Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Харитонов С.В.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Кузнецов Н.А.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

Немов И.Д.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
городская клиническая больница №13, Москва

Зинякова М.В.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №13 Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия

Закономерности неосложненного раневого процесса у больных со срединной вентральной грыжей после различных видов пластики передней брюшной стенки

Авторы:

Харитонов С.В., Кузнецов Н.А., Немов И.Д., Зинякова М.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(1): 47‑52

Просмотров: 260

Загрузок: 0

Как цитировать:

Харитонов С.В., Кузнецов Н.А., Немов И.Д., Зинякова М.В. Закономерности неосложненного раневого процесса у больных со срединной вентральной грыжей после различных видов пластики передней брюшной стенки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(1):47‑52.
Kharitonov SV, Kuznetsov NA, Nemov ID, Zinyakova MV. Mechanisms of the uncomplicated wound healing in patients with ventral hernia. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(1):47‑52. (In Russ.).

?>

Введение

При хирургическом лечении срединной вентральной грыжи предложено большое количество методов пластики передней брюшной стенки [3, 7]. Выбор способа завершения оперативного вмешательства зависит от многочисленных факторов: вида и локализации грыжевого выпячивания, объема грыжевого мешка и размеров грыжевых ворот, возраста и наличия сопутствующих заболеваний у больного, а также морфофункционального состояния тканей передней брюшной стенки [1, 8, 9, 12].

Во время выполнения пластики передней брюшной стенки по поводу грыжи применяются различные виды и типы расположения синтетических эндопротезов [2, 4, 6], которые зачастую определяют характер течения раневого процесса и продолжительность раннего послеоперационного периода [5, 10, 11].

В связи с этим для уточнения особенностей реакции тканей передней брюшной стенки в ответ на имплантацию различных видов синтетических материалов при выполнении различных типов пластики нами проведено клиническое исследование, основной целью которого явилось изучение закономерностей неосложненного раневого процесса у больных со срединной вентральной грыжей.

Материал и методы

Пластика передней брюшной стенки с применением различных видов синтетических имплантатов (2007-2011 гг.) была выполнена 207 больным со срединной грыжей передней брюшной стенки, у 84 из которых для изучения особенностей неосложненного раневого процесса проводили ультразвуковые исследования зоны оперативного вмешательства в динамике.

Основным критерием включения больных в исследование явилось наличие клинически неосложненного течения раневого процесса в раннем послеоперационном периоде: отсутствие геморрагических осложнений со стороны раны (гематома), отсутствие местных воспалительных изменений (воспалительный инфильтрат и нагноение раны), нормализация общей температурной реакции на 4-5-е сутки после оперативного вмешательства.

В 1-ю группу были включены 35 больных с различными видами срединной грыжи передней брюшной стенки (у 23 - послеоперационная, у 9 - пупочная, у 3 - грыжа белой линии). Всем больным этой группы после грыжесечения была выполнена пластика передней брюшной стенки по методике sublay с расположением синтетического имплантата в позадимышечном пространстве; 2-ю группу составили 49 больных (у 38 была послеоперационная грыжа, у 7 - пупочная, у 4 - грыжа белой линии), пластика передней брюшной стенки которым выполнялась по методике onlay с надапоневротической фиксацией имплантата. При этом необходимо отметить, что реконструкция передней брюшной стенки была выполнена в 32 наблюдениях, а в 17 клинических наблюдениях была произведена ее коррекция по методике inlay с закрытием грыжевых ворот.

В качестве синтетических имплантатов были использованы монофиламентные полипропиленовые сетки (80-85 г/м2) фирм «Ethicon® (PMS)» и «Surgipro® (SPMM)» и объемный полиэстр фирмы «Sofradim® (TET)».

Всем оперированным больным для объективизации течения раневого процесса проводили динамические ультразвуковые исследования зоны оперативного вмешательства в B-режиме сканирования. Под зоной оперативного вмешательства понимали область пластики передней брюшной стенки. Исследования выполняли на 3-5-е, 7-9-е сутки и при необходимости на 11-13-е сутки после оперативного вмешательства. Кроме того, в отдельных клинических наблюдениях ультразвуковое исследование зоны оперативного вмешательства дополняли эхогистографией различных слоев подкожной жировой клетчатки и радиоизотопной сцинтиграфией (99mTc-альбумин). Полученная информация была верифицирована результатами клинического осмотра и данными лабораторного обследования больных.

Результаты и обсуждение

Результаты ультразвукового сканирования зоны оперативного вмешательства у больных 1-й группы представлены в табл. 1.

Полипропиленовый имплантат у всех больных отчетливо визуализировался на всех изучаемых интервалах времени как линейная структура повышенной эхогенности (100%). При этом имплантат имел отчетливые ровные контуры и достаточно четко дифференцировался от окружающих мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки.

Толщина имплантата на протяжении всего интервала динамического ультразвукового наблюдения оставалась практически неизменной, находясь в пределах от 1,6 мм (3-5-е и 11-13-е сутки после выполнения пластики передней брюшной стенки) до 1,7 мм (7-9-е сутки).

Ультразвуковая визуализация ограниченных скоплений жидкости над имплантатом после пластики передней брюшной стенки по методике sublay на 3-5-е сутки после оперативного вмешательства была зарегистрирована практически у половины наблюдаемых больных (51,6±1,6%), с последующим снижением частоты их регистрации (до 32,1 ± 1,7% больных) к 7-9-м суткам наблюдения. На 11-13-е сутки послеоперационного периода отграниченных скоплений жидкости в проекции полипропиленового имплантата нами зарегистрировано не было.

Размеры отграниченных скоплений жидкости имели значительную вариабельность, при этом их толщина составляла 1,8±0,7 мм на 3-5-е сутки и 1,2±0,2 мм на 7-9-е сутки после оперативного вмешательства.

У всех больных 1-й группы в раннем послеоперационном периоде в проекции хирургического доступа отмечалась диффузная неоднородность подкожной жировой клетчатки с наличием отграниченных скоплений жидкости. На 3-5-е сутки после выполнения пластики жидкостные зоны были визуализированы у 100% больных, на 7-9-е сутки частота их визуализации снижалась до 71,4±1,6% и к 11-13-му дню 21,7±1,8%.

Размеры отграниченных скоплений жидкости в подкожной жировой клетчатке имели значительную вариабельность. Так, их усредненный продольный размер на 3-5-е сутки после пластики передней брюшной стенки составлял 12,6±7,3 мм, на 7-9-е сутки - 11,6±2,4 мм, увеличиваясь до 20,6±6,0 мм к 11-13-м суткам исследования.

Оценка полученных результатов ультразвуковых исследований зоны оперативного вмешательства больных 2-й группы со срединной вентральной грыжей и надапоневротическим расположением полипропиленового имплантата позволила выявить, что частота его визуализации принципиально не отличалась от соответствующего показателя у больных 1-й группы и составляла 100% на всех изучаемых интервалах (табл. 2).

Эхоплотность имплантата у этих больных была более высокой, а его линейная форма была зарегистрирована лишь у 71,9±1,4-78,1±1,3% осмотренных больных. Данные УЗИ при неосложненном раневом процессе свидетельствовали о том, что полипропиленовый имплантат имел волнистую форму, которая нивелировалась при напряжении мышц передней брюшной стенки больного и при его вертикальном положении.

При изучении толщины полипропиленового имплантата у больных после пластики передней брюшной стенки с надапоневротическим расположением протеза было отмечено, что его толщина имела устойчивую тенденцию к увеличению на протяжении всего раннего послеоперационного периода. На 3-5-е и 7-9-е сутки после операции она составляла соответственно 1,3±0,2 и 1,9±0,3 мм и постепенно увеличивалась до 2,2±1,4 мм к 15-м суткам послеоперационного периода.

Отличительной особенностью ультразвуковых исследований в этой группе была значительно более высокая частота визуализации скоплений жидкости в области расположения имплантата по сравнению с аналогичными показателями в 1-й группе (32,1±1,7 и 51,6±1,6% против 87,5±1,1 и 100%). При этом отграниченные скопления жидкости, располагаясь только по передней поверхности имплантата, распространялись практически на всю зону оперативного вмешательства, а их толщина возрастала более чем в 10 раз, находясь в пределах от 16,3±8,6 до 22,9±13,3 мм (по сравнению с 1,2±0,2 и 1,8±0,7 мм в 1-й группе).

При ультразвуковых обследованиях больных после комбинированной (onlay-inlay) пластики передней брюшной стенки полипропиленовым имплантатом получены практически такие же показатели, как после пластики передней брюшной стенки с надапоневротическим расположением сетчатого эндопротеза (табл. 3).

У всех этих больных полипропиленовый имплантат также имел повышенную эхогенность, а частота его визуализации была максимальной (100%) на всех интервалах наблюдения. Кроме того, при проведении оценки формы имплантированного эндопротеза была отмечена тенденция к увеличению частоты линейного характера его расположения (71,4-100% против 71,9-78,1% при надапоневротическом расположении) с уменьшением частоты визуализации волнистых форм.

Показатель толщины полипропиленового имплантата после комбинированной (onlay-inlay) пластики не отличался от аналогичного показателя у больных после пластики передней брюшной стенки по методике onlay - и находился в пределах от 1,2±0,1 мм на 3-5-е сутки до 2,1±0,4 мм к 15-м суткам раннего послеоперационного периода.

Особенности пространственного взаимоотношения скоплений жидкости с сетчатым имплантатом и подкожной жировой клетчаткой, а также ее эхоструктура имели аналогичные закономерности. Однако толщина жидкостных скоплений у данной категории больных была меньше и варьировала от 11,6±5,2 до 17,1±5,1 мм.

Ультразвуковая картина зоны оперативного вмешательства больных после комбинированной (onlay-inlay) пластики передней брюшной стенки имплантатом TET имела ряд отличий по сравнению с таковой после пластики полипропиленовым сетчатым эндопротезом по аналогичной методике (табл. 4).

В основном они заключались в более низкой (средней интенсивности) эхогенности TET-имплантата с наличием его более плотных и размытых внешних контуров. Необходимо отметить, что при неосложненном течении раневого процесса ТЕТ-имплантат, как и полипропиленовый, имел отчетливую линейную форму.

Основной особенностью применения ТЕТ-имплантата явился рост частоты визуализации скоплений жидкости над эндопротезом на 3-5-е сутки послеоперационного периода (до 100%) с увеличением их толщины на всех изучаемых интервалах времени.

При проведении сравнительного анализа особенностей раневого процесса у больных с позадимышечным и различными вариантами надапоневротического расположения имплантата заслуживает внимания существенное различие в эхоструктуре подкожной жировой клетчатки.

Во время сканирования тканей передней брюшной стенки подкожная жировая клетчатка у больных обеих групп имела отчетливую двухслойную структуру, что объясняется ее анатомическим строением, а именно наличием поверхностной фасции передней брюшной стенки, разделяющей два слоя подкожной жировой клетчатки - поверхностный и глубокий.

При выполнении пластики передней брюшной стенки с надапоневротическим расположением синтетического имплантата изменения эхоструктуры подкожной клетчатки имели распространенный характер. Выраженная гиперэхогенность ткани со смазанным ее характером была отмечена нами лишь в тех отделах подкожной жировой клетчатки, которые располагались ниже поверхностной фасции передней брюшной стенки и предлежали к синтетическому имплантату (рис. 1).

Рисунок 1. Эхограмма зоны оперативного вмешательства после пластики передней брюшной стенки полипропиленовым имплантатом по методике onlay. Продольное сканирование в мезогастральной области: 1 - поверхностный слой подкожной клетчатки; 2 - глубокий слой подкожной клетчатки; 3 - скопление жидкости; 4 - поверхностная фасция передней брюшной стенки; 5 - полипропиленовый имплантат.

Во время проведения тканевой эхогистографии были зарегистрированы выраженное увеличение показателя эхоплотности ткани и одновременное увеличение ее эхонеоднородности (рис. 2),

Рисунок 2. Тканевая эхогистограмма подкожной клетчатки после пластики передней брюшной стенки полипропиленовым имплантатом по методике onlay. Поперечное сканирование в мезогастрии: 1 - глубокий слой подкожной клетчатки; 2 - поверхностный слой подкожной клетчатки.
а при выполнении радиоизотопной сцинтиграфии - повышенное диффузное накопление радиофармпрепарата. Все это свидетельствовало о наличии выраженных воспалительных изменений клетчаточных депо в ответ на имплантацию синтетического материала.

В отличие от пациентов 2-й группы у больных с позадимышечным расположением синтетического имплантата зарегистрированные изменения подкожной клетчатки были строго локальными (в области линии разреза кожи) и не распространялись на зоны проекции прямых мышц передней брюшной стенки. При этом эхогистографическое исследование тканей указывало на практически полную идентичность эхоструктуры и однородность клетчаточных пространств, расположенных как над поверхностной фасцией передней брюшной стенки, так и предлежащей апоневротическим структурам. Результаты радиоизотопной сцинтиграфии свидетельствовали о выраженном уменьшении площади и интенсивности накопления радиофармпрепарата по сравнению с соответствующим показателем во 2-й группе.

Анализ особенностей неосложненного раневого процесса позволил выявить типичные закономерности ультразвуковой картины зоны оперативного вмешательства, характерные для различных методов расположения и видов синтетического имплантата.

При ультразвуковом сканировании зоны оперативного вмешательства полипропиленовый имплантат при неосложненном течении раневого процесса визуализировался как гиперэхогенная структура линейной формы и лишь в единичных наблюдениях имел волнообразный характер. По нашему мнению, визуализация волнообразности имплантата в некоторых клинических наблюдениях была обусловлена физиологическим покоем мышц передней брюшной стенки во время ультразвуковых исследований, которые проводились в положении больного лежа на спине. При произвольном напряжении мышц передней брюшной стенки в положении лежа и при вертикальном положении пациента имплантат, как правило, приобретал отчетливую линейную форму.

Высокая эхогенность полипропиленового имплантата, обусловленная его физико-химическими свойствами и характером плетения нити, позволила нам при всех УЗИ достаточно четко дифференцировать его от окружающих мышечно-апоневротических структур зоны оперативного вмешательства.

Изучение особенностей ультразвуковой картины зоны оперативного вмешательства и анализ показателей критериев оценки раневого процесса у больных после пластики по методике sublay и комбинированной (onlay-inlay) пластики продемонстрировали значительные различия эхографической картины тканей передней брюшной стенки. Надапоневротическое расположение сетчатого имплантата вне мышечно-апоневротического футляра прямых мышц и непосредственный контакт имплантата с жировой клетчаткой сопровождались выраженной воспалительной реакцией тканей, которая приводила как к изменению эхоструктуры подкожной жировой клетчатки, так и к увеличению размеров скоплений жидкости над имплантатом. В свою очередь наличие столь выраженной экссудативной реакции, по нашему мнению, и обусловливало при использовании пластики по методике onlay прогрессивное увеличение толщины сетчатого эндопротеза за счет наложений на нем фибриновых масс.

Необходимо отметить, что ультразвуковая картина зоны оперативного вмешательства у больных после комбинированной (inlay-onlay) пластики передней брюшной стенки ТЕТ-имплантатом в целом не отличалась от аналогичной картины после пластики с применением «классического» полипропилена. Основные различия касались лишь эхогенности объемного полиэстрового эксплантата и отсутствия его волнистых форм, которые, на наш взгляд, были обусловлены его физико-химическим строением и хорошей способностью TET-имплантатов к моделированию.

На основании полученных нами данных ультразвуковых исследований в динамике зоны оперативного вмешательства у больных со срединной вентральной грыжей после выполнения пластики передней брюшной стенки с применением синтетических имплантатов можно сделать следующие заключения. Пластика передней брюшной стенки синтетическими имплантатами сопровождается развитием экссудативной реакции тканей, степень выраженности которой определяется не только пространственными взаимоотношениями имплантата с различными анатомическими слоями передней брюшной стенки, но и физико-химическими свойствами использованного эндопротеза. При этом выполнение пластики передней брюшной стенки по методике sublay является наиболее предпочтительным методом реконструкции передней брюшной стенки, который сопровождается менее выраженными экссудативной реакцией тканей и их структурными изменениями в ответ на имплантацию синтетического материала. Пластика передней брюшной стенки по методике onlay у больных со срединной вентральной грыжей является методом выбора закрытия грыжевых ворот при невозможности проведения пластики по методике sublay или отказе от нее.

Таким образом, пластика передней брюшной стенки с применением синтетических имплантатов сопровождается развитием экссудативной реакции тканей, степень выраженности которой определяется пространственными взаимоотношениями имплантата с различными анатомическими слоями передней брюшной стенки, а также физико-химическими свойствами использованного эндопротеза.

Пластика передней брюшной стенки по методике sublay - предпочтительный метод реконструкции передней брюшной стенки, что связано с менее выраженной экссудативной реакцией тканей и их структурными изменениями в ответ на имплантацию синтетического материала.

Пластика передней брюшной стенки по методике onlay у больных со срединной вентральной грыжей является методом выбора закрытия грыжевых ворот при невозможности проведения пластики по методике sublay или отказе от нее.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail