Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гончарук Р.А.

Тихоокеанский государственный медицинский университет, Владивосток

Стегний К.В.

Тихоокеанский государственный медицинский университет, Владивосток

Крекотень А.А.

Тихоокеанский государственный медицинский университет, Владивосток;
Отделенческая клиническая больница на станции Владивосток ОАО "РЖД"

Гроссман С.С.

Отделенческая клиническая больница на станции Владивосток ОАО "РЖД"

Сарычев В.А.

Тихоокеанский государственный медицинский университет, Владивосток;
Отделенческая клиническая больница на станции Владивосток ОАО "РЖД"

Лечение больных хронической геморроидальной болезнью III-IV стадии

Авторы:

Гончарук Р.А., Стегний К.В., Крекотень А.А., Гроссман С.С., Сарычев В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(5): 8‑11

Просмотров: 822

Загрузок: 3

Как цитировать:

Гончарук Р.А., Стегний К.В., Крекотень А.А., Гроссман С.С., Сарычев В.А. Лечение больных хронической геморроидальной болезнью III-IV стадии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(5):8‑11.
Goncharuk RA, Stegniĭ KV, Krekoten' AA, Grossman SS, Sarychev VA. Treatment tactics of hemorroidal disease stage III-IV. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(5):8‑11. (In Russ.).

?>

Введение

Геморрой - наиболее распространенное заболевание прямой кишки у взрослых, на его долю приходится более половины заболеваний толстой кишки. До 75% профессионально активных людей страдают этим заболеванием [1, 2, 5, 8].

Последние 20 лет ознаменовались активной разработкой и внедрением современных методов лечения хронического геморроя (ХГ), целью которых являются радикализм, минимальная инвазивность, сокращение сроков нетрудоспособности, снижение количества осложнений и рецидивов.

K. Morinaga и соавт. [10] в 1995 г. предложили методику дезартеризации геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии (HAL - Haemorrhoidal Artery Ligation), которая реализует потребность хирургов в лечении ХГ II стадии, но осталось много нерешенных проблем в лечении ХГ III-IV стадии.

А. Farag [7] и О. Awojobi [6] предложили, а A. Hussein [9] внедрил в практику методику мукопликации и мукопексии слизистой анального канала (RAR - Recto Anal Repair) у больных с выраженным наружным компонентом при III-IV стадии хронической геморроидальной болезни (ХГБ), что является патогенетически обоснованной манипуляцией и позволяет восстановить физиологическую структуру анального канала [11].

Несмотря на это, при использовании миниинвазивных методик у 6,2-9,2% больных при III стадии и у 20-30% больных при IV стадии ХГБ отмечается рецидив заболевания, о причине развития которого в литературе нет единого мнения. Его связывают с наличием коллатерального кровотока, интрамуральным вхождением веток геморроидальной артерии ниже зубчатой линии, различными особенностями строения верхней прямокишечной артерии [3, 4, 6].

Таким образом, для определения тактики лечения больных ХГ III-IV стадии актуально изучение особенностей кровоснабжения прямой кишки с помощью компьютерно-томографической (КТ) ангиографии с 3D-реконструкцией сосудов верхней прямокишечной артерии. Решению этих вопросов посвящено настоящее исследование.

Цель работы - определение вариантов кровоснабжения геморроидальных узлов с помощью компьютерно-томографической (КТ) ангиографии с 3D-реконструкцией сосудов верхней прямокишечной артерии для выявления причин развития рецидива заболевания и улучшения результатов лечения больных с ХГБ III-IV стадии.

Материал и методы

В работе представлен анализ результатов диагностики и лечения 151 больного ХГ III-IV стадии. Среди них мужчин было 87 (57,6%), женщин - 64 (42,6%). Возраст больных варьировал от 25 до 89 лет.

С целью сравнения результатов лечения все больные были разделены на 3 группы в зависимости от способа изучения кровоснабжения в предоперационном периоде.

В 1-ю группу вошли 56 (37,1%) больных, которым выполняли допплерориентированное лигирование геморроидальных артерий с мукопексией и лифтингом слизистой анального канала без предварительного определения количества и локализации сосудов, кровоснабжающих геморроидальные узлы.

Во 2-ю группу включены 50 (33,1%) больных, которым в предоперационном периоде выполняли допплерографию сосудов прямой кишки для определения количества и локализации сосудов, кровоснабжающих геморроидальные узлы, с последующим допплерориентированным лигированием геморроидальных артерий, мукопексией и лифтингом слизистой анального канала.

Основную (3-ю) группу составили 45 (29,8%) больных, которым в предоперационном периоде проводили КТ-ангиографию с 3D-реконструкцией сосудов прямой кишки и допплерографию для определения их количества и локализации с последующим выбором способа оперативного лечения.

В зависимости от стадии заболевания больные распределились следующим образом: III стадия ХГБ выявлена у 110 (72,9%), IV стадия - у 26 (17,2%), рецидив геморроидальной болезни после операции HAL-RAR имел место у 15 (9,9%).

Из всего комплекса жалоб наиболее частыми были выпадение геморроидальных узлов (96%), кровотечение (61,6%) и боль (53%).

Допплерографию осуществляли при поступлении больных в стационар в условиях смотрового кабинета, на кресле в позиции для литотомии, насадкой допплер-HAL на аппарате HAL Doppler II компании AMI (Австрия) (рис. 1).

Рисунок 1. Аппарат HAL Doppler II фирмы AMI с набором инструментов.

Для проведения операции использовали следующие методы аналгезии: местную анестезию - у 28 (1,5%) больных, внутривенную анестезию - у 46 (18,9%), спинномозговую анестезию - у 150 (61,7%), эндотрахеальный наркоз - у 19 (7,8%) больных. Преимущества и недостатки каждого способа анестезии разъясняли больным и предоставляли им сделать выбор.

Оперативное лечение проводили в условиях операционной в положении на спине с закрепленными на специальных подставках ногами, после обработки перианальной кожи и анального канала, с использованием аппарата HAL Doppler II компании AMI и набора для выполнения данной методики, включающего эхо-саундер, который является преобразователем ультразвуковых волн в аудиосигнал, проктоскоп с ультразвуковым приемным датчиком для проведения шовного лигирования, проктоскоп с насадкой для выполнения мукопексии и лифтинга слизистой анального канала, длинный иглодержатель, пинцет, пушер для завязывания узлов, ножницы, колющая атравматическая игла длиной 27 мм, 5/8 окружности с рассасывающейся нитью 2/0.

Симптомы заболевания оценивали с помощью анкетного опроса перед операцией, через 1, 3 и 6 мес после операции.

Результаты и обсуждение

При сравнении результатов лечения в 1-й группе у 10 (17,8%), во 2-й группе у 5 (10%) больных выявлен рецидив заболевания. Основными жалобами, предъявляемыми больными, были кровотечение (10 больных) и интенсивный болевой синдром в сочетании с выпадением геморроидальных узлов (5).

В 3-й группе заболевших, в которую включены 30 (19,9%) больных с клинической картиной ХГБ III-IV стадии, поступивших в стационар для планового оперативного лечения, и 15 (9,9%) больных с рецидивом заболевания после операции HAL-RAR, изучено кровоснабжение прямой кишки с помощью КТ-ангиографии с 3D-реконструкцией сосудов прямой кишки и получены следующие данные.

1. В 80,3% наблюдений определяется разветвленный характер кровоснабжения прямой кишки. Данный вид кровоснабжения геморроидальных узлов был у больных, у которых при исследовании определялось более трех ветвей верхней прямокишечной артерии. При дополнительной допплерографии, проводимой всем больным во время первичного осмотра при поступлении в стационар, мы определяем локализацию и глубину залегания ветвей верхней прямокишечной артерии. Зная точное количество и расположение «рабочих артерий», мы проводим прицельную дезартеризацию с последующей мукопексией и лифтингом слизистой анального канала.

2. У 4 (8,9%) больных с ХГБ III-IV стадии выявлено коллатеральное кровоснабжение прямой кишки из системы средней прямокишечной артерии (рис. 2).

Рисунок 2. КТ-ангиограмма с 3D-реконструкцией верхней прямокишечной артерии. Отмечена коллатеральная ветвь из системы средней прямокишечной артерии.
Всем больным с данным типом кровоснабжения нами выполнена операция Миллигана-Моргана, позволившая радикально удалить геморроидальные узлы.

3. У 13 (28,9%) больных с рецидивом ХГ III-IV стадии после операции HAL-RAR выявлено от 1 до 2 нелигированных ветвей верхней прямокишечной артерии. После дополнительной допплерографии нами выполнено прицельное прошивание указанных выше артерий (рис. 3).

Рисунок 3. КТ-ангиограмма с 3D-реконструкцией верхней прямокишечной артерии. Отмечена нелигированная ветвь верхней прямокишечной артерии.

Допплерография в предоперационном периоде позволила определить локализацию и количество ветвей верхней прямокишечной артерии, что сократило длительность оперативного вмешательства на 12±3,5 мин. Наиболее частая локализация сосудистых ветвей определяется на 1, 3, 7, 9, 11 ч по условному циферблату. При определении количества дистальных ветвей чаще бывает 4, 5, 6 веток, что составляет 17,5, 45,5 и 19% соответственно.

Длительность манипуляции в 1-й группе больных, перенесших HAL+RAR, составила 40±4,5 мин, во 2-й - 28±2,5 мин, в 3-й - 27±3,7 мин.

Выраженность болевого синдрома во всех группах оценивали по визуально-аналоговой шкале на 1, 2, 3, 4-е сутки. В 1-е сутки оценка болевого синдрома колебалась от 1 до 5 баллов, составляя в среднем

2 балла. В последующие дни болевые ощущения купировались или не превышали 1 балла. Терапию анальгетиками группы нестероидных противовоспалительных средств применяли в 47 (31,1%) наблюдениях по требованию, при недостаточности анальгетического эффекта в 15 (9,9%) наблюдениях внутримышечно вводили наркотические анальгетики.

Результаты лечения оценивали на основании визуальной картины (рис. 4)

Рисунок 4(а). Хронический геморрой III стадии. а - до операции HAL-RAR.
Рисунок 4(б). Хронический геморрой III стадии. б - после операции HAL-RAR.
и ликвидации симптомов заболевания: прекращение кровотечения, купирование болевого синдрома, отсутствие выпадения геморроидальных узлов.

В структуре ранних осложнений у 2,9% больных отмечена ишурия, разрешившаяся после однократной катетеризации мочевого пузыря. Кровотечение возникло у 1,9% больных, что связано с прорезыванием лигатуры, оно и остановлено дополнительным прошиванием при повторном оперативном вмешательстве.

Длительность пребывания в стационаре больных всех групп составила в среднем 4±2 койко-дня. Выписку из стационара проводили на основании следующих критериев: полная подвижность пациента, отсутствие необходимости введения наркотических анальгетиков, выделения крови из заднего прохода, затруднений при мочеиспускании.

При оценке отдаленных результатов через 3 и 6 мес в основной группе больных рецидив ХГБ не выявлен.

Таким образом, операция HAL-RAR в сочетании c предоперационной КТ-ангиографией с 3D-реконструкцией сосудов верхней прямокишечной артерии, допплерографией позволяет патогенетически обоснованно и эффективно выполнить оперативное вмешательство при хронической геморроидальной болезни III-IV стадии. С помощью этой методики удается устранить приток крови к патологически измененным геморроидальным узлам и одновременно зафиксировать геморроидальные узлы в анальном канале, тем самым снизить болевой синдром, сократить длительность пребывания больных в стационаре. Полученные результаты диагностики и лечения свидетельствуют об эффективности этих методов, что выдвигает процедуру HAL-RAR на передовые позиции в лечении больных хроническим геморроем III-IV стадии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail