Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Алиев Ю.Г.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов;
ГБ №17, Москва

Миниинвазивные вмешательства в хирургическом лечении осложненной желчнокаменной болезни

Авторы:

Алиев Ю.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(5): 73‑75

Просмотров: 204

Загрузок: 6

Как цитировать:

Алиев Ю.Г. Миниинвазивные вмешательства в хирургическом лечении осложненной желчнокаменной болезни. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(5):73‑75.
Aliev IuG. Miniinvasive surgery for the treatment of the complicated cholelithiasis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(5):73‑75. (In Russ.).

?>

Возможность выполнения лапароскопического вмешательства больным с осложненной желчнокаменной болезнью - одна из основных, постоянно обсуждаемых тем как в отечественной, так и в иностранной литературе. При этом вопрос использования лапароскопического доступа при воспалительных осложнениях заболевания, остром калькулезном холецистите изучен довольно полно.

В многочисленных работах оценена частота переходов на лапаротомию у этих больных, интраоперационных и послеоперационных осложнений, выделены группы риска, в которых возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии традиционно подвергается сомнению.

Следует сказать, что в последние годы отмечается значительное расширение показаний к лапароскопической холецистэктомии. В период внедрения операции в клиническую практику тяжелые сопутствующие заболевания - ожирение высокой степени, острый холецистит, холедохолитиаз и некоторые другие, а также состояния после перенесенных операций на верхнем отделе брюшной полости считались противопоказанием к использованию лапароскопического доступа [5, 24].

В последнее время все чаще встречаются публикации, посвященные успешно выполненным операциям при подобных заболеваниях и состояниях [1, 16]. Тем не менее и в работах последних лет острые воспалительные изменения желчного пузыря многие авторы считают противопоказанием к выполнению лапароскопической операции.

Более сложной проблемой, связанной с оценкой возможностей лапароскопического доступа, следует считать такое грозное осложнение желчнокаменной болезни, как холедохолитиаз, и обусловленное им нарушение проходимости внепеченочных желчных протоков. Частота развития холедохолитиаза изучена давно и практически не изменилась к настоящему времени. Холедохолитиаз осложняет течение калькулезного холецистита у 8-23% больных, у лиц пожилого и старческого возраста этот показатель достигает 26%. М. Rhodes и соавт. [33] обнаружили конкременты у 17% больных хроническим калькулезным холециститом на этапе предоперационного обследования.

Частота развития холедохолитиаза сходна в разных популяциях. Так, по данным M. Santo и соавт. [34], около 9% населения Бразилии страдает желчнокаменной болезнью, у 15% этих больных выявляется холедохолитиаз, причем как минимум у трети из них он протекает бессимптомно.

Появление камней в желчных протоках часто способствует возникновению таких тяжелых осложнений, как механическая желтуха и холангит, при которых прогноз заболевания значительно ухудшается. Выполнение на этом фоне хирургических вмешательств часто приводит к развитию тяжелых осложнений и сопровождается высокой летальностью, достигающей 65% [17, 18, 20]. Не случайно поэтому стремление хирургов к минимизации операционной травмы у больных с холедохолитиазом за счет внедрения эндоскопических технологий.

Диагностика и лечение холедохолитиаза представляют собой довольно сложную задачу, и в настоящее время общепризнанная тактика лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, окончательно не определена [6, 9, 10].

При желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, в настоящее время общепринятым является комбинированное эндоскопическое лечение, заключающееся в папиллотомии с удалением камней из общего желчного протока и последующей лапароскопической холецистэктомии [3, 4, 6, 8, 11, 19, 21, 22].

Есть и иные точки зрения, довольно редкие, однако представляющие несомненный интерес. Так, А.Л. Андреев и соавт. [2] ратуют за одномоментную тактику,

А.Г. Кригер и соавт. [10] считают целесообразным лапароскопический способ лечения холедохолитиаза. Лапароскопический метод разрешения холедохолитиаза обсуждается и в работе М.Е. Ничитайло и соавт. [12].

На сегодняшний день опубликованы работы, объединяющие большой опыт лапароскопических ревизий желчных протоков у больных с холедохолитиазом [30-32, 36]. Так, J. Petelin и соавт. [32] приводят результаты лапароскопических операций на общем желчном протоке в группе из 3580 больных хроническим калькулезным холециститом, которым за последние 12 лет выполняли лапароскопическую холецистэктомию. Интраоперационная лапароскопическая ревизия общего желчного протока была выполнена автором в 326 (9,1%) наблюдениях. Эти авторы использовали доступ как через пузырный проток (82,5%), так и через холедохотомию (17,5%). При холедохотомии в 67% наблюдений дренировали общий желчный проток Т-образным дренажем, в остальных наблюдениях выполняли шов желчного протока. Особое внимание обращали на полное отсутствие осложнений у больных, которым выполняли лапароскопическое вмешательство на внепеченочных желчных протоках.

M. Santo и соавт. [34] считают, что лапароскопический доступ к общему желчному протоку через пузырный проток предпочтительнее. По мнению авторов, лапароскопическая холедохотомия показана при локализации конкрементов в проксимальном отделе общего желчного протока, при их значительном размере (более 8 мм), а также при множественном калькулезе внепеченочных желчных протоков. В 50% наблюдений был использован доступ через пузырный проток. Сделан вывод о том, что использование лапароскопии для лечения холедохолитиаза безопасно и обеспечивает хорошие результаты при выборе оптимального доступа.

М. Rhodes и соавт. [33] полагают, что данные о лечении холедохолитиаза в лапароскопическую эру противоречивы. Авторами было проведено рандомизированное исследование с выделением групп сравнения больных, перенесших лапароскопическую и эндоскопическую ревизию внепеченочных желчных протоков. Авторы считают, что обе методики демонстрируют сходную эффективность, хотя при лапароскопическом вмешательстве отмечают некоторое сокращение его продолжительности и достоверное сокращение сроков лечения.

По данным B. Kharbutli и соавт. [29], одномоментное лапароскопическое удаление желчного пузыря с ревизией и санацией общего желчного протока у больных с хроническим калькулезным холециститом и холедохолитиазом более эффективно, чем двухстадийное лечение, включающее предоперационное эндоскопическое вмешательство с последующей лапароскопической холецистэктомией.

В частности, при использовании тактики одномоментных вмешательств авторы получили почти двукратное уменьшение частоты послеоперационных осложнений и летальности.

A. Ghazal и соавт. [26] отмечают, что при безусловном приоритете выполнения лапароскопического вмешательства у больных с хроническим калькулезным холециститом существует дилемма в лечении больных с холедохолитиазом. Использование методики пред- или послеоперационной эндоскопической экстракции конкрементов из общего желчного протока, с точки зрения авторов, чревато развитием панкреатита, кроме того, у 10% больных во время предоперационного эндоскопического ретроградного исследования не обнаруживают патологических изменений внепеченочных желчных протоков. A. Ghazal и соавт. оценили результаты 45 одномоментных вмешательств, включающих лапароскопическую холецистэктомию, интраоперационную эндоскопическоую панкреатикохолангиографию и эндоскопическую сфинктеротомию. Примененная процедура оказалась успешной у 33 больных, у которых конкременты из общего желчного протока были удалены эндоскопически. В послеоперационном периоде не наблюдалось тяжелых осложнений, обусловленных выполненной операцией, в том числе острого панкреатита и кровотечения. Эти авторы считают одномоментную лапароскопическую холецистэктомию, интраоперационную эндоскопическоую панкреатикохолангиографию и эндоскопическую сфинктеротомию безопасным и эффективным вмешательством у больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, особенно для хирургов, не практикующих лапароскопическую холедохолитотомию.

Следует сказать, что лапароскопическими операциями не исчерпывается весь арсенал миниинвазивных хирургических методик, используемых при лечении заболеваний желчевыводящих путей и их осложнений. В 90-е годы, в частности, были внедрены операции из минилапаротомного доступа, который многие авторы считают значимой альтернативой лапароскопической холецистэктомии [7, 14, 23, 25, 27, 28, 35]. Достоинства и недостатки этих вариантов операций активно обсуждаются на страницах отечественной и зарубежной медицинской печати.

Тем не менее очевидно, что применение минилапаротомного доступа при таком осложнении желчнокаменной болезни, как холедохолитиаз, вполне обосновано. Преимущества этой методики заключаются в использовании привычной для хирурга техники, в том числе в возможности полноценной ревизии желчных путей.

Е.В. Нишневич [13], в частности, продемонстрировал эффективность одномоментного хирургического лечения холедохолитиаза, патологических изменений желчного пузыря и дистального отдела общего желчного протока с использованием минидоступа. Этот доступ позволил автору выполнить интраоперационную холангиографию, эндоскопическую фиброхолангиоскопию, наружное дренирование протока по Керу, холедохолитотомию, папиллотомию и иные манипуляции на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках.

По данным И.П. Румянцева [15], лапароскопический и минилапаротомный оперативные доступы при проведении хирургических вмешательств по поводу холедохолитиаза применимы в большинстве наблюдений. Автор полагает, что эти доступы сравнимы по степени клинической результативности при выполнении операций по поводу холедохолитиаза.

Таким образом, разработка хирургических методик миниинвазивного лечения осложненной желчнокаменной болезни, особенно применительно к такому осложнению, как холедохолитиаз, продолжается. В целом следует согласиться с мнением А.Е. Борисова и соавт. [4], считающих, что о преимуществах миниинвазивных методов разрешения холедохолитиаза можно судить лишь после накопления большого опыта и дальнейших широкомасштабных исследований.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail