Оптимизация хирургической тактики при лечении больных со спонтанным пневмотораксом

Больные спонтанным пневмотораксом составляют не менее 12,5% всех пациентов торакального профиля, поступающих в стационар в экстренном порядке [1]. При этом заболеваемость спонтанным пневмотораксом в течение последних 5 лет не имеет тенденции к снижению.

Установлено, что чаще болеют мужчины трудоспособного возраста (от 20 до 40 лет). У 85,0% больных первичный спонтанный пневмоторакс является следствием буллезной эмфиземы легких [2, 6, 7].

Хотя эпидемиология заболевания хорошо изучена, вопрос тактики лечения таких больных является предметом дискуссий уже многие годы. На сегодняшний день доминирующей признается активно-выжидательная «консервативная» тактика. При этом установлено, что количество рецидивов в течение одного года после первого эпизода спонтанного пневмоторакса может достигать 5 [3]. Кроме того, если при первом эпизоде пневмоторакса дренирование плевральной полости может быть эффективным у 90,7% больных, то при втором эпизоде - уже у 52,4%, при третьем - только у 15,5% [5]. Суммарная частота рецидивов при традиционно используемых плевральных пункциях и дренированиях плевральной полости составляет от 30 до 52% [3]. Именно поэтому поиск оптимальной тактики радикального хирургического лечения при спонтанном пневмотораксе остается актуальным в торакальной хирургии [4].

Цель исследования - выработка оптимальной тактики хирургического лечения больных с первичным спонтанным пневмотораксом.

Работа выполнена в клинике факультетской хирургии Клиник СамГМУ, на базе которой функционирует специализированный городской центр лечения больных спонтанным пневмотораксом. Проведен анализ результатов обследования и лечения 299 больных, поступивших в стационар в сроки от 1 ч до 5 сут с момента развития спонтанного пневмоторакса. Все больные находились на лечении в период с января 2005 г. по сентябрь 2011 г. Мужчин было 264 (88,0%), женщин - 35 (12,0%), их средний возраст 33 и 43 года соответственно. Всем больным первоначально был установлен диагноз спонтанного пневмоторакса. Правосторонняя локализация была у 127 (42,0%), левосторонняя - у 170 (57,0%), двусторонняя - у 2 (1,0%) больных. У 3 больных пневмоторакс сопровождался гемотораксом, у 2 - подкожной эмфиземой, у 1 - подкожной эмфиземой и пневмомедиастинумом, у 2 больных был напряженный пневмоторакс.

В зависимости от тактики лечения все больные были разделены на 2 группы: 1-ю составили 182 (60,9%) больных, находившихся на лечении в период с 2005 по 2007 г. Основное лечение у них было направлено на расправление легкого с помощью пункции и дренирования плевральной полости. После достижения «стойкого» расправления легкого больных выписывали под диспансерное наблюдение. В этой группе путем плевральных пункций удалось устранить пневмоторакс у 14 (7,7%) больных. При использовании дренирования плевральной полости добились расправления легкого у 156 (85,7%) больных. В 12 (6,6%) наблюдениях пункция и дренирование плевральной полости не привели к расправлению легкого. В этих наблюдениях была выполнена атипичная резекция легкого, направленная на устранение источника пневмоторакса. Рецидив в течение первого года развился у 24 больных, что составило 13,2%.

С 2008 г. тактика лечения была изменена, оно стало двухэтапным. На 1-м лечебно-диагностическом этапе основной задачей являлось максимально быстрое расправление легкого. После расправления легкого всем без исключения больным выполняли мультиспиральную компьютерную томографию легких для установления причины развития спонтанного пневмоторакса. 2-й этап - хирургическое лечение, заключающееся в операции, направленной на устранение источника пневмоторакса и создание условий для исключения рецидива пневмоторакса. Операцию выполняли в сроки 3-5 дней после поступления больного в стационар. При этом мы стремились к максимально раннему выполнению операции после расправления легкого.

По данному алгоритму было лечено 117 (39,1%) больных, которые и составили 2-ю группу. Первоначально путем плевральных пункций удалось расправить легкое у 2 (1,7%) больных, с помощью дренирования плевральной полости - у 110 (94,0%). В 5 (4,3%) наблюдениях добиться расправления легкого, используя пункцию и дренирование плевральной полости, не удавалось в течение 2-5 дней. В этой группе с целью расправления легкого прибегли к хирургическому лечению: торакоскопия была выполнена 4 больным, торакотомия - 1 больному. Следует отметить, что у этих больных расправить легкое и устранить причину пневмоторакса удалось на операционном столе.

Компьютерная томография была выполнена 112 больным в течение 3 сут после поступления. У 98 больных были диагностированы буллезные изменения в легких, причем у всех имелось двустороннее поражение. У 14 больных по данным мультиспиральной компьютерной томографии легких патологических изменений не было выявлено.

Всем этим 112 больным 2-й группы были выполнены операции. В зависимости от объема операции они были дополнительно разделены на 3 подгруппы. В 1-й подгруппе (n=9) была произведена плеврэктомия (ПЭ), во 2-й (n=29) - атипичная резекция легкого (АРЛ), в 3-й (n=74) - атипичная резекция легкого, дополненная париетальной плеврэктомией (АРЛ+ПЭ).

Операцию выполняли под общей анестезией с раздельной интубацией бронхов. Распределение больных в зависимости от интраоперационно выявленных изменений в легком представлено в табл. 1.

При выявлении в ходе операции блебов, булл 1-го и 2-го типов, а также плевропульмональных сращений производили атипичную резекцию измененного легкого. Как правило, все эти изменения были локализованы в верхней доле легкого. При буллах 3-го типа этап хирургического лечения был более дифференцированным - удаляли только наиболее крупные и «легкоудалимые» из них. Все вмешательства заканчивали субтотальной париетальной ПЭ и дренированием плевральной полости двумя дренажами с аспирацией воздуха по ним.

При отсутствии изменений на поверхности легкого выполняли только субтотальную париетальную ПЭ и дренирование плевральной полости. Субтотальную париетальную ПЭ применяли также в случае, если на всей поверхности легкого располагались блебы или буллы 1-го типа. В этой ситуации удаление всех выявленных булл (блебов) считали нецелесообразным. Распределение больных в зависимости от степени изменений в легком и объема выполненной операции представлено в табл. 2.

Сроки наблюдения за больными составили от 6 мес до 5 лет. Оценивали результаты лечения прежде всего по частоте развития рецидивов спонтанного пневмоторакса. Из 182 больных 1-й группы, в лечении которых была применена «консервативная» тактика, рецидив спонтанного пневмоторакса развился у 24 (13,2%). При этом у всех 24 больных рецидив имел место в течение первого года после первого эпизода этого заболевания. У 2 (1,1%) из них в течение года было два эпизода спонтанного пневмоторакса.

Из 117 больных 2-й группы, в которой была использована активная хирургическая тактика лечения, рецидив спонтанного пневмоторакса развился у 4 (3,4%) в первые 6 мес после операции. При анализе возможных причин развития рецидива пневмоторакса у больных 2-й группы было выявлено, что все эти больные относились ко второй подгруппе, в которой во время операции не была выполнена париетальная ПЭ.

Таким образом, раннее применение активной хирургической тактики у больных первичным спонтанным пневмотораксом позволяет уменьшить число рецидивов с 13,2 до 3,4%.

Наиболее радикальным объемом операции при спонтанном пневмотораксе следует признать атипичную резекцию патологически измененной части легкого, дополненную париетальной плеврэктомией.