Лечение нестабильных переломов дистального мета­эпифиза лучевой кости у пациентов пожилого и старческого возраста

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости относятся к наиболее часто встречающимся видам повреждения предплечья и достигают 25% всех переломов длинных трубчатых костей [5] и 75% переломов предплечья [2].

Количество неудовлетворительных результатов консервативного лечения переломов этой локализации, особенно у лиц старше 60 лет, по данным разных источников, колеблется от 10 до 90% [9, 13, 17, 22]. Большой процент неудовлетворительных результатов связан с нестабильным характером переломов у пожилых, что в свою очередь является следствием выраженного остеопороза.

По данным литературы, нестабильными принято считать переломы, при которых имеется смещение отломков суставной поверхности более 2 мм, осевое смещение под углом более 20°, укорочение кости вследствие импрессии метафизарной зоны более 3 мм, тыльные переломы, при которых травмируется более чем одна треть диаметра метафиза лучевой кости [14], а также переломы с раздроблением метафиза, разрушением тыльного и ладонного кортикального слоя [19].

Хирургические методы лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК) могут быть разделены на три основные группы, каждая из которых может использоваться как по отдельности, так и в сочетании с другими методами. Это чрескожное введение спиц, наружная фиксация и внутренняя фиксация. Снижение «качества» кости и связанные с этим осложнения (миграция фиксаторов, потеря репозиции, необходимость дополнительной внешней иммобилизации), а также особенности некоторых видов остеосинтеза (лигаментотаксис, контакт элементов фиксатора с внешней средой) резко ограничивают применение таких хирургических методов, как чрескожное введение спиц, наружная фиксация [7, 8, 12, 15, 16, 20, 21, 24]. Для оперативного лечения переломов ДМЭЛК наиболее популярным и широко применяемым как в России, так и за рубежом является метод открытой репозиции и накостного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов [1]. Такие пластины по сути являются аппаратами внутренней фиксации и обеспечивают стабильный остеосинтез открыто сопоставленных отломков при оскольчатых переломах типа С по классификации АО/ASIF даже в условиях остеопороза, что позволяет проводить раннюю разработку движений в оперированном суставе и не использовать дополнительной внешней иммобилизации [3, 4, 22].

Противопоказаниями к применению погружного остеосинтеза (пластин) у пожилых людей являются открытые переломы с неудовлетворительным качеством мягких тканей.

В настоящее время предпочтение отдается волярным (ладонным) анатомически адаптированным пластинам с угловой стабильностью винтов, это связано с меньшим количеством послеоперационных осложнений по сравнению с тыльными и боковыми пластинами. Осложнениями применения пластин с угловой стабильностью являются потеря фиксации, повреждение ладонной кожной ветви срединного нерва, послеоперационный синдром запястного канала, теносиновиты или разрывы сухожилий длинного сгибателя или разгибателей I пальца, комплексный регионарный болевой синдром, замедленная консолидация, интраоперационное внутрисуставное введение винта.

По данным зарубежных исследователей, при использовании пластин с угловой стабильностью хорошие и удовлетворительные результаты составляют от 85 до 100% [6, 11, 23].

Цель работы - выявить особенности методики накостного остеосинтеза дистального метаэпифиза лучевой кости, позволяющие улучшить функциональные результаты лечения больных пожилого и старческого возраста.

Методом открытой репозиции и внутренней фиксации волярной пластиной с угловой стабильностью винтов в период с 2010 по 2012 г. лечены 35 пациентов в возрасте от 60 до 78 лет (средний возраст 63 года) с нестабильными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости. Оперированы 34 (97,14%) женщины и 1 (2,84%) мужчина. По классификации АО/ASIF переломы распределились следующим образом: переломы типа А выявлены в 6 (17,14%), типа В - в 8 (22,86%), типа С - в 21 (60%) наблюдении.

Оперативное вмешательство выполняли в сроки до 4 сут с момента травмы, из классического ладонного доступа по Henry [10]. Производили продольный разрез от проксимальной ладонной складки протяженностью 5-8 см. Сухожилие лучевого сгибателя запястья, сухожилия сгибателей и срединный нерв отводили в локтевую сторону, лучевую артерию - в лучевую сторону. Квадратный пронатор отсекали от лучевой кости L-образным разрезом и отводили в локтевую сторону. Продление этого разреза может обеспечить доступ к суставной поверхности и к дорсальной стороне лучевой кости [18].

Ключом к стабильной фиксации отломков в условиях остеопороза является правильное позиционирование пластины, дистальный контур которой следует располагать по так называемой «линии водораздела» (границе между метафизом и суставной поверхностью лучевой кости). Данный прием позволяет вводить винты в субхондральный участок кости, который является наиболее плотным, что в итоге и обеспечивает максимально жесткую фиксацию отломков метаэпифизарной зоны и удерживает суставную поверхность в правильном положении. Это правило необходимо соблюдать независимо от вида и модели применяемого импланта. Немаловажным условием является также достаточное количество и правильно подобранная длина вводимых винтов. Они не должны выступать за кортикальный слой тыльной поверхности лучевой кости, на котором располагаются каналы сухожилий разгибательного аппарата кисти. После завершения остеосинтеза и интраоперационного полиаксиального рентгеноскопического контроля накладывали шов квадратного пронатора, кожи.

Применяли волярные пластины с угловой стабильностью винтов фирм «De Рuy» (DVR), «Synthes» (LCP-VCDR), «Stryker», «Konigsee», ChM. Во время остеосинтеза использовали винты с полной и частичной нарезкой, а также пины.

В раннем послеоперационном периоде внешней иммобилизации, как правило, не требовалось. В исключительных ситуациях, при выраженном отеке или болевом синдроме, на 1-2 нед накладывали съемную гипсовую лонгету или кистедержатель.

С первых дней после операции начинали занятия лечебной физкультурой для разработки движений в суставах оперированной конечности.

Приводим пример.

Больная М., 60 лет, поступила в экстренном порядке в феврале 2011 г. с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением отломков А3 (рис. 1).

Результаты лечения оценивали с использованием шкалы Маттиса. Из 35 леченных по данной методике больных у 30 (85,71%) получен хороший результат, у 3 (8,57%) - удовлетворительный, у 2 (5,72%) наступило вторичное смещение отломков вследствие неправильно подобранной длины винтов. Выполнен ревизионный остеосинтез, в дальнейшем у обоих пациентов конечный результат оценен как удовлетворительный. Различия в функциональных результатах при использовании пластин и винтов разной конфигурации выявлено не было.

Таким образом, открытая репозиция и внутренняя фиксация отломков дистального метаэпифиза лучевой кости при правильном позиционировании пластины и субхондральном введении достаточного количества блокируемых винтов является эффективным методом лечения, позволяющим приступить к ранней разработке движений в лучезапястном суставе, не прибегая к дополнительной внешней иммобилизации даже в условиях выраженного остеопороза.