Во время, когда хирурги широко использовали в лечении больных язвенной болезнью резекцию желудка, выдающийся советский хирург, тогда еще заведующий кафедрой хирургии Иркутского университета проф. В.С. Левит сказал: «Желудки и в Сибири нужны…». Данный тезис в отношении селезенки мог бы стать эпиграфом к этой статье.

Повреждения селезенки являются тяжелой травмой органов брюшной полости, а частота их составляет от 17 до 23% [1-4], причем неуклонно возрастает.

В настоящее время пересматриваются устаревшие представления о «ненужности» селезенки как органа. При этом существенно усложнились представления о роли селезенки в организме и о комплексе патологических сдвигов, связанных с ее удалением.

Функции селезенки в норме условно разделяются на главные и второстепенные. К главным, или защитным, функциям, утрата которых может угрожать жизни, относят: удаление корпускулированных антигенов из кровотока, т.е. функцию механической фильтрации крови. После этого происходит активация детерминированных лимфоцитов к преобразованию в иммунокомпетентные клетки. В тимусзависимой зоне белой пульпы осуществляется образование лимфобластов, в тимуснезависимой - пролиферация лимфоцитов и образование плазматических клеток. Так реализуется другая важнейшая функция органа - образование антител. Кроме того, к главным функциям селезенки следует отнести синтез пропердина и некоторых других пептидов, модулирующих фагоцитарную активность [5-7]. Второстепенными функциями селезенки признают деструкцию патологически измененных клеток крови, особенно эритроцитов; участие в обмене железа и образовании билирубина; депонирующую роль органа.

Таким образом, селезенка является отделом лимфатической системы и выступает как орган системы фагоцитирующих мононуклеаров. Утрата селезенки запускает определенные механизмы компенсации утраченных функций, но полностью возместить ее отсутствие практически невозможно, а это приводит к развитию синдрома постспленэктомического гипоспленизма. Этот синдром опасен возникновением повышенной восприимчивости к хирургической инфекции, вплоть до развития молниеносного сепсиса, а также предрасположенностью к паразитарным, грибковым и вирусным заболеваниям [8-13]. В связи с этим любой метод, предложенный для сохранения органа, должен приветствоваться, тщательно анализироваться и по возможности внедряться в широкую хирургическую практику.

Селезенка покрыта тонкой соединительнотканной капсулой и поверх нее еще тесно сращенной с ней висцеральной брюшиной. Из-за обилия сосудов и рыхлости пульпы малейшая травма органа может привести к разрыву капсулы, повреждению паренхимы, которые сопровождаются массивным кровотечением. Даже незначительная по площади декапсуляция селезенки вызывает не останавливающееся самостоятельно кровотечение [14-16].

Несмотря на довольно широкий спектр стандартных методов остановки кровотечения при повреждениях селезенки (специальные швы, сдавливающие гемостатические сетки, различные виды коагуляции и т.д.), спленэктомию производят даже при незначительных по площади и глубине повреждениях [17, 18].

В последнее время в связи с признанием важности сохранения селезенки возрождается интерес к спленорафии [1, 19, 20]. Однако, поскольку селезенка имеет густую сеть сосудов, малое количество соединительной ткани и депонирует большие объемы крови, швы часто прорезываются, а из мест вколов возникает довольно сильное кровотечение. Итогом чаще всего бывает спленэктомия. Хорошо известные недостатки ушивания селезенки стимулируют поиск новых способов местного гемостаза, одним из которых является сдавление органа гемостатической сеткой [8, 21].

Физические способы остановки кровотечений использовались и в древности - прижигание раскаленными предметами, воздействие горячими или холодными растворами, паром, льдом и т.д. Благодаря техническому прогрессу широкое распространение получила электрокоагуляция, менее востребованы другие контактные модификации, такие как термокоагуляция, лазерная, ультразвуковая, плазменная коагуляция и т.д. [22-24].

В течение трех последних десятилетий интересы хирургов связаны с гемостатическими возможностями клеевых субстанций. Из этих средств наиболее широко известны цианакрилатные клеи, свойства которых хорошо исследованы при травматических повреждениях печени, ее резекциях и операциях на поджелудочной железе. Опыт использования данных клеевых композиций при травме селезенки весьма незначителен [8]. Исследование морфологических субстратов в зоне нанесения клея показало формирование коагуляционного некроза и асептического воспаления, что приводило в ряде наблюдений к появлению вторичного кровотечения.

Интересно сообщение В.А. Кубышкина и соавт. [25] об использовании при доброкачественных новообразованиях селезенки биологического рассасывающего клея «Рабром-Пакс». Авторам удалось выполнить органосохраняющие операции, причем разобщенные части селезенки соединяли субстанцией без швов и укрепляли большим сальником. К сожалению, состав препарата не сообщается.

Наиболее перспективным средством биологического гемостаза считают клеи на основе полимеров фибрина [26]. Главным достоинством является их состав из биологических компонентов крови, при нанесении на поврежденный участок они имитируют физиологический механизм гемостаза. Однако фибриновые композиции, как правило, двухкомпонентные и наносятся на ткани с помощью инъекционных игл, распылителей, катетеров, причем применяются двухшприцевые аппликаторы, что создает определенные трудности при их использовании в экстренной хирургии.

Гемостатические возможности таких биологических средств гемостаза, как сухой тромбин, коллагеновая губка, ограничены из-за плохой фиксации к раневой поверхности.

Удачное сочетание коллагеновой субстанции и компонентов фибринового клея нашло отражение в препарате «ТахоКомб».

Показания к применению того или иного метода гемостаза недостаточно отработаны, вследствие чего сама идея органосохраняющих операций может оказаться дискредитированной [27, 28].

Цель нашего исследования - экспериментальное обоснование и клиническое подтверждение гемостатических возможностей фибрин-коллагеновой субстанции (ФКС) «ТахоКомб» при повреждениях селезенки.

ФКС «ТахоКомб» (Австрия) представляет собой готовую к применению стерильную коллагеновую пластину, покрытую компонентами фибринового клея, состоящего из фибриногена, тромбина и апротинина. При контакте с кровоточащей поверхностью содержащиеся в покрывающем коллаген слое факторы свертывания высвобождаются и тромбин превращает фибриноген в фибрин, что обеспечивает мощный гемостатический эффект.

Кровоостанавливающие свойства ФКС сравнивали с таковыми гемостатической коллагеновой губки - ГКГ (Россия), таботампа (ТБ) - оксигенированной целлюлозы (США), геласпона (ТС) - вспененного желатина (Германия).

Эксперимент по гемостазу выполняли на 24 беспородных собаках: 6 животных брали в острый опыт, 18 - в хронический.

Эксперимент по гемостазу проводили по следующей схеме. На свободных поверхностях селезенки по стандартной методике острым путем наносили раны прямоугольной формы глубиной 3 мм, площадью 4 см² (2×2 см). Интенсивность кровотечения оценивали по методу взвешивания салфеток, собирая изливающуюся кровь в течение 15 с. После определения интенсивности кровотечения на рану укладывали и плотно прижимали пластины ГКГ, ТБ, ГС и ФКС площадью 9 см² (3×3 см) и удерживали в течение 3 мин. Затем давление снимали и определяли время остановки кровотечения по отпечаткам на чистых марлевых салфетках. Интенсивность кровотечения (если оно было) определяли тем же методом, что и до аппликации. В качестве контроля использовали одновременное нанесение ран той же площади и конфигурации в удаленном месте органа. Кровотечение останавливали путем прижатия сухой чистой марлевой салфетки.

В хронических экспериментах исследовали патоморфологические сдвиги в зоне ранения и результаты аппликации ФКС. При этом материал получали от животных в стерильных условиях под наркозом на 1, 3, 7, 14, 30, 60-е сутки после остановки кровотечения. Для этого ножницами брали кусочки тканей из участков моделирования кровоточащей раны. Образцы фиксировали в 10% формалине, заливали в парафин по стандартной методике, срезы (4-5 мкм) окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван Гизону. Микроскопическое исследование препаратов проводили с рабочими увеличениями светового микроскопа в 100, 200 и 400 раз. При морфологическом исследовании особое внимание обращали на динамику сосудистой реакции и течение воспалительного процесса. Кроме того, оценивали макроскопические изменения, происходящие с препаратом и контрольными ранами в эти же сроки.

В клинической практике операции при травме селезенки были выполнены 75 больным. Анализ результатов проведен за 10 лет (1999-2008 гг.).

Техника аппликации ФКС на раны селезенки зависит от глубины и локализации повреждения паренхимы. В случае декапсуляции органа по любой поверхности достаточно наложить пластину препарата и плотно фиксировать ее. При разрывах селезенки по диафрагмальной поверхности необходимо перед аппликацией пережать пальцами сосудистую ножку и удерживать ее весь период фиксации, иначе может наблюдаться подтекание крови из-под края пластины. Гемостаз центральных разрывов (в области сосудистой ножки) селезенки с помощью ФКС осуществлять недопустимо, так как велика опасность вторичного кровотечения. Следует прибегнуть к спленэктомии.

В условиях острого эксперимента провели сравнительную оценку гемостатической эффективности представленных препаратов при нанесении плоскостных ран селезенки.

В табл. 1

После аппликации ГКГ и ТБ на раны селезенки интенсивность кровотечения снизилась в 4 и 5 раз соответственно. Значительно хуже останавливал кровотечение препарат ГС (с 2117,3±234,5 до 1331,3±232,8 мл/мин), хотя различие результатов было достоверно. При использовании биополимера ФКС кровотечение полностью прекратилось.

В 10-минутный срок полная остановка кровотечения наступила при использовании ФКС (2,8±0,7 мин) и ТБ (9,3±0,5 мин). ГКГ и ГС кровотечение в эти сроки не останавливали.

Таким образом, гемостатическая активность биополимеров ГКГ, ТБ и ГС при аппликации на раны селезенки оказалась явно недостаточной. Биополимер ФКС в подобной ситуации прекратил истечение крови в течение 3 мин.

В хроническом эксперименте исследовали процессы, происходящие в зоне нанесения ФКС, и ее инволюцию в различные сроки.

Изучение заживления ран селезенки, закрытых биополимером ФКС, показало, что воспалительная реакция в ранах имеет асептический посттравматический характер и полностью стихает к 7-м суткам после операции. Пластина ФКС не вызывает в тканях острого воспаления и местной токсической реакции. Биополимер стимулирует раннюю активацию фибробластической реакции и ангиогенез. Мезотелиальный покров восстанавливается на поверхности пластины на 7-14-е сутки. Биодеградация ФКС наступает после 30 сут нанесения препарата на раны печени и происходит путем замещения коллагена нежной рубцовой тканью с дальнейшим поглощением макрофагами.

Клинические данные

Нами проанализированы 75 историй болезни пациентов с травмой селезенки. Средний возраст их составил 35,4±3,2 года. Среди больных были 71 мужчина и 4 женщины. Тупая травма живота наблюдалась у 47 пациентов, ятрогенные повреждения селезенки отмечены у 28 человек. Данные повреждения были вызваны декапсуляцией органа при тракциях во время резекции желудка или гастрэктомии, при санации брюшной полости по поводу перитонита, при ревизии брюшной полости.

Виды оперативного приема при повреждениях селезенки представлены в табл. 2.

В 24 наблюдениях при массивных повреждениях селезенки (III-IV степени) вынуждены были выполнить спленэктомию. В 5 наблюдениях при ятрогенной декапсуляции селезенку пришлось удалить из-за отсутствия ФКС в операционной.

У 46 пациентов во время первой операции удалось сохранить орган путем применения электрокоагуляции с наложением ГКГ и тугим тампонированием (4 больных) и аппликации биополимера ФКС (42 больных).

Из 4 больных, которым кровотечение останавливали путем электрокоагуляции и аппликации ГКГ, 3 была выполнена повторная операция из-за развившегося кровотечения и произведена спленэктомия. В одном наблюдении гемостаза добиться удалось, но возник поддиафрагмальный абсцесс, что потребовало вскрытия и дренирования.

У 42 больных кровотечение остановлено аппликацией ФКС. У 19 пациентов этой группы наблюдались довольно обширные ятрогенные повреждения (на площади более 2 см). 23 больных поступили с тупой травмой живота, при лапаротомии был обнаружен разрыв ткани селезенки I-II степени. Во всех наблюдениях аппликация пластин биополимера ФКС позволила добиться надежного гемостаза и избежать спленэктомии. В начале освоения методики в одном наблюдении при повреждении селезенки в области ворот мы были вынуждены использовать две пластины ФКС, так как после наложения первой пластины наблюдалось подтекание крови из-под края платины. Гемостаз был недостаточен из-за того, что обильное кровотечение не позволило полностью проявить препарату адгезивные возможности. После кратковременного пережатия питающих сосудов был достигнут полный гемостаз другой пластиной субстанции.

Ни в одном наблюдении гемостаза при повреждениях селезенки путем аппликации ФКС повторных кровотечений не отмечали, осложнений, связанных с зоной оперативного приема, не было.

Приводим два клинических наблюдения. Первое демонстрирует гемостаз из довольно обширного повреждения селезеночной ткани.

Больной К., 37 лет, поступил с клинической картиной внутрибрюшного кровотечения в алкогольном опьянении и состоянии геморрагического шока II степени. Время травмы не помнит, причину не называет. Выражены симптомы анемии. Больной экстренно оперирован. В брюшной полости обнаружено до 1 л крови со сгустками, которые удалены. При ревизии установлен диагноз разрыва селезенки (6×3×2 см по диафрагмальной поверхности), гематомы большого сальника. Обращали внимание большие размеры селезенки и признаки формирующегося цирроза печени с наличием портальной гипертензии. Кровотечение из разрыва селезенки остановлено наложением биополимера ФКС в один слой. Больной выписан на амбулаторное лечение на 9-е сутки. Осложнений не наблюдали.

Приведенное наблюдение демонстративно тем, что кровотечение из паренхимы селезенки удалось остановить в условиях портальной гипертензии, обусловленной циррозом печени, по-видимому, алкогольного генеза.

Второе наблюдение касается ятрогенного повреждения селезенки, нанесенного при осушивании брюшной полости у больного с распространенным перитонитом.

Больной К., 60 лет, поступил 22.05.01 с диагнозом: тупая травма живота, перитонит. Обстоятельств и сроков получения травмы не сообщает. Состояние тяжелое. Анемичен. Имеются перитонеальные симптомы. После 2-часовой предоперационной подготовки выполнена диагностическая лапароскопия, при которой обнаружен распространенный гнойный перитонит. После лапаротомии найден разрыв подвздошной кишки по противобрыжеечному краю размером 1×0,5 см, который и послужил причиной тяжелого перитонита с множественными фибринозными наложениями на брюшине, развитием паралитической кишечной непроходимости. Рана тонкой кишки ушита. Брюшная полость промыта и осушена. Выполнена назоинтестинальная интубация. Больной находился в отделении реанимации, где получал интенсивную терапию. 23, 24 и 26.05 были проведены ревизии и санации брюшной полости, включенные в программу лечения перитонита. Во время последней санации брюшной полости была повреждена селезенка - наблюдались декапсуляция органа размером 2×3 см, активное кровотечение. Кровотечение было остановлено аппликацией пластины биополимера ФКС, предварительно смоченной в растворе антибактериального препарата. Был установлен контрольный дренаж в левом поддиафрагмальном пространстве. Более санаций брюшной полости не проводили, так как явления перитонита разрешились и ревизий не требовалось. Выделения крови по дренажу не наблюдали. Дренаж удален на 3-и сутки после последней релапаротомии. Больной выздоровел.

Таким образом, экспериментальные и клинические данные исследования результатов применения ФКС при повреждениях селезенки позволяют говорить о появлении перспективного средства, расширяющего возможности окончательного гемостаза. Использование биополимера ФКС как при травматических, так и при ятрогенных повреждениях селезенки было успешным, причем гемостаз осуществляли не только в «обычных» ситуациях, но и при наличии отягощающих факторов - портальной гипертензии и перитонита. Осложнений и вторичных кровотечений не наблюдали.