Последние десятилетия в хирургии ознаменовались рядом радикальных перемен, связанных с внедрением и усовершенствованием минимально инвазивных методик оперативных вмешательств. С момента первой перитонеоскопии ряд технологических достижений, а также стремление хирургов к уменьшению травматизации операционного доступа и снижению числа послеоперационных осложнений способствовали тому, что лапароскопия стала методикой, позволяющей выполнять различные операции. В 1985 г. E. Muhe выполнил первую лапароскопическую холецистэктомию [28], накопив к 1987 г. опыт 92 оперативных вмешательств. В то же время P. Mouret заинтересовался возможностью применения эндоскопических технологий в общей хирургии, в марте 1987 г. он выполнил «лапароскопию, адгезиолизис и холецистэктомию» [8]. К 1990 г. J. Perissat и соавт. [22] опубликовали опыт выполнения 157 лапароскопических вмешательств. По мере накопления опыта во время лапароскопических операций стало возможно выполнение всех необходимых для того времени диагностических методик при заболеваниях желчных путей: холангиографии, холедохотомии, а также ревизии общего желчного протока. С момента первой публикации к лапароскопическим вмешательствам появился большой интерес, поскольку они имели значительные преимущества по сравнению с открытыми операциями: существенно меньшую травматичность и, как следствие, меньшую продолжительность пребывания в больнице, скорейшее возвращение к активной деятельности, а также лучший эстетический результат.
Когда развитие лапароскопических технологий достигло уровня, при котором возможно выполнение наиболее сложных вмешательств, на первый план вышло стремление совершенствовать технику в направлении еще большего снижения травматичности. Бурное развитие лапароскопии и эндоскопии, обусловленное как технологическим прогрессом, так и накоплением клинического опыта, способствовало появлению и развитию в настоящее время целого направления минимально инвазивной хирургии, объединяющего большой спектр передовых технологий оперативной эндоскопии и эндоскопической хирургии. Развитие эстетического направления в хирургии было сосредоточено на уменьшении протяженности лапаротомного разреза, развитии лапароскопии, минилапароскопии, что обусловило стремление к выполнению некоторых операций без видимых разрезов, - медицина пришла к «хирургии через естественные отверстия» (NOTES) [14]. NOTES - технология, которая развивается гастроэнтерологами экспертного класса, однако это было и остается технически сложным вмешательством для общих хирургов. На современном этапе развития транслюминальная хирургия является в большей степени экспериментальной технологией, доступной единицам экспертов-гастроэнтерологов, в совершенстве владеющих оперативной эндоскопией. В настоящее время NOTES развивается альянсом хирургов и гастроэнтерологов по всему миру, но лишь в единичных центрах. Гастроэнтерологи лимитированы узким спектром возможного клинического применения, а хирурги сталкиваются с «чуждым» им методом, значительно более сложным в техническом плане, требующим длительного обучения. В поисках лучшего эстетического результата хирургия активно пыталась адаптировать привычные технологии, чтобы соответствовать современным тенденциям развития. В качестве альтернативы NOTES выступила хирургия единого доступа, которая предлагала хороший эстетический эффект без радикальной перемены стандартной хирургической практики. Лапароскопические вмешательства через один разрез в области пупка первыми предположили G. Navarra и соавт. [20]. Авторами описана методика выполнения операции (холецистэктомии) через один пупочный доступ с использованием двух 10-миллиметровых троакаров и трех трансабдоминальных фиксирующих швов, с помощью которых осуществлялась тракция желчного пузыря.
G. Navarra был первым, кто смог выполнить полноценную холецистэктомию по данной методике, в том числе с применением холангиографии, которая входила в диагностический стандарт того времени при лечении заболеваний желчных путей. Для конца 90-х годов, когда даже лапароскопическая хирургия была лишь на пути становления, подобные операции не нашли широкого применения, так как не соответствовали тенденциям развития хирургии и эндоскопии того времени. Идея единого доступа оказалась в то время невостребованной, поскольку традиционная лапароскопическая хирургия еще воспринималась скептически, кроме того, значимой была проблема эргономики, которая не нашла универсального решения вплоть до настоящего времени. Неудивительно, что в первые 10 лет после публикации G. Navarra широкого признания данная методика не получила, однако было и несколько последователей методики единого доступа. Так, в 1999 г. G. Piskun и S. Rajpal [24] представили свой опыт холецистэктомии из единого лапароскопического доступа по схожей методике, при этом было использовано два 5-миллиметровых троакара и два трансабдоминальных фиксирующих шва.
К потенциальным преимуществам хирургии единого доступа относятся лучший эстетический эффект, а также, возможно, более короткий период реабилитации, однако до сих пор эти параметры не имеют основательной доказательной базы.
По мере накопления опыта выполнения операций по методике единого доступа становились очевидными недостатки технологии, соответственно усилиями хирургов происходило совершенствование оборудования, а в дальнейшем и совместно с компаниями, выпускающими лапароскопическое оснащение, началась разработка специальных устройств единого доступа, а также инструментария и оптики. После первых операций, которые осуществлялись через один кожный разрез с введением троакаров в брюшную полость через отдельные проколы в фасции, стала ясна необходимость использования особого устройства для доступа в брюшную полость, обеспечивающего защиту передней брюшной стенки и снижающего риск инфицирования и травматичность вмешательства. До 2007 г. операции по методике единого доступа выполнялись с использованием самодельных или адаптированных из других сфер хирургии устройств в качестве портов. Во время операции применяли стандартный прямой инструментарий, а тракцию органов осуществляли с помощью наружновнутренних трансабдоминальных швов, минилапароскопических инструментов и проволочных крючков, проводимых в брюшную полость пункционным методом без использования троакаров [19].
Таким образом, несмотря на довольно большое число публикаций в мировой специальной литературе, посвященной использованию самодельных портов, и попыток адаптации разнообразных устройств к применению в хирургии единого доступа, широкое распространение и внедрение в клиническую практику данная техника получила лишь с появлением на рынке специализированных устройств серийного производства.
K. Wen и соавт. [35] опубликовали опыт выполнения 50 лапароскопических холецистэктомий с использованием самодельного единого порта, при этом в 12 наблюдениях при подозрении на холедохолитиаз выполнялась интраоперационная холангиография. Методику с использованием сделанного вручную единого порта также продемонстрировали H. Tai и соавт. [34], которые представили опыт выполнения 15 оперативных вмешательств, среди которых лапароскопическая предбрюшинная пластика по поводу паховых грыж (10), операции по поводу варикоцеле (5). В статье не описаны недостатки таких самодельных устройств, однако среди достоинств подобных портов отмечают лишь их экономическую целесообразность, а также доступность в тех странах, в которых применение специализированных устройств ограничено по разным причинам.
Американские хирурги при выполнении лапароскопических вмешательств использовали систему Gel-port (Гель-порт) для проведения в брюшную полость лапароскопических инструментов [18]. Эта система также не является специализированным устройством для хирургии единого доступа, а предназначена для лапароскопических операций с ручной ассистенцией. Техника операции заключалась в использовании ранорасширителя с двойным кольцом, являющимся составной частью системы Гель-порт. Устройство фиксировали в трансумбиликальном разрезе длиной 1-2 см по типу протектора передней брюшной стенки, что позволяло расширить отверстие в фасции до 1,5 см, после чего Гель-порт укрепляли в наружном кольце ранорасширителя. Через систему Гель-порт можно ввести требующееся число рабочих троакаров, а при необходимости возможна установка рабочего инструмента без троакара через мембрану Гель-порт. С помощью описанной выше техники было успешно выполнено 25 оперативных вмешательств, большинство из которых составляют холецистэктомии.
P. Rao и соавт. [26] представили опыт выполнения 20 холецистэктомий по методике единого доступа с использованием прототипа системы Triport. Данная система отчасти напоминает уменьшенный в размерах Гель-порт, инструменты при этом вводились через отдельные проколы. В 17 наблюдениях использовались фиксирующие трансабдоминальные швы для улучшения экспозиции треугольника Калло. Однако система R-port имела ряд недостатков, например многократный ввод инструментов через отверстия в мембране, зачастую приводивший к ее разрыву и утечке газа из брюшной полости. В дальнейшем система была модифицирована и усовершенствована путем создания отдельного индивидуального канала для каждого инструмента, а также канала для инсуффляции СО
С разработкой и внедрением в клиническую практику специальных устройств, представляющих собой многоканальные порты, произошла трансформация концепции создания единого лапароскопического доступа [12]. Наличие одного кожного разреза (длиной 1,5-2,0 см) остается обязательным условием и для подобных вмешательств. Отличительной особенностью новой концепции является введение одного специализированного многоканального порта через один разрез фасции для последующего введения нескольких инструментов через отдельные каналы. Это позволяет избежать потери СО
В настоящее время многие хирургические вмешательства, выполняемые с помощью мультипортовой лапароскопической хирургии, успешно производятся и через единый доступ. Поскольку технология единого доступа бурно развивается в настоящее время, разработкой оборудования занимаются различные компании по всему миру, при этом все фирмы регистрируют свои устройства под разными торговыми марками, что приводит к разнообразию среди названий операций, выполняемых по методике единого доступа [38]. Одно из последних вариантов названия, которое предложено Лапароэндоскопическим консорциумом по оценке и исследованиям в области однопортовой хирургии (LESSCAR) [15], звучит как «лапароэндоскопическая однопортовая хирургия» [laparoendoscopic single-site (LESS) surgery)]. В Российской Федерации Резолюцией XIII съезда РОХ (2009 г.) утвержден термин «единый лапароскопический доступ» (ЕЛД), рекомендованный для использования в научной литературе. Единый термин был введен для правильного учета и регистрации российского опыта.
Технология единого доступа используется не только при выполнении оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии, но и находит применение в урологической, гинекологической и сосудистой хирургии, к настоящему времени единый доступ используется при следующих вмешательствах: гастростомии, аппендэктомии, холецистэктомии, фундопликации, адреналэктомии, операции по поводу варикоцеле (варикоцелэктомия), нефрэктомии, пиелопластики, спленэктомии, сакрокольпопексии, гистерэктомии, овариэктомии, а также некоторых вмешательствах в колоректальной хирургии [16, 17, 25, 27, 28, 31, 32, 36]. В 2005 г. было опубликовано первое сообщение о применении единого доступа в торакальной хирургии для выполнения краевой резекции легкого, в исследовании был обобщен опыт 20 наблюдений биопсии легкого для диагностики интерстициальных заболеваний. При этом средняя длительность пребывания в стационаре после операции составила 2,5 койко-дня [30]. В Российской Федерации в настоящее время также накоплен достаточный опыт выполнения оперативных вмешательств по методике единого доступа, в том числе и в торакальной хирургии для резекции легкого [1-3, 5-7].
Поскольку методика единого доступа привлекает все больше хирургов и находит широкое применение в клинической практике, это является стимулом для совершенствования не только специализированных портов, но и инструментария, а также оптических систем. На сегодняшний день существует большое число компаний, которые производят подобное оборудование, причем постоянно устраняют его недостатки, выявленные в процессе клинического применения [4].
При выполнении операций по методике единого доступа существуют некоторые ограничения по сравнению с традиционным лапароскопическим подходом. Концентрация оптической системы и лапароскопических инструментов в одной точке противоречит одному из основных принципов лапароскопической хирургии - операционные троакары должны размещаться под прямым углом друг к другу, а оптика - на биссектрисе этого угла. Кроме того, критически уменьшается как внутреннее, так и внешнее операционное пространство, что ограничивает поле деятельности хирургов. В настоящее время в мировой специальной литературе описано довольно большое число различных методик, устранения или минимизации технических ограничений. Помимо применения фиксирующих трансабдоминальных швов, позволяющих манипулировать органами брюшной полости, большое значение имеет использование усовершенствованных рабочих лапароскопических инструментов и оптических систем. В настоящее время разрабатываются интраоперационные технологии, предотвращающие перекрещивание инструментов, или, как образно выражаются зарубежные авторы, «шпажный бой», а также технологии, направленные на обеспечение возможности реализации инструментальной триангуляции. Разработаны изогнутые инструменты со специальными рукоятками, а также изгибаемые инструменты. Благодаря изгибам прямой угол между инструментами формируется внутри брюшной полости, вблизи внутренних органов, более того, рукоятки инструментов и оптика не перекрещиваются, позволяя хирургу работать в привычном положении, как при обычной лапароскопической операции. Другие инструменты - изгибаемые - имеют шарнирный тип соединения. Обладая большими функциональными возможностями, эти инструменты характеризуются зеркальным отображением направления действия хирурга с дополнительным преимуществом тактильного ощущения выполняемых манипуляций. Однако при использовании подобных инструментов возникает другая проблема - хирурги должны одинаково хорошо владеть обеими руками, а такие маневры, как диссекция и ретракция, нередко приходится выполнять недоминирующей рукой [10, 12, 14].
Оптическая система является одним из ключевых моментов в лапароскопической хирургии единого доступа, поскольку камера не только обеспечивает визуализацию во время операции, но также, являясь одним из инструментов, вводимых через единый порт, может создавать дополнительные технические трудности при выполнении подобных вмешательств. В настоящее время наиболее часто используемой оптикой в хирургии единого доступа является 30-градусный лапароскоп, который предлагает расширенные возможности для визуализации операционного поля. Одна из инновационных разработок - лапароскоп с управляемым сгибаемым дистальным концом (флексия на 100° в четырех направлениях). Необходимо отметить, что возможность управления камерой, установленной на дистальном конце лапароскопа, в различных плоскостях облегчает манипуляции хирурга рабочими инструментами, проходящими параллельно через каналы в одном мультипорте, позволяя избегать не только внутреннего конфликта инструментов, но и «параллельной» визуализации.
Разработки в направлении улучшения визуализации и разрешения внутреннего конфликта инструментов не ограничились усовершенствованием имеющихся оптических систем и инструментария, в настоящее время обсуждается возможность интракорпорального введения камеры и инструментов, использование магнитных фиксирующих управляемых систем (MAGS), которые также не требуют установки дополнительных портов [21]. Данная система, разработанная в 2007 г., состоит из подвижной блокируемой платформы, которая устанавливается внутри брюшной полости. Стабилизация платформы достигается наружной частью системы, представляющей собой магнит, устанавливаемый снаружи на коже передней брюшной стенки. Использование такой системы позволяет активно осуществлять ретракцию тканей в различных направлениях или управление камерой благодаря изменению положения магнита, что значительно облегчает выполнение оперативного вмешательства через единый трансумбиликальный доступ. I. Zeltser и J. Cadeddu [37] описали первый успешный опыт выполнения нефрэктомий в эксперименте на свиньях через единый 15-миллиметровый порт с использованием магнитной фиксирующей управляемой системы. Однако для широкого распространения в клинической практике необходима дальнейшая доработка системы, поскольку существуют некоторые трудности при управлении данной камерой, кроме того, такие системы невозможно применять у больных алиментарным ожирением.
По мере накопления опыта выполнения лапароскопических операций по методике единого доступа авторами отмечено уменьшение продолжительности операций и приближение ее к таковой при классической лапароскопической хирургии [10]. Влияние опыта на выполнение операций по методике ЕЛД подтверждают исследования R. Tacchino и соавт. [33]: время операции (на примере холецистэктомий) уменьшилось со 180 мин в первом наблюдении до 105 мин во втором и в конечном итоге стало равным примерно 50 мин.
Оценке уровня послеоперационной боли при выполнении операций по методике единого доступа (в основном холецистэктомии) посвящено несколько публикаций. Так, например, F. Bresadola и соавт. [9] отмечают значительно более низкие показатели уровня послеоперационной боли у пациентов после операций по методике единого доступа по сравнению с традиционными лапароскопическими вмешательствами на примере холецистэктомии. По результатам исследования S. Philipp и соавт. [23], уровень послеоперационной боли при холецистэктомии по методике единого доступа имел лишь тенденцию к снижению по сравнению с традиционной лапароскопической холецистэктомией, а число осложнений было одинаковым в двух группах. Однако в данных исследованиях анализировали небольшое число наблюдений (40 и 51 соответственно), поэтому для достоверной оценки необходимо учитывать результаты больших исследований, систематических обзоров и метаанализа. К настоящему времени в зарубежной литературе опубликовано несколько систематических обзоров и данные метаанализа по выполнению холецистэктомий по методике единого доступа [11-14]. Согласно данным обзоров, уровень интраоперационных осложнений составлял от 0 до 20%, среди осложнений наиболее часто встречались перфорация желчного пузыря - 2,2%, а также кровотечение - 0,3%. Уровень послеоперационных осложнений составлял 3,4%, чаще всего отмечалась гематома либо инфекционные осложнения в области раны (2,1%), наблюдались также желчеистечение (0,4%), резидуальный холедохолитиаз (0,3%), послеоперационная грыжа, стриктура внепеченочных желчных протоков (по 0,09%) и др. При сравнении уровня послеоперационной боли при традиционной лапароскопической холецистэктомии и лапароскопической холецистэктомии по методике единого доступа получены неоднозначные данные, поэтому требуется дальнейшее изучение данного вопроса.
Хирургия единого доступа является закономерным этапом развития миниинвазивного направления. Хирургия единого доступа не могла бы получить развития непосредственно после выполнения первой операции G. Navarra, поскольку во время первых опытов в данном направлении даже традиционная лапароскопическая хирургия воспринималась скептически, кроме того, значимой была и остается проблема эргономики, которая не нашла универсального решения до настоящего времени. Таким образом, необходимы совершенствование существующих и разработка новых устройств доступа, инструментов и оптики.
Безусловно, хирургия единого доступа будет развиваться и в дальнейшем, поскольку к настоящему времени уже получила широкое распространение в разных областях хирургии. Однако нельзя забывать, что до сих пор остается открытым вопрос о ее преимуществах перед традиционными лапароскопическими вмешательствами. Несмотря на то что при данном подходе достигается лучший эстетический эффект, нет достоверных данных относительно безопасности методики, а также уменьшения уровня послеоперационной боли и сокращения сроков реабилитации.
Таким образом, необходимы дальнейшие исследования безопасности, уровня осложнений и послеоперационной боли при традиционных лапароскопических вмешательствах и выполненных по методике единого доступа.