Ежегодный рост заболеваемости полинеоплазиями обусловливает необходимость высокой онкологической настороженности с целью ранней диагностики повторных злокачественных новообразований у пациентов со злокачественными новообразованиями в анамнезе. Широкое применение новых диагностических технологий, таких как МСКТ, МРТ, ПЭТ, не только позволило улучшить показатель раннего выявления злокачественных новообразований, в том числе повторных, но и оказало мощное влияние на развитие современных методов мониторинга, что заставляет на сегодня пересматривать многие традиционные подходы к диагностическим алгоритмам [3, 4, 6, 9].

Диагностика второй и последующих злокачественных опухолей сопряжена с большими трудностями. Здесь особенно важно сочетание анамнестических, клинических, лучевых, инструментальных и лабораторных данных. При малых размерах опухоли приходится полагаться на специальные методики. К таковым прежде всего принадлежат все варианты эндоскопии и эндосонографии.

Как следует из данных литературы, УЗИ, МСКТ, МРТ и ПЭТ позволяют не только диагностировать опухоль толстой кишки, но и определить динамику ее течения, а также топографические взаимоотношения органов и наличие метастатического процесса [2, 3, 5, 7, 8].

Существующие традиционные методы диагностики колоректального рака, такие как рентгенография органов брюшной полости, колоноскопия, ирригоскопия, не всегда позволяют своевременно установить диагноз. Современные методы визуализации применяются ограниченно и их роль, место и целесообразность в диагностическом алгоритме в настоящее время до конца не определены, поэтому у значительной группы пациентов не удается своевременно диагностировать повторную опухоль колоректальной зоны во время планового обследования. По данным литературы, несвоевременно диагностируют вторую опухоль при синхронных и метахронных новообразованиях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) более чем в 30% наблюдений. В 16% наблюдений синхронные опухоли диагностируют интраоперационно. Такие опухоли составляют 40-80%, при этом около 70% из них - на поздних стадиях заболевания (III-IV) [1, 4, 6].

Цель работы - изучение возможности диагностики злокачественных новообразований колоректальной области при первичной локализации рака в ободочной и прямой кишке и в составе первично-множественной формы (ПМФ) опухолей в сравнении за два десятилетия: 1992-2001 и 2002-2011 гг.; разработка диагностического алгоритма, оптимального для этих заболеваний.

В основу настоящей работы положен анализ возможностей диагностики и результатов лечения первичных и первично-множественных злокачественных новообразований колоректальной зоны, наблюдавшихся за период с 1992 по 2011 г. (рассматриваются два десятилетия - 1992-2001 и 2002-2011 гг.). Выбор десятилетних периодов обусловлен тем, что с 2002 г. последовательно внедряются современные диагностические технологии, позволяющие визуализировать небольшие злокачественные новообразования ЖКТ.

За период с 1992 по 2011 г. первично выявлено 1145 больных злокачественными опухолями колоректальной локализации (6,9% общего числа впервые выявленных пациентов со злокачественными новообразованиями).

Современные возможности комбинированного и комплексного лечения злокачественных новообразований ободочной и прямой кишки, возможности полихимиотерапии позволили значительно увеличить продолжительность жизни этой категории больных. На рис. 1 и 2

Также изучена выживаемость больных раком ободочной и прямой кишки IV стадии за три периода. Высокие показатели наблюдаемой выживаемости (26% - 5-летняя за последнее десятилетие по сравнению с предыдущими периодами) делают актуальным проблему диагностики второй и последующих опухолей даже у этой категории больных (рис. 3).

Длительная прослеженность пациентов дала возможность диагностировать развитие следующих опухолей с дальнейшим наблюдением.

За 20-летний период исследования среди всех заболевших злокачественными новообразованиями была выявлена группа больных, у которых диагностированы 238 опухолей колоректального рака как второй и/или последующей. Данные о распределении больных ПМФ колоректального рака в зависимости от пола и последовательной диагностики представлены в табл. 1.

Морфологическая верификация диагноза составила 97%.

Не получено статистически значимых различий при анализе этой группы заболевших по полу (р>0,05).

В 30% наблюдений ПМФ колоректального рака диагностирована в различные сроки после излечения первичного рака ободочной и/или прямой кишки, при этом в 61% наблюдений были выявлены синхронные опухоли.

Синхронным первичным раком большинство онкологов считают опухоли в разных сегментах кишечника, выявленные в сроки от 0 до 12 мес. По данным литературы установлено, что у 6% радикально излеченных больных колоректальным раком впоследствии развиваются новые первичные опухоли. В связи с этим каждые 3-5 лет необходимо проводить эндоскопическое обследование. При этом следует учитывать возраст и общее состояние больного (сопутствующие заболевания). Некоторую помощь в дифференциальной диагностике рецидивов или новых очагов рака может оказать исследование уровня раково-эмбрионального антигена в сыворотке крови, особенно если до радикальной операции отмечалось повышение уровня онкомаркера.

В табл. 2

При колоректальном раке в качестве второй и последующих опухолей роль стационара возрастает. Каждого четвертого больного со второй опухолью ободочной и прямой кишки выявляют в стационаре и каждого третьего с третьей и последующими опухолями - также в стационаре. В целом в стационаре диагностируют около трети ПМФ рака ободочной и прямой кишки (табл. 3).

Сложность диагностики первично-множественных злокачественных новообразований заключается также в отсутствии характерной клинической картины (нередко отсутствует симптоматика опухолей) или имеются жалобы в связи с наличием как одной опухоли, так и последующих новообразований одновременно, что приводит к разнообразию симптоматики. В ряде наблюдений признаки второй и последующих опухолей маскируются либо выраженными проявлениями первой опухоли, либо сопутствующими неопухолевыми заболеваниями.

При сравнении методов диагностики первой и последующих опухолей отмечено, что наиболее часто первая опухоль обнаруживается с помощью клинического, рентгенологического и эндоскопического методов исследования. При выявлении второй и последующих опухолей мы чаще используем ультразвуковые методы исследования, КТ и МРТ, поскольку диагностировать вторую опухоль с помощью наиболее доступных методов не всегда представляется возможным.

Синхронными мы считаем злокачественные опухоли, диагностируемые одновременно или с интервалом до 12 мес. Метахронными являются новообразования, возникающие в более поздние сроки. В клинических условиях уточнить интервал, предшествующий появлению нового очага, невозможно. С уверенностью можно лишь говорить об одновременной или более поздней диагностике опухолей [6].

В целом за весь период синхронно ПМФ рака колоректальной зоны диагностированы в 41% наблюдений. Надо отметить, что во втором периоде (2002-2011 гг.) выявленных синхронных опухолей значительно больше, чем в первом. При раке ободочной кишки доля таких опухолей увеличилась с 24 до 53%, при раке прямой кишки - соответственно с 41 до 55%. Это может быть связано с внедрением более современных средств визуализации опухолей колоректальной зоны. В целом за все время исследования средний период до выявления второй опухоли составил 2,7 года (табл. 4).

При анализе методов диагностики установлено, что клинический метод исследования не утратил значения при первично-множественных злокачественных новообразованиях, с его помощью удалось поставить предварительный диагноз почти у половины больных. При этом первую опухоль чаще определяли, используя традиционные методы исследования (клинический, рентгенологический, эндоскопический), вторая опухоль не всегда им доступна, поэтому приходится прибегать к таким методам, как КТ, МРТ, УЗИ.

КТ-колонография (КТК), также известная как виртуальная колоноскопия, быстро приобретает все большее признание в качестве эффективного метода скрининга рака толстой кишки. Крупнейшее клиническое исследование [7], посвященное использованию КТК для скрининга рака толстой кишки, включающее 1233 взрослых пациентов с семейным анамнезом данного заболевания, показывает впечатляющую (86%) чувствительность обнаружения аденоматозных полипов размером более 10 мм. Однако дальнейшие исследования демонстрируют противоречивые результаты, обусловленные подготовкой кишечника, его растяжением, маркированием остаточного кишечного содержимого, параметрами сканирования, методом интерпретации и навыками исследователя.

Несомненный клинический интерес представляют сравнительные данные о своевременности диагностики первичных и повторных злокачественных опухолей колоректальной зоны при проведении скрининговых исследований. Частота и структура диагностики в зависимости от стадии первичных и повторных опухолей ободочной кишки представлены в табл. 5.

Своевременная диагностика первичного рака ободочной кишки (I+II стадии) в целом за 20-летний период отмечена в 47,2% наблюдений, ободочной кишки в составе ПМФ рака - в 56,6%. Что касается сравнения I и II периодов, то отмечается значительный рост своевременной диагностики рака как первично выявленного, так и в составе ПМФ - соответственно с 39,5 до 53,9% и с 46,5 до 60,3%.

Что касается запущенного рака (IV стадия), то его доля на протяжении всего периода исследования не менялась и в целом составила около 20%. Это относится как к первично выявленным опухолям, так и к ПМФ рака ободочной кишки.

Можно предположить, что это связано с недостаточным использованием всего комплекса имеющихся в настоящее время диагностических методов, необходимых для ранней и своевременной диагностики опухолевого процесса, а также в ряде наблюдений с тяжестью общего состояния.

Частота и структура диагностики в зависимости от стадии первичных и повторных опухолей прямой кишки представлены в табл. 6.

Своевременная диагностика первичного рака прямой кишки и в составе ПМФ (I+II стадии) в целом за 20-летний период составила около 57%.

Что касается сравнения I и II периодов, то отмечается некоторый рост своевременной диагностики рака прямой кишки только при первичном скрининге пациентов с 50 до 61%. Своевременная диагностика рака прямой кишки в составе ПМФ даже снизилась с 58 до 56,5%. Запущенными формами рака прямой кишки считаются III и IV стадии. Их доля на протяжении всего периода исследования составила 42% как при первичном раке, так и в составе ПМФ рака прямой кишки. При сравнении двух десятилетних периодов отмечается снижение доли запущенных форм рака только при первично выявленном раке прямой кишки с 50,4 до 39,0%. Необходимо отметить, что при данной локализации опухоли ранняя и своевременная диагностика зависит от организации диспансерного наблюдения в поликлиниках.

Нами изучена выживаемость в двух группах - первичного колоректального рака (один рак) и ПМФ рака. Получены статистически значимые различия (p=0,04) выживаемости в сравниваемых группах (рис. 4).

Выживаемость в группе пациентов с ПМФ колоректального рака статистически значимо ниже, чем в группе с одним раком ободочной или прямой кишки (p=0,04). Пятилетняя выживаемость составляет соответственно 58 и 74%. Это еще раз подчеркивает значимость ранней и своевременной диагностики колоректального рака у этой категории больных.

Виртуальная колоноскопия (компьютерная томографическая колонография - КТК) применяется уже более 20 лет. Высокое качество получаемого изображения, объемность исследования, большая диагностическая надежность и относительная простота применения делают этот метод универсальным. Вопросы необходимости применения КТК у онкологических больных в настоящее время уже не дискутируются. В диагностике появилась уникальная возможность одновременной оценки структуры и плотности самой опухоли, характера ее взаимоотношения с окружающими анатомо-топографическими тканями и состояния других органов, наиболее часто поражающихся метастазами. Это исследование позволяет более точно приблизиться к установлению истинной степени распространения процесса, а значит, и правильно планировать тактику лечения онкологического больного.

В настоящее время определены показания, диагностические возможности и ограничения метода КТ в онкологии, хотя многие детали постоянно совершенствуются. Вместе с тем, несмотря на широкие возможности КТ в выявлении опухолей различных локализаций, остается ряд нерешенных проблем в дифференциальной диагностике обнаруженных изменений [2, 3, 7].

Большая часть объективных ошибок при КТ может быть обусловлена именно трудностями дифференциальной диагностики при первичной и уточняющей программе обследования. Различные по гистогенезу опухоли часто имеют сходные рентгенологические симптомы, и четкие дифференциальные критерии не разработаны. Наибольшие проблемы в диагностике появляются при дифференциации выявленных образований на доброкачественные и злокачественные опухоли, особенно при малых размерах. Таким образом, метод КТ, обладающий высокой чувствительностью к градации тканевой плотности и дающий возможность высокой структурной проработки изображения, не всегда позволяет точно установить природу заболевания [3, 7, 8].

Нами предлагается диагностический алгоритм с целью раннего выявления повторных злокачественных новообразований колоректальной локализации (рис. 5).

Полученные результаты являются основой тщательного мониторинга указанной категории пациентов с целью своевременной диагностики и адекватного лечения повторных злокачественных новообразований колоректальной зоны.

Таким образом, за период с 1992 по 2011 г. было выявлено 238 случаев колоректального рака как второго и/или последующих злокачественных новообразований. В качестве второй опухоли колоректальный рак был выявлен у 213 больных, в качестве третьей опухоли - у 19 больных, в качестве четвертой - у 5 пациентов, как пятая опухоль - у 1 пациента.

За последнее десятилетие доля выявленного синхронного рака ободочной кишки увеличилась с 24 до 53%, прямой кишки - соответственно с 41 до 55%.

В 30% наблюдений первично-множественная форма (ПМФ) колоректального рака диагностирована в различные сроки после излечения первичного рака ободочной и/или прямой кишки. При этом в 61% наблюдений были диагностированы синхронные опухоли.

Средний период до выявления второй опухоли составил 2,7 года.

Своевременная диагностика первичного рака ободочной кишки (I+II стадии) в целом за 20-летний период составила 47,2%, ободочной кишки в составе ПМФ рака - 56,6%. При сравнении двух десятилетних периодов отмечается значительный рост своевременной диагностики рака (I+II стадии) как первично выявленного, так и в составе ПМФ.

Своевременная диагностика первичного рака прямой кишки в составе ПМФ (I+II стадии) за 20-летний период составила 57%. При этом во II периоде отмечается рост своевременной диагностики рака только при первичном скрининге пациентов соответственно с 50 до 61%.

Выживаемость в группе больных с ПМФ колоректальным раком статистически значимо ниже, чем в группе с одним раком ободочной или прямой кишки, и составляет 58% против 74% (p=0,04).