Эхинококкоз легкого (ЭЛ) - довольно распространенное паразитарное заболевание, имеющее эндемический характер [1-15]. В детском возрасте заболевание характеризируется экспансивным ростом эхинококковой кисты (ЭК) [4, 8]. Радикальным методом лечения детей с ЭЛ является удаление паразитарной кисты, санация и ликвидация остаточной полости. Используемый для этого торакотомный доступ в последние годы перестал быть единственно возможным и уже не удовлетворяет современным требованиям. Недостатки торакотомии заключаются в повреждении мышечных и межреберных структур, кровопотере, выраженном болевом синдроме и повышенном риске развития гнойно-септических осложнений. Доказаны неблагоприятные последствия торакотомии в отдаленные сроки в виде стойких дыхательных нарушений и вторичных деформаций грудной клетки [1-3, 5, 6].

Торакоскопическая (ТС) технология свободна от указанных недостатков, поэтому в ряде клиник применение торакоскопии при лечении ЭЛ является приоритетным направлением при наличии небольших (до 50 мм в диаметре) неосложненных, периферически расположенных ЭК [4, 11, 12]. Для проведения таких операций необходимы соответствующее техническое оснащение и опыт, что является основным сдерживающим фактором на пути их дальнейшего распространения.

Имея опыт выполнения ТС-операций при различных заболеваниях легких у детей, мы решили провести сравнительную оценку результатов лечения при использовании традиционного (торакотомия) и торакоскопического методов лечения детей с ЭЛ.

Проанализированы результаты лечения 78 детей с ЭЛ, которые были оперированы в торакальном отделении детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова Москвы и в детской городской клинической хирургической больнице Душанбе в период с 2000 по 2012 г.

Детей в возрасте от 2 до 7 лет было 23, от 8 до 10 лет - 13, от 11 до 15 лет - 42.

В зависимости от метода оперативного вмешательства дети были разделены на две группы. В контрольную (1-ю) вошли 56 детей, перенесших традиционную открытую операцию, в основную (2-ю) - 22 больных, оперированных ТС-способом. Все дети контрольной группы были оперированы в детской городской клинической хирургической больнице Душанбе, дети основной группы - в ДГКБ №13 им. Н.И. Филатова Москвы.

У 72 (94,9%) больных выявлены ЭК в одном легком, у 4 (5,1%) имелось двустороннее поражение.

У 2 (2,6%) больных ЭЛ сочетался с эхинококкозом печени. Отчетливо преобладала правосторонняя локализация ЭК (61,5%) над левосторонней (38,5%).

У больных с правосторонней локализацией ЭК чаще наблюдалось поражение нижней доли - 27,2%. В верхней доле легкого ЭК были выявлены у 17,6% больных, в средней доле - у 16,7% больных. При левосторонней локализации ЭК чаще они располагались в нижней доле легкого (25,2% наблюдений), реже в верхней доле (10,7%) и в язычковых сегментах верхней доли (2,6%).

Сводные данные о локализации, расположении и размерах ЭК представлены в табл. 1.

В 52 наблюдениях ЭК располагалась в центральных, в 26 - в периферических отделах легкого. Согласно классификации, предложенной А.Т. Пулатовым [4], различали следующие формы ЭК: малые - объем 10-100 мл, диаметр остаточной полости 4-7 см (n=22), средние - объем 100-250 мл, диаметр остаточной полости 7-10 см (n=24), большие и гигантские - объем 500 мл и более, диаметр остаточной полости свыше 20 см (n=32).

Предоперационная подготовка больных ЭЛ и ее длительность зависели от выраженности сенсибилизации организма, стадии заболевания и характера осложнений. Лечение было ориентировано на снижение аллергического фона, купирование хронического эндотоксикоза, коррекцию дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Всем детям 1-й группы операцию эхинококкэктомии, ушивания бронхиальных свищей с ликвидацией остаточной полости производили с использованием переднебоковой торакотомии в пятом-шестом межреберье на стороне поражения. Технические аспекты этой операции хорошо известны и не отличались от традиционно принятых подходов.

Во 2-й группе все операции были выполнены ТС-способом. Считаем необходимым подробно описать технику хирургического вмешательства. Следует подчеркнуть, что ТС-операции проведены больным с неосложненными периферически расположенными кистами.

Техника операции. Положение больного на операционном столе на здоровом боку. Установив первый троакар (диаметром 4,7 мм) в седьмом межреберье по средней подмышечной линии для эндоскопа, начинали инсуффляцию в плевральную полость СО2 под давлением 6-8 мм рт.ст., после чего оценивали состояние больного и основные параметры гемодинамики. Постепенное коллабирование легкого создает благоприятные условия для продолжения манипуляций в плевральной полости. Второй троакар диаметром 3,5 мм устанавливали в пятом или шестом межреберье по передней подмышечной линии для манипулятора, третий троакар диаметром 3,5 мм располагали в шестом межреберье по задней подмышечной линии и при необходимости четвертый троакар (3,5 или 6 мм) - в седьмом межреберье по задней подмышечной линии. В зависимости от локализации кист расположение троакаров может меняться.

При ТС-эхинококкэктомии мы соблюдали последовательность всех основных этапов открытых операций: пункция ЭК, эвакуация содержимого кисты, введение в полость кисты гипертонического раствора NaCl, эвакуация содержимого кисты и гипертонического раствора. При удалении ЭК из легких сначала заполняли плевральную полость 5% раствором NaCl в объеме от 200 до 500 мл в зависимости от возраста больного. Затем производили пункцию ЭК через грудную стенку толстой иглой, подключенной к аспиратору, и содержимое кисты эвакуировали. В полость кисты вводили гипертонический раствор (водный раствор хлоргексидина или 10% раствор NaCl) с экспозицией 5-10 мин. Фиброзную капсулу вскрывали и удаляли хитиновую оболочку паразита аспиратором (диаметром 10 мм), после чего образовавшуюся фиброзную полость обрабатывали водным раствором хлоргексидина и ушивали отдельными кисетными швами (PDS II 3/0). Обязательным условием эхинококкэктомии из легкого является поэтапное обнаружение и закрытие бронхиальных свищей, открывающихся в полость фиброзной капсулы. Свищи малого размера обнаруживали после заполнения полости фиброзной капсулы раствором фурацилина или физиологическим раствором.

Для определения утечки воздуха на заключительном этапе операции после расправления оставшихся сегментов легкого выполняли контроль аэро- и гемостаза, заполняли плевральную полость физиологическим раствором, оценивали вентиляцию и участие в акте дыхания оставшейся ткани легкого. Троакары удаляли. В плевральную полость устанавливали дренажную трубку.

В комплекс послеоперационного лечения больных входили аналгезия, ранняя активизация детей, дыхательная гимнастика, десенсибилизирующая, антибактериальная и симптоматическая терапия. Всем детям обеих групп в послеоперационном периоде независимо от формы и стадии заболевания назначали антигельминтную противорецидивную химиотерапию препаратом немозол (альбендазол) по 3 курса из расчета 10-12 мг/кг в течение 28 дней с перерывами 14 дней.

Все больные перенесли операцию хорошо. В обеих группах удалось избежать летальных исходов.

Для ликвидации остаточной полости ЭК у детей контрольной группы использовали метод, разработанный А.Т. Пулатовым, - создание искусственной междолевой или межсегментарной щели. Двум пациентам была выполнена лобэктомия с раздельной обработкой сосудов и бронха.

В контрольной группе средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 86,4±25,2 мин, в основной - 61,2±7,4 мин, средняя продолжительность дренирования плевральной полости - 4±1,2 и 2,5±0,7 сут соответственно.

Продолжительность пребывания в стационаре после операции детей контрольной группы составила в среднем 18,4±8,2, детей основной группы - 12±3,5 сут.

После всех ТС-операций получен хороший косметический результат.

Послеоперационные осложнения отмечены у 3 (5,4%) больных контрольной группы. У 2 детей после эхинококкэктомии возникла пневмония, которая была разрешена консервативными мероприятиями.

У третьего больного на 8-е сутки после эхинококкэктомии из нижней доли правого легкого возник бронхиальный свищ. Прекращения сброса воздуха добились, выполнив окклюзию нижнедолевого бронха в течение 2 нед.

В основной группе в послеоперационном периоде осложнений не было.

Конверсия доступа у детей основной группы не потребовалась.

Течение послеоперационного периода и ближайшие послеоперационные осложнения оценивали в сроки до 3 мес после операции, отдаленные осложнения - в сроки от 3 мес до 5 лет.

У детей обеих групп рецидива заболевания не наблюдали.

Сравнительный анализ результатов лечения и изучение эффективности ТС-операции проводили по критериям, которые отражены в табл. 2.

У детей контрольной группы сроки продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) больше, чем у больных основной группы. В связи с более гладким течением послеоперационного периода в основной группе только 50% детей находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, тогда как в контрольной группе все дети после торакотомии были переведены в отделение реанимации для проведения продленной ИВЛ.

Средняя продолжительность операции в основной группе достоверно меньше, чем в контрольной (р<0,05). Прежде всего это объясняется сокращением времени для создания доступа к операционному полю, уменьшением времени, затраченного на гемостаз, отсутствием необходимости в ушивании торакотомной раны. Следует подчеркнуть, что при стандартной передне- или заднебоковой торакотомии для создания операционного доступа требуется от 10 до 15 мин, при торакоскопии - 3-5 мин.

При анализе полученных результатов установлено достоверное уменьшение срока пребывания больных в отделении реанимации после ТС-операций по сравнению с аналогичным показателем при открытых - 2,5±1,2 и 3,8±0,7 дня соответственно (р<0,05).

В настоящее время основным методом лечения ЭЛ является хирургический [1-16]. Большинство хирургов при этом выполняют торакотомию [4, 9], часть из них имеют опыт применения миниторакотомии [10, 11], некоторые авторы указывают на возможность выполнения этой операции ТС-методом [1-3, 5, 6].

Ряд авторов [4, 9] считают, что оптимальным оперативным доступом при вмешательствах по поводу ЭЛ является широкая торакотомия. Она позволяет произвести полную ревизию и обнаружить нераспознанные до операции кисты, отделить от париетальной плевры и спаек фиброзную капсулу и легкое. При двусторонней и сочетанной локализации ЭК авторы рекомендуют этапное лечение, которое не должно превышать 2-3 нед [4, 8, 9]. С целью подавления активности паразита между этапами операции обязательно назначение химиопрепаратов в сочетании с иммуномодуляторами [4, 8, 9].

При ЭК легких, особенно в случае цефалоцистных форм паразита, а также при сочетанном поражении органа не всегда бывает достаточно только хирургической санации органа, что обусловливает необходимость комплексного применения хирургического и консервативного методов лечения. Так, нами разработана методика комплексной терапии (сочетание химиотерапии с антигистаминными препаратами). Лечение проводили в предоперационном периоде и продолжали после операции [9]. На основании данных общеклинического обследования, инфракрасной спектроскопии и анализа результатов лечения детей с ЭК легких нами разработаны показания к проведению курса терапии альбендазолом: наличие сочетанных поражений, гигантские ЭК легких, тяжелое общее состояние больного.

Химиотерапия альбендазолом, являясь специфическим методом лечения эхинококкоза, уменьшает активность паразита, снижает интоксикацию организма, уменьшает внутрикистозное давление и способствует профилактике послеоперационных осложнений, а также безопасности этапного оперативного лечения при двустороннем поражении легких. По нашим данным, применение альбендазола в таких наблюдениях увеличивает срок между этапами оперативного вмешательства вследствие снижения активности паразита [9].

При больших и гигантских ЭК у детей нередко происходит перфорация кисты в бронхи, а также отмечается нарушение волемических и обменных процессов. В связи с этим в таких наблюдениях необходимо проведение целенаправленной предоперационной подготовки, включающей обязательный постельный режим, полноценную калорийную диету, десенсибилизирующую и кислородотерапию, введение препаратов, улучшающих тканевый обмен, и витаминотерапию. Практика показывает, что экстренное или срочное хирургическое вмешательство при больших и гигантских ЭК у детей приводит к частым послеоперационным осложнениям [4, 9]. Всем детям с ЭК легких в до- и послеоперационном периоде необходимо проводить противопаразитарную химиотерапию. Диспансерное наблюдение за детьми, оперированными по поводу ЭЛ, необходимо проводить в течение не менее 5 лет [4, 9].

При эхинококкэктомии из легкого у детей всегда следует стремиться к применению органосохраняющих хирургических вмешательств [4, 9].

А.Ф. Черноусов и соавт. [11] при ЭЛ у взрослых в качестве доступа рекомендуют миниторакотомию, подчеркивая, что миниторакотомный доступ по сравнению с традиционным существенно снижает травматичность операции, улучшает течение раннего послеоперационного периода, сокращает длительность пребывания больных в стационаре. Как указывают авторы, при этапном лечении сочетанного ЭЛ, а также при удовлетворительном течении послеоперационного периода миниторакотомный доступ позволяет выполнить следующую операцию уже через 3-7 сут [11].

Миниторакотомный доступ при лечении ЭЛ пропагандируют А.М. Шамсиев и соавт. [7] при больших и гигантских кистах у детей.

ТС-метод представляется нам еще более щадящим, чем описанные выше методики, так как он сопровождается минимальным повреждением не только грудной стенки, но и легочной ткани. Во избежание образования бронхиального свища в послеоперационном периоде не рекомендуем выполнение ТС-эхинококкэктомии одномоментно с двух сторон. Этапное выполнение оперативного вмешательства через определенное время позволяет избежать послеоперационных осложнений. Мы считаем, что в случае благоприятного течения послеоперационного периода при ТС-эхинококкэктомии через 4-6 дней можно прибегнуть к выполнению операции на другой стороне и/или на другом органе.

С развитием хирургии детского возраста стало возможным проведение ТС-операций при ЭЛ. Однако в опубликованных работах указывают на возможность проведения ТС-операций лишь при периферическом расположении ЭК [1-3, 5, 6]. Предметом дискуссии среди хирургов в настоящее время остаются вопросы показаний и противопоказаний, возможности и ограничений ТС-метода в лечении больных ЭЛ. Мы уверены, что по мере накопления опыта мнение хирургов будет склоняться к применению ТС-метода лечения.

На наш взгляд, применение ТС-эхинококкэктомии возможно при различных формах и локализациях заболевания. Проведя данное исследование, мы не можем согласиться с мнением некоторых авторов о противопоказаниях к применению ТС-метода лечения при больших, гигантских и осложненных ЭК [2, 6]. Напротив, нами отмечены сравнительно более благоприятное течение послеоперационного периода, меньшее число осложнений, хорошие косметический и функциональный результаты.

Мы считаем, что при строгом соблюдении принципов антипаразитарности применение торакоскопических операций в лечении эхинококкоза легкого любой локализации и формы является перспективным направлением, которое позволит уменьшить травматичность оперативного вмешательства.