Проблема язвенных гастродуоденальных кровотечений в настоящее время является одной из наиболее актуальных в экстренной хирургии. В России язвенной болезнью страдают примерно 1,5% населения, а в структуре ее осложненных форм желудочно-кишечные кровотечения составляют 42-47%. При этом число больных с язвенными кровотечениями постоянно увеличивается и составляет 90-103 на 100 000 взрослого населения в год [3]. Несмотря на значительные успехи хирургии и анестезиологии, летальность при острых желудочно-кишечных кровотечениях составляет 5-14%, а при рецидиве возрастает до 30-40% и не имеет тенденции к уменьшению [2, 5, 8, 29]. Лечебная эндоскопия и фармакотерапия на сегодняшний день составляют основу лечения язвенного кровотечения. Эндоскопические методы позволяют провести диагностику, оценить риск развития рецидива кровотечения и осуществить гемостаз, в то время как фармакотерапия направлена на образование и стабилизацию тромба в язве и ее лечение путем подавления секреции соляной кислоты. Сейчас имеется широкий набор способов эндоскопического гемостаза, различных по физической природе, эффективности, доступности, безопасности и стоимости [4, 10, 22]. В лечении больных с кровоточащей пептической язвой широкое применение нашли термические, инъекционные, механические и комбинированные методы гемостаза. Однако, несмотря на широкий арсенал эндоскопических методов гемостаза и современную фармакотерапию, результаты неоперативного лечения язвенных кровотечений далеки от желаемых. Одна из вероятных причин этого - отсутствие четких показаний к применению эндоскопических методик: когда, у каких больных, при какой локализации и степени интенсивности кровотечения. Выбор метода эндоскопического гемостаза в каждом конкретном наблюдении также зависит от профессиональных качеств хирурга и степени оснащенности лечебного учреждения.

Ранняя стратификация риска позволяет определить необходимость проведения эндоскопического исследования, его сроки и выделить группу больных, нуждающихся в проведении дополнительных мер, таких как инфузионная терапия и переливание кровезамещающих жидкостей. Было разработано несколько шкал оценки риска. Наиболее часто используются шкалы Blatchford и Rockall [14, 33]. Обе шкалы учитывают симптомы, гемодинамические и дыхательные показатели, лабораторные данные. Кроме того, шкала Rockall делится на две части: до и после проведения эндоскопии, и таким образом учитывает результаты последней. В недавнем проспективном исследовании было проведено сравнение эффективности применения этих шкал. В проспективном валидационном исследовании, проведенном S. Pang и соавт. и включившем 1087 больных, шкала Blatchford по сравнению с предэндоскопической шкалой Rockall оказалась более эффективной в отборе больных низкого риска (количество баллов равно 0), которых можно лечить амбулаторно и которые не нуждаются в проведении эндоскопии [31]. Однако, к сожалению, шкала Blatchford имела низкую прогностическую ценность (100% чувствительность, 6,3% специфичность), и существует необходимость в разработке новых систем оценки риска. Большинство международных консенсусных руководств рекомендуют выполнять эндоскопическое вмешательство всем больным с клинической картиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в течение 24 ч с момента госпитализации. Однако на практике это порой трудно осуществить. Так, исследование, проведенное в Великобритании в 2010 г. S. Hearnshaw и соавт. [23] и включившее 6750 больных из 208 клиник, показало, что данные рекомендации не всегда выполняются. Только у 55% больных высокого риска было проведено эндоскопическое вмешательство в течение 24 ч с момента их поступления. Основная причина этого - отсутствие соответствующих специалистов, в том числе вследствие поступления больных в нерабочее время.

В результате нескольких проспективных исследований, проведенных в разных странах, было доказано, что ранняя эндоскопия безопасна и эффективна у больных всех групп риска, позволяет своевременно провести диагностику и лечение, сокращает время, проведенное в стационаре, а также расходы на лечение, уменьшает вероятность оперативного вмешательства [12]. В исследованиях Q. Schacher и соавт. [34], L. Targownik и соавт. [43] не было выявлено какого-либо преимущества экстренной эндоскопии (в первые 6 ч) по сравнению со срочной по таким показателям, как частота возникновения рецидива кровотечения, необходимость выполнения оперативных вмешательств и летальность. Тем не менее, по нашему мнению, экстренная эндоскопия после стабилизации гемодинамики показана всем больным с массивной кровавой рвотой.

В клинической практике общепринято описывать источник кровотечения согласно классификации J. Forrest (1987). При продолжающемся активном кровотечении (Forrest Ia и Ib) или при визуализации крупного тромбированного сосуда в дне язвы (Forrest IIа) риск кровотечения при использовании только фармакотерапии высокий и составляет более 30-40%. При картине состоявшегося кровотечения (Forrest III) или визуализации мелких тромбированных сосудов (Forrest IIс) риск рецидива кровотечения низкий и составляет 4-13% [15]. Если дно язвы прикрыто фиксированным тромбом-сгустком (Forrest IIb) риск рецидива кровотечения промежуточный (около 25%). При низком риске повторного кровотечения возможно лечение больных только с помощью фармакологических препаратов. При высоком риске кровотечения показано применение эндоскопического гемостаза и фармакологических препаратов. Тактика ведения больных с промежуточным риском в достаточной степени не определена и остается дискутабельной. Недавно проведенный метаанализ L. Laine и соавт. [26], включивший 5 исследований общим числом больных 189, показал отсутствие разницы между эндоскопическим гемостазом в комбинации с фармакотерапией и только фармакотерапии в случае кровотечений Forrest IIb.

Внутривенное введение больших доз блокаторов протонной помпы до эндоскопии ведет к нейтрализации кислой среды желудочного содержимого и тем самым стабилизирует тромб-сгусток. В рандомизированном контролируемом исследовании J. Lau и соавт. [27] показано, что внутривенное болюсное введение 80 мг омепразола с последующей инфузией 8 мг в час достоверно приводит к уменьшению необходимости осуществления эндоскопического гемостаза, однако не влияет на частоту возникновения рецидива кровотечений, необходимости проведения гемотрансфузии и летальность. В целом международные руководства рекомендуют проводить фармакотерапию с целью дестадирования язвенного кровотечения, однако это не должно являться поводом к отсрочке эндоскопического исследования [12]. В упомянутом метаанализе, проведенном L. Laine и соавт. [26], показано, что после эндоскопии болюсное введение ингибиторов протонной помпы в количестве 80 мг с последующей инфузией 8 мг в час на протяжении 72 ч значительно снижает риск возникновения рецидива кровотечения - отношение рисков 0,40 (95% ДИ 0,28-0,59). Указанную терапию ингибиторами протонной помпы рекомендуется выполнять всем больным с высоким риском рецидива кровотечения. У больных выходцев из Азии для снижения секреции эффективны любые препараты этой группы, тогда как у европейцев наиболее эффективно введение эзомепразола [28, 39].

В дальнейшем рекомендуется продолжить терапию пероральными формами ингибиторов протонной помпы на протяжении 4 нед. При низком риске возможен ранний перевод больных на пероральный прием препаратов через 24 ч [25].

Инфицирование Helicobacter pylori, а также прием препаратов группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) являются основными факторами риска развития язвенной болезни и соответственно ее рецидивов и осложнений. Необходимо проводить диагностические тесты на наличие Н. pylori и при их положительном результате осуществлять эрадикационную терапию [12]. Оценку эффективности подобного лечения следует проводить через 1 мес путем повторного определения наличия Н. pylori. Показано, что инфицирование Н. pylori обусловливает вероятность возникновения рецидива язвы в ближайшие 2 года у 50% больных [21]. Больным, постоянно принимающим НПВС, рекомендуется смена препарата на селективный ингибитор ЦОГ-2, например целекоксиб, или их прием в комбинации с ингибиторами протонной помпы [16, 38].

Методы эндоскопического гемостаза, признанные эффективными на основании накопленного клинического опыта, подразделяются на термические, инъекционные и механические. К широко используемым в настоящее время термическим методам относятся моно-, би- и мультиполярная электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, термокаутеризация, к более редким - лазерная фотокоагуляция.

Термические методы выгодно отличает доступность и простота выполнения.

Механизм гемостатического действия термокоагуляции обусловлен сокращением коллагена сосудистой стенки и окружающих тканей вследствие термического разрушения ткани, быстрым разогревом тканей, утолщением стенки сосуда с сужением отверстия и образованием фибринового тромба [1, 32]. Термокоагуляция позволяет достичь первичного гемостаза у 95,1% больных, окончательного у 91,2%, снижает количество неотложных операций до 6,3-15%, летальность до 4,2%; рецидив кровотечения возникает у 6-31,3% больных [1, 7, 32]. Однако термокоагуляция оказывает повреждающее воздействие на ткани, что сопровождается определенной угрозой возникновения перфорации полого органа. Вероятность развития данного осложнения зависит от характера источника кровотечения, способа термокоагуляции, мощности тока, продолжительности воздействия и методики проведения вмешательства [7]. Кроме того, за счет эффекта «приваривания» тромба к электроду высока вероятность отрыва посткоагуляционного струпа и возникновения рецидива кровотечения.

В отличие от термокоагуляции действующим агентом термокаутеризации является не электрический ток, а разогреваемый им свыше 100 °С рабочий наконечник термозонда, с помощью которого осуществляется прижигающее и, как результат, гемостатическое воздействие на кровоточащий или тромбированный сосуд. За счет того, что наконечник термозонда покрыт тефлоновым слоем, он в меньшей мере пригорает к кровяному сгустку, одновременно сохраняя все положительные моменты, свойственные контактному методу гемостаза. Подаваемая под давлением струя жидкости одновременно охлаждает зонд и смывает с источника кровотечения накопившуюся кровь, обеспечивая более выгодные условия для каутеризации [7]. Показатели эффективности метода и частоты рецидивов кровотечения варьировали в различных работах с течением времени. В исследовании J. Fullarton и соавт. [19] при кровотечениях Forrest Ia, Ib, Forrest IIa, IIb, IIc достигнут первоначальный гемостаз у 72-96% больных, рецидив кровотечения наблюдался у 16-22%.

Применение аргоноплазменной коагуляции в полостной хирургии и эндоскопии (лапароскопии, торакоскопии) позволяет с успехом останавливать обширные диффузные кровотечения из паренхиматозных органов и осуществлять поверхностную девитализацию тканей со значительно меньшим нежелательным поражением органов, характерным для традиционной электрохирургии. Суть методики заключается в следующем: между нейтральным и активным электродами генератор формирует высокочастотное напряжение специальной формы, вместе с тем активный электрод обдувается легко ионизируемым газом (аргоном). При приближении активного электрода к тканям больного возникает электрический разряд, ионизирующий аргон, в результате чего образуется факел аргоновой плазмы. Высокочастотный электрический ток замыкается через факел и распределяется по участку ткани, которого касается факел. После высушивания (коагуляции) участка ткани факел отклоняется на соседний более влажный участок, имеющий меньшее электрическое сопротивление. Коагуляция происходит без контакта активного электрода с тканью. Поток аргона вытесняет из зоны коагуляции кислород, что значительно снижает карбонизацию (горение) ткани. Эффект распределения высокочастотного тока по поверхности и отклонения факела плазмы в сочетании с вытеснением из зоны коагуляции кислорода позволяет создавать на поверхности кровоточащего органа плотный однородный струп, обеспечивающий надежный гемостаз. Толщина струпа значительно меньше, чем в случае традиционной контактной электрокоагуляции, причем его максимальная толщина никогда не превышает 3 мм [6, 18, 44]. Коагулированный некротизированный слой, являясь своеобразным защитным щитом, предотвращает глубокое повреждение ткани. Таким образом, основными техническими преимуществами метода являются:

1) надежное обеспечение эффективной коагуляции как локальных участков, так и обширных поверхностей;

2) равномерная глубина проникновения аргоновой плазмы, не превышающая 3 мм;

3) отсутствие карбонизации, что ускоряет репаративные процессы;

4) значительное снижение риска перфорации органа по сравнению с другими контактными методами гемостаза.

Использование методов механического гемостаза, таких как эндоскопическое лигирование и клипирование

с применением металлических клипс для остановки и профилактики рецидива кровотечения позволило по эффективности приблизить эндоскопический гемостаз к открытому хирургическому ушиванию (лигированию) источника кровотечения. Эндоклипирование - безопасный и эффективный метод гемостаза при кровотечении, источником которого являются «мягкие поражения» (синдром Маллори-Вейсса, острые язвы, ангиэктазии и др.) [9]. При кровотечениях из хронических каллезных гастродуоденальных язв и ригидных опухолевых тканей его применение для эндоскопического гемостаза не столь эффективно. В среднем эффективность метода составляет 85-100%, частота неудач и рецидивов кровотечения - 1,8-37% [1] в зависимости от характеристик язвенного дефекта.

Последние десятилетия инъекционные методы стали широко использоваться при кровотечениях не из варикозно-расширенных вен ввиду их доступности, дешевизны и простоты выполнения. Накопленный к настоящему времени значительный клинический материал свидетельствует об их высокой эффективности. Наиболее часто используемые группы препаратов для инъекций - это вазоконстрикторы и склерозанты. Так, гемостаз эпинефрином обусловлен его вазоконстрикторным действием на артерии подслизистого слоя в сочетании с эффектом физической тампонады, поскольку вводится изотонический солевой раствор. При замене последнего гипертоническим солевым раствором действие эпинефрина продлевается за счет тканевых эффектов гипертонического раствора, включающих отечность тканей, фибриноидную дегенерацию стенки сосуда, а также тромбоз полости сосуда [24]. Механическое сдавление сосудов раствором жидкости в сочетании с местным гемостатическим действием и спазмом мелких сосудов практически всегда приводит к временной остановке кровотечения или по крайней мере к уменьшению его интенсивности. Эффективность первичного гемостаза в подобных ситуациях достигает 79,9-100%, число рецидивов кровотечения составляет 6-36% [1].

Гемостатическое действие 1-3% раствора этоксисклерола (полидоканола) или этилового спирта объясняется механическим сдавливанием мелких кровеносных сосудов с присоединением осмотического компонента, а затем химического воздействия в виде повреждения эндотелия сосудов, что приводит к их тромбированию [11, 35, 37]. Склерозант полидоканол для остановки язвенных кровотечений применен в исследованиях N. Soehendra и соавт. [36] в сочетании с эпинефрином и успешным гемостазом у 80,5-92% больных, в последующем рецидив возник в 24,1% наблюдений. Аналогичные результаты приводятся в работе Л.И. Юхтимовской [11] - первичный гемостаз при активном гастродуоденальном кровотечении достигается в 97,5% наблюдений, рецидив кровотечения отмечен у 20,3% больных.

Применение склерозантов в настоящее время довольно ограничено ввиду возможности развития некроза ткани и минимального улучшения результатов при добавлении к инъекциям эпинефрина [25].

В таблице

Одна из основных проблем в реализации всех методик эндоскопического гемостаза заключается в том, что некоторые источники кровотечения труднодоступны. Выделяют источники легкой локализации, локализации средней степени сложности и трудные локализации [8].

Легкими локализациями источников гастродуоденального кровотечения для эндоскопического гемостаза являются:

1) антральный отдел желудка;

2) тело желудка - верхняя, нижняя и средняя треть большой кривизны и передней стенок;

3) нижняя треть пищевода и кардиальный жом.

Локализации средней степени сложности для проведения эндоскопического гемостаза:

1) угол желудка при инверсионном положении гастроскопа;

2) задняя стенка тела желудка (верхняя, средняя и нижняя трети);

3) малая кривизна средней и верхней трети тела желудка;

4) дно желудка.

Трудные локализации для выполнения эндоскопического гемостаза:

1) субкардиальный отдел желудка;

2) луковица двенадцатиперстной кишки.

При трудной локализации источника кровотечения надежность эндоскопического гемостаза резко снижается, в трети наблюдений для окончательного гемостаза требуется хирургическая операция [8].

Идеальной методикой эндоскопического гемостаза при трудных локализациях является та, которая не требует непосредственного контакта с местом кровотечения. Таким качеством обладает методика применения недавно разработанного порошка Hemospray.

При использовании Hemospray не требуется прямого контакта между устройством доставки и местом кровотечения. Таким образом, хорошая визуализация язвы и плотный контакт с местом кровотечения не требуются. Специальный катетер продвигают до расстояния 1-2 см от пораженного участка и распыляют порошок. При взаимодействии порошка с влагой на поверхности поражения и близлежащих участках ЖКТ образуется стабильное механическое покрытие над кровоточащим участком, что создает условия для достижения гемостаза. Порошок будет отслаиваться от стенок органа в течение 3 дней, в результате чего произойдет образование поверхности некровоточащих язв. Материал Hemospray - неорганический порошок, который не содержит животных или растительных белков. Механизм действия порошка двойной: он работает как механический барьер и как абсорбирующее вещество. При контакте с кровоточащим участком порошок образует барьер для пораженных сосудистых стенок, происходит быстрая остановка кровотечения, а за счет абсорбирующих свойств порошка увеличивается локальная концентрация факторов свертывания крови и повышается их свертывающаяся способность. Поскольку Hemospray не может абсорбироваться и метаболизироваться слизистой оболочкой, устраняется риск системной токсичности.

В 2011 г. J. Sung и соавт. [41] было проведено исследование, в которое включено 20 больных (18 мужчин, 2 женщины, средний возраст 60,2 года). Первичный гемостаз был достигнут у 95% больных (19 из 20); у одного пациента имелась псевдоаневризма, потребовавшая эмболизации артерии. Рецидив кровотечения возник у 2 больных в течение 72 ч (отслежено по падению уровня гемоглобина); ни у одного пациента не было выявлено активного кровотечения при повторном эндоскопическом вмешательстве через 72 ч. Не было летальных исходов, серьезных осложнений, связанных с лечением, что подтверждено данными эндоскопии, выполняемой в период 30 дней после вмешательства.

Тем не менее три потенциальные опасности применения Hemospray были определены и контролировались во время этого исследования [41]. Эти опасности включают системную эмболию, кишечную непроходимость и аллергическую реакцию на порошок. Риск эмболии очень мал, поскольку давление углекислого газа, используемое для приведения порошка Hemospray в движение, вряд ли сможет преодолеть артериальное давление, что необходимо для попадания порошка в кровоток. Ни у одного больного не было зарегистрировано системной эмболии во время проведения процедуры или при последующем динамическом наблюдении. Кроме того, в эксперименте на животных S. Giday и соавт. [20] при гистологическом исследовании не выявили доказательств эмболизации порошком в тканях, расположенных ниже мест аппликации. Обструкция ЖКТ - другая возможная опасность, поскольку порошок отслаивается от стенки органа и поступает в тонкую кишку. Не было зарегистрировано случаев кишечной непроходимости ни в одном из 20 наблюдений, в том числе у одного больного, который получил максимально допустимое количество порошка (150 г) во время одной аппликации. Кроме того, в процессе исследования не было случаев аллергической реакции на порошок. Таким образом, есть основания сделать заключение, что Hemospray был безопасен для больных этой группы. Для проверки этого вывода необходимы долгосрочные исследования.

На настоящий момент вопрос о необходимости выполнения повторного эндоскопического вмешательства остается дискуссионным [17, 25, 40]. Большинство исследований, посвященных данной проблеме и показавших целесообразность повторной эндоскопии, основаны на старых данных, когда после эндоскопического вмешательства не применяли ингибиторы протонной помпы и не было современных методик гемостаза. В целом повторная эндоскопия не является рутинной процедурой и ее не рекомендуется выполнять всем больным. Однако в группе больных с высоким риском рецидива эндоскопическое вмешательство через 72 ч после первичного гемостаза выполнить необходимо [17, 25, 40].

Таким образом, гастродуоденальные язвенные кровотечения являются актуальной проблемой экстренной хирургии. Несмотря на последние достижения, летальность при них остается высокой. Эндоскопия в настоящее время занимает основное место в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений. Ввиду несовершенства существующих прогностических шкал всем больным с клинической картиной гастродуоденального кровотечения показано проведение эндоскопического вмешательства в первые 24 ч с момента госпитализации. В случае выявления при эндоскопии язвенных дефектов с высоким и средним риском рецидива кровотечения показано применение эндоскопического гемостаза. Существующие методики эндоскопического гемостаза весьма эффективны. Термические и механические методы сопоставимы по эффективности, а инъекции эпинефрина следует применять лишь в составе комбинированных методик или у больных с низким риском рецидива кровотечения. При трудной локализации источника кровотечения иногда не удается достигнуть первичного гемостаза. В данной ситуации применение недавно разработанного порошка Hemospray может стать идеальной методикой. Эндоскопический гемостаз должен сопровождаться фармакотерапией ингибиторами протонной помпы в оптимальных дозах. В случаях среднего и низкого риска рецидива кровотечений повторное контрольное эндоскопическое исследование не является строго необходимым, однако если риск высокий, то выполнение эндоскопии через 72 ч после первичного гемостаза необходимо.