Внутривенные инфузии являются наиболее распространенными инвазивными процедурами при лечении больных в стационаре [4, 12], их получает не менее половины больных. Традиционное в Росии проведение инфузионной терапии (ИТ) через обычную иглу для инъекций давно не используется в странах Западной Европы и Северной Америки. Это связано с тем, что через иглу нельзя проводить длительную ИТ, а также с высоким риском развития осложнений из-за ее возможной дислокации.

Крайне актуальным представляется повсеместный переход на использование периферических венозных катетеров (ПВК), что в свою очередь подразумевает обучение медицинского персонала технике катетеризации периферических вен.

Проведение ИТ связано с риском развития флебитов, которые, по разным данным, могут составлять от 1,1 до 63%. К факторам, которые могут оказывать влияние на частоту таких осложнений, относятся техника пункции вены, технические характеристики катетера (в том числе материал канюли), длительность нахождения катетера в вене, свойства инфузионного раствора и медикаментов, вводимых внутривенно, качество ухода за катетером. Понимание важности физико-химических свойств материала, из которого изготовлена канюля катетера, обусловило введение в медицинскую практику инновационных материалов, обладающих термопластичностью и вследствие этого снижающих риск развития механических флебитов, связанных с катетеризацией периферических вен.

Для снижения риска осложнений как для пациента, так и для персонала ИТ необходимо проводить в соответствии с действующими рекомендациями. В США и многих других развитых странах медицинские работники следуют двум периодически обновляющимся рекомендациям: «Практические стандарты инфузионной терапии для медицинских сестер», созданные Обществом медицинских сестер по ИТ [8], и «Рекомендации по профилактике инфекционных осложнений при использовании внутривенных катетеров» Центра по контролю и профилактике болезней [6]. В России до 2011 г. единственным регламентирующим документом являлись «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (САНПиН) [2]. В 2011 г. Ассоциацией медицинских сестер России, являющейся членом Общества медицинских сестер по ИТ, разработаны и апробированы Методические рекомендации по обеспечению и поддержанию периферического венозного доступа [1].

Как уже говорилось выше, проведение любого вида инъекций сопряжено с риском осложнений для медицинского персонала - опасного контакта с кровью пациента в результате укола иглой или разбрызгивания крови. Это может приводить к заражению гемоконтактными инфекциями, в первую очередь гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией [10, 11]. Однако не исключается также возможность передачи таким путем еще более распространенных инфекций - таких как туберкулез или сифилис.

Введение в клиническую практику безопасных периферических венозных катетеров (БПВК) второго поколения практически исключает опасность укола иглой и разбрызгивания крови при катетеризации периферической вены. После удаления иглы-проводника такого безопасного катетера ее острие оказывается закрытым специальным пластиковым чехлом, защищающим медицинский персонал от укола и разбрызгивания микрокапель крови во время и после пункции вены. Соблюдение техники проведения инфузионной терапии, правильная утилизация острых предметов и использование безопасных катетеров вместо иглы и обычного катетера позволяют резко снизить риск заражения медицинского персонала заболеваниями, передающимися гематогенным путем [11].

Для выбора оптимального периферического катетера с точки зрения клинических и экономических показателей было проведено сравнение БПВК BD Venflon Pro Safety (БПВК VPS) компании ВD (материал канюли - одна из форм полиуретана - BD Vialon) и традиционно используемого в госпитале полиуретанового ПВК Vasofix Certo (ПВК VC) компании «Б. Браун» в рамках прямого рандомизированного проспективного открытого исследования.

Цель исследования - сравнение безопасности и экономичности применения ПВК VC и новых для нашего стационара БПВК VPS для принятия решения о переходе на использование безопасных катетеров второго поколения в нашем лечебном учреждении. Настоятельной необходимостью перехода на безопасные катетеры является риск заражения медицинского персонала заболеваниями, передающимися гематогенным путем при проведении ИТ. Основным механизмом заражения является укол иглой, более редким - попадание крови на слизистые или поврежденные кожные покровы. Кроме того, согласно данным клинических исследований, применение в клинической практике катетеров с канюлей из BD Vialon по сравнению с другими ПВК увеличивает длительность нахождения катетера в вене. Это позволяет реже производить замену катетера при проведении курса ИТ, и в конечном итоге должно привести к снижению затрат. В нашем стационаре внутривенные инфузии проводятся 40-50% пациентам в терапевтических отделениях, 50-60% в неврологических отделениях, 70-80% пациентам в хирургических отделениях. Продолжительность ИТ составляет 3-10 дней.

В открытое проспективное рандомизированное клиническое исследование были включены 100 пациентов, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии и в отделениях нехирургического профиля (пациенты с кардиологическими, неврологическими и терапевтическими заболеваниями). В 50 наблюдениях использовали БПВК BD Venflon Pro Safety из материала BD Vialon (специальный тип полиуретана) и в 50 - ПВК B. Braun Vasofix Certo из полиуретана. Рандомизацию осуществляли методом случайных чисел по таблице. Использовали катетеры диаметром G20 и 22. Процедура постановки, ухода и удаления ПВК регламентировалась рекомендациями, разработанными Российской ассоциацией медицинских сестер в 2011 г. [1].

Значение p вычисляли с помощью двустороннего варианта точного критерия Фишера, доверительный интервал для отношения рисков - с помощью программы GraphPad QuickCalcs.

Первичной точкой являлась частота развития флебитов во время использования периферического венозного катетера и в течение 48 ч после его удаления. К вторичным точкам были отнесены время нахождения катетера в вене, количество неудачных первичных катетеризаций, количество флебитов и других инфекционных осложнений, местных гематом, инфильтрация периферических тканей инфузионным раствором, связанная с использованием ПВК. Выраженность флебита оценивали по степени в соответствии со Шкалой флебитов. Кроме того, анализировали лечение осложнений, ассоциированных с проведением ИТ через ПВК. На основании полученных данных были рассчитаны прямые затраты на использование ПВК и лечение осложнений, связанных с ними, и проведен анализ чувствительности.

Перед установкой ПВК место катетеризации обрабатывали йодопироном, затем спиртом. Катетеры фиксировали наклейкой Тегадерм 6×10 см. В случае возникновения флебита I-II степени катетер удаляли и накладывали полуспиртовой компресс. При возникновении флебита III-IV степени проводили физиотерапевтическое лечение. При небольших местных гематомах, не имевших клинических проявлений и возникавших после удаления катетера, специального лечения не проводили.

Для катетеризации периферических вен БПВК VPS у 50 пациентов потребовалось 55 катетеров, для катетеризации периферических вен ПВК VC у 50 пациентов - 54 катетера. Количество неудачных первичных катетеризаций БПВК VPS составило 10%, ПВК VC - 8%. При использовании БПВК VPS отмечено развитие флебитов у 5 (10%) больных, при использовании ПВК VC - у 7(14%) [(p=0,48, ОР 1,4, ДИ 95% (0,66-3,45)]. Таким образом, несмотря на тенденцию меньшего количества флебитов в группе БПВК VPS, статистически значимой разницы между группами не получено.

При использовании БПВК VPS другого дополнительного лечения не потребовалось, при использовании ПВК VC потребовалось проведение физиотерапевтического лечения 1 (0,5%) пациенту (табл. 1).

При проведении курса ИТ БПВК VPS использовали в среднем на 9 ч дольше чем ПВК VC (56±34 и 47±25 ч), что, по-видимому, связано с особенностями материала канюли катетера BD Vialon. Основной причиной развития флебитов являлись инфузии кордарона или глюкозо-калиевой смеси. В 2 наблюдениях при использовании ПВК VC причина флебитов осталась невыясненной.

Полученные результаты показали, что при использовании БПВК VPS было меньше флебитов (5 и 7), степень их выраженности также была меньше. Большинство флебитов, 5 из 5 при использовании БПВК VPS и 6 из 7 при использовании ПВК VC, потребовали только применения местного компресса. В одном наблюдении при использовании ПВК VC был отмечен выраженный флебит, потребовавший курса физиотерапевтического лечения. Кроме того, при использовании БПВК VPS и ПВК VC соответственно было отмечено 5 и 6 небольших местных гематом в месте катетеризации, не потребовавших лечения. Общая частота осложнений (флебиты + гематомы) для ПВК VC составила 13 (26%), для БПВК VPS - 10 (20%), разница не являлась статистически достоверной. Случаев уколов при проведении инфузионной терапии среди медицинского персонала не было.

По результатам использования ПВК были рассчитаны прямые затраты на их установку и лечение возникающих осложнений. При расчете затрат использовались реальные цены на продукцию, поставленную в ЛПУ по результатам аукционов, проведенных в 2011 году. Стоимость 1 ПВК VC оказалась ниже, чем БПВК VPS. Однако при использовании БПВК VPS отмечено меньшее количество флебитов. Дополнительные расходы на лечение флебитов сделали использование ПВК VC более затратным (табл. 2).

Анализ «минимизации затрат» производили по формуле:

СМА =DC1 – DC2, где СМА - показатель разницы затрат, DC1 - прямые затраты при применении первого метода, DC2 - прямые затраты при применении второго метода.

Согласно полученным данным, затраты при использовании БПВК VPS оказались меньше, чем при использовании ПВК VC (табл. 3),

Кроме того, анализ «минимизации затрат» показал, что наименьшей курсовой стоимостью также обладает БПВК VPS. Экономия средств на 10-дневный курс инфузионной терапии составила 222 руб. 58 коп.

При анализе чувствительности, т.е. изменении затрат на использование ПВК при различных сроках лечения или изменении цены на катетеры, расчет осуществляли по формуле: затраты на 1 пациента при 1 катетеризации × % повторных катетеризаций × количество использованных катетеров.

Например, при замене ПВК VC через 72 ч от начала ИТ затраты = 127 руб. 97 коп. × 1,08 (108%) × 2 = 276 руб. 42 коп.

При сроках проведения ИТ от 1 до 10 сут, с точки зрения затрат, преимущества имеют БПВК VPS (табл. 4).

Приведенные данные свидетельствуют, что использование БПВК VPS вместо традиционно применяемых ПВК позволяет сократить затраты на ИТ для лечебных учреждений.

Таким образом, использование безопасных катетеров второго поколения с канюлей из BD Vialon позволяет снизить количество осложнений, ассоциированных с катетеризацией, и обеспечить безопасность медицинского персонала при проведении инфузионной терапии. Несмотря на формально более высокую стоимость безопасных катетеров второго поколения, их использование дало возможность достоверно уменьшить затраты лечебного учреждения как из расчета на 1 катетеризацию, так и на курс инфузионной терапии. Для обеспечения безопасности инфузионной терапии необходимо строгое следование протоколу катетеризации периферических вен и протоколу наблюдения за пациентами с ПВК. Обучение медицинского персонала катетеризации периферических вен с использованием ПВК, а также уходу за ПВК должно стать неотъемлемым компонентом практической деятельности каждого лечебного учреждения.