Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Даниелян Ш.Н.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Годков М.А.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Абакумов М.М.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Зубарева О.В.

ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия

Саприн А.А.

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗ Москвы

Медико-социальная характеристика пострадавших с гнойными осложнениями после закрытой травмы груди

Авторы:

Даниелян Ш.Н., Годков М.А., Абакумов М.М., Зубарева О.В., Саприн А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(5): 19‑25

Просмотров: 210

Загрузок: 0

Как цитировать:

Даниелян Ш.Н., Годков М.А., Абакумов М.М., Зубарева О.В., Саприн А.А. Медико-социальная характеристика пострадавших с гнойными осложнениями после закрытой травмы груди. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(5):19‑25.
Danielian ShN, Godkov MA, Abakumov MM, Zubareva OV, Saprin AA. Medical and social characteristics of patients with septic complications of the closed thoracic injury. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(5):19‑25. (In Russ.).

?>

Введение

Социальные факторы специфически воздействуют на многие стороны жизнедеятельности человека, придают совершенно новые черты его образу жизни, его физиологии, психологии, а следовательно, возникновению и течению заболеваний [3]. Особенности социального поведения граждан обусловливают вероятность развития у них инфекционных и соматопсихиатрических заболеваний, различий в виде соматических повреждений.

Социально-значимые инфекции (СЗИ) - большая группа заболеваний, представляющих проблему мирового значения. В эту группу входят такие широко распространенные заболевания, как ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем, и др. [5]. Более высокая по сравнению со здоровым населением пораженность гемоконтактными вирусными инфекциями (ГВИ) больных с различными видами ургентных заболеваний продемонстрирована в ряде работ [1, 2, 4]. Установлено, что частота выявления ГВИ существенно меняется в зависимости от характера и тяжести повреждений и заболеваний. Так, например, с увеличением площади ожоговой поверхности возрастает частота выявления ГВИ у пострадавших после ожога открытым пламенем [6]. Эпидемическое неблагополучие по ГВИ в первую очередь обусловлено внезапным изменением и ухудшением социально-экономических условий, неконтролируемым ростом наркомании, токсикомании, алкоголизации населения, негативными изменениями социально-психологического статуса населения и поведенческих привычек людей молодого возраста [5].

Изменения социально-психологического статуса способствуют росту суицидальных попыток [8]. Несмотря на то что самоубийство является результатом личного решения, оно никогда не совершается в общественном вакууме. Общее число, длительность, интенсивность и качество социальных отношений состоят в обратно пропорциональной связи с риском суицида. Человек чаще совершает аутодеструктивные действия из-за недостатка социальных контактов или одиночества, возникшего в силу влияния какого-либо третьего фактора (например, психического заболевания) [7, 9].

Цель настоящей работы - изучение влияния медико-социального статуса пострадавших на механизм, тяжесть и характер закрытой травмы груди и ее осложнений.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 231 пострадавшего с гнойными осложнениями (ГО) после закрытой травмы груди (ЗТГ), проходившего лечение в НИИ скорой помощи им.

Н.В. Склифосовского за период с 1992 по 2011 г. (20 лет). В исследование вошли пострадавшие, у которых в посттравматическом периоде отмечено развитие гнойных торакальных осложнений: эмпиемы плевры, абсцедирующей пневмонии, перикардита, гнойного медиастинита и остеомиелита костного каркаса груди.

В зависимости от механизма ЗТГ были выделены следующие группы: падение с высоты (79), избиение (57), дорожно-транспортное происшествие (ДТП): водители автомобиля (38), мотоциклисты (5), пассажиры (15), пешеходы (14), лица, получившие повреждения на железнодорожных путях (6), и прочие (17), среди которых доминировали пострадавшие вследствие падения тяжелых предметов на грудь (8), и пострадавшие, у которых обстоятельства травмы выяснить не удалось по разным причинам (6). У всех больных определены социальные (возраст, пол, место жительства или регистрации) и медицинские (наличие сопутствующих инфекционных заболеваний и/или психических расстройств, давность и тяжесть повреждений, объем кровопотери, развитие гнойно-септических осложнений, исход травмы и др.) факторы.

В соответствии с задачами исследования выделили группу лиц с медико-социальными девиациями (МСД). Решение о включении больных в группу с МСД принимали на основании выявления клинико-лабораторных и/или анамнестических данных о наличии определенных СЗИ, психических расстройств и социальных отклонений. В состав СЗИ включены ГВИ (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С), сифилис, туберкулез. Психические расстройства включали эндогенные заболевания, алкоголизм, наркоманию и токсикоманию, алкогольные или наркотические делириозные состояния, установленные суицидальные или аутоагрессивные действия. Больными с социальными отклонениями считали лиц без определенного места жительства (БОМЖ).

ГВИ и сифилис диагностировали на основании наличия лабораторных маркеров. Диагноз туберкулеза легких устанавливал фтизиатр на основании данных рентгенографии, компьютерной томографии груди и исследования мокроты. Сопутствующие соматические и/или психические заболевания выявляли путем опроса больных, при необходимости с помощью врача соответствующей специализации (психиатр, токсиколог, кардиолог, травматолог и др.). Диагноз зависимости от алкоголя и наркотических средств устанавливал психиатр. В ходе выполнения анализа учитывали наличие алкогольного или наркотического опьянения при поступлении в стационар, однако это не являлось единственным основанием для постановки или исключения диагноза алкоголизма и наркомании.

С целью диагностики инфекционных заболеваний проводили тотальный скрининг пациентов на наличие ГВИ и сифилиса на этапе госпитализации. У пациента (при наличии сознания) или у сопровождающего его лица перед взятием крови на тестирование получали информированное согласие на проведение обследования. Диагностику ГВИ и сифилиса выполняли с помощью иммуноферментного анализа с использованием сертифицированных тест-систем отечественного и импортного производства. Поскольку тестирование крови проводили при обращении пациентов в институт, можно утверждать, что все обнаруженные случаи ГВИ и сифилиса являются заносами и не могут быть следствием инфицирования во время текущей госпитализации.

В группу с МСД больных включали при наличии признаков хотя бы одного из перечисленных заболеваний или социальных отклонений. Выделение отдельной группы с МСД обусловлено необходимостью оказания дополнительной медицинской (в том числе психиатрической помощи) данной категории больных. Кроме того, среди последних нередко встречаются лица с неустойчивой психикой, эндогенными заболеваниями, склонные к асоциальным и криминальным поступкам, что является основанием для более пристального внимания к ним со стороны медицинского и вспомогательного персонала.

В качестве критерия частоты МСД у больных стационара использовали показатель суммарной выявляемости МСД, рассчитываемый как число больных с клинико-лабораторными признаками МСД, отнесенное к 100 госпитализированным. При этом учитывали, что у одного больного могло быть несколько признаков МСД одновременно. Оценку распространенности ГВИ и сифилиса выполняли с использованием показателя выявляемости ГВИ - отношения абсолютного числа выявленных случаев инфекции к 100 обследованным больным. При этом принимали во внимание, что у одного больного могли быть лабораторные маркеры нескольких ГВИ и сифилиса одновременно. Оценивали выявляемость каждой из трех ГВИ и сифилиса, а также суммарную выявляемость всех инфекций с учетом возможности их сочетания (микстинфекции) у одного больного.

Тяжесть закрытой травмы оценивали по шкале ISS (в баллах), объему кровопотери (в мл), соотношению изолированной и сочетанной травмы груди в каждой рассматриваемой группе.

При статистической обработке результатов исследования использовали стандартный пакет программ Microsoft office.

Результаты и обсуждение

Ретроспективный анализ обстоятельств травмы у больных с гнойными торакальными осложнениями показал (табл. 1),

что ведущими механизмами ЗТГ явились падение с высоты (34,2%) и избиение (24,7%). Многие пострадавшие были доставлены после ДТП (33,8%), из них наиболее многочисленную группу составили водители (16,4%), наименьшую - мотоциклисты (2,2%).

Среди всех пострадавших большинство составляли мужчины (89,2%), однако гендерный состав больных имел существенные колебания в группах (табл. 2).

Группы водителей, мотоциклистов и пострадавших на железнодорожных путях состояли исключительно из мужчин. В прочих группах доля женщин существенно колебалась. Максимальное количество женщин зарегистрировано среди пассажиров автомобилей (60%).

Возраст госпитализированных по поводу ЗТГ варьировал от 15 до 87 лет (в среднем 44,5 года). В рассматриваемых группах средний возраст пострадавших имел определенные колебания: старшую возрастную группу составили больные, поступившие после падения с высоты (в среднем 48,7 года) и пассажиры автомобиля (45,7 года), младшую - мотоциклисты (29,8 года). Существенные колебания частоты сопутствующих заболеваний в различных группах отчасти можно объяснить их возрастными характеристиками (см. табл. 2). Сопутствующие заболевания наблюдались у 53-79% пострадавших старшего возраста (падение с высоты, пассажиры автомобиля, пешеходы и избитые), что оказалось значительно выше по сравнению с другими младшими возрастными группами (мотоциклисты и пострадавшие в поездной травме) - 17-20%.

Объективные показатели тяжести повреждений также различались в зависимости от механизма ЗТГ (см. табл. 2). Наиболее тяжелые повреждения были отмечены у пострадавших в поездной травме и мотоциклистов: в среднем 34,7 и 30,8 балла по шкале ISS соответственно. По сравнению с ними у пострадавших после падения с высоты и избиения имелись менее тяжелые повреждения - в среднем 17,5 и 15,4 балла по шкале ISS соответственно.

Были выявлены существенные различия периодов от момента травмы до госпитализации в зависимости от механизма травмы. Позднее обращение за медицинской помощью (позднее 12 ч) наиболее часто наблюдалось в группе избитых (87,7%) и после падения с высоты (64,5%), что можно объяснить относительно нетяжелыми соматическими повреждениями и преобладанием алкоголизма и криминального характера травмы по сравнению с другими группами (см. табл. 2).

Среди госпитализированных по поводу ЗТГ представлены лица, проживающие на постоянной основе не только в московском регионе (Москва и Московская область), но и в других регионах РФ и даже за ее границами. Жители московского региона составили лишь 68,8% (159) пострадавших с ГО после ЗТГ. Каждый десятый пострадавший прибыл в Москву из иных регионов РФ или из стран СНГ (5,2 и 4,8% соответственно). Лицами БОМЖ признали себя 6 (2,6%) больных. Кроме того, место постоянного проживания 43 (18,6%) больных установить не представилось возможным в силу различных обстоятельств (нежелание пациента сообщать свои данные, отсутствие подтверждающих документов и др.).

В целом различные виды МСД были выявлены у 118 пострадавших, что составило 51,1% общего числа наблюдений ГО после ЗТГ. Характерным для значительного числа больных, отягощенных теми или иными видами МСД, являлась комплексность девиаций: у 47% пострадавших обнаружены признаки не одного медико-социального отклонения, а двух, трех и более одновременно. Только у 62 (53%) больных с ЗТГ выявлены клинико-лабораторные маркеры одной МСД. Мы предполагаем, что у части больных с МСД не удалось выявить имеющихся тех или иных инфекционных или психических заболеваний, установить факты асоциального поведения, так как больные с СЗИ и МСД склонны к сокрытию особенностей своего поведения, состояния своего здоровья, описания условий своего проживания.

По совокупности различных МСД наиболее неблагополучными оказались группы, включающие пострадавших при поездной травме (83,3%), избиении (75,4%), падении с высоты (57%) и пешеходов (50%). В группе пассажиров ни одного наблюдения какой-либо МСД не было зарегистрировано

(см. табл. 2).

Установлены значительные различия в частоте тех или иных видов МСД у больных различных групп. Так, наибольшее число больных с маркерами ГВИ и сифилиса выявлено в группах лиц, госпитализированных после избиения (16 наблюдений) и падения с высоты (14). При расчете суммарной выявляемости на 100 обследованных больных наибольшая частота всех ГВИ и сифилиса зарегистрирована в группах больных, поступивших после избиения (28,1%), и пешеходов, пострадавших в ДТП (21,4%). ВИЧ-инфицированные и лица с маркерами гепатита В выявлялись спорадически (не чаще 1-2 в каждой группе), а наибольшее количество госпитализированных с маркерами гепатита С и сифилиса зарегистрировано в группах пациентов, поступивших после избиения (11 и 5), падения с высоты (9 и 4),

а также водителей автомобиля (7 и 0 соответственно). Сифилис зарегистрирован у 2 пешеходов, пострадавших в ДТП. Наибольшая выявляемость гепатита С установлена в группах поступивших после избиения (19,3%), водителей (18,4%) и пешеходов (14,3%), а наибольшая выявляемость сифилиса - среди пешеходов, пострадавших в ДТП (14,3%).

Из 9 больных с ГО после ЗТГ, у которых выявлены клинико-рентгенологические признаки туберкулеза, 4 оказались из числа госпитализированных после избиения (7%) и 4 - после падения с высоты (5,1%). Туберкулез легких зарегистрирован у 1 (2,6%) водителя автомобиля.

Состояние алкогольного опьянения при госпитализации констатировано у 81 (35,1%) пострадавшего с ЗТГ, однако диагноз алкогольной зависимости установлен только у 52 (22,5%). У 11 больных из числа страдающих алкоголизмом на момент госпитализации опьянения не было, таким образом, общее число наблюдений злоупотребления алкоголем равнялось 92 (39,8%). Частота выявления алкогольного опьянения и алкогольной зависимости в различных рассматриваемых группах существенно варьировала. Наиболее часто опьянение регистрировали у больных после поездной травмы (66,7%), избиения (57,9%), падения с высоты (38%) и у пешеходов (35,7%). Алкогольной зависимостью чаще страдали больные, госпитализированные после избиения (52,6%) и падения с высоты (21,5%). Ни у одного пострадавшего из числа пассажиров признаков алкогольного или наркотического опьянения (зависимости) не установлено. Средний возраст больных, страдающих алкоголизмом, не отличался от среднего возраста пострадавших с ГО после ЗТГ (44,8 и 44,5 года соответственно), не было также существенных различий в гендерном составе - 9,4:1 и 8,4:1 мужчин и женщин соответственно. Частота обнаружения ГВИ и сифилиса в этой группе составила 26,1%. В значительном числе наблюдений ЗТГ среди страдающих алкогольной зависимостью (79%, или 41 больной) отмечено позднее обращение за медицинской помощью (от 3 дней до 8 мес).

У 7 (3%) пострадавших с ГО после ЗТГ установлено наличие наркотической зависимости, у 4 (1,7%) из них на момент госпитализации констатировано состояние наркотического опьянения. В отличие от больных, страдающих алкоголизмом, возрастной и гендерный состав наркоманов значительно отличались от общих показателей. Средний их возраст составил 33 года, соотношение мужчин и женщин - 2,5:1. Зависимость от наркотиков установлена у 2 (14,3%) пешеходов, 2 (5,3%) водителей автомобиля, 2 (3,5%) пострадавших после избиения и у 1 (1,3%) после падения с высоты. У 5 из 7 больных данной группы обнаружены лабораторные маркеры ГВИ (71,4%): у 2 - гепатит С, у 1 - сочетание гепатитов В и С, у 1 - сочетание ВИЧ-инфекции и гепатита С, еще у 1 пострадавшей в ДТП (пешеход) выявлено носительство нескольких СЗИ одновременно (ВИЧ-инфекции, гепатита С, сифилиса). Примечательно, что 6 из 7 пострадавших данной группы за медицинской помощью обратились в сроки от 3 до 10 дней после ЗТГ. Для этой группы, помимо поздней госпитализации (85,7%), характерными были относительно не тяжелые повреждения (14,4 балла по шкале ISS), но высокая летальность (28,6%).

Психическими расстройствами того или иного генеза страдали 15 (6,5%) больных с ГО после ЗТГ, среди которых доминировали пострадавшие после падения с высоты (12, или 80% госпитализированных с психическими отклонениями), в том числе с суицидальной целью (10). Эту группу пострадавших составили молодые мужчины (средний возраст 30,8 года), доставленные в стационар в первые часы после травмы, чаще в состоянии алкогольного опьянения (60%), с очень тяжелыми повреждениями (в среднем 34,4 балла по шкале ISS, средний объем кровопотери 1950 мл), летальность в этой группе составила 40%. Признаков наркотического опьянения или зависимости среди суицидентов не было выявлено. В ряде наблюдений наличие психопатологии не ограничивалось только одной нозологической группой, а имело место сочетание различных патологических состояний (например, шизофрения + депрессия или расстройство личности + алкоголизм). В процессе лечения больные с психическими отклонениями были склонны к нарушению режима стационара, отказу от лечения, пытались самостоятельно удалять дренажи, срывали повязки, отказывались принимать лекарства.

Выявлена существенная вариабельность частоты обнаружения СЗИ и МСД в зависимости от места постоянного проживания пострадавших с ЗТГ. Наиболее благоприятная ситуация в плане распространенности СЗИ и МСД зарегистрирована у пациентов, постоянно проживающих в московском и других регионах РФ (табл. 3).

Так, у 28 больных из числа жителей московского региона, госпитализированных по поводу ЗТГ, выявлено 33 маркера ГВИ и сифилиса, выявляемость составила 17,6%. Превышение числа выявленных маркеров над числом больных с маркерами инфекционных заболеваний обусловлено обнаружением у ряда из них сочетанных вариантов ГВИ и сифилиса или микстинфекции. Легочный туберкулез был диагностирован у 6 (3,8%) пострадавших этой группы. Признаки различных МСД выявлены у 81 (50,9%) больного - жителя московского региона. Сопоставимые показатели выявляемости МСД зарегистрированы у больных - жителей иных регионов РФ (50%), однако по сравнению с жителями московского региона у них была менее тяжелая травма (14 баллов против 20,2 балла по шкале ISS), ниже выявляемость ГВИ и сифилиса (8,3% против 17,6%), но в 4 раза выше частота наркотической зависимости (8,3% против 1,9%).

Значительно более сложная ситуация по частоте выявления СЗИ и МСД зарегистрирована в группе больных - приезжих из стран ближнего зарубежья (СНГ), лиц с неустановленным местом постоянного проживания (НМПП) и особенно БОМЖ. У 36,4% больных с ЗТГ, указавших в качестве места постоянного проживания СНГ, зарегистрированы ГВИ и сифилис. Характерно, что именно среди них установлена самая высокая выявляемость гепатита С (27,3%). В этой же группе зарегистрировано уже упоминавшееся единственное среди всех обследованных наблюдение микстинфицирования сразу тремя СЗИ: ВИЧ-инфекцией, гепатитом С и сифилисом. Носителем тройной инфекции являлась женщина 32 лет, страдающая наркотической зависимостью, получившая ЗТГ в состоянии алкогольного опьянения в результате ДТП (пешеход, сбита автомобилем). В этой группе была самая высокая выявляемость легочного туберкулеза (9,1%), наркотической зависимости (18,2%), суммарная выявляемость различных МСД составила 72,7%. Следует особо отметить, что эта группа также характеризовалась значительной тяжестью повреждений (в среднем 27,7 балла по шкале ISS и самый большой объем кровопотери - 1890 мл). В качестве закономерного результата исходно тяжелого состояния больных следует рассматривать результаты их лечения по сравнению с другими группами. У них зарегистрирована самая высокая частота генерализации гнойного процесса (45,5%), высокая летальность (27,3%) и самая большая средняя продолжительность пребывания в стационаре (96,4 койко-дня).

Число больных с НМПП, у которых при госпитализации выявлены признаки СЗИ и/или МСД, было относительно невелико - 11,6 и 27,9% соответственно. Однако из всех пациентов с НМПП, госпитализированных с ЗТГ, не удалось полностью обследовать на наличие инфекционных и психических заболеваний 16 (37,2%). Учитывая сложную эпидемическую ситуацию в РФ, пострадавших с НМПП с высокой вероятностью можно причислить к группе больных с СЗИ и МСД, несущих потенциально высокий риск инфекционной опасности. Следует отметить, что эта группа пострадавших характеризуется тяжелыми повреждениями (в среднем 22,2 балла по шкале ISS) и самой высокой летальностью (34,9%), что отразилось на снижении показателя длительности госпитализации (53 койко-дня) по сравнению с другими группами.

У 3 из 6 лиц БОМЖ выявлены клинико-лабораторные маркеры активных либо перенесенных форм СЗИ. Среди лиц БОМЖ отмечена самая высокая выявляемость сифилиса (33,3%) и алкоголизма (83,3%). У одного больного наряду с алкоголизмом выявлены клинико-лабораторные признаки активной формы сифилиса, у другого - сочетание алкоголизма и гепатита С. Следует отметить позднее обращение за медицинской помощью (3-25-е сутки) в 83,3% наблюдений данной группы. Таким образом, у всех больных в этой группе зарегистрированы признаки какой-либо МСД. Несмотря на относительно нетяжелое состояние при госпитализации (в среднем 15,3 балла по шкале ISS, средний объем кровопотери 200 мл), у больных данной группы зарегистрировано осложненное течение посттравматического периода. У 4 больных после дренирования гнойных очагов в плевральной полости или средостении отмечено развитие флегмоны грудной стенки вследствие неадекватного поведения и нарушения режима лечения.

Что касается характера осложнений, то анализ показал, что эмпиема плевры была доминирующим гнойным торакальным осложнением во всех рассматриваемых группах (табл. 4).

Вместе с тем значительная частота перикардита у пострадавших - водителей автомобиля (36,8%), медиастинита и остеомиелита грудины у пострадавших из прочих групп (35,3 и 29,4% соответственно) была обусловлена особенностями повреждения определенных зон груди в зависимости от механизма травмы. Анализ частоты генерализации гнойного процесса в различных группах выявил ее прямую корреляцию с тяжестью ЗТГ.

Таким образом, у каждого второго пострадавшего с гнойными осложнениями после закрытой травмы груди присутствуют различные медико-социальные девиации: социально-значимые инфекционные заболевания, алкоголизм и наркомания, психические отклонения и заболевания, бродяжничество, что влияет на особенности течения посттравматического периода и результат лечения несет потенциально высокий риск внутригоспитального распространения инфекции среди больных и персонала, требуя своевременного применения мер профилактики, а также делает крайне необходимым раннее привлечение психиатров, токсикологов, инфекционистов, фтизиатров и других специалистов для лечения этого контингента пострадавших. Наиболее неблагополучными в плане распространенности социально-значимых инфекций являются лица без определенного места жительства (50%), пациенты - приезжие из стран ближнего зарубежья (36,4%), пострадавшие после избиения (28,1%) и пострадавшие-пешеходы (21,4%).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail