Актуальность проблемы лечения критической ишемии нижних конечностей (КИНК) обусловлена увеличением частоты окклюзирующих заболеваний сосудов, в основном нижних конечностей [31]. Лечение КИНК является одной из основных задач современного здравоохранения. Это заболевание сопровождается высокой смертностью и значительными затратами на лечение. Заболеваемость критической ишемией составляет 400-1000 на 1 млн населения в год или отмечается у 15-20% больных с окклюзирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей [11]. По прогнозам ВОЗ, в ближайшее время частота КИНК будет возрастать на 5-7% в год [40, 41].
До настоящего времени реконструктивно-восстановительные операции являются единственным эффективным видом лечения данной категории больных [18]. Традиционно применяемое консервативное лечение, включающее антикоагулянты, реологические препараты и ангиопротекторы, оказывается недостаточно эффективным [31] и заканчивается ампутацией конечности у 37% больных в течение 1 года [41]. Адекватная реваскуляризация артериального русла нижних конечностей на практике возможна лишь у 37,3-58% больных [38]. Результаты хирургических вмешательств нельзя назвать удовлетворительными. Эффект оперативного вмешательства сохраняется в течение 1 года в 49-72,4% наблюдений при реконструкциях выше коленного сустава и в 10,1-39% наблюдений при различных вариантах дистального шунтирования [43].
«Критическая ишемия нижних конечностей - проявление заболевания периферических артерий, включающее больных с типичными хроническими ишемическими болями покоя и с ишемическими трофическими расстройствами, как язвами, так и гангреной. Термин КИ должен использоваться только по отношению к пациентам с хронической ишемией, о которой можно говорить, если симптоматика длится больше 2 недель. Диагноз критическая ишемия должен быть подтвержден с помощью измерения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), пальцевого давления или транскутанной оксиметрии. Ишемическая боль покоя обычно возникает, когда лодыжечное давление падает ниже 50 мм рт.ст. или пальцевое давление - ниже 30 мм. рт.ст. Если давление на уровне лодыжек больше 50 мм рт.ст., то следует думать об иной причине боли, хотя критическая ишемия не исключена» [41]. Больные жалуются на боль, усиливающуюся в ночное время, в тяжелых случаях вообще не могут спать. Боли снижаются с помощью приема больших доз обезболивающих, часто требуется введение наркотических анальгетиков [17, 22, 28].
С учетом низкой эффективности медикаментозной терапии при определении лечебной тактики у больных КИНК прежде всего необходимо решить вопрос о возможности реконструктивной операции на сосудах [6, 23-25, 34]. Однако в различные сроки после операции нередко возникают осложнения, которые приводят к рецидиву ишемии конечности либо ставят под угрозу не только жизнеспособность оперированной конечности, но и жизнь больного [7, 8, 11, 13, 28, 29, 37, 43, 44]. Для определения тактики хирургического лечения необходимо четко и в полной мере оценить возможность того или иного вида вмешательства, учитывая спектр современных видов исследований до операции, в операционной и в послеоперационном периоде.
Основной причиной тромботических осложнений является недооценка состояния путей притока и оттока [5, 11, 12, 19, 26]. В 1997 г. R. Rutherford предложил балльную оценку дистальных поражений путей оттока: 1-4 балла - две и более условно проходимых артерий голени, 4,5-7 баллов - одна и более условно проходимых артерий голени, 7,5-8,5 балла - окклюзия двух и стеноз одной артерии голени, более 8,5 балла - окклюзия всех артерий голени [42].
А.В. Покровский и соавт. [29] описали возможность предсказания исхода реконструкции сосудов на основании оценки состояния путей оттока пораженной конечности. Всем больным при поступлении проводили комплексное обследование, направленное на оценку сопутствующих заболеваний и состояния артерий нижних конечностей. Помимо ультразвуковых методов исследования, выполняли рентгеноконтрастную ангиографию с обязательным контрастированием дистального сосудистого русла вплоть до артерий стопы [37].
Анализ статистических данных исследования доказывает, что баллы путей оттока позволяют оценить шанс успеха реконструктивной операции на дооперационном этапе, а примененная схема оценки путей оттока может помочь в прогнозе возможности наступления тромбоза после стандартной реконструкции как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде [29].
Оригинальная методика оценки резерва жизнеспособности тканей, находящихся в состоянии хронической ишемии, дает возможность прогнозировать результат реваскуляризирующей операции [21].
Для изучения регионарного кровообращения тканей дистальных отделов нижних конечностей в РНЦХ им. Б.В. Петровского был использован метод перфузионной динамической сцинтиграфии конечностей [27]. В основе метода - анализ комплекса данных: показателей параметрической кривой радиоактивность-время с целью количественного определения соотношения между объемными кровотоками [39]. Кроме математического анализа сцинтиграммы объемного кровотока, выполняли субъективную визуальную оценку состояния кровообращения в тканях по времени появления индикатора. В зависимости от исходных данных сцинтиграфии нижних конечностей у больных КИНК исследователи определили 3 типа регионарного кровообращения в зависимости от характера перераспределения объемного кровотока: 1-й - преобладание объемного кровотока в клинически пораженной конечности, 2-й - преобладание объемного кровотока в «здоровой» конечности, 3-й - равное распределение объемного кровотока в клинически пораженной и здоровой конечностях. Авторы пришли к выводу, что при выборе хирургической тактики лечения больных с тяжелой степенью КИНК на предоперационном этапе необходимо определять функциональный резерв микроциркуляции, отражающий жизнеспособность регионарных тканей в области наибольшей редукции периферического кровотока. Таким образом, в зависимости от типа распределения регионарного кровотока (микроциркуляторной субкомпенсации) можно прогнозировать исход операции.
Эффективность лечения при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей зависит от ранней диагностики с оценки протяженности и мозаичности сосудистых окклюзий, а также степени развития коллатералей в процессе регенеративной перестройки тканей [2, 9, 10]. Применяемая в стандартных ситуациях ультразвуковая допплерография и определение ЛПИ дают лишь косвенное представление о стадиях течения патологического процесса [15, 31]. Более точные данные позволяют получить рентгеноконтрастная ангиография, а также исследование микроциркуляции радиоизотопными методами. Поиск и разработка новых неинвазивных и достаточно информативных методов диагностики КИНК с возможностью оценки магистрального и коллатерального кровотока в сегментах нижних конечностей не теряют актуальности [4].
В последнее десятилетие активно разрабатываются высокотехнологичные медицинские приборы, основанные на применении различных датчиков для снятия практически любого биологического сигнала с одновременной их компьютерной обработкой. Это позволило создать целые серии технических устройств и методов для реального применения в клинической практике. Особенно ценны данные методы для интраоперационного прогнозирования исхода операции и состояния больного в ближайшем послеоперационном периоде.
Одним из таких методов является транскутанная оксиметрия - неинвазивный высокотехнологичный метод, позволяющий определить степень насыщения тканей кислородом. В настоящее время этот метод активно применяется в сосудистой хирургии. Он позволяет врачу выбрать метод лечения, основываясь на объективных данных о состоянии тканевого метаболизма [33].
Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) позволяет неинвазивно оценивать степень перфузии ткани, т.е. определять величину потока эритроцитов в зондируемом лазерным излучением объеме ткани [14, 17]. Метод ЛДФ основан на оптическом неинвазивном зондировании тканей лазерным излучением и анализе рассеянного и отраженного от движущихся в тканях эритроцитов излучения. Отраженное от статических (неподвижных) компонентов ткани лазерное излучение не изменяет своей частоты, а отраженное от подвижных частиц (эритроцитов) - имеет смещение частоты относительно зондирующего сигнала. Переменная составляющая отраженного сигнала определяется двумя факторами - концентрацией эритроцитов в зондируемом объеме и их скоростью. Глубина оптического зондирования ткани зависит от длины волны лазерного источника и от типа ткани.
Регистрируемый при ЛДФ показатель микроциркуляции (ПМ) определяется следующим выражением: ПМ=К·Nэр·Vср, где К - коэффициент пропорциональности (с/мм·В), Nэр - концентрация эритроцитов в зондируемом объеме ткани (моль/см3), Vср - средняя скорость эритроцитов в микроциркуляторном русле (см/мин). Величина ПМ представляет собой уровень перфузии объема ткани за единицу времени и измеряется в относительных единицах (перфузионных единицах - пф. ед.).
Объемная концентрация эритроцитов, или тканевый гематокрит (Nэр), в свою очередь зависит от значения капиллярного гематокрита (Нкп) и количества функционирующих капилляров в зондируемом объеме (Nк). Параметр Nк характеризует геометрию потока эритроцитов в ткани, которая зависит от общей гемодинамики, строения микроциркуляторного русла и локальных органных особенностей кровотока, работы прекапиллярных сфинктеров и артериовенозных анастомозов, величины прекапиллярного и посткапиллярного сопротивления. Фактор Нкп в большой мере определяется реологическими параметрами крови, а также застойными явлениями и стазом в микроциркуляторном русле [20]. Однако в диагностике ишемии этот метод менее информативнен, чем транскутанная оксиметрия, ввиду того, что скорость кровотока не всегда достоверно отображает насыщение тканей кислородом [33, 34].
В клинике госпитальной хирургии №1 лечебного факультета РГМУ проводилась работа по изучению степени и характера микроциркуляторных нарушений у больных. Всем больным, помимо стандартного клинического обследования, выполняли комплексную оценку состояния микроциркуляторного русла и его функциональных возможностей с применением:
- транскутанной оксиметрии с определением tcpO
- ЛДФ;
- ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) пальцевых артерий стоп.
В ходе исследования проведена оценка степени достоверности, точности, чувствительности и специфичности tcpO
Сочетание высокой точности и самой высокой специфичности делает транскутанную оксиметрию с определением tcpO
В табл. 2
Для того, чтобы нивелировать влияние системных факторов и выявить вклад периферических регионарных нарушений при системном атеросклерозе и трофических нарушениях нижних конечностей, используется индекс регионарной перфузии (ИРП). Формула его расчета строится на соотношении показателей оксигенации тканей конечности и области груди. ИРП также позволяет прогнозировать течение заболевания.[30]
Так, при атеросклерозе нижних конечностей ИРП<0,4 предполагает плохой исход после операции на магистральных артериях, ИРП>0,6 - хороший исход и относительно благоприятный послеоперационный период, значение ИРП от 0,4 до 0,6 свидетельствует о возможности удовлетворительного исхода в послеоперационном периоде [3, 30]. Таким образом, комплексная оценка микроциркуляторных нарушений с использованием транскутанной оксиметрии у больных облитерирующими заболеваниями артерий способствует прогнозированию эффективности проводимого лечения, выбору оптимальной тактики и сроков хирургического и консервативного лечения, оправданному сохранению стопы и оценке эффективности реваскуляризирующих вмешательств [3, 15].
Все большее внимание привлекают вопросы тактики при возникновении осложнений после реконструктивных операций и возможность повторного восстановления кровотока в повторно окклюзированном артериальном сегменте. Выбор объема реконструктивной операции зависит от причины и формы повторной окклюзии, состояния артериального русла и состояния больного [36]. Для этого необходимо оценивать состояние путей оттока in situ, что возможно в условиях любой операционной при наличии необходимого технического обеспечения.
А.Н. Щербюк и соавт. [35] разработали метод динамической кинезиманометрии, который используется в отделении хирургии сосудов Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для интраоперационной оценки путей оттока. Метод заключается в интраоперационном моделировании кровотока в исследуемом сосуде с помощью роликового насоса путем нагнетания в сосуд жидкости под постоянно поддерживаемым давлением (100 мм рт.ст.) с измерением расхода жидкости.
Собирают систему, включающую градуированную емкость, мембранный датчик давления, контрольную панель, роликовый насос (см. рисунок).
После осуществления доступа к артерии и вскрытия ее дистальнее уровня окклюзии в просвет сосуда в дистальном направлении вводят артериальную канюлю. Роликовым насосом начинают нагнетание теплого гепаринизированного физиологического раствора хлорида натрия до достижения давления в системе, соответствующего физиологическому среднему артериальному давлению (100 мм рт.ст.). После фиксации целевого давления регистрируют показатели объемного потока (в мл/мин). Для определения периферического сопротивления используются основное уравнение гидродинамики: R=ΔP/Q, где R - сопротивление (в мм рт.ст./мл/мин), Q - поток (в данном случае объемный кровоток, измеряемый в мл/мин), ΔP - разность давления (в данном случае разность давлений в артериальной и венозной сети, измеряемая в мм рт.ст.) [1, 16, 35]. Предварительную оценку операбельности и выбор вида реконструктивного вмешательства проводили с помощью КТ-ангиографии, УЗДС, определения ЛПИ.
Всем больным выполняли реконструктивные операции на аорте и артериях нижних конечностей с обязательной интраоперационной оценкой сосудистого русла предложенным методом [16, 26, 35]. Измеряли перфузионно-ситолический индекс и глубокобедренный периферический индекс (ГБПИ) при различных объемах перфузии, в результате чего определяли условия функционирования сосудистого протеза после реконструкции и осуществляли прогноз оптимальных гемодинамических характеристик для успешной работы конструкции в отдаленном периоде, а также при неудовлетворительных показателях ГБПИ интраоперационно решали вопрос об одномоментной реконструкции аортобедренного и бедренно-подколенного сегментов с целью улучшения путей оттока и снижения суммарного периферического сопротивления, что обеспечивало успешную работу всей конструкции в отдаленном периоде. Использование интраоперационной динамической кинезиманометрии позволяет методами доказательной медицины определить показания к одномоментной реконструкции аортобедренного и бедренно-подколенного сегментов и выработать оптимальную тактику и объем оперативного вмешательства [16].
На основании данных литературы становится ясно, что арсенал методов диагностики критической ишемии нижних конечностей велик и информативен, что позволяет довольно точно оценить риск оперативного вмешательства, прогнозировать исход реконструктивной сосудистой операции. Однако частота возникновения непредвиденных осложнений подводит к необходимости внедрения новейших систем диагностики, что позволит более полно оценить возможность возникновения осложнений еще до первичной операции и максимально отдалить повторное хирургическое вмешательство, а в лучшем случае избежать его.