.ст.;

- транскутанное напряжение кислорода 30-50 мм рт.ст.

Персонифицировав пациентов с СДС по указанным выше признакам, мы выделяем группу пациентов 3D, 2D и 1D (как правило, только в случае распространенного дерматоцеллюлита стопы), которые, согласно классификации IDSA, имеют признаки тяжелой инфекции стопы. У больных этой группы на первый план выходит выраженная интоксикация с формированием синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) - сепсиса, требующий выполнения на первом этапе экстренной хирургической обработки ГНО, несмотря на наличие ишемии нижней конечности (схема 1).

Схема 1. Этапы хирургического лечения пациентов с СДС, осложненным тяжелой хирургической инфекцией.
Нами предложено определять такое состояние больных с СДС как «синдром острой диабетической стопы».

Задачей экстренной хирургической обработки ГНО являются вскрытие, санация и дренирование гнойных очагов и затеков, распространяющихся вдоль фасциальных футляров стопы. Ее выполняют с целью снижения напряженности интоксикации и выраженности ССВР. Выполнение радикальной хирургической обработки с иссечением всех некротизированных, инфицированных и сомнительно жизнеспособных тканей не является целью оперативного лечения на данном этапе. Однако объем обработки ГНО в зависимости от распространенности поражения тканей стопы может быть расширен вплоть до выполнения трансметатарзальной ампутации в максимально дистальном отделе ввиду возможного повреждения артериальной дуги стопы при выполнении ампутации на уровне проксимального эпифиза плюсневых костей. Обязательным условием выполнения экстренной хирургической обработки является возможность проведения ангиографии и реваскуляризации с целью сокращения зон вторичного некроза в срочном порядке (24-48 ч), после стабилизации состояния пациента в условиях хирургической реанимации.

Вторая, персонифицированная по указанным выше признакам группа - это в первую очередь пациенты, не имеющие признаков инфекции - 1C, 2C, 3C. Кроме того, это также пациенты 1D, 2D и 3D, у которых тяжесть инфекции расценивается как легкая или средней степени тяжести. Это в свою очередь не требует экстренной санации ГНО и позволяет первым этапом выполнить эндоваскулярную операцию по восстановлению магистрального артериального кровотока с учетом ангиосомного принципа (схема 2).

Схема 2. Этапы хирургического лечения пациентов с СДС без признаков тяжелой инфекции.

Вместе с тем у пациентов 3D, 2D, 1D с признаками инфекции средней степени тяжести после проведения реваскуляризации необходим динамический мониторинг местных и клинико-лабораторных показателей тяжести инфекции.

С одной стороны, на фоне неразрешенной КИ, в условиях угнетенной перфузии и циркуляторной гипоксии, нарушенного метаболизма тканей стопы, тяжелый инфекционный процесс может не иметь выраженных системных проявлений. С другой стороны, восстановление адекватной перфузии к зоне первичного повреждения может выступать индуктором как местного, так и системного патологического воспалительного ответа и нарастания тяжести инфекции. Таким образом, динамика местных и клинико-лабораторных показателей тяжести инфекции после выполненной реваскуляризации может значительно влиять на степень срочности выполнения хирургической обработки ГНО стопы. В случае появления признаков тяжелой инфекции хирургическая обработка ГНО должна проводиться в экстренном порядке.

После выполнения реваскуляризации и купирования признаков критической ишемии, а также хирургической обработки ГНО стопы и контроля инфекции основной хирургической задачей является подготовка раневого дефекта к закрытию и пластическое закрытие раны стопы. Такой протокол хирургического лечения в первую очередь следует применять при глубоком поражении мягких тканей и костных структур стопы - 3D, 3C, 2D, 2C. Однако пациенты с поверхностными поражениями 1С, 1D, у которых сроки ожидаемого заживления раны стопы посредством краевой эпителизации или эпителизации от дна раны (при сохранении дериватов кожи) превышают 1 мес, должны быть рассмотрены в качестве кандидатов на оперативное закрытие поверхностного дефекта. Одним из инновационных методов воздействия на течение раневого процесса в такой ситуации является терапия раны отрицательным давлением.

Несмотря на активное внедрение этого метода лечения в зарубежной практике [11, 12], в том числе у пациентов с СДС, в настоящий момент остается нерешенным ряд вопросов, касающихся условий, при которых возможно проведение терапии отрицательным давлением, а также строго не определены показания к самой этой терапии. Международные рекомендации и данные рандомизированных исследований [13, 14], а также накопленный нами опыт использования терапии ран отрицательным давлением при ишемической и нейроишемической формах СДС позволяют нам сформулировать необходимые для нее условия и показания к ней.

Так, обязательными условиями возможности проведения терапии отрицательным давлением являются (схема 3):

Схема 3. Условия, необходимые для проведения терапии отрицательным давлением.

- реваскуляризированные, объективно подтвержденные данными ультразвуковых методов и/или транскутанной оксиметрии поражения стопы:

- визуализация кровотока в артериях стопы и/или голени;

- транскутанное напряжение кислорода более 30 мм рт.ст.;

- пальцевое АД более 30 мм рт.ст.;

- лодыжечное АД более 50 мм рт.ст.;

- ЛПИ более 0,4;

- хирургически санированные от гнойно-некротических тканей (максимально возможно во время радикальной хирургической обработки ГНО) поражения стопы;

- неинфицированные или контролируемые системной антибиотикотерапией (по результатам бактериологического исследования с определением чувствительности к а/б препаратам) инфицированные послеоперационные раны стопы.

При выполнении перечисленных условий проведение терапии отрицательным давлением показано как на этапе подготовки раневого дефекта стопы к пластическому закрытию, так и на этапе выполнения различных вариантов пластики стопы (схема 4).

Схема 4. Показания к терапии ран отрицательным давлением.

Таким образом, абсолютным показанием к проведению терапии отрицательным давлением являются стадии 2C, 3C, 2D, 3D (UT) при выполнении указанных выше условий, как на этапе подготовки раны стопы к закрытию, так и на этапе пластики стопы. При инфекции стадий 2D, 3D необходим контроль местных признаков прогрессирования инфекции во время частых смен повязок - через 12-24 ч. У пациентов, не имеющих признаков инфекции стадии 2C, 3C (UT), повязки следует менять через 48-72 ч. Исходный прогноз предстоящей длительности заживления раны стопы более 30 сут, отсутствие прогресса заживления или объективные признаки стагнации раневого процесса (например, вследствие ишемии, тяжелой инфекции, неадекватной разгрузки, метаболических факторов и т.д.) при инфекции стадий 1C, 1D служат, с нашей точки зрения, показаниями к проведению терапии раны отрицательным давлением. При этом основной целью лечения является ускорение репаративных процессов и/или подготовка раны к пластическому закрытию (схема 5).

Схема 5. Алгоритм терапии отрицательным давлением у пациентов с СДС.

Результаты практического использования рассмотренного выше персонифицированного протокола лечения пациентов с ишемической и нейро­ишемической формами СДС могут быть проиллюстрированы по меньшей мере двумя следующими клиническими наблюдениями.

1. Больная Н., 64 лет, поступила 23.11.13 в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с жалобами на боли в левой стопе, повышение температуры тела до 38 °С, общую слабость. При осмотре было выявлено, что левая стопа отечна до нижней трети голени, локально отмечается гиперемия и гипертермия кожи. Некроз IV пальца левой стопы с умеренным гнойным отделяемым в области основания. Некротические изменения с эпидермальными буллезными элементами на тыльной поверхности стопы в проекции IV-V плюсневых костей, некроз мягких тканей подошвенной поверхности, распространяющийся от IV пальца к среднелатеральному отделу стопы, и некроз в проекции таранно-ладьевидного сочленения (рис. 1).

Рисунок 1. Гнойно-некротический очаг (ГНО) подошвенной поверхности и тыла стопы при поступлении.
Выполнена ультразвуковая допплерография. Выявлена окклюзия артерий левой голени и стопы. При общеклиническом обследовании было отмечено повышение температуры тела до 38,7 °С, в клиническом анализе крови - повышение уровня лейкоцитов до 14,5·109/л, по данным ЭКГ синусовая тахикардия 110 ударов в 1 мин.

На основании всего перечисленного установлен клинический диагноз: синдром острой диабетической стопы, нейроишемическая форма 3D (UT). Гангрена IV пальца левой стопы, дактилогенный некротизирующий дерматоцеллюлофасцит левой стопы. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия артерий левой голени. Учитывая наличие ССВР 3 (температура 38,7 °С, лейкоциты 14,5·109/л, пульс 110 в 1 мин) и несмотря на окклюзионное поражение артерий нижней конечности, пациентке в экстренном порядке выполнена некрэктомия и санация гнойно-некротического очага.

При дальнейшей ревизии выявлен некротизирующий дактилогенный дерматоцеллюлофасцит тыльной и подошвенной поверхности левой стопы, обширный подапоневротический гнойно-некротический процесс с мионекрозом m. flexsor digitorum brevis, mm. lumbricales, дистальной части m. quadratus plante и caput transversum m. adductor hallucis, распространяющийся по ходу среднего фасциального ложа подошвы. Выполнена хирургическая обработка гнойно-некротического очага. С учетом наличия деструкции капсул плюснефаланговых суставов с целью радикальной санации ГНО и профилактики возможных осложнений выполнена трансметатарзальная ампутация стопы с максимально дистальным пересечением плюсневых костей для сохранения артериальной подошвенной дуги. При этом кожные лоскуты были максимально сохранены (рис. 2).

Рисунок 2. Хирургическая обработка ГНО (а), распространение гнойно-некротического процесса по ходу среднего фасциального ложа (б).

На следующие сутки после операции на фоне проводимой интенсивной терапии симптомы ССВР купированы, ЧСС 78 в 1 мин, температура 36,7 °С, лейкоциты 8,3·109/л). Также была продолжена эмпирическая антибактериальная [15] (ванкомицин + гентамицин + метронидазол) терапия, с последующей сменой антибиотиков по результатам бактериологического исследования (Citrobacter freundii 107/г, Pseudomonas aeruginosa 107/г) и определения чувствительности к антибиотикам.

В раннем послеоперационном периоде отмечалось формирование вторичных краевых некрозов ввиду окклюзионного поражения сосудов нижней конечности. 26.11 была выполнена ангиография артерий левой голени. При этом выявлена окклюзия тибиоперонеального ствола, передней большеберцовой (ПББА), задней большеберцовой (ЗББА) и малоберцовой (МБА) артерий (рис. 3, а, б).

Рисунок 3. Ангиограммы. Окклюзия тибиоперонеального ствола, передней большеберцовой (ПББА), задней большеберцовой (ЗББА) и малоберцовой артерий (а, б); ретроградная реваскуляризация ПББА по методике «rendezvous technique». Восстановление кровотока по артериальной дуге стопы (в, г).
Одномоментно с целью реваскуляризации пораженной конечности выполнена эндоваскулярная операция. Субинтимальная реканализация ПББА с использованием антеградного доступа не удалась. В связи с этим пунктирована тыльная артерия стопы и выполнена ретроградная реканализация ПББА по методике «rendezvous technique» (рис. 3, в, г). На 3-и сутки после ангиопластики начата терапия послеоперационной раны стопы отрицательным давлением в постоянном режиме 120 мм рт.ст. аппаратом для лечения ран отрицательным давлением ATMOS S 042 NPWT/VivanoTec. Вакуум-ассистированную повязку меняли каждые 72 ч (рис. 4).
Рисунок 4. Внещний вид вакуум-ассистированной повязки.
На 10-е сутки после реваскуляризации была выполнена этапная некрэктомия с ререзекцией I-V плюсневых костей.

На 11-е сутки лечения отрицательным давлением (рис. 5, а) отмечалось положительное течение раневого процесса в виде очищения раны от гнойно-некротических тканей, активного роста грануляционной ткани, уменьшения отека.

Рисунок 5. Вид раны на 10-е сутки NPWT (а).
К 26-м суткам терапии отрицательным давлением сохранялся неправильный рельеф раны с открытыми костными структурами, а также глубокий дефект подошвенной поверхности в области среднего фасциального ложа (рис. 5, б).
Рисунок 5. Вид раны на 26-е сутки NPWT (б).

Выполнить пластическое закрытие такой раны не представлялось возможным. В связи с этим было принято решение оптимизировать реципиентное ложе для пластического закрытия с помощью использования коллагеновой повязки на последующем амбулаторном этапе (рис. 5, в).

Рисунок 5. Вид раны перед пластикой (в).
16.01.14 выполнена свободная аутодермопластика перфорированным лоскутом с защитой трансплантата сетчатой повязкой Hydrotul и стабилизацией вакуум-ассистированной повязкой, изготовленной из расходных материалов одноразового стерильного перевязочного набора для вакуумной терапии VivanoMed Foam Kit (размер S). При этом был использован постоянный режим вакуумной терапии с уровнем отрицательного давления 80 мм рт.ст. (рис. 6).
Рисунок 6. Свободная аутодермопластика перфорированным лоскутом (а) с защитой трансплантата сетчатой повязкой Hydrotul (б) и стабилизацией вакуум-ассистированной повязкой (в), сформировано из набора VivanoMed Foam Kit (S).
Длительность стабилизации лоскута вакуум-ассистированной повязкой составляла 3 сут. В дальнейшем ведение лоскутов осуществляли с использованием влажно-высыхающих повязок с раствором бетадина. На момент выписки (15-е сутки после СДП) отмечено полное приживление трансплантата (рис. 7).
Рисунок 7. Вид стопы при контрольном визите через 70 дней после выписки.

2. Больной Г., 73 лет, поступил в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 12.12.12. При осмотре выявлено обширное гнойно-некротическое поражение подошвенной поверхности в виде раны пяточной области площадью 10 см2, сообщающейся с раневыми дефектами подошвенной и латеральной поверхности стопы, гнойно-некротическое расплавление подошвенного апоневроза. Дно раны частично представлено вялотекущим ростом грануляционной ткани, края раны некротизированы (рис. 8).

Рисунок 8. Вид раны при поступлении.
Ранее были выполнены ульцерэктомия и вскрытие глубокой флегмоны стопы с дальнейшим курсом местного лечения и использованием аппаратных ультразвуковых методов раневого дебридмента. Однако рана увеличивалась, появился краевой некроз.

В стационаре после осмотра установлен клинический диагноз: СДС, нейроишемическая форма 3D (UT). Диабетическая макроангиопатия. Окклюзия артерий голени правой нижней конечности. Состояние после вскрытия глубокой флегмоны стопы. На основании данных ангиографии была выявлена окклюзия ЗББА от тибиоперонеального ствола и ее подошвенных ветвей.

Учитывая отсутствие у пациента признаков ССВР и несмотря на обширное гнойно-некротическое поражение стопы, первым этапом выполнили реваскуляризирующую операцию (рис. 9):

Рисунок 9. Окклюзия ЗББА (а); эндоваскулярная реканализация ЗББА с восстановлением плантарной дуги через латеральную подошвенную артерию.
баллонную ангиопластику с реваскуляризацией ЗББА и восстановлением плантарной дуги через латеральную подошвенную артерию, принимая во внимание ангиосомный принцип кровоснабжения стопы [16]. Назначена эмпирическая антибактериальная терапия со сменой антибиотика по результатам микробиологического исследования раневого отделяемого с определением чувствительности к Ps. aeruginosa 107/г (сульперазон 4,0 г/сут), а после выполненной ангиопластики - дезагрегантная, антисекреторная терапия.

24.12 выполнена хирургическая радикальная обработка ГНО стопы гидрохирургической системой (рис. 10).

Рисунок 10. Хирургическая обработка ГНО стопы гидрохирургической системой.
На 2-е сутки начато лечение ран отрицательным давлением с использованием аппарата ATMOS S 042 NPWT/VivanoTec (рис. 11, а) в постоянном режиме терапии при уровне отрицательного давления 125-120 мм рт.ст. со сменой вакуум-ассистированных повязок через 48 ч (4 раза) и 72 ч (6 раз).
Рисунок 11. Постановка вакуумной повязки в послеоперационную рану стопы на 2-е сутки после хирургической обработки (а); фиксация подошвенного лоскута губкой на 20-е сутки NPWT (б, в).

На первом этапе лечения раны локальным отрицательным давлением губку использовали с целью дренирования подошвенного пространства под кожным лоскутом для очищения раны и роста грануляционной ткани (схема 6).

Рисунок 6. Дренирование губкой VivаnoMed трех ран и подлоскутного пространства.
Уже на 3-и сутки терапии отмечалась положительная динамика течения раневого процесса. Отмечено очищение раневого ложа от гнойно-некротических тканей при лабораторно выявленном снижении бактериальной обсемененности раны до 106 на 1 г ткани. В ходе дальнейшего лечения раны отрицательным давлением на 20-е сутки (6-я смена вакуумной повязки) губка была использована для фиксации подошвенного кожного лоскута (рис. 11, б, в) к раневому ложу. На данном этапе при формировании новой повязки губку располагали непосредственно на подошвенном кожном лоскуте, предварительно защитив его адгезивной раневой пленкой (схема 7).
Рисунок 7. Изолированное дренирование трех ран, соединяющихся с помощью «внешних мостов».
Это позволило, помимо дренирования основных ран, произвести дополнительную внешнюю фиксацию кожного лоскута и дополнительно прижать его ко дну раны локально создаваемым отрицательным давлением.

В течение 10 сут вакуумной терапии удалось разобщить раны с помощью фиксированного таким образом кожного лоскута. На 38-е сутки (30.01) после выполнения первичной некрэктомии рана была полностью подготовлена к пластическому закрытию [16, 17]. Далее с учетом наличия раны пяточной области операцией выбора стала субтотальная кальканэктомия с последующей одномоментной комбинированной пластикой раневого дефекта местными тканями и свободным перфорированным эпидермальным аутотрансплантатом (рис. 12, а, б).

Рисунок 12. Одномоментная комбинированная пластика раневого дефекта местными тканями и свободным эпидермальным аутотрансплантатом (а, б) и вид стопы при выписке (в).
Послеоперационный период протекал без осложнений, через 14 сут после пластического закрытия раны пациент был выписан из стационара. Срок госпитализации составил 64 дня (рис. 12, в).

Таким образом, продемонстрированные результаты позволяют рассматривать как реальность достижение клинически значимого эффекта при сочетанном применении некрэктомии гнойно-некротических очагов, максимально ранней реваскуляризации пораженной стопы и дальнейшего лечения ран с использованием отрицательного давления у пациентов с тяжелой и осложненной формами диабетической стопы для сохранения опорной функции конечности. Разработка персонифицированных протоколов лечения, основанных на современной классификации поражений стоп при синдроме диабетической стопы и эффективной комбинации указанных выше способов лечения, позволит сделать дальнейшие серьезные шаги для достижения наилучших качественных и количественных результатов терапии тяжелых гнойно-некротических поражений стопы у пациентов с сахарным диабетом.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail