Сравнительная оценка систем прогноза рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения

Важнейшей проблемой при оказании помощи больным с гастродуоденальными язвенными кровотечениями является выбор лечебной тактики, определяющий сроки проведения и вид консервативного и/или оперативного методов лечения. В настоящее время все тактические концепции ориентированы на вероятность развития рецидива кровотечения [4-6, 10-12]. В связи с этим прогнозирование и предупреждение рецидивов кровотечений являются ключевыми задачами, во многом определяющими исход заболевания у этой группы больных.

Системы прогноза должны быть ориентированы на практическую неотложную хирургию, включать минимум параметров, определяемых в первый час с момента поступления больного в стационар, и с достаточно высокой степенью достоверности выявлять больных с высоким риском развития осложнения.

Для прогнозирования развития рецидива язвенного кровотечения предложено более 100 методик, основанных на отдельных прогностических признаках (возраст больных, признаки геморрагического шока на догоспитальном этапе, уровень гемоглобина в крови, классификации Forrest, шоковый индекс и др.) [2, 9] или на совокупности нескольких (наиболее значимых в прогнозе рецидива) критериев и на многофакторном анализе, базирующемся на изучении прогностических информационных показателей [3, 5-7, 13, 14].

Несмотря на обилие оценочных систем, общепринятой шкалы определения вероятности рецидива кровотечения не существует. Во многом это объясняется практически полным отсутствием сравнительных исследований существующих систем прогноза.

Задачей нашего исследования явилось проведение сравнительной оценки современных систем прогноза рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения.

Под рецидивом кровотечения подразумевали его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки.

Работа основана на изучении результатов лечения 229 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, поступивших в ГКБ №64 Москвы в период с 2010 по 2012 г. Из анализа были исключены больные, оперированные в связи с высоким риском возникновения рецидива кровотечения. Соотношение мужчин и женщин 1,5:1 (138:91). Возраст больных варьировал от 21 года до 93 лет (средний возраст составил 61,5±12,3 года). В 120 (52,5%) наблюдениях язва локализовалась в желудке, в 104 (45,5%) - в двенадцатиперстной кишке и в 5 (2%) наблюдениях обнаружено кровотечение из язвы анастомоза. С признаками продолжающегося кровотечения (Forrest I) госпитализированы 60 (26%) больных, с признаками состоявшейся геморрагии (Forrest II) - 169 (74%) больных.

Рецидив гастродуоденального кровотечения наблюдали у 32 (14%) больных, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Рецидив кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки возник у 19 (18,3%) больных. Повторное кровотечение из язвы желудка наблюдали у 13 (10,1%) больных. Рецидив возник у 13 (21,7%) больных, поступивших в клинику с кровотечением Forrest I, у 15 (23,1%) - с кровотечением Forrest IIА и В и у 4 (3,8%) - с кровотечением Forrest IIС.

Для сравнительной оценки систем прогнозирования развития рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения применяли наиболее часто используемые за рубежом шкалы T. Rockall [14],

O. Blatchford [13], а также отечественную систему прогноза рецидива кровотечения М.М. Винокурова [3] и разработанную на кафедре факультетской хирургии РУДН систему прогноза рецидива кровотечения (СПРК) [6]. Кроме того, в анализ включили усовершенствованную систему прогноза рецидива кровотечения - СПРК II (табл. 1).

У больных с баллом по СПРК II ниже 8 рецидив кровотечения не возникал. У пациентов с баллом 8 и выше риск рецидива кровотечения прогрессивно увеличивается и при 10 баллах превышает 40%. Учитывая, что вероятность рецидива кровотечения при показателе 8 баллов низкая (9,4%), пороговым значением вероятности рецидива по СПРК II считаем 9 баллов и выше.

Система СПРК II позволила выделить 3 группы больных: 1-я - с крайне низким риском кровотечения - до 7 баллов включительно; 2-я - с умеренным риском кровотечения (вероятность 9-11%) - 8-9 баллов; 3-я - с высоким риском кровотечения (вероятность более 40%) - более 9 баллов.

Комбинированный гемостаз, как правило, проводили путем последовательного применения инъекционного метода и аргоноплазменной коагуляции. Тактику лечения определяли, исходя из вероятности рецидива и тяжести состояния больного.

При сравнительном анализе исходили из рекомендуемых авторами интерпретаций шкал (рекомендуемого балла высокого риска рецидива кровотечения). Пороговыми значениями высокой вероятности рецидива кровотечения являлись: по системе T. Rockall - 6 баллов и более, по O. Blatchford - 6 баллов и более, по СПРК - 17 баллов и более, по СПРК II - 9 баллов и более, по М.М. Винокурову - 55 баллов и более.

Анализируемые системы оценок сравнивали по достоверности, чувствительности и специфичности.

Под достоверностью понимали величину, характеризующую возможность метода определять вероятность рецидива геморрагии. Достоверность включает два компонента - чувствительность и специфичность. Чувствительность - вероятность того, что у пациента с предполагаемым рецидивом кровотечения он действительно возникнет. Специфичность - вероятность того, что у пациента без риска рецидива кровотечения он действительно не возник [1].

Кроме того, при анализе использовали показатель оправдываемости [8], определяющий распределения вероятностей ошибок и характеризующий, в какой степени последующие наблюдения подтверждают прогноз последующего явления. Оправдываемость характеризуется процентом совпадения результатов последующих наблюдений, подтверждающих прогноз определенного явления.

Основные результаты сравнительного анализа исследуемых систем прогноза представлены в табл. 2.

Из табл. 2 видно, что частота совпадения результатов, подтверждающих прогноз рецидива (оправдываемость) по шкалам М.М. Винокурова, СПРК и СПРК II, практически одинакова (29, 27 и 28% соответственно) и выше показателя оправдываемости шкал Rockall и Вlatchford (21 и 20%).

Наибольшей специфичностью обладает СПРК (76%). Таким образом, высокий балл оценки по этой системе предполагает высокий риск рецидива кровотечения, однако у данной шкалы самая низкая чувствительность (56%). Довольно высокой специфичностью обладают шкалы М.М. Винокурова и СПРК II (66 и 61%).

Наибольшей чувствительностью обладает шкала CПРК II (94%). Отрицательный результат этой шкалы практически исключает вероятность того, что у пациента случится рецидив гастродуоденального кровотечения.

Результаты нашего исследования показывают, что ни одна из шкал не обладает высокой специфичностью и чувствительностью. Вероятно, в обозримом будущем ученым так и не удастся создать абсолютно точную универсальную систему прогноза прежде всего потому, что законы прикладной математики, как правило, невозможно применить к прогнозированию живых биологических систем, поскольку почти все составляющие их величины являются переменными. Кроме того, прогноз основан на анализе имеющегося материала и зависит от организации, технических возможностей, профессионализма врачей и лечебной тактики, применяемой в данном учреждении. В связи с этим каждая предполагаемая методика прогнозирования может быть применена только в том лечебном учреждении, где она создана.

Поскольку у врача, выбирающего тактику лечения больного с язвенным гастродуоденальным кровотечением, отправной точкой принятия решения является определение вероятности развития рецидива геморрагии, в настоящее время целесообразно использовать систему, ориентированную на высокую чувствительность (допуск ложноположительных результатов) в совокупности с относительно высокой специфичностью. Такому сочетанию, по данным нашего исследования, соответствует СПРК II. Эта система обладает высокой чувствительностью (94%), специфичностью (61%) и оправдываемостью (28%), а также довольно проста при использовании в общехирургическом стационаре.

Таким образом, результаты сравнительной оценки систем прогноза рецидива кровотечения позволяют сделать вывод, что шкала СПРК II статистически достоверно и более точно позволяет прогнозировать вероятность возникновения рецидива гастродуоденального кровотечения, чем аналогичные системы T. Rockall, O. Blatchford, М.М. Винокурова и СПРК. Отрицательный результат оценки по этой шкале практически исключает вероятность того, что у пациента возникнет рецидив гастродуоденального кровотечения. У пациентов с баллом 10 и более по шкале СПРК II риск возникновения рецидива язвенного кровотечения превышает 40%.

Дальнейшая работа по совершенствованию систем прогноза рецидива кровотечения у больных с гастродуоденальными язвами, повышение чувствительности и оправдываемости методов актуальны для неотложной хирургии.