Социальные факторы специфически воздействуют на многие стороны жизнедеятельности человека, придают совершенно новые черты его образу жизни, его физиологии, психологии, а следовательно, возникновению и течению заболеваний [3]. Особенности социального поведения граждан обусловливают вероятность развития у них инфекционных и соматопсихиатрических заболеваний, различий в виде соматических повреждений.

Социально-значимые инфекции (СЗИ) - большая группа заболеваний, представляющих проблему мирового значения. В эту группу входят такие широко распространенные заболевания, как ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем, и др. [5]. Более высокая по сравнению со здоровым населением пораженность гемоконтактными вирусными инфекциями (ГВИ) больных с различными видами ургентных заболеваний продемонстрирована в ряде работ [1, 2, 4]. Установлено, что частота выявления ГВИ существенно меняется в зависимости от характера и тяжести повреждений и заболеваний. Так, например, с увеличением площади ожоговой поверхности возрастает частота выявления ГВИ у пострадавших после ожога открытым пламенем [6]. Эпидемическое неблагополучие по ГВИ в первую очередь обусловлено внезапным изменением и ухудшением социально-экономических условий, неконтролируемым ростом наркомании, токсикомании, алкоголизации населения, негативными изменениями социально-психологического статуса населения и поведенческих привычек людей молодого возраста [5].

Изменения социально-психологического статуса способствуют росту суицидальных попыток [8]. Несмотря на то что самоубийство является результатом личного решения, оно никогда не совершается в общественном вакууме. Общее число, длительность, интенсивность и качество социальных отношений состоят в обратно пропорциональной связи с риском суицида. Человек чаще совершает аутодеструктивные действия из-за недостатка социальных контактов или одиночества, возникшего в силу влияния какого-либо третьего фактора (например, психического заболевания) [7, 9].

Цель настоящей работы - изучение влияния медико-социального статуса пострадавших на механизм, тяжесть и характер закрытой травмы груди и ее осложнений.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 231 пострадавшего с гнойными осложнениями (ГО) после закрытой травмы груди (ЗТГ), проходившего лечение в НИИ скорой помощи им.

Н.В. Склифосовского за период с 1992 по 2011 г. (20 лет). В исследование вошли пострадавшие, у которых в посттравматическом периоде отмечено развитие гнойных торакальных осложнений: эмпиемы плевры, абсцедирующей пневмонии, перикардита, гнойного медиастинита и остеомиелита костного каркаса груди.

В зависимости от механизма ЗТГ были выделены следующие группы: падение с высоты (79), избиение (57), дорожно-транспортное происшествие (ДТП): водители автомобиля (38), мотоциклисты (5), пассажиры (15), пешеходы (14), лица, получившие повреждения на железнодорожных путях (6), и прочие (17), среди которых доминировали пострадавшие вследствие падения тяжелых предметов на грудь (8), и пострадавшие, у которых обстоятельства травмы выяснить не удалось по разным причинам (6). У всех больных определены социальные (возраст, пол, место жительства или регистрации) и медицинские (наличие сопутствующих инфекционных заболеваний и/или психических расстройств, давность и тяжесть повреждений, объем кровопотери, развитие гнойно-септических осложнений, исход травмы и др.) факторы.

В соответствии с задачами исследования выделили группу лиц с медико-социальными девиациями (МСД). Решение о включении больных в группу с МСД принимали на основании выявления клинико-лабораторных и/или анамнестических данных о наличии определенных СЗИ, психических расстройств и социальных отклонений. В состав СЗИ включены ГВИ (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С), сифилис, туберкулез. Психические расстройства включали эндогенные заболевания, алкоголизм, наркоманию и токсикоманию, алкогольные или наркотические делириозные состояния, установленные суицидальные или аутоагрессивные действия. Больными с социальными отклонениями считали лиц без определенного места жительства (БОМЖ).

ГВИ и сифилис диагностировали на основании наличия лабораторных маркеров. Диагноз туберкулеза легких устанавливал фтизиатр на основании данных рентгенографии, компьютерной томографии груди и исследования мокроты. Сопутствующие соматические и/или психические заболевания выявляли путем опроса больных, при необходимости с помощью врача соответствующей специализации (психиатр, токсиколог, кардиолог, травматолог и др.). Диагноз зависимости от алкоголя и наркотических средств устанавливал психиатр. В ходе выполнения анализа учитывали наличие алкогольного или наркотического опьянения при поступлении в стационар, однако это не являлось единственным основанием для постановки или исключения диагноза алкоголизма и наркомании.

С целью диагностики инфекционных заболеваний проводили тотальный скрининг пациентов на наличие ГВИ и сифилиса на этапе госпитализации. У пациента (при наличии сознания) или у сопровождающего его лица перед взятием крови на тестирование получали информированное согласие на проведение обследования. Диагностику ГВИ и сифилиса выполняли с помощью иммуноферментного анализа с использованием сертифицированных тест-систем отечественного и импортного производства. Поскольку тестирование крови проводили при обращении пациентов в институт, можно утверждать, что все обнаруженные случаи ГВИ и сифилиса являются заносами и не могут быть следствием инфицирования во время текущей госпитализации.

В группу с МСД больных включали при наличии признаков хотя бы одного из перечисленных заболеваний или социальных отклонений. Выделение отдельной группы с МСД обусловлено необходимостью оказания дополнительной медицинской (в том числе психиатрической помощи) данной категории больных. Кроме того, среди последних нередко встречаются лица с неустойчивой психикой, эндогенными заболеваниями, склонные к асоциальным и криминальным поступкам, что является основанием для более пристального внимания к ним со стороны медицинского и вспомогательного персонала.

В качестве критерия частоты МСД у больных стационара использовали показатель суммарной выявляемости МСД, рассчитываемый как число больных с клинико-лабораторными признаками МСД, отнесенное к 100 госпитализированным. При этом учитывали, что у одного больного могло быть несколько признаков МСД одновременно. Оценку распространенности ГВИ и сифилиса выполняли с использованием показателя выявляемости ГВИ - отношения абсолютного числа выявленных случаев инфекции к 100 обследованным больным. При этом принимали во внимание, что у одного больного могли быть лабораторные маркеры нескольких ГВИ и сифилиса одновременно. Оценивали выявляемость каждой из трех ГВИ и сифилиса, а также суммарную выявляемость всех инфекций с учетом возможности их сочетания (микстинфекции) у одного больного.

Тяжесть закрытой травмы оценивали по шкале ISS (в баллах), объему кровопотери (в мл), соотношению изолированной и сочетанной травмы груди в каждой рассматриваемой группе.

При статистической обработке результатов исследования использовали стандартный пакет программ Microsoft office.

Ретроспективный анализ обстоятельств травмы у больных с гнойными торакальными осложнениями показал (табл. 1),

Среди всех пострадавших большинство составляли мужчины (89,2%), однако гендерный состав больных имел существенные колебания в группах (табл. 2).

Возраст госпитализированных по поводу ЗТГ варьировал от 15 до 87 лет (в среднем 44,5 года). В рассматриваемых группах средний возраст пострадавших имел определенные колебания: старшую возрастную группу составили больные, поступившие после падения с высоты (в среднем 48,7 года) и пассажиры автомобиля (45,7 года), младшую - мотоциклисты (29,8 года). Существенные колебания частоты сопутствующих заболеваний в различных группах отчасти можно объяснить их возрастными характеристиками (см. табл. 2). Сопутствующие заболевания наблюдались у 53-79% пострадавших старшего возраста (падение с высоты, пассажиры автомобиля, пешеходы и избитые), что оказалось значительно выше по сравнению с другими младшими возрастными группами (мотоциклисты и пострадавшие в поездной травме) - 17-20%.

Объективные показатели тяжести повреждений также различались в зависимости от механизма ЗТГ (см. табл. 2). Наиболее тяжелые повреждения были отмечены у пострадавших в поездной травме и мотоциклистов: в среднем 34,7 и 30,8 балла по шкале ISS соответственно. По сравнению с ними у пострадавших после падения с высоты и избиения имелись менее тяжелые повреждения - в среднем 17,5 и 15,4 балла по шкале ISS соответственно.

Были выявлены существенные различия периодов от момента травмы до госпитализации в зависимости от механизма травмы. Позднее обращение за медицинской помощью (позднее 12 ч) наиболее часто наблюдалось в группе избитых (87,7%) и после падения с высоты (64,5%), что можно объяснить относительно нетяжелыми соматическими повреждениями и преобладанием алкоголизма и криминального характера травмы по сравнению с другими группами (см. табл. 2).

Среди госпитализированных по поводу ЗТГ представлены лица, проживающие на постоянной основе не только в московском регионе (Москва и Московская область), но и в других регионах РФ и даже за ее границами. Жители московского региона составили лишь 68,8% (159) пострадавших с ГО после ЗТГ. Каждый десятый пострадавший прибыл в Москву из иных регионов РФ или из стран СНГ (5,2 и 4,8% соответственно). Лицами БОМЖ признали себя 6 (2,6%) больных. Кроме того, место постоянного проживания 43 (18,6%) больных установить не представилось возможным в силу различных обстоятельств (нежелание пациента сообщать свои данные, отсутствие подтверждающих документов и др.).

В целом различные виды МСД были выявлены у 118 пострадавших, что составило 51,1% общего числа наблюдений ГО после ЗТГ. Характерным для значительного числа больных, отягощенных теми или иными видами МСД, являлась комплексность девиаций: у 47% пострадавших обнаружены признаки не одного медико-социального отклонения, а двух, трех и более одновременно. Только у 62 (53%) больных с ЗТГ выявлены клинико-лабораторные маркеры одной МСД. Мы предполагаем, что у части больных с МСД не удалось выявить имеющихся тех или иных инфекционных или психических заболеваний, установить факты асоциального поведения, так как больные с СЗИ и МСД склонны к сокрытию особенностей своего поведения, состояния своего здоровья, описания условий своего проживания.

По совокупности различных МСД наиболее неблагополучными оказались группы, включающие пострадавших при поездной травме (83,3%), избиении (75,4%), падении с высоты (57%) и пешеходов (50%). В группе пассажиров ни одного наблюдения какой-либо МСД не было зарегистрировано

(см. табл. 2).

Установлены значительные различия в частоте тех или иных видов МСД у больных различных групп. Так, наибольшее число больных с маркерами ГВИ и сифилиса выявлено в группах лиц, госпитализированных после избиения (16 наблюдений) и падения с высоты (14). При расчете суммарной выявляемости на 100 обследованных больных наибольшая частота всех ГВИ и сифилиса зарегистрирована в группах больных, поступивших после избиения (28,1%), и пешеходов, пострадавших в ДТП (21,4%). ВИЧ-инфицированные и лица с маркерами гепатита В выявлялись спорадически (не чаще 1-2 в каждой группе), а наибольшее количество госпитализированных с маркерами гепатита С и сифилиса зарегистрировано в группах пациентов, поступивших после избиения (11 и 5), падения с высоты (9 и 4),

а также водителей автомобиля (7 и 0 соответственно). Сифилис зарегистрирован у 2 пешеходов, пострадавших в ДТП. Наибольшая выявляемость гепатита С установлена в группах поступивших после избиения (19,3%), водителей (18,4%) и пешеходов (14,3%), а наибольшая выявляемость сифилиса - среди пешеходов, пострадавших в ДТП (14,3%).

Из 9 больных с ГО после ЗТГ, у которых выявлены клинико-рентгенологические признаки туберкулеза, 4 оказались из числа госпитализированных после избиения (7%) и 4 - после падения с высоты (5,1%). Туберкулез легких зарегистрирован у 1 (2,6%) водителя автомобиля.

Состояние алкогольного опьянения при госпитализации констатировано у 81 (35,1%) пострадавшего с ЗТГ, однако диагноз алкогольной зависимости установлен только у 52 (22,5%). У 11 больных из числа страдающих алкоголизмом на момент госпитализации опьянения не было, таким образом, общее число наблюдений злоупотребления алкоголем равнялось 92 (39,8%). Частота выявления алкогольного опьянения и алкогольной зависимости в различных рассматриваемых группах существенно варьировала. Наиболее часто опьянение регистрировали у больных после поездной травмы (66,7%), избиения (57,9%), падения с высоты (38%) и у пешеходов (35,7%). Алкогольной зависимостью чаще страдали больные, госпитализированные после избиения (52,6%) и падения с высоты (21,5%). Ни у одного пострадавшего из числа пассажиров признаков алкогольного или наркотического опьянения (зависимости) не установлено. Средний возраст больных, страдающих алкоголизмом, не отличался от среднего возраста пострадавших с ГО после ЗТГ (44,8 и 44,5 года соответственно), не было также существенных различий в гендерном составе - 9,4:1 и 8,4:1 мужчин и женщин соответственно. Частота обнаружения ГВИ и сифилиса в этой группе составила 26,1%. В значительном числе наблюдений ЗТГ среди страдающих алкогольной зависимостью (79%, или 41 больной) отмечено позднее обращение за медицинской помощью (от 3 дней до 8 мес).

У 7 (3%) пострадавших с ГО после ЗТГ установлено наличие наркотической зависимости, у 4 (1,7%) из них на момент госпитализации констатировано состояние наркотического опьянения. В отличие от больных, страдающих алкоголизмом, возрастной и гендерный состав наркоманов значительно отличались от общих показателей. Средний их возраст составил 33 года, соотношение мужчин и женщин - 2,5:1. Зависимость от наркотиков установлена у 2 (14,3%) пешеходов, 2 (5,3%) водителей автомобиля, 2 (3,5%) пострадавших после избиения и у 1 (1,3%) после падения с высоты. У 5 из 7 больных данной группы обнаружены лабораторные маркеры ГВИ (71,4%): у 2 - гепатит С, у 1 - сочетание гепатитов В и С, у 1 - сочетание ВИЧ-инфекции и гепатита С, еще у 1 пострадавшей в ДТП (пешеход) выявлено носительство нескольких СЗИ одновременно (ВИЧ-инфекции, гепатита С, сифилиса). Примечательно, что 6 из 7 пострадавших данной группы за медицинской помощью обратились в сроки от 3 до 10 дней после ЗТГ. Для этой группы, помимо поздней госпитализации (85,7%), характерными были относительно не тяжелые повреждения (14,4 балла по шкале ISS), но высокая летальность (28,6%).

Психическими расстройствами того или иного генеза страдали 15 (6,5%) больных с ГО после ЗТГ, среди которых доминировали пострадавшие после падения с высоты (12, или 80% госпитализированных с психическими отклонениями), в том числе с суицидальной целью (10). Эту группу пострадавших составили молодые мужчины (средний возраст 30,8 года), доставленные в стационар в первые часы после травмы, чаще в состоянии алкогольного опьянения (60%), с очень тяжелыми повреждениями (в среднем 34,4 балла по шкале ISS, средний объем кровопотери 1950 мл), летальность в этой группе составила 40%. Признаков наркотического опьянения или зависимости среди суицидентов не было выявлено. В ряде наблюдений наличие психопатологии не ограничивалось только одной нозологической группой, а имело место сочетание различных патологических состояний (например, шизофрения + депрессия или расстройство личности + алкоголизм). В процессе лечения больные с психическими отклонениями были склонны к нарушению режима стационара, отказу от лечения, пытались самостоятельно удалять дренажи, срывали повязки, отказывались принимать лекарства.

Выявлена существенная вариабельность частоты обнаружения СЗИ и МСД в зависимости от места постоянного проживания пострадавших с ЗТГ. Наиболее благоприятная ситуация в плане распространенности СЗИ и МСД зарегистрирована у пациентов, постоянно проживающих в московском и других регионах РФ (табл. 3).

Значительно более сложная ситуация по частоте выявления СЗИ и МСД зарегистрирована в группе больных - приезжих из стран ближнего зарубежья (СНГ), лиц с неустановленным местом постоянного проживания (НМПП) и особенно БОМЖ. У 36,4% больных с ЗТГ, указавших в качестве места постоянного проживания СНГ, зарегистрированы ГВИ и сифилис. Характерно, что именно среди них установлена самая высокая выявляемость гепатита С (27,3%). В этой же группе зарегистрировано уже упоминавшееся единственное среди всех обследованных наблюдение микстинфицирования сразу тремя СЗИ: ВИЧ-инфекцией, гепатитом С и сифилисом. Носителем тройной инфекции являлась женщина 32 лет, страдающая наркотической зависимостью, получившая ЗТГ в состоянии алкогольного опьянения в результате ДТП (пешеход, сбита автомобилем). В этой группе была самая высокая выявляемость легочного туберкулеза (9,1%), наркотической зависимости (18,2%), суммарная выявляемость различных МСД составила 72,7%. Следует особо отметить, что эта группа также характеризовалась значительной тяжестью повреждений (в среднем 27,7 балла по шкале ISS и самый большой объем кровопотери - 1890 мл). В качестве закономерного результата исходно тяжелого состояния больных следует рассматривать результаты их лечения по сравнению с другими группами. У них зарегистрирована самая высокая частота генерализации гнойного процесса (45,5%), высокая летальность (27,3%) и самая большая средняя продолжительность пребывания в стационаре (96,4 койко-дня).

Число больных с НМПП, у которых при госпитализации выявлены признаки СЗИ и/или МСД, было относительно невелико - 11,6 и 27,9% соответственно. Однако из всех пациентов с НМПП, госпитализированных с ЗТГ, не удалось полностью обследовать на наличие инфекционных и психических заболеваний 16 (37,2%). Учитывая сложную эпидемическую ситуацию в РФ, пострадавших с НМПП с высокой вероятностью можно причислить к группе больных с СЗИ и МСД, несущих потенциально высокий риск инфекционной опасности. Следует отметить, что эта группа пострадавших характеризуется тяжелыми повреждениями (в среднем 22,2 балла по шкале ISS) и самой высокой летальностью (34,9%), что отразилось на снижении показателя длительности госпитализации (53 койко-дня) по сравнению с другими группами.

У 3 из 6 лиц БОМЖ выявлены клинико-лабораторные маркеры активных либо перенесенных форм СЗИ. Среди лиц БОМЖ отмечена самая высокая выявляемость сифилиса (33,3%) и алкоголизма (83,3%). У одного больного наряду с алкоголизмом выявлены клинико-лабораторные признаки активной формы сифилиса, у другого - сочетание алкоголизма и гепатита С. Следует отметить позднее обращение за медицинской помощью (3-25-е сутки) в 83,3% наблюдений данной группы. Таким образом, у всех больных в этой группе зарегистрированы признаки какой-либо МСД. Несмотря на относительно нетяжелое состояние при госпитализации (в среднем 15,3 балла по шкале ISS, средний объем кровопотери 200 мл), у больных данной группы зарегистрировано осложненное течение посттравматического периода. У 4 больных после дренирования гнойных очагов в плевральной полости или средостении отмечено развитие флегмоны грудной стенки вследствие неадекватного поведения и нарушения режима лечения.

Что касается характера осложнений, то анализ показал, что эмпиема плевры была доминирующим гнойным торакальным осложнением во всех рассматриваемых группах (табл. 4).

Таким образом, у каждого второго пострадавшего с гнойными осложнениями после закрытой травмы груди присутствуют различные медико-социальные девиации: социально-значимые инфекционные заболевания, алкоголизм и наркомания, психические отклонения и заболевания, бродяжничество, что влияет на особенности течения посттравматического периода и результат лечения несет потенциально высокий риск внутригоспитального распространения инфекции среди больных и персонала, требуя своевременного применения мер профилактики, а также делает крайне необходимым раннее привлечение психиатров, токсикологов, инфекционистов, фтизиатров и других специалистов для лечения этого контингента пострадавших. Наиболее неблагополучными в плане распространенности социально-значимых инфекций являются лица без определенного места жительства (50%), пациенты - приезжие из стран ближнего зарубежья (36,4%), пострадавшие после избиения (28,1%) и пострадавшие-пешеходы (21,4%).