Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП) - крайне опасное осложнение острого инфаркта миокарда (ИМ), которое возникает у 1-4% больных, как правило, в течение недели после его развития [2]. Формирование дефекта происходит вследствие ишемического некроза МЖП и характеризуется внезапным возникновением сброса крови из левого желудочка (ЛЖ) в правый на фоне обширного, трансмурального ИМ, который обычно занимает не менее четверти поверхности ЛЖ [1]. Объемная перегрузка сердца и повреждение миокарда приводят к развитию острой сердечной недостаточности, степень выраженности которой зависит от объема лево-правого сброса, размеров зоны трансмурального повреждения миокарда и наличия постинфарктной аневризмы ЛЖ [7, 9]. Практически все больные с разрывом МЖП нуждаются в хирургическом лечении, поскольку возможности медикаментозной терапии при этом осложнении крайне ограничены и малоэффективны. Однако на сегодняшний день отсутствует единая система взглядов, определяющая концепцию выбора стратегии и тактики хирургических вмешательств при развитии данного осложнения.

Отделение хирургии ишемической болезни сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского располагает опытом лечения 21 пациента с постинфарктным разрывом МЖП, накопленным за период с 1989 по 2009 г. Средний возраст больных 61,3±7,8 года, 16 (76,1%) из них были мужчины. Для большинства больных (17, или 89,5%) разрыв МЖП был следствием первого ИМ. Средний промежуток времени от начала ИМ до разрыва МЖП составил 3,3±1,9 дня. 6 больных были госпитализированы в острой стадии ИМ (в первые 10 дней после его развития), 5 - в сроки, соответствующие подострой стадии (10 дней - 4 нед), 10 - в стадии рубцевания или в более поздний период (через месяц или позднее после ИМ).

Клиническая характеристика больных с разрывом МЖП в острой стадии ИМ представлена в табл. 1.

Клиническое состояние больных с разрывом МЖП, переживших острую стадию ИМ, представлено в табл. 2.

Топическая диагностика разрыва МЖП не представляла больших трудностей; у всех больных при эхокардиографии (ЭхоКГ) в допплеровском режиме регистрировали лево-правый сброс крови через дефект МЖП. Помимо стандартных методов диагностики постинфарктных разрывов МЖП, включающих физикальное обследование, электрокардиографию, рентгенографию и ЭхоКГ, в данном исследовании довольно широко использовались возможности магнитно-резонансной томографии (МРТ). Этот метод позволяет с высокой точностью определить локализацию, размер и характер разрыва (рис. 1 и далее на цв. вклейке).

По обобщенным результатам ЭхоКГ и МРТ локализация разрыва МЖП у всех больных совпадала с локализацией ИМ, средний диаметр дефекта составлял 19,4±7,8 мм.

Многочисленные исследования указывают на высокую летальность при постинфарктном разрыве МЖП: в первые сутки после его возникновения она составляет 25-30%, в течение первой недели - 55-60%, к концу первого месяца достигает 75-80%. Выживаемость этих больных через год не превышает 7% [3, 5, 6, 9]. Вероятность летального исхода особенно высока в течение первой недели после развития осложнения. В связи этим все лечебные мероприятия в это время должны быть направлены на стабилизацию состояния больного, коррекцию проявлений острой сердечно-сосудистой недостаточности и подготовку к экстренному или отсроченному хирургическому вмешательству.

Основными задачами интенсивной терапии больных с разрывом МЖП в острой стадии ИМ следует считать:

- снижение системного сосудистого сопротивления (постнагрузки) с целью увеличения ударного объема ЛЖ и снижения лево-правого сброса через дефект МЖП;

- поддержание адекватного сердечного выброса и артериального давления для обеспечения удовлетворительной перфузии внутренних органов;

- улучшение коронарного кровотока для ограничения зоны инфаркта.

Фармакотерапия при острых разрывах МЖП включает инотропные средства, периферические вазодилататоры и диуретики. Одним из эффективных методов лечения больных с постинфарктным разрывом МЖП является ВАБК. В результате ее применения улучшается перфузия миокарда и уменьшается потребление им кислорода, снижается постнагрузка ЛЖ и повышается его ударный объем. Доказано, что при разрыве МЖП контрпульсация способствует уменьшению лево-правого сброса [4, 12].

Несомненно, хирургическое вмешательство в поздние сроки после разрыва МЖП сопряжено с гораздо меньшим риском по сравнению с операцией в острой стадии ИМ, которая сопровождается крайне высокой госпитальной летальностью, достигающей 40% [10, 11]. Поэтому мы считаем выжидательную тактику лечения абсолютно оправданной, если удается быстро стабилизировать состояние гемодинамики и прекратить инфузию кардиотонических препаратов. В такой ситуации следует продолжить симптоматическую терапию, направленную на лечение застойной сердечной недостаточности, и планировать операцию через 2-3 мес от момента формирования дефекта. К этому времени завершаются все процессы раннего негативного ремоделирования полости ЛЖ и формирования полноценной фиброзной ткани в зоне дефекта, что существенно облегчает проведение хирургической коррекции.

К сожалению, далеко не всегда такая тактика лечения применима на практике. Если в течение 1-2 сут стабилизировать состояние больного с помощью интенсивной терапии не удается, то следует безотлагательно выполнять операцию, поскольку длительный период гемодинамических нарушений может привести к развитию синдрома полиорганной недостаточности, опасность которого для жизни значительно превышает риск срочного хирургического вмешательства.

Мы оперировали 15 больных с разрывом МЖП в отсроченном порядке, в среднем через 59,9±20,4 дня после ИМ. Неотложную операцию выполнили

6 больным в острой стадии ИМ в среднем через 13,5±6,6 дня после его развития. 2 из них находились в состоянии кардиогенного шока, 4 больным потребовалась установка ВАБК.

Характер и объем хирургического вмешательства при постинфарктных разрывах МЖП зависят от срока его выполнения с момента развития ИМ, локализации и размеров дефекта, распространенности повреждения свободной стенки ЛЖ, состояния атриовентрикулярных клапанов и коронарных артерий. Наиболее сложным представляется решение о выборе оптимального варианта операции у больных в острой стадии ИМ. Успех такой операции во многом предопределяется надежным восстановлением целостности МЖП и полости ЛЖ.

Прямая пластика разрыва МЖП синтетической заплатой (n=4) в острой стадии ИМ. Данная техника может быть применена как при переднем, так и при заднем разрыве МЖП. Для доступа к дефекту МЖП мы использовали вентрикулотомию через инфарцированную стенку ЛЖ. Пластику производили синтетической заплатой заведомо большего размера, чем размер дефекта. Фиксацию заплаты выполняли со стороны ЛЖ непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью пролен 4-0, отступя 1,0-1,5 см от границы зоны инфаркта МЖП. Передний край заплаты выводили наружу через вентрикулотомию (рис. 2).

Пластика разрыва МЖП в острой стадии ИМ методом его исключения из полости ЛЖ (n=2). После выполнения вентрикулотомии и визуализации разрыва МЖП выкраивали необходимого размера синтетическую заплату, фиксацию которой производили непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью пролен 3-0 к неповрежденному миокарду МЖП, задней и боковой стенкам ЛЖ с проведением швов в этой зоне через всю толщу инфарцированного миокарда с выколом на эпикардиальную поверхность через синтетическую прокладку. Таким образом, дефект МЖП оставался вне полости желудочка (рис. 3).

Хирургическое лечение больных с постинфарктными разрывами МЖП в более поздние сроки имеет особенности. С одной стороны, рубцовая трансформация инфарцированного миокарда МЖП и свободной стенки ЛЖ значительно облегчает фиксацию заплаты и уменьшает опасность прорезывания швов, с другой - продолжающиеся процессы постинфарктного ремоделирования на фоне сохраняющегося артериовенозного сброса довольно быстро приводят к значительной дилатации полостей сердца, формированию аневризмы ЛЖ и нередко к недостаточности атриовентрикулярных клапанов. Вследствие этого часто возникает необходимость в сложных комбинированных вмешательствах на МЖП, свободной стенке ЛЖ, клапанах сердца и коронарных артериях.

Прямую пластику дефекта МЖП синтетической заплатой выполнили 6 пациентам. Доступ к дефекту всегда осуществляли через аневризму ЛЖ или трансмуральный рубец параллельно межжелудочковой борозде. У всех больных дефект имел сформированные, плотные края, поэтому заплату всегда фиксировали без прокладок, со стороны ЛЖ непрерывным обвивным швом нитью пролен 3-0, отступя от краев разрыва и заплаты 5-7 мм. Стенку желудочка ушивали двухрядным П-образным и обвивным швом нитью пролен 2-0 на синтетических прокладках (рис. 4).

У пациентов с большой аневризмой полости ЛЖ и конечным диастолическим объемом более 200 мл (n=9) мы, как правило, применяли методику геометрической реконструкции с исключением дефекта из его полости. Данный метод позволял выключить аневризму и нежизнеспособные сегменты МЖП вместе с дефектом из полости ЛЖ, а также придать последней эллипсовидную конфигурацию и осуществить необходимую коррекцию ее объема (рис. 5).

Частота периоперационных осложнений и госпитальная летальность после хирургического лечения больных с постинфарктным разрывом МЖП представлены в табл. 3.

Госпитальная летальность в исследуемой группе больных составила 19,1% (n=4). Причиной летального исхода во всех наблюдениях была острая сердечная недостаточность. Все умершие больные были оперированы в острую стадию ИМ. Ни одного летального исхода после операций, выполненных в более поздние сроки, отмечено не было.

Таким образом, наиболее частым осложнением хирургической коррекции постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки является острая сердечная недостаточность, которая занимает ведущее место в структуре госпитальной летальности. Кардиогенный шок, срочный характер операции в острой стадии инфаркта миокарда и острую почечную недостаточность следует рассматривать в качестве факторов риска неблагоприятного результата операции. Поскольку хирургическое вмешательство при разрыве межжелудочковой перегородки в острой стадии инфаркта миокарда сопровождается крайне высокой госпитальной летальностью, необходимо придерживаться выжидательной тактики лечения. Если состояние гемодинамики удается быстро стабилизировать, целесообразно планировать операцию через 2-3 мес от момента формирования дефекта. Если в течение суток после разрыва межжелудочковой перегородки стабилизировать состояние больного не удается, нужно безотлагательно выполнять операцию. Исключение дефекта межжелудочковой перегородки из полости левого желудочка и его геометрическая реконструкция - оптимальные варианты хирургического вмешательства независимо от стадии инфаркта миокарда.