При развитии огнестрельного, посттравматического, гематогенного остеомиелита поражаются костные структуры, что требует секвестрнекрэктомии. После удаления нежизнеспособной костной ткани образуются костные дефекты или диастазы, значительно ухудшающие функцию конечностей и результаты лечения.

Для замещения дефектов длинных трубчатых костей мы с 1996 г. используем биокомпозиционный материал «КоллапАн». Последний состоит из синтетического гидроксиапатита, коллагена и иммобилизированных антибиотиков.

Биокомпозиционный препарат «КоллапАн» - биосовместимая, постепенно резорбируемая и одновременно замещающаяся новообразованной костью матрица, обладающая антибактериальными, остеоиндуктивными, остеокондуктивными свойствами [1]. Наличие в препарате «КоллапАн» биорезорбируемых составляющих компонентов (коллаген и нанокристаллический гидроксиапатит) и антибиотика позволило авторам проведенных ранее исследований добиться хороших результатов лечения в большинстве наблюдений [2-5].

Цель работы - оценка результатов использования биокомпозиционного наноструктурированного препарата «КоллапАн» при замещении дефектов костей при остеомиелите.

В период с 2005 г. в отделении гнойной хирургии Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ находились на лечении 374 пациента с различными формами остеомиелита костей. Для замещения пострезекционных дефектов костей применяли препарат «КоллапАн» (с содержанием линкомицина, клафорана, серебра) - в виде гранул, пластин, геля.

Среди больных преобладали мужчины (67%) в возрасте от 18 до 89 лет, из них 72% имели тяжелые сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хронические обструктивные заболевания легких, онкологические заболевания, сахарный диабет).

В зависимости от характера основного заболевания больные распределились следующим образом:

1) посттравматический (в том числе и огнестрельный) остеомиелит трубчатых костей нижних конечностей - 206 больных;

2) посттравматический остеомиелит трубчатых костей верхних конечностей - 62 больных;

3) послеоперационный остеомиелит грудины - 42 больных;

4) послеоперационный остеомиелит вследствие инфицирования эндопротезов крупных суставов - 64 больных.

Степень тяжести состояния пациентов и органных дисфункций определяли по шкалам SAPS и SOFA. При скрининг-исследовании при поступлении у всех пациентов было выявлено не менее 1-2 признаков синдрома системной воспалительной реакции, а у 7% больных с некротическими инфекциями мягких тканей диагностирован тяжелый сепсис (3-4 признака синдрома системной воспалительной реакции, наличие обширного очага поражения, прокальцитониновый тест >10 нг/мл).

При микробиологическом исследовании ран отмечали полимикробную аэробную и анаэробную микрофлору (S. pyogenes, S. aureus, B. fragilis, Peptostreptococcus, Ps. aeruginosa и др.) с уровнем контаминации выше критического - 10⁶-10⁸ микробных клеток. Из 23 больных тяжелым сепсисом у 10 в посевах удалось получить положительную гемокультуру: S. aureus, в одном случае - B. fragilis.

Программа комплексного лечения включала:

1. Радикальную хирургическую обработку гнойного очага с расширенной некрэктомией в пределах здоровых тканей.

2. Коррекцию метаболических расстройств, компенсацию углеводного обмена в случае выраженных нарушений у пациентов с тяжелым диабетом в отделении реанимации.

3. Использование принципа стартовой деэскалационной антибиотикотерапии препаратами ультраширокого спектра действия (карбапенемы, цефалоспорины четвертого поколения + метронидазол) с последующим переходом на этиотропную терапию.

В местном лечении раневого процесса применяли современные перевязочные материалы на основе карбоксиметилцеллюлозы с серебром, гидроколлоидные повязки, иммобилизированные протеолитические ферменты. В программе комплексного лечения использовали высокотехнологичное воздействие на ткани ран ультразвуковой низкочастотной кавитацией (аппарат SONOCA), плазменными потоками (аппарат «Плазон»). Проводили коррекцию жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой, дыхательной и т.д.) в условиях специализированного реанимационного отделения.

Спектр хирургических вмешательств зависел от фазы воспалительного процесса и выраженности клинических проявлений. Всего было произведено 412 оперативных вмешательств. Практически у всех поступивших были демонтированы ранее наложенные аппараты внешней фиксации (АВФ). В острой стадии и при обострении хронического процесса выполняли повторные хирургические обработки, полноценное раскрытие, адекватное дренирование раны, иммобилизацию гипсовыми повязками или скелетным вытяжением с последующим наложением АВФ.

Реконструктивные операции производили только после регресса острых признаков воспаления, стабилизации общего состояния больного, нормализации показателей гомеостаза. При локальном остеомиелите выполняли некрсеквестрэктомию, краевую резекцию, мышечную и кожно-фасциальную пластику, замещение костного дефекта препаратом «КоллапАн». Во время операции широко применяли дополнительные физические методы обработки ран (ультразвуковая кавитация ран с растворами антибиотиков, обработка ран высоко- и низкотемпературными потоками - аппарат «Плазон»). При распространенном процессе осуществляли радикальную секвестрнекрэктомию, мышечную пластику при сросшемся переломе, резекцию кости на протяжении при несросшемся переломе. Для фиксации отломков наиболее часто использовали внеочаговый чрескостный остеосинтез. Образовавшийся в результате секвестрнекрэктомии дефект кости на протяжении восполняли с помощью свободной или различных вариантов несвободной костной пластики (моно-, би-, полилокальный остеосинтез), обходного синостозирования, костной пластики препаратом «КоллапАн», свободным васкуляризированным кожно-мышечно-костным трансплантатом. Дефекты мягких тканей устраняли, используя свободные и несвободные лоскуты различной степени сложности.

Отдельно хочется отметить, что замещение остаточной костной полости выполняли после купирования острых воспалительных явлений. Как правило, операции выполняли на 5-7-е сутки после первичных секвестрнекрэктомий. В ходе операции препарат «КоллапАн» помещали в почкообразный тазик в стерильный физиологический раствор на 10 мин, после чего им выполняли остаточную костную полость (при сложной форме полости с карманами последние дополнительно выполняли препаратом «КоллапАн» в виде геля). Рану ушивали послойно наглухо.

Продолжительность стационарного лечения варьировала от 18 до 38 дней, максимальный срок госпитализации составил 124 дня. Во всех наблюдениях в сроки 2-6 мес после операции на контрольных рентгенограммах отмечали начинающееся замещение пострезекционного дефекта костью. Хорошие ближайшие анатомические результаты достигнуты у 86% больных. У всех наблюдавшихся нами больных был отмечен хороший функциональный результат лечения, заживление ран наступало в оптимальные сроки. При этом отсутствовали осложнения как со стороны операционной раны, так и со стороны сосудистой системы конечности. Летальность составила 1,2% (больные с тяжелым сепсисом). При динамическом наблюдении пациентов после выписки в течение до 1,5 лет отмечено полное замещение послеоперационного дефекта кости аутокостью, рецидивов остеомиелита не выявлено.

Таким образом, в лечении остеомиелитов конечностей целесообразно комбинировать различные виды активного хирургического, общесоматического, антибактериального лечения, что позволяет значительно снизить сроки купирования хирургической инфекции и оптимизировать длительность заживления костно-мышечной раны. Использование различных видов современных костно-пластических операций и остеотропного препарата «КоллапАн» как компонента комбинированного хирургического лечения остеомиелита конечностей дает возможность существенно снизить число инфекционных осложнений и функциональных расстройств, значительно сократить сроки лечения, получить хорошие отдаленные анатомические и функциональные результаты.