Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Агаев Э.К.

Кафедра общей хирургии Азербайджанского медицинского университета, Республика Азербайджан, Баку

Способ профилактики несостоятельности швов тонкокишечных анастомозов

Авторы:

Агаев Э.К.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(4): 65‑67

Просмотров: 587

Загрузок: 8

Как цитировать:

Агаев Э.К. Способ профилактики несостоятельности швов тонкокишечных анастомозов. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(4):65‑67.
Agaev ÉK. Method of preventive maintenance of a leakage stitch of a small intestine anastomosis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(4):65‑67. (In Russ.).

?>

После неотложной и экстренной резекции кишечника у больных развиваются различные послеоперационные внутрибрюшные осложнения, самым грозным из которых является несостоятельность швов кишечных анастомозов. По данным разных авторов, частота данного осложнения составляет 2,3-32% [1, 2, 6, 8, 11-19].

В генезе рассматриваемого осложнения особую роль играет состояние моторно-эвакуаторной функции кишечника. Основной причиной возникновения нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является энтеро-энтеральный тормозной рефлекс (Ю.М. Гальперин, 1975). Нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ постепенно приводит к повышению внутрикишечного и внутрибрюшного давления, что отрицательно влияет на состояние интрамуральной гемодинамики шовной полосы анастомоза и ее заживление. Блокада забрюшинных нервных сплетений прерывает распространение импульсации от травмированной кишки и таким образом происходит разрыв рефлекторной дуги энтеро-энтерального тормозного рефлекса, благодаря которому сохраняется двигательная функция ЖКТ [7].

Нами предложен способ предупреждения несостоятельности швов кишечных анастомозов с помощью перманентной внутрибрыжеечной (забрюшинной) блокады и лимфотропной терапии [3-5].

Цель работы - изучение роли перманентной внутрибрыжеечной (забрюшинной) блокады и лимфотропной терапии в профилактике несостоятельности швов тонкокишечных анастомозов у больных после экстренной и неотложной резекции кишечника.

Материал и методы

Нами проведены клинические наблюдения за 110 больными (основная группа) и ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 59 больных (группа сравнения) после неотложной резекции различных сегментов тонкой кишки с наложением первичных тонкокишечных анастомозов. В обеих группах больные были оперированы по поводу острой кишечной непроходимости (ОКН) различной этиологии и распространенного перитонита (РП). В основной группе из 110 наблюдений в 24 (21,8%) были наложены проксимальные, в 65 (59,1%) - дистальные и в 21 (19,1%) - терминальные тонкокишечные анастомозы. В группе сравнения из 59 наблюдений в 10 (16,9%) были сформированы проксимальные, в 42 (71,2%) - дистальные и в 7 (11,9%) - терминальные тонкокишечные анастомозы.

С целью прогнозирования несостоятельности швов кишечных анастомозов и определения жизнеспособности резецируемых сегментов нами использованы трансиллюминационная ангиотензиометрия и пульсомоторография по М.З. Сигалу и З.М. Сигалу [10].

В основной группе с целью профилактики несостоятельности швов кишечных анастомозов проводили (после апробации в эксперименте) перманентную внутрибрыжеечную блокаду и лимфотропную терапию[1]. Для этого после завершения основного этапа операции и санации брюшной полости вводили раствор новокаина в корень брыжейки тонкой кишки. Затем после надреза длиной 0,5 см артериальным зажимом расширяли и углубляли рану в виде туннеля и вводили тонкий (диаметр 1 мм) катетер, который фиксировали между листками париетальной брюшины кетгутовыми швами (4/0). После герметизации дефекта раны париетальной брюшиной дистальную часть катетера выводили через рану и пришивали к коже. По завершении операции начинали перманентную внутрибрыжеечную блокаду и лимфотропную терапию через катетер составом, включающим следующие компоненты (дозы в сутки): 0,5% раствор новокаина по 7 мл/кг, гепарин по 150 ЕД/кг, неостигминметилсульфат (прозерин) по 0,03 мг/кг и цефтриаксон по 15 мг/кг. Для получения эффекта перманентной внутрибрыжеечной блокады и лимфотропной терапии лекарственный состав вводили 4-6 раз в день по 100-120 капель в 1 мин в объеме 80-120 мл при каждой инфузии.

Результаты и обсуждение

Первичные тонкокишечные анастомозы были наложены при максимальном интрамуральном артериальном давлении не ниже 60 мм рт.ст. с пульсовым кровотоком и амплитудой пульсовой волны более 3 мм, а в остальных наблюдениях операции завершали выведением различных энтеростом.

Влияние перманентной внутрибрыжеечной блокады и лимфотропной терапии на состояние интрамуральной гемодинамики и моторной активности кишечника оценивали как по клиническим признакам, так и по данным интраоперационной контактной и послеоперационной зондовой пулсомоторографии в динамике. После каждой блокады и лимфотропной терапии наблюдали усиление моторной активности и интрамурального кровотока. Усиление перистальтики тонкой кишки сохранялось до 3-4 ч в зависимости от длительности действия препаратов.

Нами выявлено, что внутрибрыжеечная блокада и лимфотропная терапия сопровождаются возрастанием амплитуды пульсовой волны в среднем на 1,7 мм и средней амплитуды моторной волны на 5,2 мм, количество моторных сокращений, как и суммарная моторная активность, возрастают соответственно в 2,1 и в 2,4 раза в 1 мин. Это подтверждает положительное влияние перманентной внутрибрыжеечной блокады и лимфотропной терапии на состояние интрамуральной гемодинамики и моторики кишечника на фоне РП и ОКН.

Окончательное восстановление кишечной перистальтики у больных основной группы, по клиническим признакам и данным динамической послеоперационной зондовой пулсомоторографии, наблюдалось в среднем через 2,9±0,08 сут (2-5 сут), у больных группы сравнения - несколько позже - через на 4,3±0,12 сут (3-6 сут) после операции (p<0,001). Отхождение газов и появление стула отмечалось на 1,3±0,06 сут раньше у больных основной группы, чем у больных группы сравнения. Это, с одной стороны, связано с перманентной блокадой забрюшинных нервных сплетений, благодаря которой происходит разрыв дуги энтеро-энтерального тормозного рефлекса, с другой - с воздействием неостигминаметилсульфата (прозерина), вводимого в корень брыжейки тонкой кишки в составе инфузата. Кроме того, прозерин усиливает интрамуральную гемодинамику [10] и тем самым положительно влияет на процесс заживления швов кишечных анастомозов.

Усиление перистальтической активности кишечника приводит к раннему отхождению газов и выхождению кишечного содержимого, в результате чего уменьшается внутрибрюшное и внутрикишечное давление, благодаря чему уменьшается механическая нагрузка на анастомозы. Это способствует нормализации интрамуральной гемодинамики шовной полосы и заживлению анастомоза в более благоприятных условиях.

Перманентная внутрибрыжеечная блокада и лимфотропная терапия позволяют прервать патологическую симпатическую импульсацию, в результате чего ликвидируется спазм илеоцекального сфинктера, стенки кишечника и регионарных сосудов, значительно уменьшается боль в брюшной полости, снижается потребность в применении наркотических и ненаркотических анальгетиков в послеоперационном периоде.

В результате ликвидации спазма илеоцекального сфинктера и ускорения перистальтической активности обеспечивается своевременный пассаж химуса в толстую кишку, что предупреждает повышение внутрипросветного давления в тонкой кишке и благоприятно влияет на заживление анастомозов в подвздошной кишке и в ее терминальной части.

При ревизии и санации брюшной полости бактериальная обсемененность центральной лимфы резко возрастает [9]. На фоне перитонита и кишечной непроходимости это обретает еще более принципиальный характер. Забрюшинное введение антибиотика широкого спектра действия (в составе инфузата) дает эффект лимфотропной антибиотикотерапии, благодаря которому уменьшаются воспалительно-деструктивные процессы в тканевом шовном валике анастомозов и частота гнойно-септических осложнений.

Введение гепарина в корень брыжейки в составе инфузата улучшает кровообращение кишечной стенки и шовной полосы, венозный отток и лимфодренаж, благодаря чему уменьшается отек в зоне анастомоза, что положительно влияет на процес регенерации.

При изучении частоты ранних послеоперационных осложнений выяснилось, что несостоятельность швов тонкокишечных анастомозов в основной группе наблюдалась у 2 (1,8±1,3%) из 110, в группе сравнения - у 7 (11,9±4,2%) из 59 больных (&khgr;2=5,82; p<0,05).

Таким образом, у больных после неотложной и экстренной резекции тонкой кишки на фоне распространенного перитонита и острой кишечной непроходимости с целью профилактики несостоятельности швов кишечных анастомозов целесообразно использовать перманентную внутрибрыжеечную блокаду и лимфотропную терапию. Эта методика проста, эффективна и патогенетически обоснована.

[1]Евразийский патент на изобретение № 015637.

Литература

  1. Агаев Э.К. Оптимальная хирургическая тактика при резекции терминального отдела подвздошной кишки. Клин хир 2009; 2: 19-21.
  2. Агаев Э.К. Профилактика несостоятельности швов анастомоза после неотложной резекции кишечника. Клин хир 2009; 3: 19-23.
  3. Агаев Э.К., Джафаров Ч.М., Багиров Г.С. и др. Способ предупреждения несостоятельности швов кишечных анастомозов. Евразийский патент на изобретение №015637. Бюллетень Евразийского патентного ведомства 2010; 2: 86.
  4. Агаев Э.К. Перманентная внутрибрыжеечная блокада и лимфотропная терапия в профилактике несостоятельности швов кишечных анастомозов. Хирургия Украины 2011; 3: 53-56.
  5. Агаев Э.К. Несостоятельность швов кишечных анастомозов у больных после экстренной и неотложной резекции кишечника. Хирургия 2012; 1: 34-37.
  6. Гусейнов Б.Н., Юсибов Д.К., Велиев Э.А., Садыхов И.К. Непосредственные результаты лечения при огнестрельных ранениях толстой кишки. Вестн хир 2000; 6: 43-45.
  7. Корабельников А.И., Салехов С.А. Фонография в оценке эффективности перманентной новокаиновой блокады забрюшинных нервных сплетений. Актуальные проблемы печени и билиопанкреатодуоденальной зоны. Межвузовский сборник. Алма-Ата 1991; 137-139.
  8. Петров В.П. Несостоятельность швов анастомоза после чрезбрюшинной резекции прямой кишки. Вестн хир 2001; 6: 59-64.
  9. Салехов С.А. Оптимизация результатов лечения больных, оперированных на тонкой кишке в экстренном порядке: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Ташкент 1993; 37.
  10. Сигал З.М., Кравчук А.П., Кузнецов И.С. Жизнеспособность органов брюшной полости при оперативных вмешательствах. Ижевск: Удмуртия 1988; 208.
  11. Шуркалин Б.К., Горский В.А., Воленко А.В. и др. Возможности, результаты и перспективы укрепления кишечных швов фибрин-коллагеновой субстанцией Тахо Комб. Хирургия 2004; 2: 53-55.
  12. El-Hussuna A., Andersen J., Bisgaard T., Jess P. et al. Biologic treatment or immunomodulation is not associated with postoperative anastomotic complications in abdominal surgery for Crohn's disease. Scand J Gastroenterol 2012; 47: 6: 662-668.
  13. Hsu T.C. Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon. Am J Surg 2005; 4: 189: 384-387.
  14. Hsu T.C. Inferior mesenteric artery stump pressure is an unreliable predictor of the outcome of colorectal anastomosis. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 12: 1481-1484.
  15. Hut'an M., Lukac I., Poticny V. Prevention of the anastomosis dehiscence following low arterior rectal resection. Rozhl chir 2005; 84: 10: 501-504.
  16. Kannelos I., Blouhos K., Demetriades H. et al. The failed intraperitoneal colon anastomosis after colon resection. Tech Coloproctol 2004; 8: 53-55.
  17. Law W.L., Choi K., Lee Y.M. et. al. Anastomotic leakage is associated with poor long-term outcome in patients after curative colorectal resection for maliqnancy. J Gastrointestinal Surg 2007; 11: 1: 8-15.
  18. Lipska M.A., Bissett I.P., Parry B.R., Merrie A.E. Anastomotic leakage after lower gastrointestinal anastomosis: men are at a higher risk. Aust NZJ Surg 2006; 76: 7: 579-585.
  19. Tzivanakis A., Singh J.C., Guy R.J., Travis S.P. et al. Influence of risk factors on the safety of ileocolic anastomosis in Crohn's disease surgery. Dis Colon Rectum 2012; 55: 5: 558-562.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail