Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бородач А.В.

Кафедра хирургических болезней Новосибирского государственного медицинского университета

Современная концепция язвенной болезни: насколько она обоснована

Авторы:

Бородач А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(10): 38‑42

Просмотров: 682

Загрузок: 16

Как цитировать:

Бородач А.В. Современная концепция язвенной болезни: насколько она обоснована. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(10):38‑42.
Borodach AV. Ulcer disease: the state of art. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(10):38‑42. (In Russ.).

?>

Актуальность

Несмотря на несомненный прогресс как в понимании этиологии язвенной болезни (ЯБ), так и в медикаментозном лечении этого заболевания, существующая теоретическая база патогенеза ЯБ не лишена существенных недостатков и, по-видимому, делать вывод о полной победе над этим заболеванием преждевременно. Господствующая ныне хеликобактерная (Hp) теория [20] способна примирить гастритическую теорию G. Konjetzny (1923) и кислотно-пептическую теорию F. Günsburg (1852) [13], доказывая, что эта бактерия вызывает и гастрит, и связанную с антрум-гастритом избыточную продукцию гастрина [7], однако пока она не в состоянии сколько-нибудь аргументированно объяснить собственно ульцерогенез. До сих пор не выявлено никаких патогенетических механизмов, которые объясняли бы, почему у 1% больных с Hp-ассоциированным гастритом развивается язва, а у других (около 99%) не возникает. Не имеется удовлетворительных объяснений ни дискретного характера язвы, ни «излюбленных» локализаций язвы, ни сезонных обострений, ни перемежающегося и/или рецидивирующего течения заболевания [33].

Парадокс Вирхова

Патогенетические теории диффузного фактора (кислотно-пептическая, гастритическая, хеликобактерная, нестероидная теории [39]) объясняют развитие предъязвенного фона, но не могут обосновать возникновения самой язвы. Это противоречие, названное парадоксом Вирхова, имеет не временный и не «технический», а принципиально неразрешимый с точки зрения формальной логики характер. Парадокс впервые был сформулирован в 1853 г. следующим образом: «Мне представляется не вполне корректным, когда Гюнзбург приписывает [только] количественной аномалии свободной кислоты, секретируемой из-за перевозбуждения блуждающих нервов, будто она приводит к разъедающему действию желудочного сока с возникновением язвы [внешне] такого же [типа], как геморрагическая, варикозная, и проч.[1] Если бы такой эффект действительно развивался при воздействии на неизмененную, живую слизистую желудка, определенно он не мог бы принять форму обычно очень ограниченной и [четко] очерченной язвы, но, так сказать, вызывал бы «размягчение всего желудка». Ограниченная форма язвы предполагает вполне местную причину…» [38][2].

Дистрофические концепции ульцерогенеза. Гипотеза изъязвления кишечной метаплазии в желудке и желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке (ДПК) не решает проблему «местных причин» язвы, поскольку очаги метаплазии имеют диффузное распределение, а сама метаплазия гораздо чаще встречается в общей популяции, чем ЯБ [8, 29, 40]. Если бы язва возникала вследствие метаплазии, она приобретала бы, вероятнее всего, фестончатую, полициклическую форму и множественную локализацию. Результаты экспериментального моделирования «изъязвленной метаплазии» также неоднозначны [16].

Хронический гастрит с атрофией, несомненно, является ульцерогенным заболеванием [31], тем не менее в большинстве наблюдений ЯБ не возникает, а дискретный характер и округлая форма развивающегося на гастритическом фоне язвенного дефекта свидетельствуют о «совершенно местной причине его возникновения».

Рецидив язвенной болезни или рецидив язвы? Возникает ли язва при рецидиве ЯБ на том же месте (т.е., на рубце) или на другом? Однозначный ответ на вопрос можно дать редко, и на это существуют объективные причины: дискретность инвазивной диагностической процедуры и отсутствие средств неинвазивного мониторинга состояния слизистой желудка и ДПК; отсутствие четких ориентиров, кроме старого рубца (если виден); трудность осмотра при выраженной рубцово-воспалительной деформации. Не даны четкие определения различных понятий: «рецидив язвы» и «длительно незаживающая язва». На представленной S. Okabe в 2005 г. микрофотографии экспериментальной ЯБ видно, что новый язвенный дефект формируется не на старом рубце, а на некотором расстоянии от края неэпителизированной язвы, но состояние обозначено как «рецидив» (Fig.10 в [26]). В другой статье сообщается, что «рецидивом считали появление белого налета на дне язвы»[3] [11]. Весьма приблизительно известно соотношение первичной и рецидивной ЯБ. Например, в современном руководстве по гастроэнтерологии [33] указано: «Хотя перфорация случается у пациентов без язвенного анамнеза, при тщательном опросе … большинство пациентов сообщает о язвенных симптомах, предшествовавших перфорации»[4] [12]. Ни в одном современном лечебном учреждении «только анамнеза» недостаточно для диагноза ЯБ, но этого вполне хватает для того, чтобы в «стратегических» руководствах подменить первичную ЯБ рецидивирующей. Если в структуре современной ЯБ первичные больные составляют большинство, выяснение механизма рецидивов менее приоритетно по сравнению с распознаванием механизмов первичного ульцерогенеза, и наоборот. Вопрос имеет не столько академическое, сколько практическое значение. Возможно, вопрос о показаниях к хирургическому лечению и его объему при рецидивной язве нуждается в пересмотре. Если «рубцовая» гипотеза соответствует истине, то единственным патогенетическим методом лечения рецидивирующей ЯБ может быть только хирургический, а именно иссечение патологического рубца с наложением прецизионных швов по правилам пластической хирургии, возможно, сегментарная келоидэктомия - направление хирургического лечения ЯБ, начало которому было положено В.И. Оноприевым [3].

Хронические эрозии и хронические язвы. Согласно гипотезе «двойного механизма» ульцерогенеза M. Oi и соавт. [27], хроническая язва возникает в результате своеобразной «селекции» случайных эрозий по локализации. Повреждения, возникшие на пересечении границ слизистых разного типа и мощных мышечных пучков, заживают медленнее и становятся язвами. Каким именно образом реализируется это эмпирическое правило, приверженцы гипотезы объясняли по-разному: W. Rau (1986) - «феноменом обкрадывания кровотока» [30]; S. van Zanten и соавт. (1999) - тем, что Hp в пограничной зоне между антральной (где он обитает) и фундальной (где он обитать не может) слизистыми выживает в экстремальных для него условиях, что определяет его повышенную агрессивность с развитием ЯБ [37]. Что представляют собой хронические эрозии с точки зрения патогенеза и патоморфологии, до сих пор неясно. В одной из немногочисленных публикаций на эту тему сообщается, что гистологически хронические эрозии отличаются от окружающей слизистой «большей степенью воспалительной инфильтрации» [36]. Ключевой патогенетический вопрос, вокруг чего именно возникает очаговая воспалительная инфильтрация при хронических эрозиях, в доступной литературе никогда не обсуждался.

Хирургические модели язвенной болезни. Экспериментальные модели ЯБ, разработанные в 50-80-х годах XX века, не требуют Hp-инфекции, предшествующих рубцов или метаплазии. Простейший способ вызвать «пептическую» язву - инъецировать в стенку желудка раствор уксусной кислоты по S. Okabe [26]. «Классическая» язва появляется на месте инъекции через 3 сут и будет существовать заданное время в зависимости от варианта модели.

Хирургическое моделирование ЯБ было изобретено школой И.П. Павлова: петлю тонкой кишки имплантировали между гастростомой и кожей в виде вставки так, чтобы исключить щелочное действие дуоденального содержимого на «вставку». На кишечной стороне анастомоза возникала хроническая язва. Аналогичная модель ЯБ была предложена F. Mann и C. Williamsom в 1923 г. [19]. Интересно, что та же операция была изобретена вновь для лечения морбидного ожирения N. Scopinaro и соавт. (1998); как показали отдаленные результаты, на фоне современной противоязвенной терапии она сопровождается язвенной болезнью гастроэнтероанастомоза в 1-5% наблюдений [21]. По С.С. Юдину, язвы гастроэнтероанастомоза развивались у 10% больных после позадиободочной гастроэнтеростомии, у 30% - после гастроеюностомии с межкишечным анастомозом по Брауну, у 50% - после выключения привратника по Eiselsberg, в 80% - после гастроеюностомии по Roux вследствие уменьшения ощелачивающего действия дуоденального содержимого вплоть до полного его отведения при операции Ру [4].

Некоторые структурные компоненты желудочной и дуоденальной стенки. Попробуем взглянуть на гастродуоденальную стенку немного пристальнее и найти элементы, которые могли бы «взорвать» стенку изнутри. Диаметр желудочных ямок и желез около 20-30 мкм, их суммарная длина (глубина) около 0,5 мм. Кровеносные капилляры, питающие покровный эпителий, сначала образуют околожелезистые сплетения, следовательно, не только клеточная регенерация, но и кровоснабжение эпителия напрямую зависят от состояния желез [2, 17, 28]. Для сравнения: размер сальных желез кожи примерно такой же - около 0,5 мм в длину [24]. Известно, что сальные железы связаны с заболеваниями, которые возникают по общему механизму обструкции их устья. Неполный список этих заболеваний включает Acne vulgaris, фурункул, наконец, образование патологического очага действительно гигантского размера (по сравнению с размером самой железы), карбункул.

Размеры лимфоидных фолликулов также 0,2-3-4 мм [17, 28]. Обе структуры выглядят вполне подходящими кандидатами на роль «глубинных бомб». Между тем, несмотря на широчайшее распространение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), эта процедура остается не чем иным, как очень кратким эпизодом по сравнению не только с продолжительностью жизни пациента, но и со сроком существования хронической язвы. В связи с этим неудивительно, что никто никогда еще не видел самую раннюю стадию появления язвы, самый первый момент ее «рождения».

Первый вероятный механизм возникновения «пептической» язвы. Общепризнано, что Hp-ассоциированный гастрит способен осложняться ЯБ. В то же время наличие лимфоидных фолликулов является одним из наиболее надежных морфологических признаков наличия Нр-гастрита. Фолликулы могут быть обнаружены и при других, редких, формах гастрита, например гастрите при болезни Крона, туберкулезном гастрите и т.д. Для всех этих гастритов характерно также наличие эрозий и язв [17, 28]. Фолликулы располагаются в собственной пластинке слизистой и снизу граничат с muscularis mucosae, а сверху к ним прилежит покровный эпителий [33]. Распределение лимфоидных фолликулов неравномерно, чаще всего они обнаруживаются в антральном отделе желудка с отчетливой тенденцией к «пищевой дорожке» - излюбленному месту образования хронических язв [5]. При атрофическом гастрите, когда граница между фундальным и антральным типами слизистой смещается вверх, фолликулы также смещаются к этой границе и постепенно исчезают по мере исхода Hp из очагов кишечной метаплазии. Этот процесс миграции фолликулов вместе с «линией фронта» Hp-гастрита совпадает с правилом «границ», описанным M. Oi и соавт. в 1969 г. [27].

Hа монгольской песчанке были разработаны экспериментальные модели Hp-ассоциированной ЯБ желудка [22] и ДПК [25]. На микрофотографиях как желудка, так и ДПК, приведенных в этих публикациях, отчетливо видно, что сразу под формирующейся эрозией развился крупный лимфоидный фолликул (Fig.2C from [22] and Fig.2D from [25]). Этот факт заслуживает внимания, поскольку известно, что лимфоидные скопления подвздошной кишки (пейеровы бляшки) могут подвергаться некрозу при брюшном тифе и иерсиниозном илеите с образованием язв [9]. Язвы развиваются, когда уже сенсибилизированные фолликулы сталкиваются с повторным выбросом Salmonella typhi; в результате возникает местная анафилактическая реакция, в ходе которой сам фолликул, покровный эпителий и прилежащие ткани подвергаются некрозу с образованием тифоидной язвы (около 10% больных) [14]. Эти данные перекликаются с публикацией по реинфицированию больных новым штаммом Hp после эрадикации прежнего, что приводило к возникновению более тяжелых изменений в желудке. У 9 из 10 пациентов с реинфекцией вместо исходного гастрита развилась ЯБ. Авторы публикации приписывают такое течение заболевания возникновению местной анафилактической реакции [34].

Предположим, что при определенных условиях (например, реинфекция Hp) возникает некроз одного из желудочных или/и дуоденальных фолликулов. Можно предположить, что некротический очаг разовьется в области наибольшей плотности лимфоидных фолликулов, т.е. в антральном отделе вдоль малой кривизны и в луковице ДПК. Примерный размер этого очага будет сравним с размером наиболее активного фолликула (3-4 мм), с окружающими тканями - в 2-3 раза больше. В результате на слизистой желудка или ДПК появится «пептическая» язва (рис. 1).

Рисунок 1. Гипотетический некроз лимфоидного фолликула антрального отдела желудка (схема). 1 - покровный эпителий; 2 - желудочная ямка; 3 - пилорические железы; 4 - мышечная пластинка слизистой; 5 - лимфоидные фолликулы (размер наибольшего из них - около 250 мкм; некроз такого фолликула скорее вызовет возникновение хронической эрозии, чем язвы; видны «мостики» мононуклеарной инфильтрации, соединяющие соседние фолликулы); 6 - некроз тканей над лимфоидным фолликулом.
Глубина этой язвы будет не поверхностнее muscularis mucosae, но как ее глубина, так и размеры вообще будут зависеть от степени возбуждения иммунной системы организма хозяина и вирулентности инфекции, состояния кровообращения и других факторов. Очевидно, что иногда возникновение такой язвы может быть осложнено кровоизлиянием/кровотечением или/и перфорацией с самого начала ее развития в зависимости от размеров и локализации очага. При менее интенсивном воспалительном процессе может образоваться небольшой, длительно заживающий дефект - хроническая эрозия с фолликулом в центре. Типичная черта ЯБ - определенная связь заболевания с изменениями погоды, что отмечалось даже в отношении тропических стран [41], может также получить объяснение: иммунная система желудочно-кишечного тракта является частью MALT-системы (the Mucosa-Associated Lymphoid Tissue), состоящей из иммунных систем слизистых, граничащих с внешней средой и способных взаимно индуцировать друг друга [18, 23].

Второй вероятный механизм ульцерогенеза. ЯБ желудка или ДПК развивается при различных патологических условиях: как осложнение разнообразных операций на желудке, ДПК, желчных путях, поджелудочной железе; при синдроме Золлигера-Эллисона, туберкулезном и сифилитическом гастрите, гастрите Менетрие и т.д. Исследователь почти неизбежно приходит к выводу, что «пептическая» язва может быть результатом большого числа этиологических факторов, которые на определенном этапе реализуются в общем патологическом механизме с возникновением хронического язвенного дефекта. Другими словами, в стенке желудка и кишечника должна существовать другая «глубинная бомба», не зависимая от Hp-инфекции. В желудке имеется около 3 млн желудочных ямок и 15 млн трубчатых желез, примерно половина из которых - слизистые, вырабатывающие 500 мл растворимой слизи каждые сутки. При атрофическом гастрите главные железы желудка постепенно замещаются слизистыми и зона пилорических желез медленно смещается в проксимальном направлении преимущественно вдоль малой кривизны. Как при воспалении слизистой желудка, так и при гиперацидных состояниях, было обнаружено увеличение секреции слизи [15, 32].

Предположим, что при определенных условиях тяжелой функциональной нагрузки одна из слизистых желез не может опорожнить свое содержимое. Такая микрокатастрофа может развиться из-за ряда причин: обструкции шейки железы или желудочной ямки вязкой слизью, эпителиальным детритом или «ямочковым абсцессом»; при сдавлении воспалительным инфильтратом извне; при сочетании этих факторов. Слизистые железы вдоль «пищевой дорожки», вероятно, испытывают наибольшую нагрузку, что объясняет «излюбленные» локализации хронической язвы. Острая обструкция железы или ямки с внутрипросветной гипертензией вызовет некроз железы и окружающих ее тканей, как это происходит при острой обструкции других экзокринных желез (от фурункула до острого панкреатита). Присутствие инфекции действительно имеет значение при всех этих патологических процессах и приводит к образованию более обширных очагов некроза. Вероятно, такие патогенные микроорганизмы играют роль в возникновении язвы, например Helicobacter pylori, или редких форм гастрита, разнообразная специфическая и неспецифическая микрофлора (например, Mycobacterium tuberculosi, Staphylococcus spp. и т.п.). По аналогии с «фурункулом» предполагаемые размеры язвы могут достигать 1-2 см, ее глубина должна быть по крайней мере на уровне дна железы, т.е. на muscularis mucosae или глубже; ее формой будет округлый кратер, повторяющий форму растянутой и разрушенной внутренним давлением железы (рис. 2).

Рисунок 2. Гипотетический обтурационный некроз пилорической железы и окружающих тканей (схема). 1 - покровный эпителий; 2 - желудочная ямка; 3 - пилорические железы; 4 - мышечная пластинка слизистой; 5 - воспалительная инфильтрация околожелезистых тканей; 6 - «ямочковый абсцесс»; 7 - некротический фокус на месте обтурированной железы.
При сочетании нескольких условий размеры язвы могут быть значительно больше (по аналогии с карбункулом). Известно, например, что ацинусы бруннеровых желез луковицы ДПК в норме достигают мышечного слоя кишки [15]. Под объединенным действием давления, инфекции изнутри и соляной кислоты и пепсина со стороны просвета желудка или ДПК на нежных тканях железы и окружающей собственной пластинке слизистой язва появляется гораздо быстрее, чем при «созревании» фурункула, окруженного относительно толстой и прочной дермой.

Очевидно, что чем более вязкое содержимое продуцирует железа, тем выше вероятность ее обструкции, хронической (с образованием кисты) или острой (с образованием язвы). Более того, в слизистой желудка и ДПК больных ЯБ было обнаружено повышенное количество трифойловых пептидов (секретируются слизистыми клетками), увеличивающих вязкость слизи более чем в 10 раз [35]. Кроме того, противоязвенный препарат омепразол не только обладает антацидными и антибактериальными свойствами, но и снижает вязкость желудочной слизи в

8 раз [10]. В то же время известно, что Hp имеет строгий аффинитет к TTF-1, распределение которого обусловливает колонизацию желудка и ДПК [6]. Имеются данные, что и при ЯБ, и при неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника продукция трифойловых пептидов резко повышена [35].

Кистозное расширение желез часто выявляется в желудке; кисты могут не иметь диагностического значения, но чаще они сочетаются с дисплазией желез, ЯБ, полипами и аденокарциномой желудка. При ЯБ образование кист, вероятно, связано с хроническим воспалением, при котором воспалительный инфильтрат сдавливает выводные протоки. Кисты наблюдаются и при гастрите Ménétrier [17, 28]. Согласно F. Zhu и соавт. (1987), кисты встречались с частотой 70% в резекционных препаратах при раке желудка и в 43% - при ЯБ; в среднем было 5,5 кист на резецированный желудок [42]. Л.И. Аруин и соавт. (1993) полагают, что вызывать ретенцию содержимого могут сдавление шейки железы густым клеточным инфильтратом, склероз, увеличение глубины желудочных ямок и возрастание числа мукоцитов, продуцирующих вязкий секрет, - все то, что является характерным для атрофического гастрита [1].

Предположим, что для образования кисты обструкция железы должна происходить медленно и, возможно, при стерильных условиях. И, наоборот, для образования язвы обструкция должна быть быстрой, с бурной воспалительной реакцией, достаточной для разрушения как самой железы, так и окружающих тканей, включая желудочную ямку и покровный эпителий, с образованием относительно крупного очага некроза в стенке желудка или ДПК. Весь процесс от его начала при острой обструкции железы до образования язвы должен занимать весьма непродолжительное время, возможно, несколько часов. Очень ограниченное время, по-видимому, и является тем фактором, который до сих пор не позволил ни одному эндоскописту увидеть самый момент «рождения» язвы, несмотря на широчайшее применение ФГДС. Скорость следующих стадий развития (отторжение некротизированных тканей и формирование рубца) будет зависеть от сочетания таких факторов, как размер язвы, ее глубина, интенсивность воспалительного процесса, регенераторных способностей окружающих тканей и общего состояния пациента. Они могут занять всего несколько дней от начала заболевания до стадии «красного рубца» или могут длиться неделями при атрофии желез и больших предыдущих рубцах.

Таким образом, как уже было упомянуто, представленная вниманию читателей работа - не более чем полемическая статья, а ее автор ни в коей мере не претендует на знание единственно возможного механизма ульцерогенеза. Язвенная болезнь демонстрирует огромное разнообразие, клиническое, морфологическое, эндоскопическое, эпидемиологическое и т.д., так что у разных больных вполне могут иметь место разные механизмы образования «их» язвы. Это сообщение является приглашением к обсуждению возможных механизмов ульцерогенеза, их профилактики и коррекции в новых, современных условиях.

[1]Имеются в виду гораздо более известные в то время язвы: язва голени при варикозной болезни вен нижних конечностей и геморрагические пузыри при буллезно-некротической роже (прим. А.Б.).

[2]Es scheint mir nicht ganz richtig zu sein, wenn Günsburg die Zerstörung der Magenhaüte auf eine quantative Anomalie der Absonderung freier Säure, bedingt durch Alienation in der Energie der Nervi vagi bezieht, und das durch corrosive Wirkung der Magensaftes entstandene Geschwür in Parallele mit dem hämorrhagischen, varicösen etc. Fände eine solche Einwirkung auf die unversehrte, lebende Magenschleimhaut statt, so könnte es gewiβ nicht in Form eines meist sehr umgrenzten und beschränkten Geschwürs stattfinden, sondern müßte gerade die so oft in dieser Weise erklärte Magenerweichung hervorbringen. Die circumscripte Form des Geschwürs deutet auf eine ganz locale Ursache… [ib.id, S. 362].

[3]Endoscopic detection of a white coat at the base of the ulcer was regarded as being indicative of recurrence.

[4]Although perforation occurs in patients without an ulcer history, when a detailed history is taken … the majority of patients report having ulcer symptoms before the perforation.

Литература

  1. Аруин Л., Григорьев П., Исаков В. и др. Хронический гастрит. Амстердам 1993; 362.
  2. Берлин Л.Б., Лизочкин Б.Г., Сафонов Г.И. и др. Атлас патологической гистологии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Л: Медицина 1975; 184.
  3. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Краснодар 1995; 293.
  4. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. Изд. 3-е. М: БИНОМ 2003; 423.
  5. Chen X.Y., Liu W.Z., Shi Y. et al. Helicobacter pylori associated gastric diseases and lymphoid tissue hyperplasia in gastric antral mucosa. J Clin Pathol 2002; 55: 133-137.
  6. Clyne M., Dillon P., Daly S. et al. Helicobacter pylori interacts with the human single-domain trefoil protein TFF1. Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101: 19: 7409-7414.
  7. Dixon M.F. Patterns of inflammation linked to ulcer disease. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2000; 14: 1: 27-40.
  8. Eriksson N.K., Kärkkäinen P.A., Färkkilä M.A. et al. Prevalence and distribution of gastric intestinal metaplasia and its subtypes. Dig Liver Dis 2008; 40: 5: 355-360.
  9. Gleason T.H., Patterson S.D. The pathology of Yersinia enterocolitica ileocolitis. Amer J Surg Path 1982; 10: 347-355.
  10. Goddard A.F., Spiller R.C. The effect of omeprazole on gastric juice viscosity, pH and bacterial counts. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: 1: 105-109.
  11. Hasebe T., Harasawa S., Miwa T. Factors Affecting Depth of Gastric Ulcers. Tokai J Exp Clin Med 1998; 23: 4: 177-182.
  12. Jordan P.H.J., Thornby J. Twenty years after parietal cell vagotomy or selective vagotomy antrectomy for treatment of duodenal ulcer. Final report. Ann Surg 1994; 220: 283-292: discussion 293.
  13. Konjetzny G.E. Chronische Gastritis und Duodenitis als Ursache des Magenduodenalgeschwürs. Beitr Path Anat 1923; 71: 595-618.
  14. Kraus M.D., Amatya B., Kimula Y. Histopathology of thyphoid enteritis: morphological and immunophenotypic findings. Mod Pathol 1999; 12: 949-955.
  15. Krause W.J. Brunner's glands: a structural, histochemical and pathological profile. Progr Histochem Cytochem 2000; 35: 4: 255-367.
  16. Kurata Y., Kodama M., Ezaki H. Experimental gastric ulcers in the fundic gland area following transplantation of the gastric-wall pedicles. Jpn J Surg 1976; 6: 3: 103-108.
  17. Lewin D., Lewin K.J. Stomach. In: N. Weidner, R.J. Cote, S. Suster et al (ed.). Modern surgical pathology, 2nd ed. Elsevier 2009; 1: 671-718.
  18. Madri J.A., Graesser D. Cell migration in the immune system: the evolving inter-related roles of adhesion molecules and proteinases. Dev Immunol 2000; 7: 2-4: 103-116.
  19. Mann F.C., Williamsom C.S. The experimental production of peptic ulcer. Ann Surg 1923; 77: 4: 409-422.
  20. Marshall B.J., Warren J.R. Unidentified curved bacilli in the stomach of the patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984; 1: 8390: 1311-1315.
  21. Marceau P., Biron S. Current Malabsorption Procedures: Biliopancreatic Diversion. In: Obesity Surgery, 1st Edition. Ed. LF. Martin. McGraw-Hill 2004; 363.
  22. Matsumoto S., Washizuka Y., Matsumoto Y. et al. Induction of ulceration and severe gastritis in Mongolian gerbil by Helicobacter pylori infection. J Med Microbiol 1997; 46: 391-397.
  23. McDermott M.R., Bienenstock J. Evidence for a common mucosal immunologic system. I. Migration of B immunoblasts into intestinal, respiratory, and genital tissues. J Immunol 1979; 122: 5: 1892-1898.
  24. McGrath J.A., Uitto E.J. Anatomy and organization of human skin. In: Rook's Textbook of Dermatology. D.A. Burns et al (ed), 8th ed. Oxford, Wiley-Blackwell 2010; 1: 53-105.
  25. Ohkusa T., Okayasu I., Miwa H. et al. Helicobacter pylori infection induces duodenitis and superficial duodenal ulcer in Mongolian gerbils. Gut 2003; 52: 797-803.
  26. Okabe S., Amagase K. An overview of acetic acid ulcer models. The history and state of the art of peptic ulcer research. Biol Pharm Bull 2005; 28: 8: 1321-1341.
  27. Oi M., Ito Y., Kumagai F. et al. A possible dual control mechanism in the origin of peptic ulcer. Gastroenterology 1969; 57: 3: 280-295.
  28. Owen D.A. Stomach. In: S.E. Mills (ed.). Histology for Pathologists, 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins 2007; 589-602.
  29. Petersson F., Borch K., Franzén L.E. Prevalence of subtypes of intestinal metaplasia in the general population and in patients with autoimmune chronic atrophic gastritis. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 3: 262-266.
  30. Rau W. Funktionelle Anatomie der Magenstrombahn: lokalisierende Faktoren in der Pathogenese des Magengeschwürs. Langenbecks Arch Chir 1986; 367: 129-138.
  31. Rugge M., Correa P., Dixon M.F. et al. Gastric mucosal atrophy: interobserver consistency using new criteria for classification and grading. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1249-1259.
  32. Skutelsky E., Moore R.P., Alroy J. Lectin histochemistry of mammalian Brunner's glands. Histochemistry 1989; 90: 383-390.
  33. Soll A.H., Graham D.Y. The peptic ulcer disease. In: The Textbook of Gastroenterology, 5th ed. (ed. by T. Yamada). Blackwell Publishing 2009; 936-981.
  34. Soto G., Bautista C.T., Roth D.E. et al. Helicobacter pylori reinfection is common in Peruvian adults after antibiotic eradication therapy. J Infect Dis 2003; 188: 1263-1275.
  35. Thim L., Madsen F., Poulsen S.S. Effect of trefoil factors on the viscoelastic properties of mucus gels. Eur J Clin Invest 2002; 32: 519-527.
  36. Toljamo K., Niemela S., Karvonen A.L. et al. Histopathology of Gastric Erosions. Association with Etiological Factors and Chronicity. Helicobacter 2011; 16: 444-451.
  37. Van Zanten S.J., Dixon M.F., Lee A. The gastric transitional zones: neglected links between gastroduodenal pathology and helicobacter ecology. Gastroenterology 1999; 116: 5: 1217-1229.
  38. Virchow Rud. Historisches, Kritisches und Positives zur Lehre der Unterleibsaffektion. Virch Arch 1853; 5: 281-375.
  39. Wolfe M.M., Lichtenstein D.R., Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. New Engl J Med 1999; 340: 24: 1888-1899.
  40. Wyatt J.I., Rathbone B.J., Sobala G.M. et al. Gastric epithelium in the duodenum: Its association with Helicobacter pylori and inflammation. J Clin Pathol 1990; 43: 981-986.
  41. Xirasagar S., Lin H.C., Chen C.S. Role of Meteorological Factors in Duodenal Ulcer Seasonality. A Nation-wide, Population-Based Study. J Gen Intern Med 2007; 22: 10: 1439-1446.
  42. Zhu F.C., Deng X.J., Cheng N.J. Intramucosal cyst in gastric mucosa adjacent to carcinoma and peptic ulcer. A histochemical study. Histopathology 1987; 11: 631-638.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail