Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Алиев С.А.

Кафедра хирургических болезней № 1 Азербайджанского медицинского университета, Баку, Азербайджан

Алиев Э.С.

Кафедра факультетской хирургии №2 МГМСУ

Эволюция тактики и методов хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости

Авторы:

Алиев С.А., Алиев Э.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(4): 92‑98

Просмотров: 412

Загрузок: 18

Как цитировать:

Алиев С.А., Алиев Э.С. Эволюция тактики и методов хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(4):92‑98.
Aliev SA, Aliev ÉS. The evolution of surgical approach to the tumorous colic obstruction. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(4):92‑98. (In Russ.).

?>

Эпидемиологические и статистические исследования последних десятилетий убедительно свидетельствуют о повсеместном неуклонном росте заболеваемости раком ободочной кишки (РОК), который занимает третье место в общей структуре злокачественных новообразований, уступая лишь раку легкого и молочной железы [91].

В индустриально развитых странах Западной Европы и Северной Америки даже при условии внедрения скрининговой системы частота выявления метастазов у больных с первично установленным колоректальным раком (КРР) достигает 25%. В Российской Федерации у 32-40% больных с первично выявленным КРР на момент операции констатируют IV стадию заболевания, более чем у 70% больных выявляют местно-распространенные формы опухоли, более 20% больных признают неоперабельными. В целом радикальное хирургическое лечение возможно только у 30-40% больных. Показатель 5-летней выживаемости при КРР всех стадий в мире только после радикальных операций не превышает 50-60% [3, 65, 80, 83, 89].

Современный уровень диагностики РОК еще далек от реальности раннего распознавания злокачественного процесса, в связи с чем у 60-90% больных с впервые выявленным опухолевым процессом констатируют осложненные формы заболевания: обтурационную кишечную непроходимость, перфорацию опухоли или кишечной стенки, кишечное кровотечение, внутриопухолевый и перифокальный воспалительный процесс, прорастание опухоли в соседние органы и окружающие ткани. Немаловажен тот факт, что от 45,1 до 54,8% больных с осложненными формами РОК составляют лица пожилого и старческого возраста, что свидетельствует о геронтологической значимости проблемы [4, 5, 7, 8, 10, 14, 15, 34, 38, 89, 94].

Обтурационная кишечная непроходимость как проблема неотложной абдоминальной хирургии является одним из наиболее тяжелых и частых осложнений РОК, встречающихся, по данным разных авторов, в 30-86,2% наблюдений [6, 24, 25, 28, 32, 33, 44, 56, 58, 63, 71, 76]. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость (ООТКН) имеет более чем двухвековую историю хирургического лечения, однако многие вопросы, касающиеся классификации, предоперационной подготовки, объема и срока оперативного вмешательства, послеоперационного ведения и реабилитации стомированных больных, еще далеки от окончательного решения и являются предметом обсуждения на многочисленных конференциях, симпозиумах, съездах, конгрессах, а также дискуссий на страницах периодических изданий [22, 29, 34, 39, 43, 48, 51, 53, 61, 72, 73, 78, 82, 85, 95]. Несмотря на совершенствование оперативной техники, применение новых поколений антибиотиков и антибактериальных препаратов широкого спектра действия, эффективных антикоагулянтных и фибринолитических средств, показатели гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений у больных данной категории продолжают оставаться высокими, составляя 38,6-80 и 9,1-19,4% соответственно. Летальность после паллиативных операций колеблется в пределах 17-54,5%, после радикальных - 9,2-46,3%. Общая летальность составляет 31,3-43,5% [6, 8, 11, 21, 28, 65].

Одним из наиболее важных и ключевых аспектов лечения больных с ООТКН является выбор рационального объема и метода оперативного пособия и оптимального способа завершения хирургического вмешательства. До настоящего времени мнения хирургов относительно метода и объема оперативного вмешательства у больных данной категории расходятся.

Сторонники многоэтапной тактики хирургического лечения, учитывая тяжесть состояния большинства больных, обусловленную интоксикацией, вызванной, с одной стороны, опухолевым процессом, с другой - кишечной непроходимостью, опасность возникновения грозных осложнений после радикальных и первично-восстановительных операций (несостоятельность швов кишечного анастомоза, перитонит и т.п.), считают целесообразным выполнение паллиативных вмешательств на высоте ООТКН, мотивируя их объем необходимостью спасения жизни больного, когда радикальная операция (резекция кишки вместе с опухолью) не может быть произведена в связи с высокой степенью операционного риска [25-27, 29-31, 34, 35, 60, 93]. По мнению Г.В. Бондаря и соавт. [24], основной причиной частого выполнения паллиативных операций при осложненном РОК является наличие нерезектабельной опухоли и неудалимых отдаленных метастазов в связи с поздней диагностикой. Многие авторы [31, 32, 37, 38, 45, 46, 84] на основании опыта оказания экстренной хирургической помощи больным ООТКН в условиях общехирургического стационара констатируют уменьшение послеоперационной летальности (15,4%) после многоэтапных операций, что позволяет авторам рекомендовать более частое их выполнение. После оперативных вмешательств при ООТКН, проводимых в неотложном порядке, отмечается наибольшая летальность - 23-52%, при появлении возможности выполнить отсроченную операцию повышаются шансы на осуществление первично-радикальных операций и снижение послеоперационной летальности [6, 8, 12, 14, 57, 60, 81].

По данным ряда авторов [57, 82], двухэтапная тактика хирургического лечения ООТКН с формированием декомпрессионной колостомы на первом этапе и резекцией толстой кишки с удалением опухоли и одномоментным восстановлением непрерывности толстой кишки и ликвидацией колостомы на втором позволяет уменьшить послеоперационную летальность и частоту осложнений, улучшить показатели отдаленной выживаемости больных и повысить качество их жизни.

С.С. Маскин и В.Б. Широков [48, 49] считают, что тактические аспекты и подходы к выбору объема и метода операции при ООТКН должны определяться с учетом степени выраженности непроходимости, при которой следует выделять компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы. При компенсированной ООТКН необходимы одномоментные операции с первичным восстановлением непрерывности толстой кишки. Это позволяет своевременно решить онкологические задачи операции, достичь быстрой медико-социальной реабилитации больных, уменьшить количество осложнений и летальность, неизбежные при многоэтапном хирургическом лечении. При субкомпенсированной ООТКН необходимо основываться на реальной возможности и успехе проведения комплекса активной консервативной терапии, который, как правило, позволяет выполнить операции в отсроченном периоде в оптимальных условиях с меньшим риском после соответствующей коррекции гомеостаза и подготовки толстой кишки. При безуспешности консервативной терапии авторы рекомендуют проводить индивидуальный выбор одно- или двухэтапной операции, стремясь во время первого этапа к удалению опухоли. При декомпенсированной ООТКН основной задачей эти авторы считают декомпрессию кишечника на первом этапе с последующим возможным выполнением двухэтапных операций.

В последнее время большинство хирургов отдают предпочтение проводимым в два этапа первично-радикальным операциям, предусматривающим полную ликвидацию ООТКН с одномоментным радикальным удалением опухоли без первичного восстановления кишечной непрерывности. Эти авторы, учитывая недостатки многоэтапных вмешательств, связанных с оставлением опухоли (прогрессирование злокачественного процесса, местное распространение и метастазирование рака, нарастание интоксикации, удлинение сроков лечения и т.п.), рекомендуют резекцию сегмента кишки вместе с опухолью и наложение разгрузочной колостомы (обструктивная резекция) на первом этапе операции, откладывая восстановление кишечной непрерывности на второй этап хирургического лечения [6, 10, 11, 14, 18, 28, 29, 44, 57, 63, 78].

В последние годы наблюдается стремление хирургов к расширению показаний к выполнению радикальных и первично-восстановительных операций - одномоментной резекции опухоли и наложению межкишечного анастомоза на высоте ООТКН [23, 45, 52, 62, 64, 78, 88]. B.H. Старосек и соавт. [66] рекомендуют первичные радикальные операции с одномоментным восстановлением кишечной непрерывности независимо от локализации рака.

Вопрос о выборе оперативного пособия при правосторонней локализации рака в настоящее время считается практически решенным. В таких ситуациях при наличии резектабельной опухоли большинство авторов являются сторонниками первично-радикальной операции - правосторонней гемиколэктомии, которая предусматривает одномоментное устранение ООТКН и резекцию сегмента кишки вместе с опухолью с восстановлением кишечной непрерывности путем наложения илеотрансверзоанастомоза [4, 6, 13, 14, 23, 25-27]. Следует подчеркнуть, что непременным условием выполнения правосторонней гемиколэктомии при ООТКН является наличие резектабельной опухоли и отсутствие признаков перитонита. При тяжелом общем состоянии больного, наличии перитонита, воспалительных изменений, перерастянутых петель тонкой кишки ряд авторов считают целесообразным выполнение правосторонней гемиколэктомии в два этапа: сначала гемиколэктомия с терминальной илеостомией, затем ликвидация илеостомы с наложением илеотрансверзоанастомоза. Некоторые авторы [24, 31] рекомендуют также операцию Лахея: гемиколэктомия, выведение обоих концов кишки по типу двуствольной илеоколостомы, а затем формирование внутрибрюшинного инвагинационного илеотрансверзоанастомоза конец в конец. По мнению ряда авторов [35], у крайне тяжелобольных с перерастянутой газом и жидким содержимым тонкой кишкой на первом этапе целесообразно только формирование илеостомы. При поражении правой половины ободочной кишки с более дистальной локализацией опухоли, а также при невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства на первом этапе рекомендуют наложение плоской цекостомы.

В.И. Булынин и соавт. [26] для уменьшения риска несостоятельности швов и с целью повышения результативности экстренных хирургических вмешательств у ослабленных больных с декомпенсированной степенью ООТКН, правостороннюю гемиколэктомию рекомендуют завершать наложением трех вариантов У-образного анастомоза. I вариант наложения межкишечного анастомоза заключается в ушивании культи поперечной ободочной кишки наглухо и наложении илеотрансверзоанастомоза по типу бок в бок с выведением терминальной илеостомы через дополнительный разрез передней брюшной стенки. II вариант илеотрансверзоанастомоза формируют по типу конец поперечной ободочной кишки в бок подвздошной с выведением концевой илеостомы. III вариант анастомоза осуществляют путем наложения соустья конец подвздошной кишки в бок поперечной ободочной с выведением одноствольной трансверзостомы.

Вопрос о выборе рациональной хирургической тактики при ООТКН, обусловленной раком левой половины ободочной кишки, является одним из наиболее сложных и дискутабельных в экстренной хирургии осложненного РОК. Диапазон оперативных вмешательств при опухолевой обструкции ободочной кишки левосторонней локализации довольно широк [9, 22, 23, 29, 52, 67, 70, 78, 96, 98]. Применяют первичные радикальные вмешательства с одновременным восстановлением кишечной проходимости и симптоматические операции:

- первичные радикальные операции с выведением одноствольной проксимальной колостомы и ушиванием дистального сегмента;

- первичные радикальные операции с выведением двуствольной колостомы;

- первичные радикальные операции с формированием анастомоза и наложением проксимальной коло- или цекостомы;

- многоэтапные радикальные операции с предварительным формированием коло- или цекостомы;

- паллиативные резекции ободочной кишки;

- симптоматические операции.

При раке поперечной ободочной кишки, осложненном непроходимостью, в зависимости от зоны опухолевого поражения возможно использование шести вариантов оперативного вмешательства [8, 43]. Если опухоль расположена в средней трети поперечной ободочной кишки или ближе к правой ее трети и общее состояние больного позволяет произвести радикальную операцию, то показана правосторонняя гемиколэктомия с удалением части поперечной ободочной кишки вместе с опухолью и наложением илеотрансверзоанастомоза. Такой объем операции мотивирован особенностями метастазирования рака данной локализации. Второй вариант - это сегментарная резекция поперечной ободочной кишки с обязательной мобилизацией правого и левого изгибов и наложением асцендодесцендоанастомоза. Третий вариант операции применяют у больных, которые находятся в крайне тяжелом состоянии и могут не перенести одномоментную радикальную операцию, или у больных с декомпенсированной степенью ООТКН и перитонитом, когда наложенный анастомоз окажется под реальной угрозой несостоятельности.

В этом случае в качестве первого этапа возможно наложение широкой разгрузочной цекостомы, а в дальнейшем, когда стихнут явления перитонита и улучшится состояние больного, следует произвести радикальную операцию. Четвертый вариант операции рекомендуется в тех же ситуациях, что и третий, и является более рациональным, так как резекцию поперечной ободочной кишки производят с выведением одно- или двуствольной колостомы. Пятый вариант вмешательства показан больным с неоперабельным раком поперечной ободочной кишки (IV стадия), он заключается в наложении обходного тонкотолстокишечного анастомоза. Шестой вариант операции применяют при локализации опухоли в левой трети поперечной ободочной кишки, при которой выполняют левостороннюю гемиколэктомию. При этом проксимальная граница резекции должна пройти по середине поперечной ободочной кишки, а дистальная - на уровне дистальной части сигмовидной кишки. Однако эту операцию в условиях острой кишечной непроходимости в один этап не выполняют, она является вторым этапом после ранее наложенной цекостомы или двуствольной трансверзостомы.

Эволюция методов оперативного лечения больных ООТКН свидетельствует о стремлении к большему радикализму и в ряде наблюдений к отказу от паллиативных и многоэтапных операций при опухолевой обтурации левой половины ободочной кишки.

На Всесоюзной конференции хирургов (Казань,

1958 г.) большинством докладчиков при ООТКН была рекомендована трехэтапная операция Цейдлера-Шлоффера при левосторонней локализации опухоли, двухэтапная - при стенозирующих опухолях правой половины ободочной кишки [82]. Одновременно была подчеркнута недопустимость первичной резекции у больных данной категории. На IV Всероссийском съезде хирургов (Пермь, 1973 г.) при лечении больных ООТКН, обусловленной раком правой половины ободочной кишки, была признана целесообразность выполнения одномоментной правосторонней гемиколэктомии. При левосторонней локализации рака были высказаны мнения в пользу многоэтапных вмешательств (операции Цейдлера-Шлоффера, Микулича, Грекова, Гартмана). Одни авторы [52, 63] высказались за операцию Гартмана (двухэтапная), другие [22] - в пользу операции Цейдлера-Шлоффера (трехэтапная), третьи [86] подчеркивали необходимость дифференцированного подхода, считая, что операция Цейдлера-Шлоффера показана больным при наличии запущенных (декомпенсированных) форм ООТКН и лицам пожилого и старческого возраста с множественными факторами анестезиологического и операционного риска [22, 86]. Большинство авторов солидарны в том, что меньшая послеоперационная летальность сопровождает обструктивные варианты резекции ободочной кишки (операции Гартмана и Микулича).

На Всероссийской конференции хирургов (Тула, 1984 г.) одним из программных вопросов было обсуждение ООТКН. Практически все хирурги были единодушны в том, что операцией выбора при правосторонней локализации рака является одномоментная правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. Однако некоторые авторы считали целесообразным при тяжелом клиническом течении заболевания применять двухэтапные вмешательства. При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки большинство авторов предлагали многоэтапные хирургические вмешательства: операции типа Гартмана и/или Цейдлера-Шлоффера. Были предложены также различные способы формирования первичного У- или Т-образного анастомоза с обязательной декомпрессионной стомой при обтурирующем раке левой половины ободочной кишки [31, 39, 74, 87].

На V съезде хирургов республик Средней Азии и Казахстана (Ташкент, 1991 г.) и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии (Ростов-на-Дону, 1991 г.) было принято решение о целесообразности соблюдения концепции хирургической тактики, принятой на Всероссийской конференции (Тула, 1984 г.). В то же время подчеркивалась целесообразность расширения показаний к одномоментным радикальным и первично-восстановительным оперативным вмешательствам при этом виде кишечной непроходимости [30, 47, 53, 68, 69].

Вопросы диагностики и хирургической тактики при ООТКН были предметом обсуждения первого конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (Ташкент,

1996 г.). На конгрессе было принято решение о целесообразности повсеместного применения тактических установок, принятых на предыдущих хирургических форумах (1984, 1991 гг.), предусматривающих преимущественное выполнение первично-радикальных операций и расширение показаний к одномоментно-восстановительным вмешательствам при ООТКН [24, 33, 48, 50, 51, 54, 64, 67]. Проблема диагностики и хирургического лечения ООТКН широко обсуждалась на I съезде колопроктологов стран СНГ (22-23 октября 2009 г., Ташкент) [1, 27, 33, 52, 66],

II съезде колопроктологов стран СНГ и III съезде колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы (18-20 мая 2011 г., Одесса), на III Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием (12-14 октября 2011 г., Белгород) [16, 17, 34, 43, 72]. В большинстве представленных докладов отчетливо прослеживался призыв к широкому применению первично-радикальных операций и совершенствованию методов интраоперационной декомпрессии толстой кишки [72].

На съездах также было одобрено стремление ряда хирургов [2, 40] к применению эндопротезирования (стентирования) зоны опухолевой обструкции толстой кишки для декомпрессии супрастенотических отделов в качестве альтернативы традиционной колостомии и как способа подготовки к радикальной операции, позволяющего избежать двухэтапных вмешательств, и как паллиативного лечения у неоперабельных больных. На основе анализа результатов лечения 1260 больных ООТКН, которым выполнены различные виды оперативных вмешательств, В.Н. Ищенко и соавт. [41] считают целесообразным применение одномоментных радикальных операций с формированием первичного анастомоза при соблюдении определенных условий. По данным авторов, оптимальна тактика с первоначальным стентированием толстой кишки для разрешения явлений острой кишечной непроходимости с отсроченной резекцией и формированием первичного анастомоза в ближайшие 7-14 сут после купирования ООТКН. Одновременно была признана порочность многоэтапных операций Цейдлера-Шлоффера, такое вмешательство следует производить только по строгим показаниям, при отсутствии условий для выполнения первично-радикальной операции [35, 56].

Ключевые аспекты ООТКН дискутировались также на VI Международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии. Новое в лечении геморроя и рака ободочной кишки», состоявшейся с 5 по 6 апреля 2012 г. в Москве.

Принимая за основу стратегию лечения ООТКН, одобренную на I и II съездах колопроктологов стран СНГ и III съезде колопроктологов Украины, выступавшие на конференции подчеркивали необходимость дифференцированного подхода к хирургической тактике, выбору объема и метода оперативного вмешательства с учетом локализации опухоли, формы ООТКН, стадии рака, возраста больного и степени компенсации фоновых заболеваний. Для применения дифференцированного комплекса лечебных мероприятий ряд авторов [75] внесли некоторые изменения в клиническую классификацию ООТКН, разработанную в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ (1997). Авторы отказались от включения в классификацию компенсированной формы нарушения толстокишечной проходимости, мотивируя это тем, что данная форма толстокишечной непроходимости характеризует состояние хронических запоров у больных КРР. В упрощенном варианте авторы выделяют две формы ООТКН: субкомпенсированную и декомпенсированную (с начальной, развернутой и запущенной стадией).

Одним из наиболее перспективных направлений в экстренной хирургии РОК явились разработка и внедрение в клиническую практику нового метода хирургического вмешательства при лечении больных ООТКН левосторонней локализации - одномоментной тотальной и субтотальной колэктомии с восстановлением непрерывности кишечного тракта путем формирования первичного илеодесцендо-, илеосигмо- или илеоректоанастомоза [20, 28, 42, 53-56, 59, 72, 77]. При этом послеоперационная летальность составляет 11,5-13,8%.

Декомпрессия толстой кишки до сих пор продолжает оставаться нерешенной задачей хирургического лечения ООТКН. В последнее время ряд авторов при декомпенсированной форме ООТКН и невозможности выполнения радикальной операции в связи с запущенностью опухолевого процесса, а также декомпенсацией сопутствующих заболеваний у больных старших возрастных групп и отказе больного от паллиативной операции указывают на возможность эндоскопической реканализации (туннелирования) обтурирующих раковых опухолей ободочной кишки методами электро-, фото- и лазерной коагуляции, интубации супрастенотических отделов с последующим эндопротезированием (стентированием) зоны опухолевой стриктуры ободочной кишки зондом с целью лаважа и дренирования для консервативного разрешения ООТКН в предоперационном периоде [2, 81, 90-92, 97]. Однако, по данным М.Д. Ханевича и coaвт. [79], перспектива подобных лечебных мероприятий у больных ООТКН с помощью колоноскопа представляется весьма сложной и трудоемкой задачей. При стенозировании просвета ободочной кишки до 0,2-0,3 см форсированное проведение этих манипуляций без четкого представления о протяженности опухолевой обструкции авторы считают нецелесообразным ввиду возможности возникновения опасных осложнений (перфорация кишечной стенки, перитонит и т.п.) со всеми серьезными последствиями. Кроме того, вводимые через реканализированные опухоли зонды и стенты мигрируют и легко смещаются.

Клинический опыт некоторых авторов [81] свидетельствует, что колоректальное стентирование является эффективной методикой для неоперативного разрешения ООТКН, что позволяет снизить летальность при распространенном опухолевом процессе и сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации. По данным этих авторов применение колоректального стентирования у 44 больных позволило ликвидировать явления ООТКН у 42 (95,5%) из них. В 2 (4,5%) наблюдениях во время стентирования произошла перфорация опухоли сигмовидной кишки, что потребовало выполнения экстренной операции в объеме резекции сигмовидной кишки с формированием одноствольной сигмостомы. В 4 (9%) наблюдениях отмечена дислокация стентов, успешно корригированная с помощью эндоскопических методов.

Вопросы эндоскопической декомпрессии толстой кишки при ООТКН, безусловно, являются проблематичными и требуют дальнейшей разработки.

Важным достижением колопроктологии за последние десятилетия стало внедрение в клиническую практику эндовидеохирургической технологии (лапароскопии) в лечении ООТКН [1, 19, 36]. Применение лапароскопически-ассистированных операций (формирование колостомы) позволяет снизить травматичность операции и осложнений первого этапа хирургического лечения и оптимизировать сроки основного этапа лечения. Малоинвазивные способы декомпрессии толстой кишки дают возможность снизить летальность до 3% и могут быть альтернативой традиционным открытым вмешательствам при декомпенсированной форме ООТКН у больных с повышенным операционным риском [1, 36].

Таким образом, многофакторный анализ данных литературы отчетливо свидетельствует, что проблема лечения больных с обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью в настоящее время далека от окончательного разрешения и продолжает оставаться весьма актуальной. Противоречивость взглядов на выбор метода хирургической тактики, объема оперативного вмешательства и способа его завершения, большая частота гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений, высокий уровень общей и послеоперационной летальности, а также сложность медико-социальной реабилитации больных, связанная с наличием неуправляемой колостомы и геронтологическими аспектами проблемы, обосновывают необходимость поиска путей оптимизации лечения и улучшения качества жизни таких больных.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail