На сегодняшний день известно более 300 операций, целью которых является устранение поперечной распластанности переднего отдела стопы и, в частности, вальгусной деформации I пальца [2, 5-7]. Только за последние полвека в связи с быстрым развитием ортопедической хирургии было разработано свыше 150 различных операций [1, 8-10]. Такое большое разнообразие хирургических методик говорит лишь о том, что ни одна из них не является исчерпывающей, позволяющей полностью восстановить первоначальные формы и кинематику стопы. Большинство хирургов являются последователями определенных ортопедических школ и применяют лишь определенные методики, а ведь известно, что идеальной операции, подходящей для всех видов деформации, не существует [3, 4, 7]. Вследствие этого так высок показатель осложнений и ошибок (по данным разных авторов, от 6,4 до 55%), требующих повторных операций. Послеоперационные деформации переднего отдела стопы приводят к социальной и трудовой дезадаптации больных, что заставляет вновь и вновь обращаться к хирургу за помощью [4, 6, 8-10].

В случае, когда, кроме устранения деформации первого «луча» стопы, одномоментно требовалось выполнять коррекцию малых «лучей» стопы, значительно увеличивалась продолжительность операции, возрастала травматичность, а следовательно, количество послеоперационных осложнений и сроки послеоперационной реабилитации пациентов. Кроме того, отсутствие необходимых для стабильной фиксации металлоконструкций требовало дополнительной внешней иммобилизации, отсутствовала возможность нагружать оперированную ногу.

В связи с этим большинство хирургов, несмотря на билатеральность деформаций, оперировали стопы поочередно. Применение малоинвазивных методик позволило минимизировать тяжесть операционной травмы, значительно уменьшить длительность операции и количество ятрогенных осложнений. В то же время перкутанные методики (т.е. операции через прокол кожи) использовались только при деформациях I-II степени (I интерметатарзальный угол - IM до 15°) и при отсутствии выраженного артроза первого плюснефалангового сустава.

В Центре травматологии и ортопедии с 2009 по 2011 г. была разработана система малоинвазивных операций на переднем отделе стопы у больных с поперечным плоскостопием III-IV степени и явлениями артроза суставов переднего отдела стопы. Всего были прооперированы 119 человек (198 стоп). Во всех наблюдениях проводили предоперационное планирование по методике M. Maestro, однако при тяжелых степенях деформации, сопровождающихся полным вывихом деформированных сесамовидных костей, на рентгенограммах в дорсоплантарной проекции очень сложно определить центр латеральной сесамовидной кости. Дополнительные трудности во время предоперационного планирования возникали при гиперплазии первой плюсневой кости, когда латеральная сесамовидная кость тоже смещена дистально, а также при гипоплазии IV плюсневой кости. В связи с этим нами были внесены изменения в алгоритм предоперационного планирования. Отправной точкой при построении плюсневой параболы являлся перпендикуляр к продольной оси М2, проведенный из центра головки М4. В норме эта поперечная линия (М4S) должна проходить через центр латеральной сесамовидной кости. Далее для расчета плюсневой параболы мы также использовали критерии Maestro (рис. 1).

Клинический пример (рис. 2):

Остеотомию первой плюсневой кости в 89% наблюдений при угле IM до 20° выполняли из миниинвазивного доступа по типу мини-SCARF с фиксацией одним безголовчатым винтом, а при необходимости укорочения первого «луча» выполняли остеотомию в модификации Maestro, которая, кроме запланированного укорочения, создавала дополнительную стабильность. При этом учитывали все необходимые смещения: латерализацию, элевацию, опущение, укорочение или удлинение, а также ротацию первого «луча».

Остеотомию малых «лучей» выполняли как с фиксацией мини-винтами - 1-я группа (36 человек, 68 стоп), так и без фиксации остеотомированных костных фрагментов - 2-я группа (83 пациента, 130 стоп). При этом плюсневые кости пересекали буром-роутером с высокой частотой оборотов: вторую, третью и четвертую плюсневые кости - по Weil, а пятую смещали медиально путем шевронной остеотомии. Анализ результатов показал, что в 1-й группе, несмотря на восстановление плюсневой параболы, в 13±0,2% наблюдений рецидивировали метатарзалгии. Во 2-й группе консолидация остеотомированных дистальных фрагментов плюсневых костей произошла во всех наблюдениях и в те же сроки. При этом нами не было выявлено ни одного случая послеоперационной метатарзалгии. Это, наиболее вероятно, связано с действием сил сухожильно-мышечного таксиса, которое смещает головки плюсневых костей в наиболее выгодное для каждой отдельной стопы положение.

С целью определения наиболее эффективной и безопасной скорости вращения бура-роутера при выполнении указанных выше остеотомий нами был проведен экспериментальный этап исследования на животных (118 половозрелых кроликов). В результате было доказано, что частота вращения роутера более 8000 оборотов в минуту приводит к ожогу (некрозу) остеотомированных поверхностей и последующему формированию ложного сустава кости.

На следующем этапе нашей работы с целью определения возможности выполнения операций сразу на обеих стопах были выделены две группы больных: 1-я группа - перенесшие операции на одной стопе или на двух стопах поочередно; 2-я группа - оперированные на двух стопах симультанно. Следует отметить, что в настоящее время в арсенале ортопедов появились современные виды ортопедической обуви, разгружающей передний отдел стопы, в которой больные могут безболезненно ходить уже в первые сутки после операции. Никакой иммобилизации в этом случае не требуется. При анализе результатов исследования нами было выявлено, что срок послеоперационного ортопедического режима (необходимость ношения послеоперационной обуви с разгрузкой переднего отдела стопы) в обеих группах статистически значимо не различался. Однако во 2-й группе отсутствовала необходимость в повторной госпитализации и операции на контралатеральной стопе, за счет чего значительно сократился общий срок социальной и трудовой дезадаптации больных.

В результате проведенного нами исследования было выяснено, что при планировании операций коррекции плоскостопия возможно:

- определять степень необходимого укорочения первого «луча» по разнице между перпендикулярами к продольной оси М2, проведенными через центры латеральной сесамовидной и головки четвертой плюсневой костей;

- остеотомии малых «лучей» стопы выполнять без последующей их фиксации при точном соблюдении углов остеотомий и малоинвазивной операционной техники, исключающей ожог остеотомированных фрагментов кости;

- для уменьшения сроков послеоперационной трудовой и социальной реабилитации пациентов при билатеральной деформации переднего отдела стопы оперировать обе стопы симультанно.

Разработанная система малоинвазивных операций позволила улучшить средний функциональный послеоперационный результат по шкале AOFAS по сравнению с традиционными методиками на 18%, уменьшить на 63% продолжительность операции по сравнению с обычными операциями на всех пяти «лучах», снизить необходимость в повторных операциях на 24%, сократить длительность восстановительного периода на 37%, уменьшить количество послеоперационных осложнений на 7%, не изменив при этом срок средней длительности пребывания в стационаре.