Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Юлов В.В.

Центральная клиническая больница РАН, Москва

Голубев В.Г.

Центральная клиническая больница РАН, Москва

Косаченко А.Г.

Городская клиническая больница №79 ДЗ Москвы

Горин С.Г.

Городская клиническая больница №79 ДЗ Москвы

Бардеев А.Ю.

Городская клиническая больница №79 ДЗ Москвы

Плотников П.Б.

Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова ДЗ Москвы

Горелов И.В.

Городская клиническая больница №79 ДЗ Москвы

Лечение нестабильных переломов дистального мета­эпифиза лучевой кости у пациентов пожилого и старческого возраста

Авторы:

Юлов В.В., Голубев В.Г., Косаченко А.Г., Горин С.Г., Бардеев А.Ю., Плотников П.Б., Горелов И.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(4): 55‑58

Просмотров: 876

Загрузок: 29

Как цитировать:

Юлов В.В., Голубев В.Г., Косаченко А.Г., Горин С.Г., Бардеев А.Ю., Плотников П.Б., Горелов И.В. Лечение нестабильных переломов дистального мета­эпифиза лучевой кости у пациентов пожилого и старческого возраста. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(4):55‑58.
Iulov VV, Golubev VG, Kosachenko AG, Gorin SG, Bardeev AIu, Plotnikov PB, Gorelov IV. Treatment of unstable fractures of distal metaepiphysis of radial bone in elderly patients. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(4):55‑58. (In Russ.).

?>

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости относятся к наиболее часто встречающимся видам повреждения предплечья и достигают 25% всех переломов длинных трубчатых костей [5] и 75% переломов предплечья [2].

Количество неудовлетворительных результатов консервативного лечения переломов этой локализации, особенно у лиц старше 60 лет, по данным разных источников, колеблется от 10 до 90% [9, 13, 17, 22]. Большой процент неудовлетворительных результатов связан с нестабильным характером переломов у пожилых, что в свою очередь является следствием выраженного остеопороза.

По данным литературы, нестабильными принято считать переломы, при которых имеется смещение отломков суставной поверхности более 2 мм, осевое смещение под углом более 20°, укорочение кости вследствие импрессии метафизарной зоны более 3 мм, тыльные переломы, при которых травмируется более чем одна треть диаметра метафиза лучевой кости [14], а также переломы с раздроблением метафиза, разрушением тыльного и ладонного кортикального слоя [19].

Хирургические методы лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК) могут быть разделены на три основные группы, каждая из которых может использоваться как по отдельности, так и в сочетании с другими методами. Это чрескожное введение спиц, наружная фиксация и внутренняя фиксация. Снижение «качества» кости и связанные с этим осложнения (миграция фиксаторов, потеря репозиции, необходимость дополнительной внешней иммобилизации), а также особенности некоторых видов остеосинтеза (лигаментотаксис, контакт элементов фиксатора с внешней средой) резко ограничивают применение таких хирургических методов, как чрескожное введение спиц, наружная фиксация [7, 8, 12, 15, 16, 20, 21, 24]. Для оперативного лечения переломов ДМЭЛК наиболее популярным и широко применяемым как в России, так и за рубежом является метод открытой репозиции и накостного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов [1]. Такие пластины по сути являются аппаратами внутренней фиксации и обеспечивают стабильный остеосинтез открыто сопоставленных отломков при оскольчатых переломах типа С по классификации АО/ASIF даже в условиях остеопороза, что позволяет проводить раннюю разработку движений в оперированном суставе и не использовать дополнительной внешней иммобилизации [3, 4, 22].

Противопоказаниями к применению погружного остеосинтеза (пластин) у пожилых людей являются открытые переломы с неудовлетворительным качеством мягких тканей.

В настоящее время предпочтение отдается волярным (ладонным) анатомически адаптированным пластинам с угловой стабильностью винтов, это связано с меньшим количеством послеоперационных осложнений по сравнению с тыльными и боковыми пластинами. Осложнениями применения пластин с угловой стабильностью являются потеря фиксации, повреждение ладонной кожной ветви срединного нерва, послеоперационный синдром запястного канала, теносиновиты или разрывы сухожилий длинного сгибателя или разгибателей I пальца, комплексный регионарный болевой синдром, замедленная консолидация, интраоперационное внутрисуставное введение винта.

По данным зарубежных исследователей, при использовании пластин с угловой стабильностью хорошие и удовлетворительные результаты составляют от 85 до 100% [6, 11, 23].

Цель работы - выявить особенности методики накостного остеосинтеза дистального метаэпифиза лучевой кости, позволяющие улучшить функциональные результаты лечения больных пожилого и старческого возраста.

Материал и методы

Методом открытой репозиции и внутренней фиксации волярной пластиной с угловой стабильностью винтов в период с 2010 по 2012 г. лечены 35 пациентов в возрасте от 60 до 78 лет (средний возраст 63 года) с нестабильными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости. Оперированы 34 (97,14%) женщины и 1 (2,84%) мужчина. По классификации АО/ASIF переломы распределились следующим образом: переломы типа А выявлены в 6 (17,14%), типа В - в 8 (22,86%), типа С - в 21 (60%) наблюдении.

Оперативное вмешательство выполняли в сроки до 4 сут с момента травмы, из классического ладонного доступа по Henry [10]. Производили продольный разрез от проксимальной ладонной складки протяженностью 5-8 см. Сухожилие лучевого сгибателя запястья, сухожилия сгибателей и срединный нерв отводили в локтевую сторону, лучевую артерию - в лучевую сторону. Квадратный пронатор отсекали от лучевой кости L-образным разрезом и отводили в локтевую сторону. Продление этого разреза может обеспечить доступ к суставной поверхности и к дорсальной стороне лучевой кости [18].

Ключом к стабильной фиксации отломков в условиях остеопороза является правильное позиционирование пластины, дистальный контур которой следует располагать по так называемой «линии водораздела» (границе между метафизом и суставной поверхностью лучевой кости). Данный прием позволяет вводить винты в субхондральный участок кости, который является наиболее плотным, что в итоге и обеспечивает максимально жесткую фиксацию отломков метаэпифизарной зоны и удерживает суставную поверхность в правильном положении. Это правило необходимо соблюдать независимо от вида и модели применяемого импланта. Немаловажным условием является также достаточное количество и правильно подобранная длина вводимых винтов. Они не должны выступать за кортикальный слой тыльной поверхности лучевой кости, на котором располагаются каналы сухожилий разгибательного аппарата кисти. После завершения остеосинтеза и интраоперационного полиаксиального рентгеноскопического контроля накладывали шов квадратного пронатора, кожи.

Применяли волярные пластины с угловой стабильностью винтов фирм «De Рuy» (DVR), «Synthes» (LCP-VCDR), «Stryker», «Konigsee», ChM. Во время остеосинтеза использовали винты с полной и частичной нарезкой, а также пины.

В раннем послеоперационном периоде внешней иммобилизации, как правило, не требовалось. В исключительных ситуациях, при выраженном отеке или болевом синдроме, на 1-2 нед накладывали съемную гипсовую лонгету или кистедержатель.

С первых дней после операции начинали занятия лечебной физкультурой для разработки движений в суставах оперированной конечности.

Приводим пример.

Больная М., 60 лет, поступила в экстренном порядке в феврале 2011 г. с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением отломков А3 (рис. 1).

Рисунок 1. Рентгенограммы до оперативного вмешательства.
Травма получена за день до поступления в результате падения на улице с упором на правую кисть. После стандартной предоперационной подготовки выполнено оперативное вмешательство: открытая репозиция, остеосинтез правой лучевой кости волярной пластиной с угловой стабильностью винтов Variax (рис. 2).
Рисунок 2. Рентгенограммы после оперативного вмешательства.
Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, на 2-е сутки после операции приступили к разработке движений в оперированном суставе. Швы сняты на 12-е сутки. Функциональный результат по шкале Маттиса через 1 год расценен как хороший (рис. 3).
Рисунок 3. Функциональный результат через 1 год после оперативного вмешательства.
Пластину не удаляли. Объем движений в оперированном суставе не ограничен, функция кисти сохранена, боли нет.

Результаты и обсуждение

Результаты лечения оценивали с использованием шкалы Маттиса. Из 35 леченных по данной методике больных у 30 (85,71%) получен хороший результат, у 3 (8,57%) - удовлетворительный, у 2 (5,72%) наступило вторичное смещение отломков вследствие неправильно подобранной длины винтов. Выполнен ревизионный остеосинтез, в дальнейшем у обоих пациентов конечный результат оценен как удовлетворительный. Различия в функциональных результатах при использовании пластин и винтов разной конфигурации выявлено не было.

Таким образом, открытая репозиция и внутренняя фиксация отломков дистального метаэпифиза лучевой кости при правильном позиционировании пластины и субхондральном введении достаточного количества блокируемых винтов является эффективным методом лечения, позволяющим приступить к ранней разработке движений в лучезапястном суставе, не прибегая к дополнительной внешней иммобилизации даже в условиях выраженного остеопороза.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail