Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Витько Н.К.

ФГБУ "Центральная клиническая больница с поликлиникой" Управления делами Президента РФ, Москва

Одинцов С.В.

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

Морозов С.П.

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

Виноградова Н.Н.

ФГБУ "Центральная клиническая больница с поликлиникой" Управления делами Президента РФ, Москва

Диагностика первично-множественных форм колоректального рака

Авторы:

Витько Н.К., Одинцов С.В., Морозов С.П., Виноградова Н.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(8): 49‑55

Просмотров: 241

Загрузок: 3

Как цитировать:

Витько Н.К., Одинцов С.В., Морозов С.П., Виноградова Н.Н. Диагностика первично-множественных форм колоректального рака. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(8):49‑55.
Vit'ko NK, Odintsov SV, Morozov SP, Vinogradova NN. Diagnostics of the primary multiple forms of the colorectal cancer. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(8):49‑55. (In Russ.).

?>

Введение

Ежегодный рост заболеваемости полинеоплазиями обусловливает необходимость высокой онкологической настороженности с целью ранней диагностики повторных злокачественных новообразований у пациентов со злокачественными новообразованиями в анамнезе. Широкое применение новых диагностических технологий, таких как МСКТ, МРТ, ПЭТ, не только позволило улучшить показатель раннего выявления злокачественных новообразований, в том числе повторных, но и оказало мощное влияние на развитие современных методов мониторинга, что заставляет на сегодня пересматривать многие традиционные подходы к диагностическим алгоритмам [3, 4, 6, 9].

Диагностика второй и последующих злокачественных опухолей сопряжена с большими трудностями. Здесь особенно важно сочетание анамнестических, клинических, лучевых, инструментальных и лабораторных данных. При малых размерах опухоли приходится полагаться на специальные методики. К таковым прежде всего принадлежат все варианты эндоскопии и эндосонографии.

Как следует из данных литературы, УЗИ, МСКТ, МРТ и ПЭТ позволяют не только диагностировать опухоль толстой кишки, но и определить динамику ее течения, а также топографические взаимоотношения органов и наличие метастатического процесса [2, 3, 5, 7, 8].

Существующие традиционные методы диагностики колоректального рака, такие как рентгенография органов брюшной полости, колоноскопия, ирригоскопия, не всегда позволяют своевременно установить диагноз. Современные методы визуализации применяются ограниченно и их роль, место и целесообразность в диагностическом алгоритме в настоящее время до конца не определены, поэтому у значительной группы пациентов не удается своевременно диагностировать повторную опухоль колоректальной зоны во время планового обследования. По данным литературы, несвоевременно диагностируют вторую опухоль при синхронных и метахронных новообразованиях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) более чем в 30% наблюдений. В 16% наблюдений синхронные опухоли диагностируют интраоперационно. Такие опухоли составляют 40-80%, при этом около 70% из них - на поздних стадиях заболевания (III-IV) [1, 4, 6].

Цель работы - изучение возможности диагностики злокачественных новообразований колоректальной области при первичной локализации рака в ободочной и прямой кишке и в составе первично-множественной формы (ПМФ) опухолей в сравнении за два десятилетия: 1992-2001 и 2002-2011 гг.; разработка диагностического алгоритма, оптимального для этих заболеваний.

В основу настоящей работы положен анализ возможностей диагностики и результатов лечения первичных и первично-множественных злокачественных новообразований колоректальной зоны, наблюдавшихся за период с 1992 по 2011 г. (рассматриваются два десятилетия - 1992-2001 и 2002-2011 гг.). Выбор десятилетних периодов обусловлен тем, что с 2002 г. последовательно внедряются современные диагностические технологии, позволяющие визуализировать небольшие злокачественные новообразования ЖКТ.

Материал и методы

За период с 1992 по 2011 г. первично выявлено 1145 больных злокачественными опухолями колоректальной локализации (6,9% общего числа впервые выявленных пациентов со злокачественными новообразованиями).

Современные возможности комбинированного и комплексного лечения злокачественных новообразований ободочной и прямой кишки, возможности полихимиотерапии позволили значительно увеличить продолжительность жизни этой категории больных. На рис. 1 и 2

Рисунок 1. Выживаемость больных раком ободочной кишки в зависимости от стадии заболевания.
Рисунок 2. Выживаемость больных раком прямой кишки в зависимости от стадии заболевания.
приводятся данные выживаемости больных раком ободочной и прямой кишки в зависимости от стадии заболевания в целом за весь период исследования.

Также изучена выживаемость больных раком ободочной и прямой кишки IV стадии за три периода. Высокие показатели наблюдаемой выживаемости (26% - 5-летняя за последнее десятилетие по сравнению с предыдущими периодами) делают актуальным проблему диагностики второй и последующих опухолей даже у этой категории больных (рис. 3).

Рисунок 3. Выживаемость больных колоректальным раком IV стадии.

Длительная прослеженность пациентов дала возможность диагностировать развитие следующих опухолей с дальнейшим наблюдением.

Результаты и обсуждение

За 20-летний период исследования среди всех заболевших злокачественными новообразованиями была выявлена группа больных, у которых диагностированы 238 опухолей колоректального рака как второй и/или последующей. Данные о распределении больных ПМФ колоректального рака в зависимости от пола и последовательной диагностики представлены в табл. 1.

Морфологическая верификация диагноза составила 97%.

Не получено статистически значимых различий при анализе этой группы заболевших по полу (р>0,05).

В 30% наблюдений ПМФ колоректального рака диагностирована в различные сроки после излечения первичного рака ободочной и/или прямой кишки, при этом в 61% наблюдений были выявлены синхронные опухоли.

Синхронным первичным раком большинство онкологов считают опухоли в разных сегментах кишечника, выявленные в сроки от 0 до 12 мес. По данным литературы установлено, что у 6% радикально излеченных больных колоректальным раком впоследствии развиваются новые первичные опухоли. В связи с этим каждые 3-5 лет необходимо проводить эндоскопическое обследование. При этом следует учитывать возраст и общее состояние больного (сопутствующие заболевания). Некоторую помощь в дифференциальной диагностике рецидивов или новых очагов рака может оказать исследование уровня раково-эмбрионального антигена в сыворотке крови, особенно если до радикальной операции отмечалось повышение уровня онкомаркера.

В табл. 2

представлен средний возраст диагностики рака ободочной и прямой кишки у пациентов с увеличением номера опухоли.

При колоректальном раке в качестве второй и последующих опухолей роль стационара возрастает. Каждого четвертого больного со второй опухолью ободочной и прямой кишки выявляют в стационаре и каждого третьего с третьей и последующими опухолями - также в стационаре. В целом в стационаре диагностируют около трети ПМФ рака ободочной и прямой кишки (табл. 3).

Сложность диагностики первично-множественных злокачественных новообразований заключается также в отсутствии характерной клинической картины (нередко отсутствует симптоматика опухолей) или имеются жалобы в связи с наличием как одной опухоли, так и последующих новообразований одновременно, что приводит к разнообразию симптоматики. В ряде наблюдений признаки второй и последующих опухолей маскируются либо выраженными проявлениями первой опухоли, либо сопутствующими неопухолевыми заболеваниями.

При сравнении методов диагностики первой и последующих опухолей отмечено, что наиболее часто первая опухоль обнаруживается с помощью клинического, рентгенологического и эндоскопического методов исследования. При выявлении второй и последующих опухолей мы чаще используем ультразвуковые методы исследования, КТ и МРТ, поскольку диагностировать вторую опухоль с помощью наиболее доступных методов не всегда представляется возможным.

Синхронными мы считаем злокачественные опухоли, диагностируемые одновременно или с интервалом до 12 мес. Метахронными являются новообразования, возникающие в более поздние сроки. В клинических условиях уточнить интервал, предшествующий появлению нового очага, невозможно. С уверенностью можно лишь говорить об одновременной или более поздней диагностике опухолей [6].

В целом за весь период синхронно ПМФ рака колоректальной зоны диагностированы в 41% наблюдений. Надо отметить, что во втором периоде (2002-2011 гг.) выявленных синхронных опухолей значительно больше, чем в первом. При раке ободочной кишки доля таких опухолей увеличилась с 24 до 53%, при раке прямой кишки - соответственно с 41 до 55%. Это может быть связано с внедрением более современных средств визуализации опухолей колоректальной зоны. В целом за все время исследования средний период до выявления второй опухоли составил 2,7 года (табл. 4).

При анализе методов диагностики установлено, что клинический метод исследования не утратил значения при первично-множественных злокачественных новообразованиях, с его помощью удалось поставить предварительный диагноз почти у половины больных. При этом первую опухоль чаще определяли, используя традиционные методы исследования (клинический, рентгенологический, эндоскопический), вторая опухоль не всегда им доступна, поэтому приходится прибегать к таким методам, как КТ, МРТ, УЗИ.

КТ-колонография (КТК), также известная как виртуальная колоноскопия, быстро приобретает все большее признание в качестве эффективного метода скрининга рака толстой кишки. Крупнейшее клиническое исследование [7], посвященное использованию КТК для скрининга рака толстой кишки, включающее 1233 взрослых пациентов с семейным анамнезом данного заболевания, показывает впечатляющую (86%) чувствительность обнаружения аденоматозных полипов размером более 10 мм. Однако дальнейшие исследования демонстрируют противоречивые результаты, обусловленные подготовкой кишечника, его растяжением, маркированием остаточного кишечного содержимого, параметрами сканирования, методом интерпретации и навыками исследователя.

Несомненный клинический интерес представляют сравнительные данные о своевременности диагностики первичных и повторных злокачественных опухолей колоректальной зоны при проведении скрининговых исследований. Частота и структура диагностики в зависимости от стадии первичных и повторных опухолей ободочной кишки представлены в табл. 5.

Своевременная диагностика первичного рака ободочной кишки (I+II стадии) в целом за 20-летний период отмечена в 47,2% наблюдений, ободочной кишки в составе ПМФ рака - в 56,6%. Что касается сравнения I и II периодов, то отмечается значительный рост своевременной диагностики рака как первично выявленного, так и в составе ПМФ - соответственно с 39,5 до 53,9% и с 46,5 до 60,3%.

Что касается запущенного рака (IV стадия), то его доля на протяжении всего периода исследования не менялась и в целом составила около 20%. Это относится как к первично выявленным опухолям, так и к ПМФ рака ободочной кишки.

Можно предположить, что это связано с недостаточным использованием всего комплекса имеющихся в настоящее время диагностических методов, необходимых для ранней и своевременной диагностики опухолевого процесса, а также в ряде наблюдений с тяжестью общего состояния.

Частота и структура диагностики в зависимости от стадии первичных и повторных опухолей прямой кишки представлены в табл. 6.

Своевременная диагностика первичного рака прямой кишки и в составе ПМФ (I+II стадии) в целом за 20-летний период составила около 57%.

Что касается сравнения I и II периодов, то отмечается некоторый рост своевременной диагностики рака прямой кишки только при первичном скрининге пациентов с 50 до 61%. Своевременная диагностика рака прямой кишки в составе ПМФ даже снизилась с 58 до 56,5%. Запущенными формами рака прямой кишки считаются III и IV стадии. Их доля на протяжении всего периода исследования составила 42% как при первичном раке, так и в составе ПМФ рака прямой кишки. При сравнении двух десятилетних периодов отмечается снижение доли запущенных форм рака только при первично выявленном раке прямой кишки с 50,4 до 39,0%. Необходимо отметить, что при данной локализации опухоли ранняя и своевременная диагностика зависит от организации диспансерного наблюдения в поликлиниках.

Нами изучена выживаемость в двух группах - первичного колоректального рака (один рак) и ПМФ рака. Получены статистически значимые различия (p=0,04) выживаемости в сравниваемых группах (рис. 4).

Рисунок 4. Выживаемость больных колоректальным раком в группе с солидными и первично-множественными опухолями.

Выживаемость в группе пациентов с ПМФ колоректального рака статистически значимо ниже, чем в группе с одним раком ободочной или прямой кишки (p=0,04). Пятилетняя выживаемость составляет соответственно 58 и 74%. Это еще раз подчеркивает значимость ранней и своевременной диагностики колоректального рака у этой категории больных.

Виртуальная колоноскопия (компьютерная томографическая колонография - КТК) применяется уже более 20 лет. Высокое качество получаемого изображения, объемность исследования, большая диагностическая надежность и относительная простота применения делают этот метод универсальным. Вопросы необходимости применения КТК у онкологических больных в настоящее время уже не дискутируются. В диагностике появилась уникальная возможность одновременной оценки структуры и плотности самой опухоли, характера ее взаимоотношения с окружающими анатомо-топографическими тканями и состояния других органов, наиболее часто поражающихся метастазами. Это исследование позволяет более точно приблизиться к установлению истинной степени распространения процесса, а значит, и правильно планировать тактику лечения онкологического больного.

В настоящее время определены показания, диагностические возможности и ограничения метода КТ в онкологии, хотя многие детали постоянно совершенствуются. Вместе с тем, несмотря на широкие возможности КТ в выявлении опухолей различных локализаций, остается ряд нерешенных проблем в дифференциальной диагностике обнаруженных изменений [2, 3, 7].

Большая часть объективных ошибок при КТ может быть обусловлена именно трудностями дифференциальной диагностики при первичной и уточняющей программе обследования. Различные по гистогенезу опухоли часто имеют сходные рентгенологические симптомы, и четкие дифференциальные критерии не разработаны. Наибольшие проблемы в диагностике появляются при дифференциации выявленных образований на доброкачественные и злокачественные опухоли, особенно при малых размерах. Таким образом, метод КТ, обладающий высокой чувствительностью к градации тканевой плотности и дающий возможность высокой структурной проработки изображения, не всегда позволяет точно установить природу заболевания [3, 7, 8].

Нами предлагается диагностический алгоритм с целью раннего выявления повторных злокачественных новообразований колоректальной локализации (рис. 5).

Рисунок 5. Диагностический алгоритм у больных колоректальным раком.

Полученные результаты являются основой тщательного мониторинга указанной категории пациентов с целью своевременной диагностики и адекватного лечения повторных злокачественных новообразований колоректальной зоны.

Таким образом, за период с 1992 по 2011 г. было выявлено 238 случаев колоректального рака как второго и/или последующих злокачественных новообразований. В качестве второй опухоли колоректальный рак был выявлен у 213 больных, в качестве третьей опухоли - у 19 больных, в качестве четвертой - у 5 пациентов, как пятая опухоль - у 1 пациента.

За последнее десятилетие доля выявленного синхронного рака ободочной кишки увеличилась с 24 до 53%, прямой кишки - соответственно с 41 до 55%.

В 30% наблюдений первично-множественная форма (ПМФ) колоректального рака диагностирована в различные сроки после излечения первичного рака ободочной и/или прямой кишки. При этом в 61% наблюдений были диагностированы синхронные опухоли.

Средний период до выявления второй опухоли составил 2,7 года.

Своевременная диагностика первичного рака ободочной кишки (I+II стадии) в целом за 20-летний период составила 47,2%, ободочной кишки в составе ПМФ рака - 56,6%. При сравнении двух десятилетних периодов отмечается значительный рост своевременной диагностики рака (I+II стадии) как первично выявленного, так и в составе ПМФ.

Своевременная диагностика первичного рака прямой кишки в составе ПМФ (I+II стадии) за 20-летний период составила 57%. При этом во II периоде отмечается рост своевременной диагностики рака только при первичном скрининге пациентов соответственно с 50 до 61%.

Выживаемость в группе больных с ПМФ колоректальным раком статистически значимо ниже, чем в группе с одним раком ободочной или прямой кишки, и составляет 58% против 74% (p=0,04).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail