Хирургическое лечение больной с аневризмой почечной артерии единственной почки

Аномалии развития мочеполовой системы составляют 30% всех врожденных пороков. К ним относится аплазия (агенезия) почки (АпП), встречающаяся в 0,05% наблюдений, соотношение мужчин и женщин с этим пороком составляет 1:3. Как правило, клинически АпП ничем себя не проявляет и обнаруживается в основном лишь при заболевании единственной почки [2].

Аневризма почечной артерии (АПА) является локальным расширением просвета сосуда более чем вдвое по сравнению с нормальным диаметром; по данным зарубежных исследователей, ее частота в популяции составляет 0,09% [4, 6]. Этиология расширения почечных артерий связана с дистрофическими изменениями в стенке сосуда и может быть проявлением атеросклероза, фиброзно-мышечной дисплазии, травмы (в том числе ятрогенной) и разнообразных воспалительных изменений. По локализации АПА делятся на устьевые, стволовые, бифуркационные, ветвей первого и второго порядка и внутриорганные [1]. Соответственно чем более дистально расположена АПА, тем реконструктивная операция технически сложнее.

Представляем наблюдение хирургического лечения больной с АПА единственной почки.

Больная У., 49 лет, поступила в отделение хирургии аорты УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 04.12.12 в удовлетворительном состоянии по поводу аневризмы левой почечной артерии единственной почки.

Предъявляла жалобы на тянущие боли в левой поясничной области.

Считает себя больной с 2011 г., когда впервые появились тянущие боли в левой поясничной области. К врачу не обращалась и не лечилась. В конце октября 2012 г. обратилась к терапевту по месту жительства. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости была заподозрена АпП. Рекомендована и проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с ангиоконтрастированием. Выявлены признаки тромбированной аневризмы сегментарной ветви почечной артерии единственной левой почки. Больная госпитализирована в отделение хирургии аорты УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Проведено обследование. Данные УЗИ органов брюшной полости: АпП. При МСКТ органов брюшной полости правая почка не визуализирована. Левая почка размером 136×66×54 мм с четкими контурами, толщина паренхимы 17 мм (см. рисунок, а).

В воротах единственной левой почки визуализирована частично тромбированная аневризма сегментарной ветви почечной артерии. Размер аневризмы 25×16×20 мм, стенки ее частично обызвествлены. Выделительная функция почки сохранена, своевременная. Верхняя часть лоханки деформирована извне аневризмой.

17.12 больная оперирована. Под эндотрахеальным наркозом выполнена люмботомия слева. Вскрыта левая плевральная полость. Диафрагма рассечена на протяжении 5 см. Выделена левая почечная артерия. При ревизии на передней поверхности бифуркации левой почечной артерии выявлена овоидной формы аневризма размером 2×3 см. Выделены артерия нижнего переднего сегмента и артерия нижнего сегмента. Аневризма интимно сращена с лоханкой и паренхимой почки. Сращения разделены. Пережаты почечная артерия, артерии нижнего сегмента и нижнего переднего сегмента. Произведена аневризмотомия. Стенки аневризмы кальцинированы и уплотнены. Выполнена резекция аневризмы левой почечной артерии и эндартерэктомия из устьев артерии нижнего сегмента, артерии нижнего переднего сегмента и передней почечной артерии слева. Произведена пластика трифуркации левой почечной артерии нитью пролен 6/0. Зажимы сняты, пущен кровоток. Профилактика воздушной и материальной эмболии. Пульсация реконструированной артерии отчетливая. Послеоперационная рана ушита после дренирования забрюшинной клетчатки и левой плевральной полости. Длительность ишемии почки составила 20 мин, кровопотеря - 250 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на 10-е сутки после операции.

Контрольная МСКТ: артерии в области реконструкции проходимы (см. рисунок, б).

Наличие АПА любой локализации служит показанием к хирургическому лечению [1, 2]. В нашем наблюдении риск после­операционных ренальных осложнений увеличивался за счет АпП. Основным способом профилактики ишемического повреждения оперируемой почки является уменьшение времени пережатия почечных сосудов (не более 30-40 мин) [1]. У больных с подобным дистальным расположением аневризматического расширения большую проблему для хирурга может представлять доступ к АПА. Для удобства доступа в нашем наблюдении стандартная люмботомия была расширена за счет частичной френотомии, что дало возможность более «комфортной» работы в операционном поле. Метод реконструкции почечных артерий определяется в зависимости от локализации аневризмы и ее размера. Если аневризма располагается на бифуркации почечной артерии, считаем идеальным выполнение резекции аневризмы с пластикой бифуркации оставшимися тканями сегментарных артерий [2], что и было сделано в представленном наблюдении. В настоящее время в связи с активным развитием эндоваскулярной хирургии и возможностью эндоваскулярной эмболизации аневризм мелких сосудов ведутся дискуссии относительно выбора способа лечения больных. Ряд зарубежных авторов считают, что эндоваскулярная эмболизация как методика выбора может применяться при лечении больных с мешотчатыми аневризмами почечных артерий с тонкой шейкой, а также с внутрипочечными артериальными и артериовенозными аневризмами [3-5]. При определении тактики лечения представленной больной мы основывались на данных МСКТ, которые свидетельствовали о признаках компрессии лоханочно-мочеточникового сегмента, что явилось противопоказанием к стентированию. Адекватный выбор хирургической тактики, минимальная длительность ишемии почки при хирургическом вмешательстве по поводу сложных патологических изменений сосудов позволили в короткие сроки полностью реабилитировать и вернуть пациентку к привычному образу жизни.