Лечение повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти традиционно считается «малой хирургией». По этой причине опытные и высококвалифицированные хирурги редко принимают участие в оказании помощи пациентам с такими травмами [2]. Чаще восстановительные операции на сухожилиях выполняют молодые начинающие хирурги. Между тем грубые и неумелые манипуляции на сухожилиях часто приводят к серьезным последствиям, поэтому теоретическая и практическая подготовка молодых специалистов по этому разделу хирургии кисти имеет большое значение. Получить теоретические знания по данному вопросу можно на лекциях, семинарах, в библиотеке, с помощью интернета. Что касается практических навыков, то, к сожалению, освоение технических приемов происходит в реальной операционной на реальном больном, что является по меньшей мере негуманным.

Чтобы найти оптимальный способ сухожильного шва, «почувствовать» инструменты, прочность, эластичность, степень возможного натяжения шовного материала, начинающему хирургу крайне необходима тренировка в спокойной и безопасной обстановке. Такое практическое занятие можно организовать с использованием вместо реального сухожилия его модели, а вместо травмированного пациента - имитатора в виде тренажера. В доступной литературе мы нашли информацию о двух моделях сухожилий и тренажеров [3, 4], однако предложенные модели не очень похожи на настоящее сухожилие, а тренажеры сложны в изготовлении и поэтому малодоступны.

Цель исследования - создание простой и доступной модели сухожилия и тренажера для освоения техники наложения сухожильного шва.

При поиске оптимальной модели сухожилия мы обратили внимание на силиконовые эндопротезы сухожилий. Эти силиконовые стержни используются при выполнении двухэтапной пластики сухожилий. Практически после каждой операции тендопластики остается невостребованный отрезок силиконового стержня. Такие отрезки можно с успехом использовать в качестве модели сухожилия. В этом случае отпадает необходимость в приобретении фабричных силиконовых стержней для образовательных целей. Диаметр и форма этих протезов точно соответствуют сухожилиям кисти человека. Их эластичность и прочность также близки к аналогичным свойствам реальных сухожилий. Данные стержни прозрачные. Это свойство весьма полезно именно для освоения техники швов: хорошо видно и для курсанта, и для преподавателя, как проведена лигатура в толще стержня, корректно или нет.

Если фиксировать силиконовый стержень к опоре, получается удобный и простой тренажер (рис. 1).

Стержень пересекаем скальпелем в поперечном или косом направлении, имитируя ранение сухожилия. При этом получается близкая к реальности имитация ранения сухожилия с небольшим диастазом концов пересеченного стержня. С помощью пинцета, иглодержателя, ножниц, атравматических игл 3/0, 4/0 курсант накладывает основной сухожильный шов, затем используя более тонкий шовный материал 6/0, накладывает адаптирующий шов. На одном стержне длиной 40 см можно наложить более 20 швов.

На таком тренажере возможно наложение любых швов: конец в конец, бок в бок, конец в бок. Можно потренироваться в наложении довольно сложного переплетенного шва Pulvertaft. Правда, для этого желательно, чтобы отрезки силиконовых стержней имели разный диаметр. Можно сравнить разные типы швов, а также индивидуальную технику, представленную в разных учебниках. Учебные занятия могут быть организованы в любой аудитории. Необходимы только стол, стул и достаточное освещение.

Занятия на тренажере проводили с врачами-интернами и клиническими ординаторами. Начинающие хирурги пробовали наложить классический шов Cuneo, петлевые швы Розова, Kessler, Tsuge, а также некоторые редкие швы, например с использованием техники Kraсkow (рис. 2 и 3).

Безусловно, идеальной моделью сухожилия для образовательных целей и отработки технических приемов операций является само сухожилие, например взятое от трупа. Однако такая модель не является доступной. Один из авторов статьи неоднократно участвовал в международных обучающих курсах по хирургии кисти и познакомился со следующими особенностями организации данных мероприятий за рубежом. В ряде стран, например в Швеции, проведение образовательных курсов, исследований и манипуляций на трупах требует сложного и длительного согласования на уровне министерств и ведомств, поэтому такие курсы проводятся нечасто. В других странах, например в Австрии, где закон в этом вопросе менее строг, курсы с использованием сухожилий умерших людей проводятся регулярно, некоторые из них, например «Wiener Handkurse», стали традиционными. К сожалению, такое обучение стоит очень дорого и явно не по карману начинающему хирургу. Кроме того, работа с трупным материалом может быть опасной в отношении ранений молодых врачей при выполнении тех или иных манипуляций. В таких случаях существует реальная опасность инфекционных заражений. По этой причине перед началом «кадаверных» курсов врачи-курсанты подписывают соглашение с обучающей стороной, что в случае травмы во время занятий никаких претензий к организаторам иметь не будут.

Для имитации сухожильного шва могут быть использованы сухожилия животных и птиц. Однако для организации работы на таких сухожилиях также необходимы немалые средства, специальные помещения для хранения материала и проведения занятий, холодильники, инструменты, средства для проведения дезинфекции помещений, оборудования и инструментов. Необходимо подумать и об утилизации материала.

По этой причине идея создания модели различных тканей из синтетических материалов весьма привлекательна. Микрохирурги для имитации швов сосудов малого диаметра используют резиновые трубки, которые сами изготавливают из хирургических перчаток [1]. Хирурги-ортопеды на обучающих курсах уже давно пользуются специальными пластиковыми костями.

В доступной литературе нам удалось найти только два источника, посвященных созданию тренажера для освоения восстановительных операций на сухожилиях. В статье Р.И. Сухорукова и Е.П. Кривощекова [4] в качестве модели сухожилия предлагается использовать резиновые стержни диаметром 2-5 мм, однако авторы не сообщают, где найти такие стержни. В качестве тренажера в обсуждаемой статье предлагается довольно сложное устройство, состоящее из двух пластин с регулятором высоты. Сделать аналогичное изделие - непростая задача.

В.И. Зорин и соавт. [3] в качестве муляжа сухожилия рекомендуют использовать полоски трикотажной резины. Такая модель более доступна, чем резиновые стержни, однако она имеет плоскую форму и мало походит на реальное сухожилие. Предлагаемый авторами тренажер также довольно сложен в изготовлении: состоит из двух цилиндров, которые фиксируются специальными кронштейнами и винтами к опорной платформе.

Предложенная нами модель сухожилия выглядит более предпочтительной по сравнению с аналогами, а сам тренажер более прост и доступнен, чем известные устройства. Эффективность оригинальной модели и тренажера проверена на практике. Будущие врачи травматологи-ортопеды с большим желанием осваивали технику сухожильных швов в учебной комнате в спокойной и безопасной обстановке. Полученные навыки пригодились при оказании помощи больным во время экстренных и плановых операций, в которых участвовали интерны и ординаторы.

Таким образом, предлагаемая модель сухожилия по своим параметрам является качественной имитацией сухожилия и может быть использована в процессе обучения молодых врачей технике сухожильного шва. Разработанный тренажер создает оптимальные и безопасные условия для освоения молодыми хирургами восстановительных операций на сухожилиях.