Лечение пациентов с ранениями шеи, груди и живота при суицидальных и аутоагрессивных действиях

Введение

За последние годы тенденция к увеличению частоты суицидальных и аутоагрессивных действий отмечается во всем мире [4, 8, 9] преимущественно за счет ранений. Так, по данным M. Olson и соавт. (2005), в Европе удельный вес ранений среди суицидальных действий только за период с 1991 по 2000 г. возрос с 4,3 до 13,2%. В России этот показатель значительно выше и составляет - 39,1% [6].

Особенности лечения этой категории больных мало изучены, в то время как, кроме тяжелых механических повреждений [1-3], у них имеется широкий спектр острой психопатологии, наличие которой в значительной степени обусловливает течение послеоперационного периода и требует дифференцированного подхода к лечению [5, 7, 10].

Цель исследования - оценка особенностей комплексного (хирургического и психиатрического) лечения больных после совершения ими суицидальных и аутоагрессивных действий.

Материал и методы

Представлен ретроспективный анализ 305 наблюдений больных с изолированными, множественными и сочетанными ранениями шеи, груди и живота, полученными в результате суицидальных и аутоагрессивных действий. Эти больные составили 83,3% общего числа пациентов с механическими повреждениями, полученными в результате суицидальных и аутоагрессивных действий.

Подавляющее большинство (87,5%) из 305 больных находились в трудоспособном возрасте - от 18 до 60 лет (средний возраст 39,6 года). Мужчины превалировали во всех возрастных группах и составили 81,7%, женщины - 18,7%. Самую многочисленную группу составляли пострадавшие, возраст которых совпадал с так называемым «кризисом среднего возраста» (от 28 до 60 лет), при этом средний возраст мужчин был несколько меньше, чем женщин.

Локализация ранений в зависимости от пола представлена в табл. 1.

Как видно из табл. 1, в обеих гендерных группах преобладали ранения живота (35,1%). Локализация ранений у мужчин распределялась относительно равномерно, тогда как у женщин преобладали ранения груди и живота, ранения шеи имелись лишь в 12,3% наблюдений. Отдельную группу составили пострадавшие с множественными и сочетанными ранениями, в этой группе соотношение мужчин и женщин было примерно одинаковым: 22,2% мужчин и 19,3% женщин. Все больные при поступлении были оперированы дежурной бригадой хирургов.

В зависимости от состояния пострадавших исследование психического состояния проводили в пред- или послеоперационном периоде. При стабильной гемодинамике, отсутствии дыхательной недостаточности и сохранении сознания проводили клинико-психопатологическое исследование при поступлении, до оперативного вмешательства. При отсутствии такой возможности психический статус исследовали в послеоперационном периоде в динамике. Психический статус оценивали в постсуицидальном периоде и при реконструкции пресуицидального периода. Депрессивные расстройства дифференцировали по типу ведущего аффекта.

Результаты и обсуждение

Распределение пациентов в зависимости от локализации ранения и ведущего психопатологического синдрома представлено в табл. 2,

из которой видно, что больные с изолированными повреждениями шеи, груди и живота значительно преобладали и составили 78,4% общего количества пострадавших. Большинство повреждений (64,6%) были глубокими и имели проникающий характер. Пострадавшие, которые наносили себе ранения сразу в несколько сегментов тела (шея, грудь, живот, конечности и их сочетания), составили 21,6% общего количества пациентов. В этой группе ранения также имели проникающий и непроникающий характер в сочетании с глубокими и поверхностными ранами.

Следует отметить, что тяжелые, проникающие ранения наносили себе больные, находившиеся в острых психотических состояниях (эндогенные, интоксикационные, психозы на фоне органического поражения ЦНС), а также пациенты в состоянии тяжелой депрессии.

Поверхностные раны шеи имелись у 18 (34,6%), глубокие раны шеи - у 34 (65,4%) больных. В большинстве наблюдений их наносили острыми предметами бытового назначения - кухонным или перочинным ножом, лезвием бритвы, ножницами, реже - шилом, отверткой, столовой вилкой. Типичная локализация ран была высокой, в III зоне шеи. Они имели поперечное или косое направление и различную глубину (см. рисунок, а).

В то же время пересечение щитоподъязычной мембраны и гортани приводит к смещению проксимальных отделов гортани вверх в силу тяги мышц дна полости рта, а дистальные отделы уходят вниз более чем на 4 см.

В результате создаются большие трудности не только для оротрахеальной интубации, но и для наложения первичных швов.

Ранения груди имелись в 79 (25,9%) наблюдениях, из них 40,5% были непроникающими, 59,5% - проникающими, локализовались в области сердца и нередко были множественными. Как правило, в таких ситуациях резко повышалась вероятность повреждения коронарных сосудов и внутрисердечных структур (см. рисунок, б).

Ножи, швейные иглы и другие инородные тела, проникающие при суицидальных действиях в полость сердечной сорочки и в стенку миокарда, не вызывали массивного кровотечения, но, находясь в сокращающемся сердце, с каждым сокращением наносили дополнительную травму. У 21 (6,9%) больного ранения имели торакоабдоминальный характер.

Ранения живота непроникающего характера (31 наблюдение изолированных ранений и 7 сочетанных) и проникающие с повреждениями нескольких органов брюшной полости и большой кровопотерей (77 наблюдений изолированных ранений и 30 сочетанных) были у 145 больных (47,5% общего числа пострадавших). Это самая многочисленная и тяжелая группа (см. рисунок, в),

эффективность лечения в которой зависела не только от адекватности хирургического лечения, но и от течения послеоперационного периода, психического состояния и наличия сопутствующих заболеваний. Хирургическая тактика и характер вмешательств не зависели от психического состояния больных и были стандартными.

Что касается психического состояния, то самую многочисленную группу пострадавших составили больные с аффективными расстройствами (табл. 3)

- 124 (40,6%), причем 83,9% из них были лица мужского пола. В эту группу вошли больные с депрессиями классического типа (F32-F39 по Международной классификации болезней МКБ-10) и адаптационными расстройствами (F43.0-43.9). У 72% больных с депрессией классического типа были выявлены глубокие ранения шеи и проникающие ранения груди, живота, а также их сочетание с повреждением внутренних органов. Треть этих больных с ранениями шеи, груди, живота и их сочетаниями имели в анамнезе продолжительные и очерченные депрессивные расстройства, на фоне которых наблюдались суицидальные мысли и намерения. После проведения оперативного лечения и психофармакотерапии у 28% этих больных сохранялись депрессивные расстройства и высокий суицидальный риск, что потребовало их перевода в психиатрические и кризисные стационары для дальнейшего лечения. У пострадавших с адаптационными расстройствами в анамнезе отмечались кратковременные эпизоды легкой депрессии, восприимчивость к стрессу, сенситивность. Эти больные часто делились с окружающими суицидальными мыслями, которые не воспринимались всерьез. Аутоагрессия у таких лиц проявлялась внезапно, на фоне переживания трудной жизненной ситуации, стрессовых событий. Восстановление критики и регресс психопатологической симптоматики на фоне комплексной терапии наступали в течение 10-14 сут и совпадали по времени с завершением послеоперационного периода, что позволяло выписывать их под наблюдение специалистов. Эти пациенты неукоснительно соблюдали режим, беспокоясь о своем здоровье, выполняли все рекомендации.

Алкоголизм и злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) как фактор риска суицида находится на втором месте после аффективных расстройств. Вид ранений при алкоголизме и злоупотреблении другими ПАВ (F10-F19) представлены в табл. 4.

Наиболее тяжелые ранения (глубокие ранения шеи, проникающие ранения груди и живота с повреждением внутренних органов) наблюдались у больных шизофренией (F20) и другими психотическими расстройствами (F23, F25) и составили 76,9% всех наблюдений (табл. 5).

При наличии в анамнезе установленного диагноза шизофрении провоцирующими факторами в формировании суицидального поведения были утрата социальной поддержки вплоть до социальной изоляции, присоединение симптомов депрессии, недавняя госпитализация в психиатрический стационар. Около 50% суицидентов, больных шизофренией, ранее также совершали суицидальные попытки. При острых психотических расстройствах, особенно с депрессивным аффектом, больные наносили себе множественные и сочетанные ранения с особой жестокостью под воздействием императивных галлюцинаций или бреда преследования. Тяжелый характер повреждения, а также безразличное и (или) негативное отношение этих больных к лечению повышали риск развития таких осложнений, как тромбоз вен нижних конечностей, пневмония, пролежни, сепсис.

Большое число (55,3%) глубоких ранений шеи, проникающих ранений груди, живота и их сочетаний было выявлено у больных со специфическими расстройствами личности (F60-F62). В этой группе пострадавших мужчины составили подавляющее большинство (92,1%), а ранения в 44,7% наблюдений имели характер поверхностных (табл. 6).

Самоповреждение такие больные наносили «в знак протеста» или для привлечения к себе внимания. Суицидальное поведение в этой группе наблюдалось в состоянии ярости, смешанной с отчаянием, которую эти люди испытывали вследствие разрыва отношений с партнером или другим значимым человеком, а также в случае ареста за хулиганство, хищение или иное уголовное преступление. В анамнезе у них отмечались наличие в семье примеров и моделей суицидального поведения, неоднократные самоповреждения с многочисленными старыми рубцами в области предплечий, груди, живота. При хирургическом лечении больных с проникающими ранениями живота и рубцами на передней брюшной стенке возникали технические трудности из-за наличия в брюшной полости спаечного процесса.

В послеоперационном периоде больные с расстройствами личности были склонны к нарушению режима стационара, отказу от лечения, пытались самостоятельно удалять дренажи, срывали повязки, отказывались принимать лекарства. Кроме того, больные этой группы являлись носителями гемоконтактных вирусных инфекций. Все это обусловливало наличие в этой группе высокого уровня гнойно-септичесих осложнений.

Особенно тяжелую группу составляли пострадавшие старше 60 лет на фоне органического поражения ЦНС (F00-F09), так как, кроме полученных ранений, у них имели место сопутствующие соматические заболевания (табл. 7).

Нанесение колото-резаных ран шеи, груди, живота, множественные ранения как метод самоубийства выбрали 47,2% из числа больных с органическими психическими расстройствами, причем у 42,1% из них ранения имели проникающий характер с повреждением внутренних органов. Следует отметить, что в возрастной группе старше 60 лет количество женщин составило 36,8%, что значительно превышает количество женщин-суицидентов в группах более молодого возраста. Суицидальный кризис провоцировало обострение или ухудшение соматического заболевания, когда нарушался привычный стиль жизни и присоединялись симптомы депрессии и/или тревожно-фобических расстройств. Большинство самоубийств пациенты пожилого и старческого возраста совершали дома в одиночестве и реже оставляли суицидальные записки. Обычно при этом имелось отчетливое решение, ясное намерение и эмоциональная отчужденность. Летальных исходов в группе наблюдавшихся 305 больных не было.

Таким образом, тяжесть суицидальных ранений шеи, груди и живота напрямую зависит от степени выраженности и остроты психопатологических симптомов. Среди пострадавших с ранениями шеи, груди, живота, а также их сочетаниями преобладают мужчины работоспособного возраста с продолжительными аффективными расстройствами. Что касается ранений шеи, то изолированные поверхностные и глубокие ранения встречаются примерно с одинаковой частотой и их удельный вес составляет 17,1%. Изолированные ранения груди были у 25,9% больных, превалировали проникающие ранения. Наиболее часто наблюдаются ранения живота (35,4%), при этом проникающие ранения встречаются почти в 2 раза чаще, чем непроникающие.

Тяжесть течения послеоперационного периода с большим числом гнойно-септических осложнений и сложности в профилактике и лечении таких осложнений наблюдаются в группе больных с расстройствами личности из-за их негативного отношения к лечению. Самыми тяжелыми и сложными как для хирургического, так и для психиатрического лечения являлись больные с сочетанными ранениями шеи, груди и живота в пожилом и старческом возрасте.