Введение
Воспалительные и гнойные легочные осложнения при закрытой травме груди наблюдаются чаще, чем при ранениях [11]. Влияние легочных кровоизлияний, широко встречающихся при огнестрельных ранениях и тяжелой закрытой травме груди, на развитие инфекционных осложнений остается предметом обсуждений [2, 10, 12]. Идеальным вариантом течения патологического процесса при абсцессе легкого является самостоятельное его дренирование в бронхиальное дерево. Имеется ряд сообщений об успешном консервативном лечении инфицированных травматических легочных полостей на фоне длительной антибактериальной терапии [7, 15]. Другие исследователи [9] уже через 2 нед после травмы выполняли дренирование нагноившихся гематом легкого. Трансторакальное дренирование абсцессов, по мнению одних авторов, показано при интоксикации, сохраняющейся более 5-7 дней, и величине полости более 4 см [13], по мнению других, - при невозможности добиться полной эвакуации гноя пункциями [3]. В последние годы трансторакальное дренирование выполняют под контролем КТ, эффективность которого достигает 85% [8]. Эндобронхиальное дренирование является потенциальной альтернативой трансторакальному, однако это касается крупных абсцессов легкого, находящихся рядом с крупными бронхами [14]. При неэффективности длительного лечения большинство авторов предпочитают анатомическую резекцию легкого [1, 5, 6, 8, 16], показания к которой на фоне трансторакального дренирования абсцессов возникают в 12-17% наблюдений [8, 16]. Некоторые авторы, обладающие обширным клиническим опытом хирургических вмешательств при хронических травматических абсцессах, к методам наружного дренирования в остром периоде нагноения прибегают лишь в единичных наблюдениях [5, 6].
В данном сообщении представляем анализ результатов лечения гнойных легочных осложнений при ранениях и закрытой травме груди.
Материал и методы
С 1994 по 2011 г. под нашим наблюдением находились 77 больных с гнойной деструкцией легкого после ранений (22) и закрытой травмы груди (55). Средний возраст составил 41 год при ранениях и 37,9 года при закрытой травме груди. Соотношение мужчин и женщин составило 21:1 при ранениях и 12,8:1 при закрытой травме. Алкогольное опьянение на момент травмы имелось у 59,1% раненых и у 36,4% пострадавших с закрытой травмой груди. У 14 раненых абсцедирование легочной ткани развилось после колото-резаных, у 8 - после огнестрельных пулевых ранений. По механизму закрытой травмы преобладали дорожно-транспортные происшествия (23), падение с высоты (18) и избиение (12). Соотношение изолированной и сочетанной травмы составило 1:1,2 и 1:3,2 при ранениях и закрытой травме соответственно. Среди 12 наблюдений сочетанных ранений груди превалировали торакоабдоминальные (50%) и цервикоторакальные (17%). При закрытой сочетанной травме преобладали повреждения головы (58,2%), конечностей (30,9%) и живота (23,6%). Первичное повреждение легкого было диагностировано у 16 раненых, в том числе с формированием гематом у 9. Среди прочих повреждений имелись ранения сердца (5), диафрагмы (7), сосудов грудной стенки (5), грудного отдела аорты (1), пищевода (2), трахеи (1) и костного каркаса груди (8). При закрытой травме первичное легочное повреждение документировано у 46 больных, в том числе с различными формами легочных кровоизлияний у 29. Среди прочих органов и структур чаще выявляли повреждения ребер (39), грудины (4), сердца (4), диафрагмы (3), грудных позвонков (3), подключичной артерии (2). Средние показатели по шкале ISS составили 21,4 балла при ранениях и 26,2 при закрытой травме, по RTS - 6,235 и 6,727 соответственно.
Объем учтенной кровопотери составил в среднем 1620 мл при ранениях и 1701 мл при закрытой травме. Характер первичных торакальных вмешательств был различным. При ранениях чаще выполняли экстренную торакотомию (18), реже - хирургическую обработку ран с дренированием плевральной полости (4). При закрытой травме первичные вмешательства выполняли 35 пострадавшим: дренирование плевральных полостей (31) и экстренную торакотомию (4) по поводу внутриплеврального кровотечения. Экстренно-отсроченную торакотомию произвели 1 больному при ранении и 4 при закрытой травме.
Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica v 6.0.
Результаты и обсуждение
Абсцесс легкого был единственным локальным гнойным осложнением в 7 наблюдениях после ранений и в 8 после закрытой травмы груди. В остальных наблюдениях имелось сочетание деструкции легкого с другими гнойными торакальными осложнениями: с эмпиемой плевры - в 13 (59,1%) и 43 (78,2%), с медиастинитом - в 3 (13,6%) и 5 (9,1%), с перикардитом - в 6 (27,3%) и 11 (20%), с остеомиелитом костного каркаса груди - в 2 (9,1%) и 5 (9,1%), с флегмоной грудной стенки - в 5 (22,7%) и 13 (23,6%) наблюдениях после ранений и закрытой травмы соответственно.
По характеру течения гнойного процесса различали абсцедирующую пневмонию, при которой доминировали обширные воспалительные изменения ткани легкого с деструкцией без четкого формирования гнойных полостей, и абсцесс легкого, характеризующийся наличием солитарной полости или множественных гнойных полостей с перифокальным воспалением вокруг. Соотношение этих форм легочного нагноения составило 2,7:1 при ранениях и 1,5:1 при закрытой травме. Показатели тяжести травмы при абсцедирующей пневмонии были выше, чем при абсцессах легкого. Тяжесть повреждений по ISS при абсцедирующей пневмонии составила в среднем 23,3 и 28,6 балла после ранений и закрытой травмы, при абсцессе легкого - 16,3 и 22,6 балла соответственно.
Как видно из табл. 1, гнойный процесс в легком развивался чаще на фоне первичного повреждения ткани легкого непосредственно при ранениях (72,7%) и закрытой травме (83,6%), в том числе на фоне легочных кровоизлияний у 9 (40,9%) и 29 (52,7%) пострадавших соответственно. При ранениях груди, в том числе у 8 пациентов с огнестрельной травмой, имелась контузия ткани легкого с размозжением и (или) гематомой непосредственно в зоне первично-инфицированных раневых каналов, что послужило показанием к атипичной резекции размозженных участков (5) или хирургической обработке раневых каналов в легком (2). При закрытой травме имелось геморрагическое пропитывание легкого, у 13 из этих больных с формированием травматических полостей в легочной ткани, заполненных кровью и (или) газом. В нашей предыдущей работе [4], посвященной легочным кровоизлияниям при закрытой травме груди, было установлено, что абсцедирование легочной ткани при ушибах возникает почти в 5 раз чаще, чем нагноение травматических полостей легкого (23,3% против 4,5%). Легочные кровоизлияния в большинстве наблюдений сопровождались кровотечением в трахеобронхиальное дерево. При отсутствии легочного кровотечения источником гемоаспирации при ранениях были повреждения пищевода и трахеи, при закрытой травме - переломы лицевого скелета. Острая первичная массивная кровопотеря при ранениях наблюдалась чаще, чем при закрытой травме груди (59,1% против 38,2%), делириозное расстройство сознания в раннем посттравматическом периоде при ранениях встречалось в 2 раза, а сопутствующие психические расстройства - в 3,5 раза чаще, чем при закрытой травме груди. Позднее обращение за медицинской помощью (36,4%), длительное угнетение сознания в результате тяжелой черепно-мозговой травмы (25,4%), гиподинамия в результате переломов позвоночника (9,1%) и костей таза (16,4%) были специфичными для закрытой травмы факторами, способствующими развитию абсцедирующей пневмонии. Нестабильность грудной стенки с нарушением механики дыхания, наблюдавшаяся у 21 пострадавшего с закрытой травмой (38,2%), была обусловлена множественными переломами ребер (от 6 до 16) по нескольким анатомическим линиям. Тяжесть повреждений груди и других анатомических областей обусловила длительную искусственную вентиляцию легких, в том числе продолжительностью более 5 сут в 7 наблюдениях при ранениях груди (31,8%) и в 21 наблюдении при закрытой травме (38,2%).
При анализе результатов микробиологического исследования трахеобронхиального секрета установлено, что общее число этиологически значимых штаммов грамположительных микроорганизмов было несколько меньше, чем грамотрицательных, однако эта разница оказалась не столь существенной - 1:1,17 при ранениях и 1:1,43 при закрытой травме (табл. 2). Штаммы стафилококка преобладали среди всех грамположительных микроорганизмов (38,9% при ранениях и 51,1% при закрытой травме), однако если Staphylococcus aureus доминировал в мокроте у пострадавших с закрытой травмой (38,3%), то при ранениях чаще высевались прочие Staphylococcus sp. (27,8%), в том числе Staphylococcus epidermidis. При закрытой травме Streptococcus sp. высевались в 29,8% наблюдений, что почти в 3 раза больше, чем при абсцессах легкого после ранений груди. Среди грамотрицательных микроорганизмов в трахеобронхиальном секрете при деструкции легких независимо от характера травмы чаще выделялись Klebsiella sp. (22,2% при ранениях и 34% при закрытой травме), Pseudomonas sp. (22,2 и 34%). При анализе микробного состава в содержимом из очага легочной деструкции у пострадавших, перенесших различные вмешательства (пункция, дренирование, резекция), установлено, что соотношение грамположительных и грамотрицательных бактерий значительно различается при ранениях (1:1) и закрытой травме (1:4,7). Среди последних спектр грамотрицательных микроорганизмов был представлен различными ассоциациями Klebsiella sp. (50%), Acinetobacter sp. (30%), Proteus sp. (30%), Pseudomonas sp. (20%). Исследование содержимого плевральных полостей у больных с сочетанием абсцессов легкого и эмпиемы плевры показало, что при ранениях среди грамположительных микроорганизмов чаще встречались Enterococcus faecalis (60%), при закрытой травме - Staphylococcus aureus (53,8%). Грамотрицательная флора при нагноении плевры после ранений была представлена Pseudomonas sp. (60%), а при закрытой травме - Pseudomonas sp. (38,5%), Klebsiella sp. (28,2%) и E. сoli (28,2%).
При обнаружении признаков абсцедирования легочной ткани независимо от характера травмы груди проводили комплексное консервативное лечение по деэскалационной схеме, включающее эмпирическую антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия (далее с переходом на препараты согласно чувствительности верифицированной микрофлоры), обеспечение адекватного бронхиального дренажа, в том числе частые санационные бронхоскопии, постуральный дренаж при возможности, муколитические препараты. 16 раненым проводили только консервативное лечение легочных абсцессов, в том числе 9 - на фоне дренирования плевральных полостей, 4 на фоне дренирования грудной стенки по поводу других гнойных торакальных осложнений. На этом фоне у 7 больных отмечена положительная динамика в виде дренирования абсцесса в бронх, стихания системных и локальных воспалительных явлений, постепенного уменьшения размеров и облитерации гнойных полостей.
Гнойная интоксикация на фоне прогрессирующей абсцедирующей пневмонии и других гнойных осложнений была основной причиной смерти 9 из 16 раненых на фоне консервативного лечения в сроки от 6 до 53 сут после травмы, в том числе 7 в течение второй недели. Следует отметить, что в 2 наблюдениях диагноз был установлен только на аутопсии, однако объем терапии у этих больных не отличался от такового у остальных больных с диагностированной при жизни легочной деструкцией.
Среди раненых с абсцессами легкого, осложненными пиопневмотораксом и бронхоплевральными свищами, клапанная бронхоблокация произведена 2 (на 13-е и 68-е сутки), что позволило добиться адекватной санации гнойного очага как плевральной полости, так и в легком. Пациенты были выписаны на 59-е и 104-е сутки после травмы соответственно.
В одном наблюдении множественные субплевральной локализации абсцессы легкого (3-4 см в диаметре) были вскрыты и санированы в остром периоде гнойного процесса во время торакотомии
(11-е сутки после ранения), предпринятой по поводу свернувшегося гемоторакса. Однако в послеоперационном периоде сохранялись клинические и рентгенологические признаки абсцесса верхней доли правого легкого, что потребовало длительного консервативного лечения (58 койко-дней). Неэффективность консервативной терапии явилась показанием к трансторакальному дренированию абсцессов легкого у 3 раненых. Дренирование выполнено под рентгенологическим контролем двухпросветными дренажными трубками (ТММК-18) в сроки от 13 до 36 дней после ранения, проводилось фракционное промывание с постоянной аспирацией содержимого. В 2 наблюдениях был абсцесс нижней доли, в 1 - верхней и нижней долей правого легкого. Одному из двух больных с абсцессом нижней доли легкого через 2 нед после трансторакального дренирования и санации произведена окклюзия несущего свищ ВVIII. У обоих пациентов с абсцессом нижней доли легкого отмечена постепенная облитерация гнойной полости без рецидива нагноения после удаления дренажей, они выписаны на 55-е и 58-е сутки после ранения. В третьем наблюдении в связи с неэффективностью лечения на 68-е сутки после ранения (47-е сутки после дренирования абсцесса) выполнена торакотомия, комбинированная резекция II и VI сегментов правого легкого с хорошим результатом. Пациент выписан на 26-й день после операции.
Консервативное лечение явилось основным методом у 38 из 55 пострадавших с острой деструкцией легочной ткани после закрытой травмы (69,1%), в том числе у 31 в сочетании с дренированием плевральной полости в связи с наличием плевральных осложнений. Консервативное лечение оказалось эффективным у 20 пострадавших, 18 умерли в сроки от 8 до 113 сут после травмы, в том числе 11 - от генерализации гнойного процесса. У 16 из 18 умерших имелась абсцедирующая пневмония, у 2 - солидные абсцессы легкого.
В остальных наблюдениях при абсцессах легкого были выполнены различные вмешательства. Трем пострадавшим с сочетанной травмой была произведена торакотомия в остром периоде гнойного процесса, однако непосредственными показаниями к операции явились другие посттравматические осложнения. В одном наблюдении во время видеоассистированной торакотомии на 16-е сутки после травмы по поводу инфицированного свернувшегося гемоторакса установлено наличие нагноившейся гематомы (абсцесса) верхней доли правого легкого
7 см в диаметре. Произведены пневмонотомия, санация полости абсцесса и дренирование. Пациент был выписан на 150-е сутки после травмы, длительная госпитализация обусловлена гнойными осложнениями после остеосинтеза позвоночника. Двое других пострадавших с сочетанной травмой оперированы по поводу посттравматической ложной аневризмы подключичной артерии, сообщающейся с инфицированной гематомой верхней доли легкого. Выполнены перевязка подключичной артерии, санация плевральной полости, в одном наблюдении - с верхней лобэктомией слева (38-е сутки), в другом - с атипичной резекцией верхней доли справа (28-е сутки). Оба пациента выздоровели, выписаны на 88-е и 89-е сутки после травмы.
Пункция и дренирование абсцессов легкого с использованием трансторакального доступа были предприняты при близкой локализации гнойных очагов к грудной стенке. Пункция произведена в 3 наблюдениях после закрытой травмы груди в сроки от 14 до 54 дней после травмы, однократно - в одном наблюдении, дважды - в других двух. У одного больного после пункции абсцесса легкого отмечен пневмоторакс с инфицированием плевральной полости и развитием ограниченной эмпиемы плевры, что потребовало дренирования плевральной полости и длительного лечения. Все 3 пострадавших выздоровели и выписаны на 93, 52 и 36-е сутки после травмы. Трансторакальное дренирование острых абсцессов легкого произведено в 3 наблюдениях в сроки от 22 до 33 сут после травмы. В одном наблюдении имелся абсцесс верхней доли, в двух других - нижней доли легкого. Установлены двухпросветные дренажные трубки под рентгенологическим (2) или компьютерно-томографическим (1) контролем. Осложнений, связанных с дренированием абсцессов легкого, не наблюдали. Пациенты были выписаны на 57, 69 и 71-е сутки после травмы.
У 7 из 14 пострадавших с верифицированными бронхоплевральными свищами из числа наблюдений абсцессов легкого в сочетании с эмпиемой плевры выполнены этапные вмешательства на фоне дренирования и промывания плевральной полости. У одного из них на 34-е сутки после травмы возникло внутриплевральное кровотечение из полости абсцесса, что явилось показанием к экстренной операции; произведены видеоассистированная торакотомия, клипирование сегментарных сосудов в полости абсцесса и дренирование, пациент выписан здоровым на 35-е сутки после операции. Дренирование плевральных полостей при пиопневмотораксе сочеталось с различными видами бронхоблокации. Окклюзия свищевых бронхов поролоном и медицинским клеем выполнена 3 пострадавшим без эффекта. Одному больному с абсцедирующей левосторонней пневмонией и множественными бронхиальными свищами на фоне тяжелой сочетанной травмы произведена поочередная клапанная бронхоблокация («Medlung», Россия) верхнедолевого (30-е сутки после травмы) и затем нижнедолевого (88-е сутки) бронхов. Это позволило добиться расправления легкого, адекватной санации полости плевры и регрессии воспалительных очагов легкого. Пациент был выписан на 165-е сутки после травмы, длительная госпитализация обусловлена последствиями черепно-мозговой травмы и длительной ИВЛ (стеноз трахеи, потребовавший стентирования). Развитие хронического легочно-плеврального нагноения послужило показанием к хирургическому лечению 5 пострадавших с закрытой травмой. Произведена торакотомия, плеврэктомия и резекция легкого, в том числе пневмонэктомия (1), нижняя лобэктомия (3), атипичная резекция верхней и нижней долей легкого (1). Еще один пострадавший, переведенный из другого лечебного учреждения с хроническим абсцессом нижней доли правого легкого, оперирован на 130-е сутки после закрытой травмы груди в связи с интенсивным легочным кровотечением. Произведена нижняя лобэктомия, источником кровотечения служила ветвь нижней легочной вены. Все пациенты выписаны из стационара в хорошем состоянии. Следует отметить, что во всех наблюдениях хронизации абсцессов легкого независимо от характера повреждения груди была верифицирована грамотрицательная микрофлора.
Летальность при абсцедирующей пневмонии составила 56,2% после ранений и 48,9% после закрытой травмы. При абсцессе легкого после ранений груди летальных исходов не наблюдалось, после закрытой травмы летальность составила 9,1%.
Таким образом, абсцессы легкого независимо от характера травмы груди чаще всего развиваются на фоне первичного повреждения легочной ткани, сопровождающегося в том числе легочными кровоизлияниями. Комплексная консервативная терапия с обеспечением адекватного бронхиального или трансторакального дренажа является эффективным методом лечения острых посттравматических абсцессов легкого. Клапанная бронхоблокация при абсцессах легкого с бронхоплевральными свищами позволяет повысить эффективность санации плевральной полости. Хронические формы нагноения, требующие резекционных вмешательств, развиваются в 4,5% наблюдений легочных нагноений после ранений и 10,9% наблюдений закрытой травмы.