Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Даниелян Ш.Н.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Абакумов М.М.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Саприн А.А.

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗ Москвы

Гасанов А.М.

ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Чёрненькая Т.В.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Лечение гнойных легочных осложнений при повреждениях груди

Авторы:

Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М., Саприн А.А., Гасанов А.М., Чёрненькая Т.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(4): 9‑14

Просмотров: 248

Загрузок: 4

Как цитировать:

Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М., Саприн А.А., Гасанов А.М., Чёрненькая Т.В. Лечение гнойных легочных осложнений при повреждениях груди. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(4):9‑14.
Danielian ShN, Abakumov MM, Saprin AA, Gasanov AM, Chernen'kaia TV. Treatment of septic complications of thoracic injuries. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(4):9‑14. (In Russ.).

?>

Введение

Воспалительные и гнойные легочные осложнения при закрытой травме груди наблюдаются чаще, чем при ранениях [11]. Влияние легочных кровоизлияний, широко встречающихся при огнестрельных ранениях и тяжелой закрытой травме груди, на развитие инфекционных осложнений остается предметом обсуждений [2, 10, 12]. Идеальным вариантом течения патологического процесса при абсцессе легкого является самостоятельное его дренирование в бронхиальное дерево. Имеется ряд сообщений об успешном консервативном лечении инфицированных травматических легочных полостей на фоне длительной антибактериальной терапии [7, 15]. Другие исследователи [9] уже через 2 нед после травмы выполняли дренирование нагноившихся гематом легкого. Трансторакальное дренирование абсцессов, по мнению одних авторов, показано при интоксикации, сохраняющейся более 5-7 дней, и величине полости более 4 см [13], по мнению других, - при невозможности добиться полной эвакуации гноя пункциями [3]. В последние годы трансторакальное дренирование выполняют под контролем КТ, эффективность которого достигает 85% [8]. Эндобронхиальное дренирование является потенциальной альтернативой трансторакальному, однако это касается крупных абсцессов легкого, находящихся рядом с крупными бронхами [14]. При неэффективности длительного лечения большинство авторов предпочитают анатомическую резекцию легкого [1, 5, 6, 8, 16], показания к которой на фоне трансторакального дренирования абсцессов возникают в 12-17% наблюдений [8, 16]. Некоторые авторы, обладающие обширным клиническим опытом хирургических вмешательств при хронических травматических абсцессах, к методам наружного дренирования в остром периоде нагноения прибегают лишь в единичных наблюдениях [5, 6].

В данном сообщении представляем анализ результатов лечения гнойных легочных осложнений при ранениях и закрытой травме груди.

Материал и методы

С 1994 по 2011 г. под нашим наблюдением находились 77 больных с гнойной деструкцией легкого после ранений (22) и закрытой травмы груди (55). Средний возраст составил 41 год при ранениях и 37,9 года при закрытой травме груди. Соотношение мужчин и женщин составило 21:1 при ранениях и 12,8:1 при закрытой травме. Алкогольное опьянение на момент травмы имелось у 59,1% раненых и у 36,4% пострадавших с закрытой травмой груди. У 14 раненых абсцедирование легочной ткани развилось после колото-резаных, у 8 - после огнестрельных пулевых ранений. По механизму закрытой травмы преобладали дорожно-транспортные происшествия (23), падение с высоты (18) и избиение (12). Соотношение изолированной и сочетанной травмы составило 1:1,2 и 1:3,2 при ранениях и закрытой травме соответственно. Среди 12 наблюдений сочетанных ранений груди превалировали торакоабдоминальные (50%) и цервикоторакальные (17%). При закрытой сочетанной травме преобладали повреждения головы (58,2%), конечностей (30,9%) и живота (23,6%). Первичное повреждение легкого было диагностировано у 16 раненых, в том числе с формированием гематом у 9. Среди прочих повреждений имелись ранения сердца (5), диафрагмы (7), сосудов грудной стенки (5), грудного отдела аорты (1), пищевода (2), трахеи (1) и костного каркаса груди (8). При закрытой травме первичное легочное повреждение документировано у 46 больных, в том числе с различными формами легочных кровоизлияний у 29. Среди прочих органов и структур чаще выявляли повреждения ребер (39), грудины (4), сердца (4), диафрагмы (3), грудных позвонков (3), подключичной артерии (2). Средние показатели по шкале ISS составили 21,4 балла при ранениях и 26,2 при закрытой травме, по RTS - 6,235 и 6,727 соответственно.

Объем учтенной кровопотери составил в среднем 1620 мл при ранениях и 1701 мл при закрытой травме. Характер первичных торакальных вмешательств был различным. При ранениях чаще выполняли экстренную торакотомию (18), реже - хирургическую обработку ран с дренированием плевральной полости (4). При закрытой травме первичные вмешательства выполняли 35 пострадавшим: дренирование плевральных полостей (31) и экстренную торакотомию (4) по поводу внутриплеврального кровотечения. Экстренно-отсроченную торакотомию произвели 1 больному при ранении и 4 при закрытой травме.

Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica v 6.0.

Результаты и обсуждение

Абсцесс легкого был единственным локальным гнойным осложнением в 7 наблюдениях после ранений и в 8 после закрытой травмы груди. В остальных наблюдениях имелось сочетание деструкции легкого с другими гнойными торакальными осложнениями: с эмпиемой плевры - в 13 (59,1%) и 43 (78,2%), с медиастинитом - в 3 (13,6%) и 5 (9,1%), с перикардитом - в 6 (27,3%) и 11 (20%), с остеомиелитом костного каркаса груди - в 2 (9,1%) и 5 (9,1%), с флегмоной грудной стенки - в 5 (22,7%) и 13 (23,6%) наблюдениях после ранений и закрытой травмы соответственно.

По характеру течения гнойного процесса различали абсцедирующую пневмонию, при которой доминировали обширные воспалительные изменения ткани легкого с деструкцией без четкого формирования гнойных полостей, и абсцесс легкого, характеризующийся наличием солитарной полости или множественных гнойных полостей с перифокальным воспалением вокруг. Соотношение этих форм легочного нагноения составило 2,7:1 при ранениях и 1,5:1 при закрытой травме. Показатели тяжести травмы при абсцедирующей пневмонии были выше, чем при абсцессах легкого. Тяжесть повреждений по ISS при абсцедирующей пневмонии составила в среднем 23,3 и 28,6 балла после ранений и закрытой травмы, при абсцессе легкого - 16,3 и 22,6 балла соответственно.

Как видно из табл. 1,

гнойный процесс в легком развивался чаще на фоне первичного повреждения ткани легкого непосредственно при ранениях (72,7%) и закрытой травме (83,6%), в том числе на фоне легочных кровоизлияний у 9 (40,9%) и 29 (52,7%) пострадавших соответственно. При ранениях груди, в том числе у 8 пациентов с огнестрельной травмой, имелась контузия ткани легкого с размозжением и (или) гематомой непосредственно в зоне первично-инфицированных раневых каналов, что послужило показанием к атипичной резекции размозженных участков (5) или хирургической обработке раневых каналов в легком (2). При закрытой травме имелось геморрагическое пропитывание легкого, у 13 из этих больных с формированием травматических полостей в легочной ткани, заполненных кровью и (или) газом. В нашей предыдущей работе [4], посвященной легочным кровоизлияниям при закрытой травме груди, было установлено, что абсцедирование легочной ткани при ушибах возникает почти в 5 раз чаще, чем нагноение травматических полостей легкого (23,3% против 4,5%). Легочные кровоизлияния в большинстве наблюдений сопровождались кровотечением в трахеобронхиальное дерево. При отсутствии легочного кровотечения источником гемоаспирации при ранениях были повреждения пищевода и трахеи, при закрытой травме - переломы лицевого скелета. Острая первичная массивная кровопотеря при ранениях наблюдалась чаще, чем при закрытой травме груди (59,1% против 38,2%), делириозное расстройство сознания в раннем посттравматическом периоде при ранениях встречалось в 2 раза, а сопутствующие психические расстройства - в 3,5 раза чаще, чем при закрытой травме груди. Позднее обращение за медицинской помощью (36,4%), длительное угнетение сознания в результате тяжелой черепно-мозговой травмы (25,4%), гиподинамия в результате переломов позвоночника (9,1%) и костей таза (16,4%) были специфичными для закрытой травмы факторами, способствующими развитию абсцедирующей пневмонии. Нестабильность грудной стенки с нарушением механики дыхания, наблюдавшаяся у 21 пострадавшего с закрытой травмой (38,2%), была обусловлена множественными переломами ребер (от 6 до 16) по нескольким анатомическим линиям. Тяжесть повреждений груди и других анатомических областей обусловила длительную искусственную вентиляцию легких, в том числе продолжительностью более 5 сут в 7 наблюдениях при ранениях груди (31,8%) и в 21 наблюдении при закрытой травме (38,2%).

При анализе результатов микробиологического исследования трахеобронхиального секрета установлено, что общее число этиологически значимых штаммов грамположительных микроорганизмов было несколько меньше, чем грамотрицательных, однако эта разница оказалась не столь существенной - 1:1,17 при ранениях и 1:1,43 при закрытой травме (табл. 2).

Штаммы стафилококка преобладали среди всех грамположительных микроорганизмов (38,9% при ранениях и 51,1% при закрытой травме), однако если Staphylococcus aureus доминировал в мокроте у пострадавших с закрытой травмой (38,3%), то при ранениях чаще высевались прочие Staphylococcus sp. (27,8%), в том числе Staphylococcus epidermidis. При закрытой травме Streptococcus sp. высевались в 29,8% наблюдений, что почти в 3 раза больше, чем при абсцессах легкого после ранений груди. Среди грамотрицательных микроорганизмов в трахеобронхиальном секрете при деструкции легких независимо от характера травмы чаще выделялись Klebsiella sp. (22,2% при ранениях и 34% при закрытой травме), Pseudomonas sp. (22,2 и 34%). При анализе микробного состава в содержимом из очага легочной деструкции у пострадавших, перенесших различные вмешательства (пункция, дренирование, резекция), установлено, что соотношение грамположительных и грамотрицательных бактерий значительно различается при ранениях (1:1) и закрытой травме (1:4,7). Среди последних спектр грамотрицательных микроорганизмов был представлен различными ассоциациями Klebsiella sp. (50%), Acinetobacter sp. (30%), Proteus sp. (30%), Pseudomonas sp. (20%). Исследование содержимого плевральных полостей у больных с сочетанием абсцессов легкого и эмпиемы плевры показало, что при ранениях среди грамположительных микроорганизмов чаще встречались Enterococcus faecalis (60%), при закрытой травме - Staphylococcus aureus (53,8%). Грамотрицательная флора при нагноении плевры после ранений была представлена Pseudomonas sp. (60%), а при закрытой травме - Pseudomonas sp. (38,5%), Klebsiella sp. (28,2%) и E. сoli (28,2%).

При обнаружении признаков абсцедирования легочной ткани независимо от характера травмы груди проводили комплексное консервативное лечение по деэскалационной схеме, включающее эмпирическую антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия (далее с переходом на препараты согласно чувствительности верифицированной микрофлоры), обеспечение адекватного бронхиального дренажа, в том числе частые санационные бронхоскопии, постуральный дренаж при возможности, муколитические препараты. 16 раненым проводили только консервативное лечение легочных абсцессов, в том числе 9 - на фоне дренирования плевральных полостей, 4 на фоне дренирования грудной стенки по поводу других гнойных торакальных осложнений. На этом фоне у 7 больных отмечена положительная динамика в виде дренирования абсцесса в бронх, стихания системных и локальных воспалительных явлений, постепенного уменьшения размеров и облитерации гнойных полостей.

Гнойная интоксикация на фоне прогрессирующей абсцедирующей пневмонии и других гнойных осложнений была основной причиной смерти 9 из 16 раненых на фоне консервативного лечения в сроки от 6 до 53 сут после травмы, в том числе 7 в течение второй недели. Следует отметить, что в 2 наблюдениях диагноз был установлен только на аутопсии, однако объем терапии у этих больных не отличался от такового у остальных больных с диагностированной при жизни легочной деструкцией.

Среди раненых с абсцессами легкого, осложненными пиопневмотораксом и бронхоплевральными свищами, клапанная бронхоблокация произведена 2 (на 13-е и 68-е сутки), что позволило добиться адекватной санации гнойного очага как плевральной полости, так и в легком. Пациенты были выписаны на 59-е и 104-е сутки после травмы соответственно.

В одном наблюдении множественные субплевральной локализации абсцессы легкого (3-4 см в диаметре) были вскрыты и санированы в остром периоде гнойного процесса во время торакотомии

(11-е сутки после ранения), предпринятой по поводу свернувшегося гемоторакса. Однако в послеоперационном периоде сохранялись клинические и рентгенологические признаки абсцесса верхней доли правого легкого, что потребовало длительного консервативного лечения (58 койко-дней). Неэффективность консервативной терапии явилась показанием к трансторакальному дренированию абсцессов легкого у 3 раненых. Дренирование выполнено под рентгенологическим контролем двухпросветными дренажными трубками (ТММК-18) в сроки от 13 до 36 дней после ранения, проводилось фракционное промывание с постоянной аспирацией содержимого. В 2 наблюдениях был абсцесс нижней доли, в 1 - верхней и нижней долей правого легкого. Одному из двух больных с абсцессом нижней доли легкого через 2 нед после трансторакального дренирования и санации произведена окклюзия несущего свищ ВVIII. У обоих пациентов с абсцессом нижней доли легкого отмечена постепенная облитерация гнойной полости без рецидива нагноения после удаления дренажей, они выписаны на 55-е и 58-е сутки после ранения. В третьем наблюдении в связи с неэффективностью лечения на 68-е сутки после ранения (47-е сутки после дренирования абсцесса) выполнена торакотомия, комбинированная резекция II и VI сегментов правого легкого с хорошим результатом. Пациент выписан на 26-й день после операции.

Консервативное лечение явилось основным методом у 38 из 55 пострадавших с острой деструкцией легочной ткани после закрытой травмы (69,1%), в том числе у 31 в сочетании с дренированием плевральной полости в связи с наличием плевральных осложнений. Консервативное лечение оказалось эффективным у 20 пострадавших, 18 умерли в сроки от 8 до 113 сут после травмы, в том числе 11 - от генерализации гнойного процесса. У 16 из 18 умерших имелась абсцедирующая пневмония, у 2 - солидные абсцессы легкого.

В остальных наблюдениях при абсцессах легкого были выполнены различные вмешательства. Трем пострадавшим с сочетанной травмой была произведена торакотомия в остром периоде гнойного процесса, однако непосредственными показаниями к операции явились другие посттравматические осложнения. В одном наблюдении во время видеоассистированной торакотомии на 16-е сутки после травмы по поводу инфицированного свернувшегося гемоторакса установлено наличие нагноившейся гематомы (абсцесса) верхней доли правого легкого

7 см в диаметре. Произведены пневмонотомия, санация полости абсцесса и дренирование. Пациент был выписан на 150-е сутки после травмы, длительная госпитализация обусловлена гнойными осложнениями после остеосинтеза позвоночника. Двое других пострадавших с сочетанной травмой оперированы по поводу посттравматической ложной аневризмы подключичной артерии, сообщающейся с инфицированной гематомой верхней доли легкого. Выполнены перевязка подключичной артерии, санация плевральной полости, в одном наблюдении - с верхней лобэктомией слева (38-е сутки), в другом - с атипичной резекцией верхней доли справа (28-е сутки). Оба пациента выздоровели, выписаны на 88-е и 89-е сутки после травмы.

Пункция и дренирование абсцессов легкого с использованием трансторакального доступа были предприняты при близкой локализации гнойных очагов к грудной стенке. Пункция произведена в 3 наблюдениях после закрытой травмы груди в сроки от 14 до 54 дней после травмы, однократно - в одном наблюдении, дважды - в других двух. У одного больного после пункции абсцесса легкого отмечен пневмоторакс с инфицированием плевральной полости и развитием ограниченной эмпиемы плевры, что потребовало дренирования плевральной полости и длительного лечения. Все 3 пострадавших выздоровели и выписаны на 93, 52 и 36-е сутки после травмы. Трансторакальное дренирование острых абсцессов легкого произведено в 3 наблюдениях в сроки от 22 до 33 сут после травмы. В одном наблюдении имелся абсцесс верхней доли, в двух других - нижней доли легкого. Установлены двухпросветные дренажные трубки под рентгенологическим (2) или компьютерно-томографическим (1) контролем. Осложнений, связанных с дренированием абсцессов легкого, не наблюдали. Пациенты были выписаны на 57, 69 и 71-е сутки после травмы.

У 7 из 14 пострадавших с верифицированными бронхоплевральными свищами из числа наблюдений абсцессов легкого в сочетании с эмпиемой плевры выполнены этапные вмешательства на фоне дренирования и промывания плевральной полости. У одного из них на 34-е сутки после травмы возникло внутриплевральное кровотечение из полости абсцесса, что явилось показанием к экстренной операции; произведены видеоассистированная торакотомия, клипирование сегментарных сосудов в полости абсцесса и дренирование, пациент выписан здоровым на 35-е сутки после операции. Дренирование плевральных полостей при пиопневмотораксе сочеталось с различными видами бронхоблокации. Окклюзия свищевых бронхов поролоном и медицинским клеем выполнена 3 пострадавшим без эффекта. Одному больному с абсцедирующей левосторонней пневмонией и множественными бронхиальными свищами на фоне тяжелой сочетанной травмы произведена поочередная клапанная бронхоблокация («Medlung», Россия) верхнедолевого (30-е сутки после травмы) и затем нижнедолевого (88-е сутки) бронхов. Это позволило добиться расправления легкого, адекватной санации полости плевры и регрессии воспалительных очагов легкого. Пациент был выписан на 165-е сутки после травмы, длительная госпитализация обусловлена последствиями черепно-мозговой травмы и длительной ИВЛ (стеноз трахеи, потребовавший стентирования). Развитие хронического легочно-плеврального нагноения послужило показанием к хирургическому лечению 5 пострадавших с закрытой травмой. Произведена торакотомия, плеврэктомия и резекция легкого, в том числе пневмонэктомия (1), нижняя лобэктомия (3), атипичная резекция верхней и нижней долей легкого (1). Еще один пострадавший, переведенный из другого лечебного учреждения с хроническим абсцессом нижней доли правого легкого, оперирован на 130-е сутки после закрытой травмы груди в связи с интенсивным легочным кровотечением. Произведена нижняя лобэктомия, источником кровотечения служила ветвь нижней легочной вены. Все пациенты выписаны из стационара в хорошем состоянии. Следует отметить, что во всех наблюдениях хронизации абсцессов легкого независимо от характера повреждения груди была верифицирована грамотрицательная микрофлора.

Летальность при абсцедирующей пневмонии составила 56,2% после ранений и 48,9% после закрытой травмы. При абсцессе легкого после ранений груди летальных исходов не наблюдалось, после закрытой травмы летальность составила 9,1%.

Таким образом, абсцессы легкого независимо от характера травмы груди чаще всего развиваются на фоне первичного повреждения легочной ткани, сопровождающегося в том числе легочными кровоизлияниями. Комплексная консервативная терапия с обеспечением адекватного бронхиального или трансторакального дренажа является эффективным методом лечения острых посттравматических абсцессов легкого. Клапанная бронхоблокация при абсцессах легкого с бронхоплевральными свищами позволяет повысить эффективность санации плевральной полости. Хронические формы нагноения, требующие резекционных вмешательств, развиваются в 4,5% наблюдений легочных нагноений после ранений и 10,9% наблюдений закрытой травмы.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail