Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гавриленко А.В.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», отделение хирургии сосудов, Москва, Россия;
кафедра госпитальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Котов А.Э.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Ульянов Н.Д.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, отделение сосудистой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Прогнозирование результатов хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей методами оценки регионарного кровотока

Авторы:

Гавриленко А.В., Котов А.Э., Ульянов Н.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(5): 68‑72

Просмотров : 199

Загрузок: 3

Как цитировать:

Гавриленко А.В., Котов А.Э., Ульянов Н.Д. Прогнозирование результатов хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей методами оценки регионарного кровотока. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(5):68‑72.
Gavrilenko AV, Kotov AE, Ul'ianov ND. Predicting the results of surgical treatment of the critical lower limb ischemia. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(5):68‑72. (In Russ.).

Актуальность проблемы лечения критической ишемии нижних конечностей (КИНК) обусловлена увеличением частоты окклюзирующих заболеваний сосудов, в основном нижних конечностей [31]. Лечение КИНК является одной из основных задач современного здравоохранения. Это заболевание сопровождается высокой смертностью и значительными затратами на лечение. Заболеваемость критической ишемией составляет 400-1000 на 1 млн населения в год или отмечается у 15-20% больных с окклюзирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей [11]. По прогнозам ВОЗ, в ближайшее время частота КИНК будет возрастать на 5-7% в год [40, 41].

До настоящего времени реконструктивно-восстановительные операции являются единственным эффективным видом лечения данной категории больных [18]. Традиционно применяемое консервативное лечение, включающее антикоагулянты, реологические препараты и ангиопротекторы, оказывается недостаточно эффективным [31] и заканчивается ампутацией конечности у 37% больных в течение 1 года [41]. Адекватная реваскуляризация артериального русла нижних конечностей на практике возможна лишь у 37,3-58% больных [38]. Результаты хирургических вмешательств нельзя назвать удовлетворительными. Эффект оперативного вмешательства сохраняется в течение 1 года в 49-72,4% наблюдений при реконструкциях выше коленного сустава и в 10,1-39% наблюдений при различных вариантах дистального шунтирования [43].

«Критическая ишемия нижних конечностей - проявление заболевания периферических артерий, включающее больных с типичными хроническими ишемическими болями покоя и с ишемическими трофическими расстройствами, как язвами, так и гангреной. Термин КИ должен использоваться только по отношению к пациентам с хронической ишемией, о которой можно говорить, если симптоматика длится больше 2 недель. Диагноз критическая ишемия должен быть подтвержден с помощью измерения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), пальцевого давления или транскутанной оксиметрии. Ишемическая боль покоя обычно возникает, когда лодыжечное давление падает ниже 50 мм рт.ст. или пальцевое давление - ниже 30 мм. рт.ст. Если давление на уровне лодыжек больше 50 мм рт.ст., то следует думать об иной причине боли, хотя критическая ишемия не исключена» [41]. Больные жалуются на боль, усиливающуюся в ночное время, в тяжелых случаях вообще не могут спать. Боли снижаются с помощью приема больших доз обезболивающих, часто требуется введение наркотических анальгетиков [17, 22, 28].

С учетом низкой эффективности медикаментозной терапии при определении лечебной тактики у больных КИНК прежде всего необходимо решить вопрос о возможности реконструктивной операции на сосудах [6, 23-25, 34]. Однако в различные сроки после операции нередко возникают осложнения, которые приводят к рецидиву ишемии конечности либо ставят под угрозу не только жизнеспособность оперированной конечности, но и жизнь больного [7, 8, 11, 13, 28, 29, 37, 43, 44]. Для определения тактики хирургического лечения необходимо четко и в полной мере оценить возможность того или иного вида вмешательства, учитывая спектр современных видов исследований до операции, в операционной и в послеоперационном периоде.

Основной причиной тромботических осложнений является недооценка состояния путей притока и оттока [5, 11, 12, 19, 26]. В 1997 г. R. Rutherford предложил балльную оценку дистальных поражений путей оттока: 1-4 балла - две и более условно проходимых артерий голени, 4,5-7 баллов - одна и более условно проходимых артерий голени, 7,5-8,5 балла - окклюзия двух и стеноз одной артерии голени, более 8,5 балла - окклюзия всех артерий голени [42].

А.В. Покровский и соавт. [29] описали возможность предсказания исхода реконструкции сосудов на основании оценки состояния путей оттока пораженной конечности. Всем больным при поступлении проводили комплексное обследование, направленное на оценку сопутствующих заболеваний и состояния артерий нижних конечностей. Помимо ультразвуковых методов исследования, выполняли рентгеноконтрастную ангиографию с обязательным контрастированием дистального сосудистого русла вплоть до артерий стопы [37].

Анализ статистических данных исследования доказывает, что баллы путей оттока позволяют оценить шанс успеха реконструктивной операции на дооперационном этапе, а примененная схема оценки путей оттока может помочь в прогнозе возможности наступления тромбоза после стандартной реконструкции как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде [29].

Оригинальная методика оценки резерва жизнеспособности тканей, находящихся в состоянии хронической ишемии, дает возможность прогнозировать результат реваскуляризирующей операции [21].

Для изучения регионарного кровообращения тканей дистальных отделов нижних конечностей в РНЦХ им. Б.В. Петровского был использован метод перфузионной динамической сцинтиграфии конечностей [27]. В основе метода - анализ комплекса данных: показателей параметрической кривой радиоактивность-время с целью количественного определения соотношения между объемными кровотоками [39]. Кроме математического анализа сцинтиграммы объемного кровотока, выполняли субъективную визуальную оценку состояния кровообращения в тканях по времени появления индикатора. В зависимости от исходных данных сцинтиграфии нижних конечностей у больных КИНК исследователи определили 3 типа регионарного кровообращения в зависимости от характера перераспределения объемного кровотока: 1-й - преобладание объемного кровотока в клинически пораженной конечности, 2-й - преобладание объемного кровотока в «здоровой» конечности, 3-й - равное распределение объемного кровотока в клинически пораженной и здоровой конечностях. Авторы пришли к выводу, что при выборе хирургической тактики лечения больных с тяжелой степенью КИНК на предоперационном этапе необходимо определять функциональный резерв микроциркуляции, отражающий жизнеспособность регионарных тканей в области наибольшей редукции периферического кровотока. Таким образом, в зависимости от типа распределения регионарного кровотока (микроциркуляторной субкомпенсации) можно прогнозировать исход операции.

Эффективность лечения при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей зависит от ранней диагностики с оценки протяженности и мозаичности сосудистых окклюзий, а также степени развития коллатералей в процессе регенеративной перестройки тканей [2, 9, 10]. Применяемая в стандартных ситуациях ультразвуковая допплерография и определение ЛПИ дают лишь косвенное представление о стадиях течения патологического процесса [15, 31]. Более точные данные позволяют получить рентгеноконтрастная ангиография, а также исследование микроциркуляции радиоизотопными методами. Поиск и разработка новых неинвазивных и достаточно информативных методов диагностики КИНК с возможностью оценки магистрального и коллатерального кровотока в сегментах нижних конечностей не теряют актуальности [4].

В последнее десятилетие активно разрабатываются высокотехнологичные медицинские приборы, основанные на применении различных датчиков для снятия практически любого биологического сигнала с одновременной их компьютерной обработкой. Это позволило создать целые серии технических устройств и методов для реального применения в клинической практике. Особенно ценны данные методы для интраоперационного прогнозирования исхода операции и состояния больного в ближайшем послеоперационном периоде.

Одним из таких методов является транскутанная оксиметрия - неинвазивный высокотехнологичный метод, позволяющий определить степень насыщения тканей кислородом. В настоящее время этот метод активно применяется в сосудистой хирургии. Он позволяет врачу выбрать метод лечения, основываясь на объективных данных о состоянии тканевого метаболизма [33].

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) позволяет неинвазивно оценивать степень перфузии ткани, т.е. определять величину потока эритроцитов в зондируемом лазерным излучением объеме ткани [14, 17]. Метод ЛДФ основан на оптическом неинвазивном зондировании тканей лазерным излучением и анализе рассеянного и отраженного от движущихся в тканях эритроцитов излучения. Отраженное от статических (неподвижных) компонентов ткани лазерное излучение не изменяет своей частоты, а отраженное от подвижных частиц (эритроцитов) - имеет смещение частоты относительно зондирующего сигнала. Переменная составляющая отраженного сигнала определяется двумя факторами - концентрацией эритроцитов в зондируемом объеме и их скоростью. Глубина оптического зондирования ткани зависит от длины волны лазерного источника и от типа ткани.

Регистрируемый при ЛДФ показатель микроциркуляции (ПМ) определяется следующим выражением: ПМ=К·Nэр·Vср, где К - коэффициент пропорциональности (с/мм·В), Nэр - концентрация эритроцитов в зондируемом объеме ткани (моль/см3), Vср - средняя скорость эритроцитов в микроциркуляторном русле (см/мин). Величина ПМ представляет собой уровень перфузии объема ткани за единицу времени и измеряется в относительных единицах (перфузионных единицах - пф. ед.).

Объемная концентрация эритроцитов, или тканевый гематокрит (Nэр), в свою очередь зависит от значения капиллярного гематокрита (Нкп) и количества функционирующих капилляров в зондируемом объеме (Nк). Параметр Nк характеризует геометрию потока эритроцитов в ткани, которая зависит от общей гемодинамики, строения микроциркуляторного русла и локальных органных особенностей кровотока, работы прекапиллярных сфинктеров и артериовенозных анастомозов, величины прекапиллярного и посткапиллярного сопротивления. Фактор Нкп в большой мере определяется реологическими параметрами крови, а также застойными явлениями и стазом в микроциркуляторном русле [20]. Однако в диагностике ишемии этот метод менее информативнен, чем транскутанная оксиметрия, ввиду того, что скорость кровотока не всегда достоверно отображает насыщение тканей кислородом [33, 34].

В клинике госпитальной хирургии №1 лечебного факультета РГМУ проводилась работа по изучению степени и характера микроциркуляторных нарушений у больных. Всем больным, помимо стандартного клинического обследования, выполняли комплексную оценку состояния микроциркуляторного русла и его функциональных возможностей с применением:

- транскутанной оксиметрии с определением tcpO2;

- ЛДФ;

- ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) пальцевых артерий стоп.

В ходе исследования проведена оценка степени достоверности, точности, чувствительности и специфичности tcpO2, ЛДФ и УЗДГ пальцевых артерий стоп в диагностике микроциркуляторных нарушений конечности у больных с тканевой ишемией различного генеза [3] (табл. 1).

Сочетание высокой точности и самой высокой специфичности делает транскутанную оксиметрию с определением tcpO2 наиболее информативным методом при оценке расстройств тканевого метаболизма и кислородного статуса ишемизированных тканей [3, 34].

В табл. 2

приведены показатели tcpO2 и ЛДФ, позволяющие определить степень сохранности микроциркуляции и, следовательно, сохранности тканевого метаболизма.

Для того, чтобы нивелировать влияние системных факторов и выявить вклад периферических регионарных нарушений при системном атеросклерозе и трофических нарушениях нижних конечностей, используется индекс регионарной перфузии (ИРП). Формула его расчета строится на соотношении показателей оксигенации тканей конечности и области груди. ИРП также позволяет прогнозировать течение заболевания.[30]

Так, при атеросклерозе нижних конечностей ИРП<0,4 предполагает плохой исход после операции на магистральных артериях, ИРП>0,6 - хороший исход и относительно благоприятный послеоперационный период, значение ИРП от 0,4 до 0,6 свидетельствует о возможности удовлетворительного исхода в послеоперационном периоде [3, 30]. Таким образом, комплексная оценка микроциркуляторных нарушений с использованием транскутанной оксиметрии у больных облитерирующими заболеваниями артерий способствует прогнозированию эффективности проводимого лечения, выбору оптимальной тактики и сроков хирургического и консервативного лечения, оправданному сохранению стопы и оценке эффективности реваскуляризирующих вмешательств [3, 15].

Все большее внимание привлекают вопросы тактики при возникновении осложнений после реконструктивных операций и возможность повторного восстановления кровотока в повторно окклюзированном артериальном сегменте. Выбор объема реконструктивной операции зависит от причины и формы повторной окклюзии, состояния артериального русла и состояния больного [36]. Для этого необходимо оценивать состояние путей оттока in situ, что возможно в условиях любой операционной при наличии необходимого технического обеспечения.

А.Н. Щербюк и соавт. [35] разработали метод динамической кинезиманометрии, который используется в отделении хирургии сосудов Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для интраоперационной оценки путей оттока. Метод заключается в интраоперационном моделировании кровотока в исследуемом сосуде с помощью роликового насоса путем нагнетания в сосуд жидкости под постоянно поддерживаемым давлением (100 мм рт.ст.) с измерением расхода жидкости.

Собирают систему, включающую градуированную емкость, мембранный датчик давления, контрольную панель, роликовый насос (см. рисунок).

Рисунок 1. Схема прибора для измерения сосудистого сопротивления.
Емкость заполняют теплым физиологическим раствором хлорида натрия с добавлением гепарина в расчете 2500 ЕД на 400 мл смеси. Датчик давления подсоединяют к контрольной панели с помощью удлинительной линии. К емкости присоединяют магистраль, помещаемую в ложе для вращения головки насоса и далее соединяемую с артериальной канюлей. В магистраль включен Т-образный переходник, от которого налаживается линия, ведущая к датчику давления.

После осуществления доступа к артерии и вскрытия ее дистальнее уровня окклюзии в просвет сосуда в дистальном направлении вводят артериальную канюлю. Роликовым насосом начинают нагнетание теплого гепаринизированного физиологического раствора хлорида натрия до достижения давления в системе, соответствующего физиологическому среднему артериальному давлению (100 мм рт.ст.). После фиксации целевого давления регистрируют показатели объемного потока (в мл/мин). Для определения периферического сопротивления используются основное уравнение гидродинамики: R=ΔP/Q, где R - сопротивление (в мм рт.ст./мл/мин), Q - поток (в данном случае объемный кровоток, измеряемый в мл/мин), ΔP - разность давления (в данном случае разность давлений в артериальной и венозной сети, измеряемая в мм рт.ст.) [1, 16, 35]. Предварительную оценку операбельности и выбор вида реконструктивного вмешательства проводили с помощью КТ-ангиографии, УЗДС, определения ЛПИ.

Всем больным выполняли реконструктивные операции на аорте и артериях нижних конечностей с обязательной интраоперационной оценкой сосудистого русла предложенным методом [16, 26, 35]. Измеряли перфузионно-ситолический индекс и глубокобедренный периферический индекс (ГБПИ) при различных объемах перфузии, в результате чего определяли условия функционирования сосудистого протеза после реконструкции и осуществляли прогноз оптимальных гемодинамических характеристик для успешной работы конструкции в отдаленном периоде, а также при неудовлетворительных показателях ГБПИ интраоперационно решали вопрос об одномоментной реконструкции аортобедренного и бедренно-подколенного сегментов с целью улучшения путей оттока и снижения суммарного периферического сопротивления, что обеспечивало успешную работу всей конструкции в отдаленном периоде. Использование интраоперационной динамической кинезиманометрии позволяет методами доказательной медицины определить показания к одномоментной реконструкции аортобедренного и бедренно-подколенного сегментов и выработать оптимальную тактику и объем оперативного вмешательства [16].

На основании данных литературы становится ясно, что арсенал методов диагностики критической ишемии нижних конечностей велик и информативен, что позволяет довольно точно оценить риск оперативного вмешательства, прогнозировать исход реконструктивной сосудистой операции. Однако частота возникновения непредвиденных осложнений подводит к необходимости внедрения новейших систем диагностики, что позволит более полно оценить возможность возникновения осложнений еще до первичной операции и максимально отдалить повторное хирургическое вмешательство, а в лучшем случае избежать его.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail