Возможность выполнения лапароскопического вмешательства больным с осложненной желчнокаменной болезнью - одна из основных, постоянно обсуждаемых тем как в отечественной, так и в иностранной литературе. При этом вопрос использования лапароскопического доступа при воспалительных осложнениях заболевания, остром калькулезном холецистите изучен довольно полно.
В многочисленных работах оценена частота переходов на лапаротомию у этих больных, интраоперационных и послеоперационных осложнений, выделены группы риска, в которых возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии традиционно подвергается сомнению.
Следует сказать, что в последние годы отмечается значительное расширение показаний к лапароскопической холецистэктомии. В период внедрения операции в клиническую практику тяжелые сопутствующие заболевания - ожирение высокой степени, острый холецистит, холедохолитиаз и некоторые другие, а также состояния после перенесенных операций на верхнем отделе брюшной полости считались противопоказанием к использованию лапароскопического доступа [5, 24].
В последнее время все чаще встречаются публикации, посвященные успешно выполненным операциям при подобных заболеваниях и состояниях [1, 16]. Тем не менее и в работах последних лет острые воспалительные изменения желчного пузыря многие авторы считают противопоказанием к выполнению лапароскопической операции.
Более сложной проблемой, связанной с оценкой возможностей лапароскопического доступа, следует считать такое грозное осложнение желчнокаменной болезни, как холедохолитиаз, и обусловленное им нарушение проходимости внепеченочных желчных протоков. Частота развития холедохолитиаза изучена давно и практически не изменилась к настоящему времени. Холедохолитиаз осложняет течение калькулезного холецистита у 8-23% больных, у лиц пожилого и старческого возраста этот показатель достигает 26%. М. Rhodes и соавт. [33] обнаружили конкременты у 17% больных хроническим калькулезным холециститом на этапе предоперационного обследования.
Частота развития холедохолитиаза сходна в разных популяциях. Так, по данным M. Santo и соавт. [34], около 9% населения Бразилии страдает желчнокаменной болезнью, у 15% этих больных выявляется холедохолитиаз, причем как минимум у трети из них он протекает бессимптомно.
Появление камней в желчных протоках часто способствует возникновению таких тяжелых осложнений, как механическая желтуха и холангит, при которых прогноз заболевания значительно ухудшается. Выполнение на этом фоне хирургических вмешательств часто приводит к развитию тяжелых осложнений и сопровождается высокой летальностью, достигающей 65% [17, 18, 20]. Не случайно поэтому стремление хирургов к минимизации операционной травмы у больных с холедохолитиазом за счет внедрения эндоскопических технологий.
Диагностика и лечение холедохолитиаза представляют собой довольно сложную задачу, и в настоящее время общепризнанная тактика лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, окончательно не определена [6, 9, 10].
При желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, в настоящее время общепринятым является комбинированное эндоскопическое лечение, заключающееся в папиллотомии с удалением камней из общего желчного протока и последующей лапароскопической холецистэктомии [3, 4, 6, 8, 11, 19, 21, 22].
Есть и иные точки зрения, довольно редкие, однако представляющие несомненный интерес. Так, А.Л. Андреев и соавт. [2] ратуют за одномоментную тактику,
А.Г. Кригер и соавт. [10] считают целесообразным лапароскопический способ лечения холедохолитиаза. Лапароскопический метод разрешения холедохолитиаза обсуждается и в работе М.Е. Ничитайло и соавт. [12].
На сегодняшний день опубликованы работы, объединяющие большой опыт лапароскопических ревизий желчных протоков у больных с холедохолитиазом [30-32, 36]. Так, J. Petelin и соавт. [32] приводят результаты лапароскопических операций на общем желчном протоке в группе из 3580 больных хроническим калькулезным холециститом, которым за последние 12 лет выполняли лапароскопическую холецистэктомию. Интраоперационная лапароскопическая ревизия общего желчного протока была выполнена автором в 326 (9,1%) наблюдениях. Эти авторы использовали доступ как через пузырный проток (82,5%), так и через холедохотомию (17,5%). При холедохотомии в 67% наблюдений дренировали общий желчный проток Т-образным дренажем, в остальных наблюдениях выполняли шов желчного протока. Особое внимание обращали на полное отсутствие осложнений у больных, которым выполняли лапароскопическое вмешательство на внепеченочных желчных протоках.
M. Santo и соавт. [34] считают, что лапароскопический доступ к общему желчному протоку через пузырный проток предпочтительнее. По мнению авторов, лапароскопическая холедохотомия показана при локализации конкрементов в проксимальном отделе общего желчного протока, при их значительном размере (более 8 мм), а также при множественном калькулезе внепеченочных желчных протоков. В 50% наблюдений был использован доступ через пузырный проток. Сделан вывод о том, что использование лапароскопии для лечения холедохолитиаза безопасно и обеспечивает хорошие результаты при выборе оптимального доступа.
М. Rhodes и соавт. [33] полагают, что данные о лечении холедохолитиаза в лапароскопическую эру противоречивы. Авторами было проведено рандомизированное исследование с выделением групп сравнения больных, перенесших лапароскопическую и эндоскопическую ревизию внепеченочных желчных протоков. Авторы считают, что обе методики демонстрируют сходную эффективность, хотя при лапароскопическом вмешательстве отмечают некоторое сокращение его продолжительности и достоверное сокращение сроков лечения.
По данным B. Kharbutli и соавт. [29], одномоментное лапароскопическое удаление желчного пузыря с ревизией и санацией общего желчного протока у больных с хроническим калькулезным холециститом и холедохолитиазом более эффективно, чем двухстадийное лечение, включающее предоперационное эндоскопическое вмешательство с последующей лапароскопической холецистэктомией.
В частности, при использовании тактики одномоментных вмешательств авторы получили почти двукратное уменьшение частоты послеоперационных осложнений и летальности.
A. Ghazal и соавт. [26] отмечают, что при безусловном приоритете выполнения лапароскопического вмешательства у больных с хроническим калькулезным холециститом существует дилемма в лечении больных с холедохолитиазом. Использование методики пред- или послеоперационной эндоскопической экстракции конкрементов из общего желчного протока, с точки зрения авторов, чревато развитием панкреатита, кроме того, у 10% больных во время предоперационного эндоскопического ретроградного исследования не обнаруживают патологических изменений внепеченочных желчных протоков. A. Ghazal и соавт. оценили результаты 45 одномоментных вмешательств, включающих лапароскопическую холецистэктомию, интраоперационную эндоскопическоую панкреатикохолангиографию и эндоскопическую сфинктеротомию. Примененная процедура оказалась успешной у 33 больных, у которых конкременты из общего желчного протока были удалены эндоскопически. В послеоперационном периоде не наблюдалось тяжелых осложнений, обусловленных выполненной операцией, в том числе острого панкреатита и кровотечения. Эти авторы считают одномоментную лапароскопическую холецистэктомию, интраоперационную эндоскопическоую панкреатикохолангиографию и эндоскопическую сфинктеротомию безопасным и эффективным вмешательством у больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, особенно для хирургов, не практикующих лапароскопическую холедохолитотомию.
Следует сказать, что лапароскопическими операциями не исчерпывается весь арсенал миниинвазивных хирургических методик, используемых при лечении заболеваний желчевыводящих путей и их осложнений. В 90-е годы, в частности, были внедрены операции из минилапаротомного доступа, который многие авторы считают значимой альтернативой лапароскопической холецистэктомии [7, 14, 23, 25, 27, 28, 35]. Достоинства и недостатки этих вариантов операций активно обсуждаются на страницах отечественной и зарубежной медицинской печати.
Тем не менее очевидно, что применение минилапаротомного доступа при таком осложнении желчнокаменной болезни, как холедохолитиаз, вполне обосновано. Преимущества этой методики заключаются в использовании привычной для хирурга техники, в том числе в возможности полноценной ревизии желчных путей.
Е.В. Нишневич [13], в частности, продемонстрировал эффективность одномоментного хирургического лечения холедохолитиаза, патологических изменений желчного пузыря и дистального отдела общего желчного протока с использованием минидоступа. Этот доступ позволил автору выполнить интраоперационную холангиографию, эндоскопическую фиброхолангиоскопию, наружное дренирование протока по Керу, холедохолитотомию, папиллотомию и иные манипуляции на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках.
По данным И.П. Румянцева [15], лапароскопический и минилапаротомный оперативные доступы при проведении хирургических вмешательств по поводу холедохолитиаза применимы в большинстве наблюдений. Автор полагает, что эти доступы сравнимы по степени клинической результативности при выполнении операций по поводу холедохолитиаза.
Таким образом, разработка хирургических методик миниинвазивного лечения осложненной желчнокаменной болезни, особенно применительно к такому осложнению, как холедохолитиаз, продолжается. В целом следует согласиться с мнением А.Е. Борисова и соавт. [4], считающих, что о преимуществах миниинвазивных методов разрешения холедохолитиаза можно судить лишь после накопления большого опыта и дальнейших широкомасштабных исследований.