Эндоскопическое стентирование трахеи при рубцовых стенозах с целью подготовки к хирургическому лечению

В настоящее время в большинстве наблюдений рубцовые стенозы трахеи имеют ятрогенную причину, что обусловлено широким внедрением в реаниматологическую практику при лечении дыхательной недостаточности методов искусственной вентиляции легких через интубационную и трахеостомическую трубку [5]. Проблема лечения пациентов с рубцовыми стенозами трахеи давно привлекает внимание врачей, но, несмотря на значительное число клинических исследований, окончательного решения ее в настоящее время нет. Вопрос о тактике лечения при рубцовых стенозах трахеи, в частности об эндоскопическом стентировании трахеи, до настоящего времени остается дискутабельным, так как использование полимерных стентов чревато высоким риском осложнений и имеет небольшую эффективность. Отсутствие стандартных алгоритмов и общепринятых рекомендаций по лечению больных с рубцовыми стенозами трахеи, прогресс эндоскопических технологий и разработка металлических самораскрывающихся стентов определяют необходимость поиска новых эффективных методов лечения этой тяжелой категории больных. В последнее десятилетие число пациентов с рубцовыми стенозами трахеи существенно возросло в связи с увеличением количества больных с черепно-мозговой и комбинированной травмой, нуждающихся в реанимационных мероприятиях. Успехи реаниматологии позволили возвращать к жизни больных, которые раньше считались безнадежными. Частота сужения трахеи на фоне длительной искусственной вентиляции легких, по данным ряда авторов, составляет от 0,2 до 25% [4, 5].

Важная роль в диагностике и лечении такой категории больных в последние десятилетия принадлежит эндоскопическим методам.

По мнению проф. В.Д. Паршина, основными показаниями к эндоскопическому лечению являются временное расширение просвета стенозированного участка трахеи с целью предоперационной подготовки к открытой операции или устранения ранее наложенной трахеостомы, резкое затруднение дыхания с угрозой асфиксии, рестеноз трахеи при наличии противопоказаний к хирургическому лечению на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, рубцово-грануляционный и формирующийся стеноз, подготовка больного к транспортировке в специализированное медицинское учреждение [2].

Основными принципами современной эндоскопической хирургии рубцовых стенозов трахеи являются восстановление и поддержание просвета дыхательных путей. Расширение стенозированного участка трахеи в настоящее время возможно осуществить как механическим способом (бужирование, баллонная дилатация), так и воздействием на рубцовую ткань различными механическими агентами [2].

После восстановления просвета трахеи необходимо сохранить его в течение длительного времени. Предупредить рестеноз возможно с помощью введения в зону эндоскопического вмешательства различных каркасных конструкций, поддерживающих просвет. С этой целью используют специальные разработанные эндопротезы (Т-образные или линейные). На первых этапах развития эндоскопической хирургии трахеи поддерживающие конструкции вводили в стенозированный просвет через трахеотомию [1]. В последние десятилетия были разработаны и внедрены в практику эндоскопические способы введения эндопротезов. Для предотвращения стенозирования R. Amemiya и соавт. осуществляли фиксацию стента к стенке трахеи с помощью нити [6]. Другие авторы применяли эндопротезы, конструкция которых позволяла им самостоятельно фиксироваться к стенке трахеи за счет силиконовых выступов [8]. В последние годы появились сообщения об установке металлических саморасширяющихся эндопротезов с помощью эндоскопа [9].

В настоящее время отсутствует единое мнение о показаниях к применению эндоскопических методов лечения, сроках стентирования трахеи и эффективности эндоскопических пособий [3, 7].

Цель исследования - определение показаний к эндоскопическому стентированию, что позволит выработать комплексную лечебную тактику при рубцовых стенозах трахеи и определить роль метода в подготовке к хирургическому лечению.

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского за период с 2008 по 2012 г. были обследованы 33 пациента (18 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 19 до 65 лет с рубцовым постинтубационным (6) и посттрахеостомическим (24) стенозами трахеи (рис. 1 и далее на цв. вклейке),

наблюдениях 10 пациентам выполнено стентирование трахеи самораскрывающимися стентами HANAROSTENT (M. Tech, Ю. Корея) как временная мера восстановления просвета дыхательных путей (рис. 4).

В 2 (6%) наблюдениях была произведена эндоскопическая установка стентов типа Дюмона через ригидный бронхоскоп Фриделя (рис. 5).

Показанием к эндоскопическому вмешательству с использованием металлических стентов являлась необходимость временного восстановления просвета дыхательных путей при рубцовом стенозе трахеи в процессе предоперационной подготовки (7 наблюдений). Двум пациентам стенты устанавливали для предупреждения сужения просвета трахеи после эндоскопических вмешательств (бужирование трахеи). Двум больным покрытые стенты были установлены после циркулярной резекции трахеи с частичной несостоятельностью анастомоза. В одном наблюдении показанием к установке стентов Дюмона явился рубцовый стеноз трахео-трахеоанастомоза после циркулярной резекции. Еще в одном наблюдении показанием к стентированию трахеи с использованием стента Дюмона были рестеноз трахеи после извлечения пластикового стента и невозможность радикального оперативного лечения. В 5 наблюдениях для установки стентов использовали ригидный бронхоскоп, в 9 - стенты устанавливали под контролем гибкого бронхоскопа, проведенного параллельно доставочному устройству на самостоятельном дыхании (6 наблюдений) или с использованием ларингеальной маски. Все стенты были удалены через 3-5 мес с помощью бронхоскопа Фриделя. В 13 (39%) наблюдениях было произведено стентирование с использованием эндопротезов, изготавливаемых интраоперационно из термопластических интубационных трубок различного диаметра. Все стенты были удалены через 3-5 мес с помощью ригидной бронхоскопии. В 6 (18%) наблюдениях при развитии рестеноза после эндопротезирования, трахеомаляции, наличии локального рубцового стеноза шейного отдела трахеи, грубой деформации хрящевых полуколец в области трахеостомы выполнена циркулярная резекция трахеи без предварительного восстановления просвета на стенте.

Во всех 12 наблюдениях установка стентов была успешной, осложнений вмешательств не было. Продолжительность стентирования зависела от цели вмешательства и составила от 3 до 5 мес. В 3 наблюдениях эндоскопическое стентирование явилось окончательным методом лечения при частичной несостоятельности анастомоза после резекции трахеи. Временное стентирование оказалось эффективным в 8 наблюдениях, пациенты оперированы в плановом порядке. В одном наблюдении на фоне выраженного кашлевого рефлекса отмечена миграция стента каудально: произведена эндоскопическая коррекция положения стента. В одном наблюдении отмечалось развитие рубцовой стриктуры по верхнему краю стента, что потребовало рестентирования по типу стент в стент, однако на 7-е сутки в связи с миграцией второго стента в просвет первого и невозможностью циркулярной резекции трахеи сформирована трахеофиссура.

Таким образом, эндоскопическое стентирование трахеи самораскрывающимися стентами является малотравматичным методом восстановления просвета дыхательных путей, эффективным и безопасным в качестве первого этапа лечения при осложненных рубцовых стриктурах трахеи, позволяющим провести адекватную общую и местную подготовку для радикальной хирургической операции.

Длительное стентирование трахеи показано больным, состояние которых требует продолжительного лечения или реабилитации и не позволяет прибегнуть к радикальному оперативному вмешательству.

Несмотря на прогресс в радикальном хирургическом лечении больных с рубцовыми стенозами трахеи, полноценное лечение в различных клинических ситуациях может быть обеспечено только при мультидисциплинарном подходе к выполнению эндотрахеальных хирургических вмешательств, включающем различные варианты восстановления стенозированного просвета трахеи.