Геморрой - наиболее распространенное заболевание прямой кишки у взрослых, на его долю приходится более половины заболеваний толстой кишки. До 75% профессионально активных людей страдают этим заболеванием [1, 2, 5, 8].

Последние 20 лет ознаменовались активной разработкой и внедрением современных методов лечения хронического геморроя (ХГ), целью которых являются радикализм, минимальная инвазивность, сокращение сроков нетрудоспособности, снижение количества осложнений и рецидивов.

K. Morinaga и соавт. [10] в 1995 г. предложили методику дезартеризации геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии (HAL - Haemorrhoidal Artery Ligation), которая реализует потребность хирургов в лечении ХГ II стадии, но осталось много нерешенных проблем в лечении ХГ III-IV стадии.

А. Farag [7] и О. Awojobi [6] предложили, а A. Hussein [9] внедрил в практику методику мукопликации и мукопексии слизистой анального канала (RAR - Recto Anal Repair) у больных с выраженным наружным компонентом при III-IV стадии хронической геморроидальной болезни (ХГБ), что является патогенетически обоснованной манипуляцией и позволяет восстановить физиологическую структуру анального канала [11].

Несмотря на это, при использовании миниинвазивных методик у 6,2-9,2% больных при III стадии и у 20-30% больных при IV стадии ХГБ отмечается рецидив заболевания, о причине развития которого в литературе нет единого мнения. Его связывают с наличием коллатерального кровотока, интрамуральным вхождением веток геморроидальной артерии ниже зубчатой линии, различными особенностями строения верхней прямокишечной артерии [3, 4, 6].

Таким образом, для определения тактики лечения больных ХГ III-IV стадии актуально изучение особенностей кровоснабжения прямой кишки с помощью компьютерно-томографической (КТ) ангиографии с 3D-реконструкцией сосудов верхней прямокишечной артерии. Решению этих вопросов посвящено настоящее исследование.

Цель работы - определение вариантов кровоснабжения геморроидальных узлов с помощью компьютерно-томографической (КТ) ангиографии с 3D-реконструкцией сосудов верхней прямокишечной артерии для выявления причин развития рецидива заболевания и улучшения результатов лечения больных с ХГБ III-IV стадии.

В работе представлен анализ результатов диагностики и лечения 151 больного ХГ III-IV стадии. Среди них мужчин было 87 (57,6%), женщин - 64 (42,6%). Возраст больных варьировал от 25 до 89 лет.

С целью сравнения результатов лечения все больные были разделены на 3 группы в зависимости от способа изучения кровоснабжения в предоперационном периоде.

В 1-ю группу вошли 56 (37,1%) больных, которым выполняли допплерориентированное лигирование геморроидальных артерий с мукопексией и лифтингом слизистой анального канала без предварительного определения количества и локализации сосудов, кровоснабжающих геморроидальные узлы.

Во 2-ю группу включены 50 (33,1%) больных, которым в предоперационном периоде выполняли допплерографию сосудов прямой кишки для определения количества и локализации сосудов, кровоснабжающих геморроидальные узлы, с последующим допплерориентированным лигированием геморроидальных артерий, мукопексией и лифтингом слизистой анального канала.

Основную (3-ю) группу составили 45 (29,8%) больных, которым в предоперационном периоде проводили КТ-ангиографию с 3D-реконструкцией сосудов прямой кишки и допплерографию для определения их количества и локализации с последующим выбором способа оперативного лечения.

В зависимости от стадии заболевания больные распределились следующим образом: III стадия ХГБ выявлена у 110 (72,9%), IV стадия - у 26 (17,2%), рецидив геморроидальной болезни после операции HAL-RAR имел место у 15 (9,9%).

Из всего комплекса жалоб наиболее частыми были выпадение геморроидальных узлов (96%), кровотечение (61,6%) и боль (53%).

Допплерографию осуществляли при поступлении больных в стационар в условиях смотрового кабинета, на кресле в позиции для литотомии, насадкой допплер-HAL на аппарате HAL Doppler II компании AMI (Австрия) (рис. 1).

Для проведения операции использовали следующие методы аналгезии: местную анестезию - у 28 (1,5%) больных, внутривенную анестезию - у 46 (18,9%), спинномозговую анестезию - у 150 (61,7%), эндотрахеальный наркоз - у 19 (7,8%) больных. Преимущества и недостатки каждого способа анестезии разъясняли больным и предоставляли им сделать выбор.

Оперативное лечение проводили в условиях операционной в положении на спине с закрепленными на специальных подставках ногами, после обработки перианальной кожи и анального канала, с использованием аппарата HAL Doppler II компании AMI и набора для выполнения данной методики, включающего эхо-саундер, который является преобразователем ультразвуковых волн в аудиосигнал, проктоскоп с ультразвуковым приемным датчиком для проведения шовного лигирования, проктоскоп с насадкой для выполнения мукопексии и лифтинга слизистой анального канала, длинный иглодержатель, пинцет, пушер для завязывания узлов, ножницы, колющая атравматическая игла длиной 27 мм, 5/8 окружности с рассасывающейся нитью 2/0.

Симптомы заболевания оценивали с помощью анкетного опроса перед операцией, через 1, 3 и 6 мес после операции.

При сравнении результатов лечения в 1-й группе у 10 (17,8%), во 2-й группе у 5 (10%) больных выявлен рецидив заболевания. Основными жалобами, предъявляемыми больными, были кровотечение (10 больных) и интенсивный болевой синдром в сочетании с выпадением геморроидальных узлов (5).

В 3-й группе заболевших, в которую включены 30 (19,9%) больных с клинической картиной ХГБ III-IV стадии, поступивших в стационар для планового оперативного лечения, и 15 (9,9%) больных с рецидивом заболевания после операции HAL-RAR, изучено кровоснабжение прямой кишки с помощью КТ-ангиографии с 3D-реконструкцией сосудов прямой кишки и получены следующие данные.

1. В 80,3% наблюдений определяется разветвленный характер кровоснабжения прямой кишки. Данный вид кровоснабжения геморроидальных узлов был у больных, у которых при исследовании определялось более трех ветвей верхней прямокишечной артерии. При дополнительной допплерографии, проводимой всем больным во время первичного осмотра при поступлении в стационар, мы определяем локализацию и глубину залегания ветвей верхней прямокишечной артерии. Зная точное количество и расположение «рабочих артерий», мы проводим прицельную дезартеризацию с последующей мукопексией и лифтингом слизистой анального канала.

2. У 4 (8,9%) больных с ХГБ III-IV стадии выявлено коллатеральное кровоснабжение прямой кишки из системы средней прямокишечной артерии (рис. 2).

3. У 13 (28,9%) больных с рецидивом ХГ III-IV стадии после операции HAL-RAR выявлено от 1 до 2 нелигированных ветвей верхней прямокишечной артерии. После дополнительной допплерографии нами выполнено прицельное прошивание указанных выше артерий (рис. 3).

Допплерография в предоперационном периоде позволила определить локализацию и количество ветвей верхней прямокишечной артерии, что сократило длительность оперативного вмешательства на 12±3,5 мин. Наиболее частая локализация сосудистых ветвей определяется на 1, 3, 7, 9, 11 ч по условному циферблату. При определении количества дистальных ветвей чаще бывает 4, 5, 6 веток, что составляет 17,5, 45,5 и 19% соответственно.

Длительность манипуляции в 1-й группе больных, перенесших HAL+RAR, составила 40±4,5 мин, во 2-й - 28±2,5 мин, в 3-й - 27±3,7 мин.

Выраженность болевого синдрома во всех группах оценивали по визуально-аналоговой шкале на 1, 2, 3, 4-е сутки. В 1-е сутки оценка болевого синдрома колебалась от 1 до 5 баллов, составляя в среднем

2 балла. В последующие дни болевые ощущения купировались или не превышали 1 балла. Терапию анальгетиками группы нестероидных противовоспалительных средств применяли в 47 (31,1%) наблюдениях по требованию, при недостаточности анальгетического эффекта в 15 (9,9%) наблюдениях внутримышечно вводили наркотические анальгетики.

Результаты лечения оценивали на основании визуальной картины (рис. 4)

В структуре ранних осложнений у 2,9% больных отмечена ишурия, разрешившаяся после однократной катетеризации мочевого пузыря. Кровотечение возникло у 1,9% больных, что связано с прорезыванием лигатуры, оно и остановлено дополнительным прошиванием при повторном оперативном вмешательстве.

Длительность пребывания в стационаре больных всех групп составила в среднем 4±2 койко-дня. Выписку из стационара проводили на основании следующих критериев: полная подвижность пациента, отсутствие необходимости введения наркотических анальгетиков, выделения крови из заднего прохода, затруднений при мочеиспускании.

При оценке отдаленных результатов через 3 и 6 мес в основной группе больных рецидив ХГБ не выявлен.

Таким образом, операция HAL-RAR в сочетании c предоперационной КТ-ангиографией с 3D-реконструкцией сосудов верхней прямокишечной артерии, допплерографией позволяет патогенетически обоснованно и эффективно выполнить оперативное вмешательство при хронической геморроидальной болезни III-IV стадии. С помощью этой методики удается устранить приток крови к патологически измененным геморроидальным узлам и одновременно зафиксировать геморроидальные узлы в анальном канале, тем самым снизить болевой синдром, сократить длительность пребывания больных в стационаре. Полученные результаты диагностики и лечения свидетельствуют об эффективности этих методов, что выдвигает процедуру HAL-RAR на передовые позиции в лечении больных хроническим геморроем III-IV стадии.