Расслоение аорты - сложная проблема современной сердечно-сосудистой хирургии. В клинической практике в мире частота расслоения аорты составляет от 0,5 до 2,95 на 100 000 населения в год, а в США - от 0,2 до 0,8 на 100 000 населения в год, точнее 2000 новых наблюдений в год [1, 5, 7, 12, 16]. В России эта цифра составляет 5-10 наблюдений на 100 000 населения в год, в 75% из них поражается восходящая аорта [1, 5, 6, 9-12].

При остром проксимальном расслоении аорты из-за ее разрыва в течение первой недели погибают 80-94% больных, за первые 48 ч - 1% в час. У переживших острый период в течение 5 лет выживают всего 10-15% [3, 4, 8, 13]. При дистальном расслоении аорты естественное течение благоприятнее, чем обусловлена менее агрессивная тактика его хирургического лечения [1, 3, 10, 14].

«Золотым стандартом» лечения расслоений аорты является открытая хирургическая операция. Однако на сегодняшний день как при остром, так и при хроническом дистальном расслоении аорты высокую эффективность показало рентгеноэндоваскулярное лечение, которое при дистальном расслоении аорты является наименее травматичным и в то же время наиболее перспективным и в настоящее время активно развивается.

За 5 лет наблюдения в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения стентирование выполнено 27 больным с аневризмой грудного отдела аорты с расслоением III типа. Основной контингент был представлен больными среднего возраста (56±11,17 года). Среди больных мужчин было 24 (88,9%), женщин - 3 (11,1%). Большинство больных имели нормальную массу тела, составлявшую 76,2±10,4 кг. Средний индекс массы тела 23,6±4,5 кг/м².

При поступлении в стационар всем больным проводили полноценное обследование, включающее клинический осмотр, комплекс общеклинических лабораторных исследований (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определение электролитов, коагулограмма, серологическое исследование) и инструментальные методы исследования (рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, дуплексное сканирование ветвей дуги аорты, артерий верхних и нижних конечностей с определением диаметра бедренных артерий, ЭГДС, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) аорты и ее ветвей с контрастированием) [1-3, 6, 8, 20, 22].

МСКТ с внутривенным контрастированием является «золотым стандартом» в диагностике расслоения аорты и выполняется всем больным c этим заболеванием. Исследование дает возможность полноценного планирования и расчета размеров стент-графта индивидуально для каждого пациента.

Расчет размеров стент-графта для аневризм грудной и брюшной аорты проводился по универсальному протоколу на основании данных МСКТ аорты (рис. 1).

В послеоперационном периоде МСКТ аорты является основным методом оценки и контроля нахождения стент-графта в аорте, подтеканий под протез, наличия тромбоза ложного канала [1, 2, 8].

Стентирование аневризмы грудной аорты выполнялось бригадой рентгеноэндоваскулярных и сосудистых хирургов в рентгеноперационной с использованием ангиографических аппаратов Advantx LC+ («General Electric», США) и Allura XPER FD 10 («Philips», Голландия). В большинстве наблюдений использовали спинально-эпидуральную анестезию с контролируемой седацией. Одну общую бедренную артерию выделяли до бифуркации стандартным способом под пупартовой связкой с последующей пункцией. Вторую общую бедренную артерию пунктировали стандартным способом чрескожно. Затем в аорту под рентгенологическим контролем вводили мягкий проводник. Для доставки эндографта мягкий проводник на противоположной стороне меняли на жесткий, такой как Lunderquist (СООК). На контралатеральной стороне мягкий проводник меняли на ангиографический катетер, делали ангиограмму и определяли уровень отхождения левой подключичной, общей сонной артерий и анатомию нисходящего отдела аорты.

До проведения стент-графта осуществляли системную гепаринизацию (5000 ЕД). Доставляющую систему заполняли физиологическим раствором так, чтобы в ней не было воздуха, затем по жесткому проводнику вводили в общую бедренную артерию. Малый размер системы (22-24 F) и заостренная начальная часть позволяли легко пройти в сосуд, не выполняя артериотомии. По рентгеноконтрастным меткам достигали нужного позиционирования стент-графта в проксимальной и дистальной «шейке» аневризмы. Медикаментозными средствами снижали АД до цифр менее 90/60 мм рт.ст. Раскрытие стент-графта происходило после стягивания чехла доставляющего устройства (рис. 2).

В конце процедуры проводили ангиографию для контроля положения стент-графта, проходимости левой подключичной, левой общей сонной артерий, а также для исключения возможных подтеканий.

В послеоперационном периоде все больные после стентирования получали антиагрегантную терапию аспирином (тромбо АСС 100 мг) [1, 15, 17].

Анализ течения интраоперационного периода

Во время операции у 1 (3,7%) больного при контрольной аортографии после постановки стент-графта обнаружили подтекание IV типа, и у 1 (3,7%) - подтекание II типа, по-видимому, связанное с заполнением ложного канала через нетромбировавшиеся межреберные артерии. Эти подтекания не требовали дополнительных манипуляций. При контрольной МСКТ грудной аорты через 1 мес после стентирования подтекания отсутствовали вследствие полного тромбирования ложного канала. У 1 (3,7%) больного во время проведения стент-графта возникла транзиторная ишемическая атака, проявлявшаяся головной болью, головокружением, нарушением речи, слабостью в левой половине тела. Перечисленные симптомы регрессировали и полностью исчезли в течение 3 ч после операции и в дальнейшем не возобновлялись.

Летальных исходов в интраоперационном периоде не было.

Анализ течения госпитального послеоперационного периода

Меньшая инвазивность и травматичность стентирования расслаивающей аневризмы грудной аорты проявлялись значительно более легким течением раннего послеоперационного периода. Отсутствие болевого синдрома, а также малая инвазивность эндоваскулярного метода лечения позволили быстро активизировать больных. Из осложнений в госпитальном послеоперационном периоде следует отметить развитие параплегии у 2 (7,4%) больных, была выполнена пункция спинномозгового канала, при которой отмечено повышение давления ликвора, налажен дренаж спинномозгового канала, в результате параплегия полностью разрешилась. У 1 (3,7%) больного отмечалось длительное заживление послеоперационной раны, в связи с чем был продлен госпитальный период наблюдения.

Анализ течения отдаленного послеоперационного периода

Во время наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде по данным контрольных МСКТ подтеканий не отмечено, у 11 больных констатировано полное тромбирование ложного канала, у 7 - полное тромбирование ложного канала стентированного сегмента.

В целом отдаленная выживаемость к 60-му месяцу наблюдения составила 92,6%. При этом общее количество неблагоприятных клинических событий достигло 29,6%.

При анализе годовых интервалов было выявлено, что наибольшее количество осложнений в отдаленный послеоперационный период возникало после 36 мес наблюдения - 5 (18,5%) из 8 (29,6%) случаев неблагоприятных событий за весь шестилетний период наблюдения после стентирования грудной аорты при ее расслоении. Из не фатальных осложнений у 2 (7,4%) больных при контрольной МСКТ аорты через 6 мес после стентирования выявили подтекание II типа и частичное тромбирование ложного канала без увеличения диаметра грудной аорты. При дальнейшем наблюдении у этих больных через 12 мес подтекание II типа отсутствовало, ложный канал полностью тромбировался до чревного ствола.

У 1 (3,7%) больного к 24-му месяцу после стентирования развился острый инфаркт миокарда, по поводу чего проводили плановое стационарное лечение. К 48-му месяцу наблюдения 2 (7,4%) больных перенесли неврологические осложнения, 2 (7,4%) проводили стационарное лечение по поводу хронической почечной недостаточности. У 1 (3,7%) больного к 48-му месяцу наблюдения развилась двусторонняя пневмония, в связи с чем проводили длительное стационарное лечение [8].

Приводим клиническое наблюдение.

Больной К., 53 лет, поступил в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 05.06.09 с жалобами на сильную раздирающую боль в животе, грудной клетке и межлопаточном пространстве, сопровождающуюся одышкой и тошнотой без связи с физической нагрузкой.

Из анамнеза известно, что больной последние 10 лет страдает артериальной гипертензией с максимальным подъемом АД до 240/120 мм рт.ст. Последнее повышение АД зафиксировано 10.06 до максимальных цифр 250/130 мм рт.ст. 19.02 развился приступ интенсивной боли в животе, в стационаре по месту жительства выявлено острое расслоение аорты, торакоабдоминальная аневризма III б типа, после чего впервые появились указанные выше жалобы.

МСКТ аорты с контрастированием 13.04: на серии компьютерных томограмм от устья левой подключичной артерии на всем протяжении нисходящей аорты выявлен «двойной», а локально у устья правой почечной артерии - «тройной» просвет аорты с проксимальными фенестрациями интимы в аорте на уровне позвонка Th7. Частичный пристеночный тромбоз слепого ложного канала определен в перешейке аорты.

Чревный ствол контрастирован от ложного канала, стенозирован в устье, в проксимальном сегменте верхней брыжеечной артерии - диссекция интимы. Ствол правой почечной артерии проливается от истинного канала аорты, левая почечная артерия контрастирована от ложного. Дистальная фенестрация интимы аорты определена в сегменте левой общей подвздошной артерии. Правая общая сонная артерия контрастирована без изменений просвета.

Заключение: КТ-картина расслаивающей аневризмы аорты III типа с распространением отслойки на бифуркацию аорты и сегменты левой общей подвздошной артерии. Стеноз устья чревного ствола. Диссекция проксимального сегмента верхней брыжеечной артерии (рис. 3).

В отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского на основании жалоб, анамнеза, результатов выполненных исследований поставлен диагноз: аневризма нисходящего грудного отдела аорты. Подострое расслоение аорты III б типа (по M. DeBakey).

10.06.09 выполнено стентирование аневризмы грудного отдела аорты с расслоением III б типа по M. DeBakey. При контрольной ангиографии выявлено выключение аневризмы из магистрального кровотока. При ангиографии брюшного отдела аорты наблюдается заполнение всех висцеральных ветвей от истинного канала.

Контрольная МСКТ 15.06: состояние после эндоваскулярного стентирования грудной аорты.

На серии компьютерных томограмм в просвете истинного канала грудного отдела нисходящей аорты определяется дополнительное образование высокой плотности, тубулярной сетчатой структуры (стент). Во время прохождения болюса контрастного вещества на всем протяжении стента и далее до уровня ножек дифрагмы не отмечено контрастирования полости тромбированного ложного канала аорты. Увеличения диаметра грудной аорты не выявлено.

Двойной канал аорты с гомогенным контрастированием «ложного» просвета определен в брюшной аорте от уровня ножек диафрагмы с продолжением на протяжении брюшной аорты, бифуркации и просвета левой общей подвздошной артерии. Отрицательной динамики состояния просветов висцеральных ветвей нет.

Заключение: КТ-картина состояния после эндоваскулярного стентирования грудной аорты. Тромбоз ложного канала грудной аорты. Расслоение брюшной аорты с вовлечением бифуркации и левой общей подвздошной артерии (рис. 4).

Состояние больного удовлетворительное, рецидивов боли в животе, груди и между лопатками нет, одышка отсутствует. Удалось полностью купировать клиническую симптоматику у этого больного [18, 19, 21].

Таким образом, стентирование аневризмы грудного отдела аорты с расслоением аорты III типа является высокоэффективным и малотравматичным методом хирургического лечения, а также может считаться полноценной альтернативой открытой операции.