Миниинвазивные вмешательства, выполняемые в ургентной хирургии органов брюшной полости, в большинстве наблюдений имеют существенные преимущества перед лапаротомными операциями [8, 9, 13, 24], а многообразие применяемых миниинвазивных технологий лишь подчеркивает необходимость дальнейшего анализа результатов их применения [11].

Цель работы - концептуальная оценка применения лапароскопических и минилапаротомных вмешательств в неотложной абдоминальной хирургии.

В основу критического анализа положен

20-летний мультицентровой опыт (1993-2012 гг.) применения миниинвазивных технологий при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Всего за этот период было выполнено 29 311 различных малотравматичных вмешательств на органах живота. При этом в 55% наблюдений (n=16 101) миниинвазивные технологии были применены при острых хирургических заболеваниях.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации эндоскопических хирургов [33], острыми мы считали хирургические заболевания, сопровождающиеся умеренным или выраженным болевым синдромом в брюшной полости продолжительностью менее 7 дней.

Оперативные вмешательства были выполнены с использованием различных малотравматичных технологий. Ранее авторами данной статьи были предложены дополнения к уже существующим классификациям миниинвазивных операций [1], которые позволяют выделять монотехнологичные (используется только одна хирургическая технология) и политехнологичные (сочетается несколько хирургических методик оперирования) миниинвазивные вмешательства.

В аспекте данной работы к политехнологичным были отнесены те операции, в ходе которых хирурги сочетали варианты лапароскопических и так называемых MAS-технологий, или операций из открытого малого доступа [11]. Рассмотрев накопленный материал через призму «технологической» классификации, авторы выявили вполне определенные особенности распределения моно- и политехнологичных операций при наиболее распространенных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Большинство миниинвазивных операций составили политехнологичные - 67% (n=8562), монотехнологичные - 33% (n=5291). Монотехнологичные операции были использованы в основном при остром холецистите и панкреонекрозе, политехнологичные - при осложнениях язвенной болезни и остром аппендиците.

Использование в ургентной хирургии миниинвазивных технологий способствовало появлению новых подходов к диагностике и лечению больных острыми абдоминальными заболеваниями [7, 11, 14, 23, 24]. Представляется, что со временем доля минимально инвазивных операций, без сомнения, будет расти. А среди них все большее значение

будут приобретать менее инвазивные. Однако в обозримом будущем лапаротомные операции все равно останутся, но их доля будет еще меньшей. Несомненно также, что улучшение качества оказания специализированной хирургической помощи больным может быть достигнуто путем дальнейшего внедрения малотравматичных вмешательств в широкую клиническую практику [8]. По данным авторов статьи, миниинвазивные вмешательства, выполненные по поводу острых хирургических заболеваний, составляют более половины общего количества подобных операций, что, безусловно, указывает на положительные результаты их апробации и делает актуальной дальнейшую адаптацию миниинвазивных технологий к условиям неотложной хирургии. Наши данные согласуются с результатами, полученными другими отечественными авторами, которые указывают на еще большую частоту использования (71-100%) видеоэндоскопических технологий при некоторых острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости [6, 15, 17, 21].

Вместе с тем говорить о каких-либо единых общероссийских стандартах применения миниинвазивных вмешательств в ургентной хирургии пока не представляется возможным. Даже при таком распространенном заболевании, как острый холецистит, в масштабах здравоохранения РФ до настоящего времени нет стандартизированного подхода к лечению, отсутствует единое мнение о лечебно-диагностической тактике и рациональных объемах помощи [19].

Не существует согласованного мнения и относительно того, какой доступ можно считать минилапаротомией. Авторами статьи для определения

разреза как минидоступа, используется критерий М.И. Прудкова [12], согласно которому минилапаротомия - это небольшой разрез, не позволяющий вводить в брюшную полость кисть руки хирурга. По нашим данным, длина минидоступа не превышает

5 см и лишь у крайне тучных больных достигает 7-8 см. В то же время другие авторы указывают на то, что максимально возможный размер минилапаротомного доступа может достигать 8 см [29] или даже 10 см [34], что позволяет выполнять лапароскопические операции с ручным ассистированием [10].

Частота применения лапароскопических или минилапаротомных операций связана с предпочтениями хирургов. Так, для коррекции острых хирургических заболеваний органов брюшной полости одни авторы используют преимущественно лапароскопические [3, 15, 17], другие - минилапаротомные [11, 22, 23] способы оперирования. В результате каждая из этих методик имеет как своих сторонников, так и оппонентов, что в целом определяет положительную конкуренцию между существующими хирургическими технологиями по мере развития - изменение их места в общей структуре хирургической помощи.

Выбор моно- или политехнологичного метода оперирования зависит от индивидуального опыта хирурга, но объективно может быть сделан на основе предоперационного ультразвукового исследования в динамике (УЗИ). Подчеркнем, что это исследование должно выполняться хирургом, подготовленным по программе УЗИ и имеющим соответствующий сертификат. Оценив степень выраженности деструктивных изменений в органе, распространенность перитонита, интенсивность спаечного процесса, стадию кишечной непроходимости и другие критерии, хирург может подкрепить индивидуальный выбор объективной и полноценной информацией.

Что касается преимуществ лапароскопических операций, то к ним относятся меньшая степень механической травматизации тканей в зоне оперирования, которая по сравнению с минидоступом не приводит к значительным нарушениям координированности моторики органов желудочно-кишечного тракта после операции [14], интраоперационный герметизм брюшной полости, способствующий менее выраженному дегидратационному и охлаждающему эффекту и меньшей контаминации микроорганизмами [2, 20]. На меньшую травматичность

лапароскопического способа оперирования также указывают сравнительно небольшие изменения

регионального кровотока в брюшине, определяемые в разные моменты открытых и лапароскопических операций [18], и меньшая выраженность так называемого периоперационного перитонита [5], обусловленного травмой брюшины во время операции.

К недостаткам, ограничивающим применение лапароскопического способа оперирования, следует отнести длительность вмешательств, высокую стоимость инструментария и расходных материалов, а также особо обсуждаемый предел возможностей в конкретных клинических ситуациях.

Теоретическое предположение Ph. Mouret о том, что все преимущества лапароскопической хирургии нивелируются при большой длительности операции, находит подтверждение при анализе больших статистических выборок. В частности, в исследовании, проведенном T. Jackson и соавт. [27], были проанализированы исходы 76 748 лапароскопических операций, при этом выявлено, что частота послеоперационных осложнений напрямую коррелирует с длительностью миниинвазивной операции. Анализируя опыт «больших» видеоэндоскопических вмешательств, некоторые авторы также сомневаются в целесообразности применения лапароскопических технологий для выполнения таких «трудных» вмешательств [18], как тотальная колэктомия или резекция поджелудочной железы [25, 35].

Более высокая стоимость лапароскопических операций по сравнению с минилапаротомными обусловлена дорогостоящим оборудованием, а также значительными периоперационными затратами, в том числе и на одноразовые расходные материалы [28, 32]. Вместе с тем для отдельных нозологических форм эффективность лапароскопических и минилапаротомных операций сопоставима, что с клинической точки зрения делает равноправным применение как видеоэндоскопии, так и минидоступа. По данным систематического обзора Кохрановской библиотеки [29] и рандомизированных исследований [28, 32] не выявлено существенных различий применения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и холецистэктомии из минидоступа (МХЭ) при анализе ближайших и отдаленных результатов, а также качества жизни больных. В то же время при холецистолитиазе минилапаротомия является более выгодной в экономическом аспекте [4, 28, 32]. Так, по данным F. Keus и соавт. [28], переход от выполнения ЛХЭ к МХЭ может способствовать экономии значительных средств в масштабах здравоохранения на государственном уровне (для Нидерландов годовая экономия государственного бюджета при переходе от ЛХЭ к МХЭ могла бы составить до 4,2 млн евро).

Таким образом, оперирование из минидоступа не ухудшает результатов лечения больных, а с экономической точки зрения является более целесообразным, что особенно важно для Российской Федерации, где основу здравоохранения составляют периферийные стационары, перевести которые на рельсы лапароскопической хирургии крайне затруднительно [11]. Тезис о том, что лапароскопические операции следует концентрировать в крупных хирургических центрах [26], вряд ли может быть реализован применительно к условиям неотложной хирургии. Но это не значит, что в социально ориентированном государстве, каким является Российская Федерация, больные должны получать менее качественную хирургическую помощь только из-за того, что все стационары не всегда могут быть оснащены самым современным оборудованием, необходимым для проведения лапароскопических операций. Поэтому с целью повышения качества оказания хирургической помощи необходимо внедрение более доступных, непродолжительных, малотравматичных методик (таких как оперирование из минидоступа), соответствующих технике, апробированной в открытой хирургии [11].

На ограничения лапароскопической хирургии применительно к условиям ургентной хирургии также указывается в консенсусе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов [33]. В частности, частота интраабдоминальных осложнений после лапароскопической аппендэктомии выше, чем при традиционной аппендэктомии; имеется высокая (до 20%) вероятность конверсии доступа при лапароскопическом ушивании прободной язвы; эффективность видеоэндоскопических вмешательств при острой спаечной кишечной непроходимости составляет 50-60%.

Вместе с тем замена отдельных этапов видеоэндоскопической операции MAS-технологиями позволяет повысить эффективность лапароскопических вмешательств при прободной язве и острой спаечной кишечной непроходимости. По нашим наблюдениям, ушивание перфоративной язвы из минидоступа с лапароскопической санацией брюшной полости дает возможность в 99% наблюдений избежать широкой лапаротомии. Это совпадает с данными С.А. Совцова и соавт. [16], также указывающих на высокую эффективность MAS-хирургии для ушивания прободной язвы. По сравнению с лапароскопическим способом ушивания перфоративного дефекта, при котором, по мнению отечественных [7] и зарубежных [30, 31, 33] авторов, вероятность конверсии доступа составляет 20%, ушивание прободной язвы из минидоступа с лапароскопической санацией брюшной полости представляется более продуктивным вмешательством. Дополнение лапароскопического адгезиолизиса минилапаротомией над фиксированными к рубцу петлями тонкой кишки позволяет разделить рубцовые ткани и (по нашим данным) в 77% наблюдений отказаться от выполнения широкой лапаротомии.

Попытки заменить одной технологией все остальные вообще довольно примитивны. По существу это тоска по «единственно верному» пути развития хирургии, сохранившаяся со времен абсолютной универсальности и абсолютного доминирования классических операций. Это тупиковая тенденция. Любая монотенденция ведет в тупик. В целом «мода» на монотехнологические вмешательства - это во многом результат современной рекламы и агрессивной практики продвижения оборудования фирмами. В идеале каждый конкретный этап операции - доступ, диагностический этап, основной оперативный прием (их может быть несколько), контрольная ревизия и завершение операции, руководствуясь здравым смыслом, нужно выполнять с помощью наиболее подходящей технологии, а не пытаться во что бы то ни стало осуществлять все, используя один способ оперирования. Более того, это вообще мало реально.

Сравнительное изучение частоты применения моно- и политехнологичных вмешательств, выполненных (в контексте данной статьи) с использованием лапароскопических и минилапаротомных технологий, показало, что основную массу монотехнологичных операций составляют операции при остром холецистите (как лапароскопические, так и минилапаротомные) и остром панкреатите (лапароскопические). Однако политехнологичные операции, сочетающие в себе лапароскопическое оперирование с манипуляциями из открытого малого доступа, не являются полезным дополнением оперативного лечения в рамках минимально инвазивной абдоминальной хирургии. Даже при скептическом отношении к подобным операциям нельзя не признать, что в настоящее время благодаря интенсивной разработке этой проблемы они начинают занимать вполне определенное место в клинической практике. Подобные вмешательства уже сейчас позволяют решать тактические вопросы, и, по-видимому, в обозримом будущем интенсивность их внедрения будет только возрастать, так как любая миниинвазивная методика оперирования, взятая в отдельности, не лишена определенных недостатков и пределов возможностей в конкретных клинических ситуациях.

Операции с использованием нескольких хирургических технологий при осложненном течении желчнокаменной болезни, их широкое использование при остром аппендиците, прободной язве двенадцатиперстной кишки, осложнениях острого панкреатита позволяют в значительной степени снизить необходимость в широкой лапаротомии у этой группы больных.

Очевидно также, что включение политехнологичных операций в арсенал возможного хирургического лечения при пилородуоденальном стенозе, острой спаечной кишечной непроходимости и послеоперационных осложнениях привело к изменениям тактики при выборе метода коррекции заболеваний.

Таким образом, внедрение политехнологичных вмешательств в неотложной абдоминальной хирургии несомненно имеет перспективу. В зависимости от характера заболевания политехнологичные пособия позволяют оперировать в рамках миниинвазивной хирургии, достигая положительных результатов в тех ситуациях, в которых выполнение монотехнологичных операций не всегда возможно.