По мере освоения и внедрения в хирургическую практику робот-ассистированных вмешательств становится ясно, что основной точкой приложения этого способа оперирования являются случаи, при которых требуется работать в «малых анатомических пространствах». В абдоминальной хирургии в настоящее время наиболее распространены следующие робот-ассистированные операции: резекция прямой кишки, фундопликация, резекции поджелудочной железы, печени, удаление неорганных забрюшинных опухолей (НЗО) [2, 4, 5, 7-9, 11, 14]. В то же время в практической работе общих хирургов нередко возникает необходимость проведения вмешательства в глубине малого таза. Использование роботизированного хирургического комплекса (РХК) da Vinci в таких ситуациях оказывается весьма эффективным. В настоящем сообщении представлены результаты робот-ассистированных операций по поводу НЗО малого таза, мегауретера и неинвазивных опухолей мочевого пузыря. Эти операции впервые в нашей стране выполнены в Институте хирургии им. А.В. Вишневского.

В абдоминальном и урологическом отделениях Института хирургии им. А.В. Вишневского выполнено 9 робот-ассистированных операций по поводу различных заболеваний органов малого таза и забрюшинного пространства. НЗО у 3 больных (веретеноклеточная саркома, шваннома и кистозная лимфангиома) располагались на боковой поверхности таза или впадине крестца. Аномалии развития мочевой системы - полное удвоение мочеточника с формированием мегауретера и уретероцеле - были у 2 больных. Рак мочевого пузыря T2а-вN0M0G2 с локализацией в шейке мочевого пузыря выявлен у 3 больных, феохромоцитома мочевого пузыря той же локализации - у 1 больной.

Всем больным перед операцией произведено детальное обследование, включающее комплексную лучевую диагностику (УЗИ с дуплексным сканированием, компьютерная томография с болюсным усилением, магнитно-резонансная томография).

Больным с опухолями мочевого пузыря выполнена уретроцистоскопия с биопсией. При уретроцистоскопии до операции оценивали количество опухолей, размеры новообразований и их оснований, взаимоотношение с устьями мочеточников, состояние слизистой вокруг опухоли. Биопсию производили из опухоли мочевого пузыря и всех визуально измененных участков слизистой. В исследование включали больных, имеющих единичную опухоль мочевого пузыря, локализованную в шейке мочевого пузыря с уровнем инвазии опухоли в пределах мышечного слоя, уровнем дифференцировки G1-2, отсутствием данных за поражение лимфатических узлов по результатам предоперационной лучевой диагностики.

При локализации опухолей в глубине малого таза расположение портов для инструментов было стандартным для всех вмешательств в этой области (рис. 1).

При опухолях, выходящих за пределы полости малого таза, с целью оптимизации расположения роботических инструментов при КТ выполняли трехмерную реконструкцию для определения мест введения роботических портов (рис. 2) [1].

Операции производили двумя или тремя роботическими манипуляторами с использованием биполярного зажима, монополярных ножниц, одноокончатого зажима и иглодержателя. Использование ультразвуковых ножниц при операциях в полости малого таза было неэффективным ввиду отсутствия в их конструкции технологии EndoWrist (7 плоскостей свободы рабочей части инструмента).

Техника робот-ассистированных операций по поводу НЗО и мегауретера была стандартной. Операция робот-ассистированной полнослойной резекции шейки мочевого пузыря с резекцией устья мочеточника с последующей пластикой устья мочеточника была разработана нами.

Робот-ассистированную резекцию мочевого пузыря выполняла операционная бригада в составе двух хирургов (консольный хирург и ассистент) и уролога. Положение больного на операционном столе с разведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, с валиком под крестцом. Такое положение на столе позволяло выполнять интраоперационную уретроцистоскопию, не отключая манипуляторов РХК.

На первом этапе операции производили интраоперационную световую уретроцистоскопию жестким цистоскопом, при которой определяли расположение опухоли, расстояние от основания опухоли до устья мочеточника; стентировали мочеточники (размер и длину стентов подбирали индивидуально в зависимости от особенностей строения мочевой системы больного). При локализации опухоли на межмочеточниковой борозде на середине расстояния между устьями мочеточников стентировали оба мочеточника, в остальных наблюдениях стентировали мочеточник, к которому прилежала опухоль. Затем в области пупка пунктировали брюшную стенку, накладывали пневмоперитонеум 10 мм рт.ст.

В брюшную полость вводили роботический лапароскоп (К), осуществляли диагностическую лапароскопию (см. рис. 1). Устанавливали 3 роботических порта: 1-й и 2-й - в правой и левой подвздошных областях, 3-й - в левой мезогастральной области. Ассистентский порт диаметром 12 мм (А) размещали в правой мезогастральной области. Операционный стол переводили в положение Тренделенбурга. Тележка пациента (РХК с четырьмя активизированными манипуляторами) располагалась между ног пациента. Осуществляли докинг системы (соединение манипуляторов РХК с портами и позиционирование инструментов). Длительность докинга составляла в среднем 15 мин.

Техника мобилизации задней стенки мочевого пузыря у женщин и мужчин была различной. У женщин с помощью двухокончатого зажима (3-й порт) осуществляли тракцию матки в краниальном направлении. У мужчин в аналогичном направлении смещали ректосигмоидный отдел ободочной кишки. Благодаря этому пузырно-маточное или пузырно-прямокишечное пространство становилось доступным осмотру. С использованием монополярных ножниц (1-й порт) и биполярного зажима (2-й порт) производили рассечение париетальной брюшины дна таза от правого до левого внутренних паховых колец. Четко визуализируя заднюю стенку мочевого пузыря и переднюю стенку матки (прямой кишки у мужчин), осуществляли ее мобилизацию «в слое». После выделения передней поверхности шейки матки или передней стенки прямой кишки у мужчин тракцию указанных анатомических структур прекращали, поскольку матка и ректосигмоидный отдел толстой кишки самостоятельно смещались в краниальном направлении за счет положения Тренделенбурга. Мобилизованную заднюю стенку мочевого пузыря зажимом подтягивали вверх к передней брюшной стенке. Для осуществления этого маневра двухокончатый зажим переставляли во 2-й порт, а биполярный зажим - в 3-й порт. Это позволяло добиться четкой экспозиции пузырно-маточного (пузырно-прямокишечного) пространства для дальнейшего выделения задней поверхности шейки мочевого пузыря и мочеточников. Терминальные отделы мочеточников на протяжении 2-3 см выделяли, ориентируясь на ранее установленные стенты. Вновь выполняли уретроцистоскопию. Основание опухоли мочевого пузыря освещали цистоскопом. Одновременно хирурги осматривали область шейки мочевого пузыря со стороны полости малого таза (адвентиции мочевого пузыря). За счет трансиллюминации опухоль становилась видимой со стороны малого таза. В проекции опухоли на стенку мочевого пузыря накладывали клипсу(ы) в качестве ориентира для последующей резекции стенки.

Ориентируясь на клипсу, а также с учетом расположения интрамуральных отделов мочеточников с помощью монополярной и биполярной коагуляции вскрывали просвет мочевого пузыря, отступя от края опухоли 10-12 мм. При этом использовался конусообразный доступ с основанием, обращенным к адвентиции мочевого пузыря, позволяющий удалить наибольший объем клетчатки, прилежащий к зоне опухоли. После вскрытия просвета мочевого пузыря становились доступными осмотру как опухоль, так и устья мочеточников со стентами. Полнослойную резекцию стенки мочевого пузыря с опухолью производили, отступя 7-10 мм от ее края, контролируя расположение устьев мочеточников. Край линии резекции дополнительно иссекали для срочного морфологического исследования. Выделяли интрамуральный отдел мочеточника на всем его протяжении, производили резекцию устья. При резекции устья мочеточника ушивание стенки мочевого пузыря начинали с пластики устья мочеточника с формированием слизисто-мышечной манжетки на мочеточниковом стенте. Интрамуральный отдел мочеточника погружали в резецированный мышечный слой стенки мочевого пузыря. Дефект задней стенки мочевого пузыря ушивали нитью V-Loc, 3/0 интракорпоральным двухрядным непрерывным швом. Данный шовный материал имеет специальные насечки, препятствующие распусканию шва, и не требует завязывания узлов, что значительно облегчает работу в труднодоступных анатомических областях. Препарат удаляли из брюшной полости в контейнере. В одном наблюдении при резекции устья мочеточника выполнена правосторонняя подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия.

После ушивания стенки мочевого пузыря и контроля герметизма (гидравлическая проба - тугое наполнение мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором с последующим осмотром линии шва) обвивным швом восстанавливали целостность париетальной брюшины таза, предварительно дренировав околопузырное пространство. Катетер из полости мочевого пузыря извлекали на 7-9-е сутки после операции, дренаж из полости малого таза - на 4-е сутки. Мочеточниковый стент удаляли на 20-40-е сутки после операции.

Заболевания, по поводу которых выполнены операции, их характер и полученные результаты отражены в таблице.

Высокая маневренность рабочей части роботических инструментов, прекрасная видимость, точная цветопередача и трехмерность изображения позволяют уверенно оперировать в труднодоступных для открытой и лапароскопической техники анатомических областях брюшной полости и забрюшинного пространства. Именно поэтому операции на органах малого таза стали первой точкой приложения РХК. Простатэктомия, гинекологические операции во многих европейских и американских клиниках выполняют, как правило, таким способом [3, 6, 10, 12, 13]. В абдоминальной хирургии робот-ассистированные операции производятся значительно реже.

Удаление НЗО, располагающихся в малом тазу, всегда сопряжено с серьезными трудностями, обусловленными близостью подвздошных сосудов и мочеточников. Для предотвращения интраоперационной травмы указанных структур в ходе предоперационного обследования тщательно оценивали их взаимоотношение с НЗО. Для облегчения идентификации последних их стентирование перед началом операции считаем строго обязательным этапом.

Больная Л., 52 лет, госпитализирована в Институт хирургии им. А.В. Вишневского с жалобами на постоянные ноющие боли в нижней части живота и крестцовой области.

Опухоль малого таза обнаружена в 2005 г. при профилактическом УЗИ органов брюшной полости. От предложенной операции больная отказалась, ссылаясь на отсутствие каких-либо клинических проявлений заболевания. В 2012 г. появились боли в крестцовой области, при контрольном обследовании отмечено увеличение размеров опухоли. Оперирована в одном из областных онкологических диспансеров. Выполнена диагностическая лапаротомия, пункционная биопсия опухоли, располагавшейся в забрюшинном пространстве позади матки. Гистологическое заключение: лимфомиосаркома (?). Попыток удалить опухоль не предпринимали.

Больная обратилась в Институт хирургии им. А.В. Вишневского. При поступлении состояние удовлетворительное. Органы дыхания, кровообращения без патологических изменений. При осмотре живота на передней брюшной стенке от пупка до лона послеоперационный рубец. Опухолевидные образования не пальпируются. При вагинальном и ректальном исследованиях на высоте пальца справа от средней линии определяется плотноэластическая несмещаемая малоболезненная опухоль, прилежащая к крестцу, диаметром около 5 см. При УЗИ органов малого таза за телом матки выявлена опухоль размером 58×54 мм с четкими неровными контурами, неоднородной структуры, с жидкостным компонентом, диаметром 10 мм. В режиме цветового дуплексного картирования опухоль гиперваскулярная, в структуре преобладают артерии с различными спектральными характеристиками; образование прилежит к правым подвздошным сосудам. Правые придатки матки кистозно изменены, что можно трактовать как эндометриоидная киста или гидросальпинкс. МРТ органов брюшной полости выявила солидно-кистозную опухоль диаметром 56 мм в пресакральной области справа. Кистозно-солидное образование правого яичника диаметром 50 мм, соответствующее цистаденоме (рис. 3).

Больная оперирована. Под наркозом выполнена катетеризация правого мочеточника. Пунктирована брюшная полость, наложен пневмоперитонеум 10 мм рт.ст. Введен роботический лапароскоп. Произведена диагностическая лапароскопия: в малом тазу единичные спаечные сращения, печень, видимые петли кишечника не изменены. Матка обычного размера, оттеснена вверх. Левые придатки матки не изменены. Правые придатки матки располагаются позади матки и фиксированы спайками к париетальной брюшине и задней поверхности тела матки. Яичник увеличен за счет кистозной опухоли диаметром 50 мм, маточная труба деформирована спаечными сращениями и фиксирована к увеличенному яичнику. НЗО не визуализируется.

Установлены порты для инструментов (два роботических и два ассистентских). Произведен докинг. В брюшную полость введены роботические инструменты - монополярные ножницы и биполярный зажим. Спайки в полости малого таза рассечены. Правые придатки матки выделены из спаечных сращений. Произведена правосторонняя сальпингоовариэктомия. Рассечена париетальная брюшина дна правой подвздошной ямки и малого таза справа до прямой кишки. Обнажены подвздошные сосуды и мочеточник. После этого выделен верхний полюс опухоли. По правому контуру опухоль тесно прилежит к правым внутренним подвздошным сосудам, которые отделены от капсулы опухоли. Левая поверхность опухоли прилежит к прямой кишке, передняя поверхность - к нижнему сегменту матки и шейке матки, задняя - к надкостнице крестца. С использованием биполярной и монополярной коагуляции опухоль мобилизована без повреждения капсулы. Опухоль и правые придатки матки извлечены из брюшной полости в контейнере через минидоступ 5 см (рис. 4 и 5).

Гистологическое заключение: шваннома с лимфоцитарной инфильтрацией стромы. Больная выписана через 5 дней после операции.

Накопив большой личный опыт в хирургии НЗО с использованием традиционного и лапароскопического доступов и начав оперировать робот-ассистированным методом, мы убедились в существенном преимуществе последнего. Основным достоинством является возможность уверенной и точной работы при отделении опухоли от подвздошных сосудов и мочеточников.

Наряду с бесспорными преимуществами при операциях в малых пространствах следует отметить недостатки роботической хирургии - ограниченность площади возможных хирургических действий. Система ориентируется на одну, максимум две анатомические области. Если хирургические действия выходят за установленные границы, происходит конфликт манипуляторов робота (столкновение манипуляторов), что приводит к ограничению свободы манипуляций за пределами ранее позиционированной зоны хирургического вмешательства. Вследствие этого в тех случаях, когда предполагается удаление образования, имеющего большую протяженность, необходимо производить переориентацию РХК (тележки пациента). При этом необходимо менять расположение нескольких инструментальных портов, затрачивать время на повторный докинг. Эти издержки себя оправдывают в тех ситуациях, когда требуется свести к минимуму травму внутренних органов.

Больная Т., 27 лет, госпитализирована в Институт хирургии им. А.В. Вишневского с диагнозом: НЗО малого таза. Из анамнеза известно, что на протяжении 3 лет она обследовалась и лечилась по поводу бесплодия. При УЗИ выявлено кистозное образование в полости малого таза, которое расценено как НЗО. Больная направлена в Институт. При поступлении состояние удовлетворительное. По органам без патологических изменений. УЗИ почек, мочевого пузыря: ультразвуковая картина соответствует мегауретеру, уретероцеле справа. КТ органов брюшной полости: удвоение правой почки с вторичным сморщиванием одной из них, мегауретер добавочной почки справа, поликистоз яичников (рис. 6).

В результате обследования был сформулирован диагноз: аномалия развития - добавочная правая почка, полное удвоение правого мочеточника; вторично сморщенная добавочная почка, мегауретер, уретероцеле.

Показания к хирургическому лечению были очевидны. Несмотря на большую протяженность зоны вмешательства, для обеспечения минимальной травматичности вмешательства решено оперировать роботическим методом с повторным докингом. Выполнена компьютерная трехмерная реконструкция и определены точки расположения портов при первом и повторном докингах.

Под наркозом произведены цистоскопия, стентирование правого функционирующего мочеточника. Пунктирована брюшная полость, наложен пневмоперитонеум 10 мм рт.ст., введен роботический лапароскоп. При диагностической лапароскопии в забрюшинном пространстве справа выявлено кистозное образование (мегауретер), оттесняющее в медиальном направлении слепую и восходящую ободочную кишку. На уровне апертуры таза его диаметр составляет 8 см, он оттесняет правые придатки матки влево, деформируя маточную трубу. Вход в малый таз занят мегауретером, осмотреть левые придатки матки и дистальную часть мегауретера не удается.

Установлены порты, введены роботические инструменты (монополярные ножницы и биполярный зажим). Рассечена париетальная брюшина вдоль мегауретера и правой половины ободочной кишки. Мобилизованы слепая и восходящая ободочная кишки, отведены медиально. Мегауретер «в слое» выделен в области правой подвздошной ямки, взят на держалку и подтянут к передней брюшной стенке. После этого идентифицирован функционирующий мочеточник, расширенная яичниковая вена и подвздошные сосуды. Мобилизация продолжена в сторону мочевого пузыря. С сохранением связочного аппарата правых придатков матки и яичниковой вены мегауретер выделен в забрюшинной клетчатке таза вплоть до стенки мочевого пузыря, где он клипирован и отсечен.

Операция прервана, выполнены переориентация РХК и повторный докинг. Продолжена мобилизация мегауретера в сторону почки. Функционирующий мочеточник и яичниковая вена на всем протяжении интимно прилежали к мегауретеру, что требовало прецизионности манипуляций при мобилизации. Выделены ворота почки и лоханка. В верхней части диаметр мегауретера составлял около 2-3 см, он отделен от нормальной лоханки, после чего завершена мобилизация до уровня верхнего полюса почки. Вторично сморщенная добавочная почка не визуализируется. В области верхней трети органа имеется лишь незначительная деформация капсулы. Мегауретер на расстоянии 1 см от деформированной капсулы почки представлен соединительнотканным рубцом, который клипирован и пересечен. От резекции добавочной почки решено воздержаться. Контроль гемостаза в ложе удаленного мегауретера. Функционирующий мочеточник прослежен от мочевого пузыря до лоханки - кровоснабжение адекватно, дефектов стенки нет. Правые придатки матки и яичниковая вена без повреждений. Малый таз дренирован. Мегауретер удален в контейнере (рис. 8).

Гистологическое заключение: стенка мочеточника с гиперплазией слоев, выраженным отеком, кровоизлияниями, лимфолейкоцитарной инфильтрацией. Выстилка местами уплощена, с образованием мелких единичных кист.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Мочевой катетер удален на 4-е сутки после операции, стент из мочеточника - на 7-е сутки. Больная выписана через 8 сут после операции.

Полнослойная резекция стенки мочевого пузыря при его раке была выбрана как наиболее оправданная в связи с близким расположением опухоли к устью мочеточника. Трансуретральная резекция мочевого пузыря при расположении опухоли в шейке не позволяет достоверно оценить глубину инвазии опухоли, отсутствует возможность выполнения лимфаденэктомии и соответственно радикального удаления опухоли. Кроме того, после трансуретральной резекции высок риск развития рубцовой стриктуры устья мочеточника, а также при ТУР мочевого пузыря.

Разработанная нами методика выполнения операции изложена выше. Мобилизация задней стенки мочевого пузыря до уровня шейки не представляла затруднений. Важным и строго обязательным этапом являлось выделение терминального и интрамурального отдела мочеточника. Идентификацию последнего облегчает предварительное его стентирование. «Ключом» операции является обнаружение опухоли методом трансиллюминации, поскольку другим способом выявить небольшую опухоль, исходящую из слизистого слоя или толщи стенки пузыря, невозможно.

Лимфаденэктомию при феохромоцитоме и начальном мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря не выполняли. Одностороннюю подвздошно-обтураторную лимфаденэктомию при наличии признаков глубокой мышечной инвазии стенки мочевого пузыря произвели в одном наблюдении. Объем кровопотери от 50 до 100 мл. Длительность операций составила от 2,5 до 3,5 ч. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Длительность пребывания в стационаре после операции колебалась от 8 до 12 сут.

Таким образом, хирургические вмешательства на органах малого таза являются приоритетным направлением для использования роботизированного хирургического комплекса. Расположение неорганных забрюшинных опухолей малого таза в непосредственной близости от мочеточников и подвздошных сосудов служит абсолютным показанием к робот-ассистированным операциям. Малая травматичность этих вмешательств оправдывает их применение при удалении патологически измененных удвоенных мочеточников у женщин фертильного возраста.

Органосохранные операции в виде полнослойных резекций шейки мочевого пузыря с использованием роботизированного хирургического комплекса должна стать операцией выбора при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря с поражением шейки мочевого пузыря. При этом вмешательстве радикально удаляют опухоль, при необходимости выполняют подвздошно-обтураторную лимфаденэктомию; при вовлечении устья мочеточника в опухоль резецируют его устье с проведением пластики на стенте. Для успешного выполнения этих операций целесообразно кооперирование хирургов и урологов.