Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Старков Ю.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Солодинина Е.Н.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Слепенкова К.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

Есаков Ю.С.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Эндоскопическое стентирование трахеи при рубцовых стенозах с целью подготовки к хирургическому лечению

Авторы:

Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Слепенкова К.В., Есаков Ю.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(8): 15‑17

Просмотров: 1932

Загрузок: 53

Как цитировать:

Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Слепенкова К.В., Есаков Ю.С. Эндоскопическое стентирование трахеи при рубцовых стенозах с целью подготовки к хирургическому лечению. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(8):15‑17.
Starkov IuG, Solodinina EN, Slepenkova KV, Esakov IuS. Endoscopic trachea stenting for scar strictures as a preparation for the surgical treatment. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(8):15‑17. (In Russ.).

?>

Введение

В настоящее время в большинстве наблюдений рубцовые стенозы трахеи имеют ятрогенную причину, что обусловлено широким внедрением в реаниматологическую практику при лечении дыхательной недостаточности методов искусственной вентиляции легких через интубационную и трахеостомическую трубку [5]. Проблема лечения пациентов с рубцовыми стенозами трахеи давно привлекает внимание врачей, но, несмотря на значительное число клинических исследований, окончательного решения ее в настоящее время нет. Вопрос о тактике лечения при рубцовых стенозах трахеи, в частности об эндоскопическом стентировании трахеи, до настоящего времени остается дискутабельным, так как использование полимерных стентов чревато высоким риском осложнений и имеет небольшую эффективность. Отсутствие стандартных алгоритмов и общепринятых рекомендаций по лечению больных с рубцовыми стенозами трахеи, прогресс эндоскопических технологий и разработка металлических самораскрывающихся стентов определяют необходимость поиска новых эффективных методов лечения этой тяжелой категории больных. В последнее десятилетие число пациентов с рубцовыми стенозами трахеи существенно возросло в связи с увеличением количества больных с черепно-мозговой и комбинированной травмой, нуждающихся в реанимационных мероприятиях. Успехи реаниматологии позволили возвращать к жизни больных, которые раньше считались безнадежными. Частота сужения трахеи на фоне длительной искусственной вентиляции легких, по данным ряда авторов, составляет от 0,2 до 25% [4, 5].

Важная роль в диагностике и лечении такой категории больных в последние десятилетия принадлежит эндоскопическим методам.

По мнению проф. В.Д. Паршина, основными показаниями к эндоскопическому лечению являются временное расширение просвета стенозированного участка трахеи с целью предоперационной подготовки к открытой операции или устранения ранее наложенной трахеостомы, резкое затруднение дыхания с угрозой асфиксии, рестеноз трахеи при наличии противопоказаний к хирургическому лечению на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, рубцово-грануляционный и формирующийся стеноз, подготовка больного к транспортировке в специализированное медицинское учреждение [2].

Основными принципами современной эндоскопической хирургии рубцовых стенозов трахеи являются восстановление и поддержание просвета дыхательных путей. Расширение стенозированного участка трахеи в настоящее время возможно осуществить как механическим способом (бужирование, баллонная дилатация), так и воздействием на рубцовую ткань различными механическими агентами [2].

После восстановления просвета трахеи необходимо сохранить его в течение длительного времени. Предупредить рестеноз возможно с помощью введения в зону эндоскопического вмешательства различных каркасных конструкций, поддерживающих просвет. С этой целью используют специальные разработанные эндопротезы (Т-образные или линейные). На первых этапах развития эндоскопической хирургии трахеи поддерживающие конструкции вводили в стенозированный просвет через трахеотомию [1]. В последние десятилетия были разработаны и внедрены в практику эндоскопические способы введения эндопротезов. Для предотвращения стенозирования R. Amemiya и соавт. осуществляли фиксацию стента к стенке трахеи с помощью нити [6]. Другие авторы применяли эндопротезы, конструкция которых позволяла им самостоятельно фиксироваться к стенке трахеи за счет силиконовых выступов [8]. В последние годы появились сообщения об установке металлических саморасширяющихся эндопротезов с помощью эндоскопа [9].

В настоящее время отсутствует единое мнение о показаниях к применению эндоскопических методов лечения, сроках стентирования трахеи и эффективности эндоскопических пособий [3, 7].

Цель исследования - определение показаний к эндоскопическому стентированию, что позволит выработать комплексную лечебную тактику при рубцовых стенозах трахеи и определить роль метода в подготовке к хирургическому лечению.

Материал и методы

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского за период с 2008 по 2012 г. были обследованы 33 пациента (18 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 19 до 65 лет с рубцовым постинтубационным (6) и посттрахеостомическим (24) стенозами трахеи (рис. 1 и далее на цв. вклейке),

Рисунок 1. Циркулярный посттрахеостомический рубцовый субкомпенсированный стеноз средней трети трахеи. Эндоскопическая фотография. Диаметр просвета трахеи в зоне сужения до 5-6 мм.
а также рубцовым стенозом (3), возникшим после циркулярной резекции трахеи (рис. 2).
Рисунок 2. Циркулярный рубцовый пострезекционный стеноз средней трети трахеи (эндоскопическая фотография). Диаметр просвета трахеи в зоне сужения до 5 мм.
Всем пациентам выполняли диагностическую ларинготрахеоскопию с целью определения диаметра просвета трахеи в зоне стенозированного участка и протяженности стеноза. Некоторым больным была выполнена компьютерная томография трахеи с 3D-реконструкцией (рис. 3).
Рисунок 3. Компьютерная томограмма. 3D-реконструкция трахеи. В средней трети определяется сужение просвета 3,7×5,6 мм.
В 12 (36%)

наблюдениях 10 пациентам выполнено стентирование трахеи самораскрывающимися стентами HANAROSTENT (M. Tech, Ю. Корея) как временная мера восстановления просвета дыхательных путей (рис. 4).

Рисунок 4. Восстановление просвета стенозированного участка тела трахеи методом стентирования металлическим самораскрывающимся эндопротезом (эндоскопическая фотография) (M.I. Tech/Южная Корея).

В 2 (6%) наблюдениях была произведена эндоскопическая установка стентов типа Дюмона через ригидный бронхоскоп Фриделя (рис. 5).

Рисунок 5. Пластиковый стент Дюмона в зоне сужения, установленный в связи с рестинозом трахеи после циркулярной резекции и невозможностью радикального оперативного лечения (эндоскопическая фотография).

Показанием к эндоскопическому вмешательству с использованием металлических стентов являлась необходимость временного восстановления просвета дыхательных путей при рубцовом стенозе трахеи в процессе предоперационной подготовки (7 наблюдений). Двум пациентам стенты устанавливали для предупреждения сужения просвета трахеи после эндоскопических вмешательств (бужирование трахеи). Двум больным покрытые стенты были установлены после циркулярной резекции трахеи с частичной несостоятельностью анастомоза. В одном наблюдении показанием к установке стентов Дюмона явился рубцовый стеноз трахео-трахеоанастомоза после циркулярной резекции. Еще в одном наблюдении показанием к стентированию трахеи с использованием стента Дюмона были рестеноз трахеи после извлечения пластикового стента и невозможность радикального оперативного лечения. В 5 наблюдениях для установки стентов использовали ригидный бронхоскоп, в 9 - стенты устанавливали под контролем гибкого бронхоскопа, проведенного параллельно доставочному устройству на самостоятельном дыхании (6 наблюдений) или с использованием ларингеальной маски. Все стенты были удалены через 3-5 мес с помощью бронхоскопа Фриделя. В 13 (39%) наблюдениях было произведено стентирование с использованием эндопротезов, изготавливаемых интраоперационно из термопластических интубационных трубок различного диаметра. Все стенты были удалены через 3-5 мес с помощью ригидной бронхоскопии. В 6 (18%) наблюдениях при развитии рестеноза после эндопротезирования, трахеомаляции, наличии локального рубцового стеноза шейного отдела трахеи, грубой деформации хрящевых полуколец в области трахеостомы выполнена циркулярная резекция трахеи без предварительного восстановления просвета на стенте.

Результаты

Во всех 12 наблюдениях установка стентов была успешной, осложнений вмешательств не было. Продолжительность стентирования зависела от цели вмешательства и составила от 3 до 5 мес. В 3 наблюдениях эндоскопическое стентирование явилось окончательным методом лечения при частичной несостоятельности анастомоза после резекции трахеи. Временное стентирование оказалось эффективным в 8 наблюдениях, пациенты оперированы в плановом порядке. В одном наблюдении на фоне выраженного кашлевого рефлекса отмечена миграция стента каудально: произведена эндоскопическая коррекция положения стента. В одном наблюдении отмечалось развитие рубцовой стриктуры по верхнему краю стента, что потребовало рестентирования по типу стент в стент, однако на 7-е сутки в связи с миграцией второго стента в просвет первого и невозможностью циркулярной резекции трахеи сформирована трахеофиссура.

Таким образом, эндоскопическое стентирование трахеи самораскрывающимися стентами является малотравматичным методом восстановления просвета дыхательных путей, эффективным и безопасным в качестве первого этапа лечения при осложненных рубцовых стриктурах трахеи, позволяющим провести адекватную общую и местную подготовку для радикальной хирургической операции.

Длительное стентирование трахеи показано больным, состояние которых требует продолжительного лечения или реабилитации и не позволяет прибегнуть к радикальному оперативному вмешательству.

Несмотря на прогресс в радикальном хирургическом лечении больных с рубцовыми стенозами трахеи, полноценное лечение в различных клинических ситуациях может быть обеспечено только при мультидисциплинарном подходе к выполнению эндотрахеальных хирургических вмешательств, включающем различные варианты восстановления стенозированного просвета трахеи.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail