Закономерности неосложненного раневого процесса у больных со срединной вентральной грыжей после различных видов пластики передней брюшной стенки

При хирургическом лечении срединной вентральной грыжи предложено большое количество методов пластики передней брюшной стенки [3, 7]. Выбор способа завершения оперативного вмешательства зависит от многочисленных факторов: вида и локализации грыжевого выпячивания, объема грыжевого мешка и размеров грыжевых ворот, возраста и наличия сопутствующих заболеваний у больного, а также морфофункционального состояния тканей передней брюшной стенки [1, 8, 9, 12].

Во время выполнения пластики передней брюшной стенки по поводу грыжи применяются различные виды и типы расположения синтетических эндопротезов [2, 4, 6], которые зачастую определяют характер течения раневого процесса и продолжительность раннего послеоперационного периода [5, 10, 11].

В связи с этим для уточнения особенностей реакции тканей передней брюшной стенки в ответ на имплантацию различных видов синтетических материалов при выполнении различных типов пластики нами проведено клиническое исследование, основной целью которого явилось изучение закономерностей неосложненного раневого процесса у больных со срединной вентральной грыжей.

Пластика передней брюшной стенки с применением различных видов синтетических имплантатов (2007-2011 гг.) была выполнена 207 больным со срединной грыжей передней брюшной стенки, у 84 из которых для изучения особенностей неосложненного раневого процесса проводили ультразвуковые исследования зоны оперативного вмешательства в динамике.

Основным критерием включения больных в исследование явилось наличие клинически неосложненного течения раневого процесса в раннем послеоперационном периоде: отсутствие геморрагических осложнений со стороны раны (гематома), отсутствие местных воспалительных изменений (воспалительный инфильтрат и нагноение раны), нормализация общей температурной реакции на 4-5-е сутки после оперативного вмешательства.

В 1-ю группу были включены 35 больных с различными видами срединной грыжи передней брюшной стенки (у 23 - послеоперационная, у 9 - пупочная, у 3 - грыжа белой линии). Всем больным этой группы после грыжесечения была выполнена пластика передней брюшной стенки по методике sublay с расположением синтетического имплантата в позадимышечном пространстве; 2-ю группу составили 49 больных (у 38 была послеоперационная грыжа, у 7 - пупочная, у 4 - грыжа белой линии), пластика передней брюшной стенки которым выполнялась по методике onlay с надапоневротической фиксацией имплантата. При этом необходимо отметить, что реконструкция передней брюшной стенки была выполнена в 32 наблюдениях, а в 17 клинических наблюдениях была произведена ее коррекция по методике inlay с закрытием грыжевых ворот.

В качестве синтетических имплантатов были использованы монофиламентные полипропиленовые сетки (80-85 г/м²) фирм «Ethicon® (PMS)» и «Surgipro® (SPMM)» и объемный полиэстр фирмы «Sofradim® (TET)».

Всем оперированным больным для объективизации течения раневого процесса проводили динамические ультразвуковые исследования зоны оперативного вмешательства в B-режиме сканирования. Под зоной оперативного вмешательства понимали область пластики передней брюшной стенки. Исследования выполняли на 3-5-е, 7-9-е сутки и при необходимости на 11-13-е сутки после оперативного вмешательства. Кроме того, в отдельных клинических наблюдениях ультразвуковое исследование зоны оперативного вмешательства дополняли эхогистографией различных слоев подкожной жировой клетчатки и радиоизотопной сцинтиграфией (99mTc-альбумин). Полученная информация была верифицирована результатами клинического осмотра и данными лабораторного обследования больных.

Результаты ультразвукового сканирования зоны оперативного вмешательства у больных 1-й группы представлены в табл. 1.

Полипропиленовый имплантат у всех больных отчетливо визуализировался на всех изучаемых интервалах времени как линейная структура повышенной эхогенности (100%). При этом имплантат имел отчетливые ровные контуры и достаточно четко дифференцировался от окружающих мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки.

Толщина имплантата на протяжении всего интервала динамического ультразвукового наблюдения оставалась практически неизменной, находясь в пределах от 1,6 мм (3-5-е и 11-13-е сутки после выполнения пластики передней брюшной стенки) до 1,7 мм (7-9-е сутки).

Ультразвуковая визуализация ограниченных скоплений жидкости над имплантатом после пластики передней брюшной стенки по методике sublay на 3-5-е сутки после оперативного вмешательства была зарегистрирована практически у половины наблюдаемых больных (51,6±1,6%), с последующим снижением частоты их регистрации (до 32,1 ± 1,7% больных) к 7-9-м суткам наблюдения. На 11-13-е сутки послеоперационного периода отграниченных скоплений жидкости в проекции полипропиленового имплантата нами зарегистрировано не было.

Размеры отграниченных скоплений жидкости имели значительную вариабельность, при этом их толщина составляла 1,8±0,7 мм на 3-5-е сутки и 1,2±0,2 мм на 7-9-е сутки после оперативного вмешательства.

У всех больных 1-й группы в раннем послеоперационном периоде в проекции хирургического доступа отмечалась диффузная неоднородность подкожной жировой клетчатки с наличием отграниченных скоплений жидкости. На 3-5-е сутки после выполнения пластики жидкостные зоны были визуализированы у 100% больных, на 7-9-е сутки частота их визуализации снижалась до 71,4±1,6% и к 11-13-му дню 21,7±1,8%.

Размеры отграниченных скоплений жидкости в подкожной жировой клетчатке имели значительную вариабельность. Так, их усредненный продольный размер на 3-5-е сутки после пластики передней брюшной стенки составлял 12,6±7,3 мм, на 7-9-е сутки - 11,6±2,4 мм, увеличиваясь до 20,6±6,0 мм к 11-13-м суткам исследования.

Оценка полученных результатов ультразвуковых исследований зоны оперативного вмешательства больных 2-й группы со срединной вентральной грыжей и надапоневротическим расположением полипропиленового имплантата позволила выявить, что частота его визуализации принципиально не отличалась от соответствующего показателя у больных 1-й группы и составляла 100% на всех изучаемых интервалах (табл. 2).

Эхоплотность имплантата у этих больных была более высокой, а его линейная форма была зарегистрирована лишь у 71,9±1,4-78,1±1,3% осмотренных больных. Данные УЗИ при неосложненном раневом процессе свидетельствовали о том, что полипропиленовый имплантат имел волнистую форму, которая нивелировалась при напряжении мышц передней брюшной стенки больного и при его вертикальном положении.

При изучении толщины полипропиленового имплантата у больных после пластики передней брюшной стенки с надапоневротическим расположением протеза было отмечено, что его толщина имела устойчивую тенденцию к увеличению на протяжении всего раннего послеоперационного периода. На 3-5-е и 7-9-е сутки после операции она составляла соответственно 1,3±0,2 и 1,9±0,3 мм и постепенно увеличивалась до 2,2±1,4 мм к 15-м суткам послеоперационного периода.

Отличительной особенностью ультразвуковых исследований в этой группе была значительно более высокая частота визуализации скоплений жидкости в области расположения имплантата по сравнению с аналогичными показателями в 1-й группе (32,1±1,7 и 51,6±1,6% против 87,5±1,1 и 100%). При этом отграниченные скопления жидкости, располагаясь только по передней поверхности имплантата, распространялись практически на всю зону оперативного вмешательства, а их толщина возрастала более чем в 10 раз, находясь в пределах от 16,3±8,6 до 22,9±13,3 мм (по сравнению с 1,2±0,2 и 1,8±0,7 мм в 1-й группе).

При ультразвуковых обследованиях больных после комбинированной (onlay-inlay) пластики передней брюшной стенки полипропиленовым имплантатом получены практически такие же показатели, как после пластики передней брюшной стенки с надапоневротическим расположением сетчатого эндопротеза (табл. 3).

У всех этих больных полипропиленовый имплантат также имел повышенную эхогенность, а частота его визуализации была максимальной (100%) на всех интервалах наблюдения. Кроме того, при проведении оценки формы имплантированного эндопротеза была отмечена тенденция к увеличению частоты линейного характера его расположения (71,4-100% против 71,9-78,1% при надапоневротическом расположении) с уменьшением частоты визуализации волнистых форм.

Показатель толщины полипропиленового имплантата после комбинированной (onlay-inlay) пластики не отличался от аналогичного показателя у больных после пластики передней брюшной стенки по методике onlay - и находился в пределах от 1,2±0,1 мм на 3-5-е сутки до 2,1±0,4 мм к 15-м суткам раннего послеоперационного периода.

Особенности пространственного взаимоотношения скоплений жидкости с сетчатым имплантатом и подкожной жировой клетчаткой, а также ее эхоструктура имели аналогичные закономерности. Однако толщина жидкостных скоплений у данной категории больных была меньше и варьировала от 11,6±5,2 до 17,1±5,1 мм.

Ультразвуковая картина зоны оперативного вмешательства больных после комбинированной (onlay-inlay) пластики передней брюшной стенки имплантатом TET имела ряд отличий по сравнению с таковой после пластики полипропиленовым сетчатым эндопротезом по аналогичной методике (табл. 4).

Основной особенностью применения ТЕТ-имплантата явился рост частоты визуализации скоплений жидкости над эндопротезом на 3-5-е сутки послеоперационного периода (до 100%) с увеличением их толщины на всех изучаемых интервалах времени.

При проведении сравнительного анализа особенностей раневого процесса у больных с позадимышечным и различными вариантами надапоневротического расположения имплантата заслуживает внимания существенное различие в эхоструктуре подкожной жировой клетчатки.

Во время сканирования тканей передней брюшной стенки подкожная жировая клетчатка у больных обеих групп имела отчетливую двухслойную структуру, что объясняется ее анатомическим строением, а именно наличием поверхностной фасции передней брюшной стенки, разделяющей два слоя подкожной жировой клетчатки - поверхностный и глубокий.

При выполнении пластики передней брюшной стенки с надапоневротическим расположением синтетического имплантата изменения эхоструктуры подкожной клетчатки имели распространенный характер. Выраженная гиперэхогенность ткани со смазанным ее характером была отмечена нами лишь в тех отделах подкожной жировой клетчатки, которые располагались ниже поверхностной фасции передней брюшной стенки и предлежали к синтетическому имплантату (рис. 1).

Во время проведения тканевой эхогистографии были зарегистрированы выраженное увеличение показателя эхоплотности ткани и одновременное увеличение ее эхонеоднородности (рис. 2),

В отличие от пациентов 2-й группы у больных с позадимышечным расположением синтетического имплантата зарегистрированные изменения подкожной клетчатки были строго локальными (в области линии разреза кожи) и не распространялись на зоны проекции прямых мышц передней брюшной стенки. При этом эхогистографическое исследование тканей указывало на практически полную идентичность эхоструктуры и однородность клетчаточных пространств, расположенных как над поверхностной фасцией передней брюшной стенки, так и предлежащей апоневротическим структурам. Результаты радиоизотопной сцинтиграфии свидетельствовали о выраженном уменьшении площади и интенсивности накопления радиофармпрепарата по сравнению с соответствующим показателем во 2-й группе.

Анализ особенностей неосложненного раневого процесса позволил выявить типичные закономерности ультразвуковой картины зоны оперативного вмешательства, характерные для различных методов расположения и видов синтетического имплантата.

При ультразвуковом сканировании зоны оперативного вмешательства полипропиленовый имплантат при неосложненном течении раневого процесса визуализировался как гиперэхогенная структура линейной формы и лишь в единичных наблюдениях имел волнообразный характер. По нашему мнению, визуализация волнообразности имплантата в некоторых клинических наблюдениях была обусловлена физиологическим покоем мышц передней брюшной стенки во время ультразвуковых исследований, которые проводились в положении больного лежа на спине. При произвольном напряжении мышц передней брюшной стенки в положении лежа и при вертикальном положении пациента имплантат, как правило, приобретал отчетливую линейную форму.

Высокая эхогенность полипропиленового имплантата, обусловленная его физико-химическими свойствами и характером плетения нити, позволила нам при всех УЗИ достаточно четко дифференцировать его от окружающих мышечно-апоневротических структур зоны оперативного вмешательства.

Изучение особенностей ультразвуковой картины зоны оперативного вмешательства и анализ показателей критериев оценки раневого процесса у больных после пластики по методике sublay и комбинированной (onlay-inlay) пластики продемонстрировали значительные различия эхографической картины тканей передней брюшной стенки. Надапоневротическое расположение сетчатого имплантата вне мышечно-апоневротического футляра прямых мышц и непосредственный контакт имплантата с жировой клетчаткой сопровождались выраженной воспалительной реакцией тканей, которая приводила как к изменению эхоструктуры подкожной жировой клетчатки, так и к увеличению размеров скоплений жидкости над имплантатом. В свою очередь наличие столь выраженной экссудативной реакции, по нашему мнению, и обусловливало при использовании пластики по методике onlay прогрессивное увеличение толщины сетчатого эндопротеза за счет наложений на нем фибриновых масс.

Необходимо отметить, что ультразвуковая картина зоны оперативного вмешательства у больных после комбинированной (inlay-onlay) пластики передней брюшной стенки ТЕТ-имплантатом в целом не отличалась от аналогичной картины после пластики с применением «классического» полипропилена. Основные различия касались лишь эхогенности объемного полиэстрового эксплантата и отсутствия его волнистых форм, которые, на наш взгляд, были обусловлены его физико-химическим строением и хорошей способностью TET-имплантатов к моделированию.

На основании полученных нами данных ультразвуковых исследований в динамике зоны оперативного вмешательства у больных со срединной вентральной грыжей после выполнения пластики передней брюшной стенки с применением синтетических имплантатов можно сделать следующие заключения. Пластика передней брюшной стенки синтетическими имплантатами сопровождается развитием экссудативной реакции тканей, степень выраженности которой определяется не только пространственными взаимоотношениями имплантата с различными анатомическими слоями передней брюшной стенки, но и физико-химическими свойствами использованного эндопротеза. При этом выполнение пластики передней брюшной стенки по методике sublay является наиболее предпочтительным методом реконструкции передней брюшной стенки, который сопровождается менее выраженными экссудативной реакцией тканей и их структурными изменениями в ответ на имплантацию синтетического материала. Пластика передней брюшной стенки по методике onlay у больных со срединной вентральной грыжей является методом выбора закрытия грыжевых ворот при невозможности проведения пластики по методике sublay или отказе от нее.

Таким образом, пластика передней брюшной стенки с применением синтетических имплантатов сопровождается развитием экссудативной реакции тканей, степень выраженности которой определяется пространственными взаимоотношениями имплантата с различными анатомическими слоями передней брюшной стенки, а также физико-химическими свойствами использованного эндопротеза.

Пластика передней брюшной стенки по методике sublay - предпочтительный метод реконструкции передней брюшной стенки, что связано с менее выраженной экссудативной реакцией тканей и их структурными изменениями в ответ на имплантацию синтетического материала.

Пластика передней брюшной стенки по методике onlay у больных со срединной вентральной грыжей является методом выбора закрытия грыжевых ворот при невозможности проведения пластики по методике sublay или отказе от нее.