В настоящее время острый холецистит (ОХ) является одним из наиболее распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [6, 9, 17, 23].

Несмотря на совершенствование хирургической тактики, уровень летальности и количество послеоперационных осложнений при этом заболевании не имеют тенденции к снижению, что особенно характерно для лиц пожилого и старческого возраста с деструктивными формами ОХ [6, 19].

Основными причинами послеоперационных летальных исходов в последние десятилетия являются инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность [8, 23]. Существенное влияние на возникновение послеоперационных летальных исходов на желчевыводящих путях оказывает эндогенная интоксикация (ЭИ) и полиорганная недостаточность [7, 13, 14, 26].

Значимым фактором, влияющим на развитие эндотоксикоза независимо от его этиологии, является активация свободнорадикальных процессов, реализующаяся в виде перекисного окисления липидов (ПОЛ), окислительной модификации белков (ОМБ), нуклеиновых кислот [3]. Усиление этих процессов приводит к нарушению существующего в физиологических условиях баланса между анти- и прооксидантными системами в сторону повышения активности последних, т.е. к возникновению окислительного стресса [4]. Необходимость диагностики и возможность коррекции окислительного стресса как одной из причин ЭИ у больных хирургического профиля имеют существенное значение в условиях современной клиники. В последние годы все большее внимание исследователей привлекают препараты на основе янтарной кислоты, обладающие антигипоксантными и антиоксидантными свойствами [1]. Работами последних лет доказана высокая эффективность применения сукцинатсодержащих препаратов, оказывающих антиоксидантное и антигипоксантное действие, при лечении больных острыми абдоминальными заболеваниями [2, 5]. Несмотря на наличие публикаций, свидетельствующих о положительных результатах применения антиоксидантов в комплексном лечении больных ОХ [11, 18], использование их имеет эпизодический характер. Отсутствие в доступной литературе достаточного количества данных не позволяет обосновать целесообразность и оценить эффективность использования сукцинатсодержащих препаратов в комплексном лечении таких больных.

Нашей целью явилось изучение показателей эндогенной интоксикации и окислительного гомеостаза у больных острым деструктивным холециститом (ОДХ), а также возможности их коррекции с использованием сукцинатсодержащего препарата реамберина.

Обследованы 35 пациентов, оперированных в ГКБ №10 Минска по поводу ОДХ; у всех больных при гистологическом исследовании операционных препаратов были выявлены деструктивные изменения в желчном пузыре.

В соответствии с задачами исследования были сформированы контрольная и основная группы пациентов. Контрольную группу составили 20 больных ОДХ, которым проводили стандартную консервативную терапию, основную группу - 15 больных, у которых в комплексе лечебных мероприятий в пред- и послеоперационном периоде был использован реамберин 1,5% для инфузий в дозе 400 мл.

Отсутствие положительной клинико-лабораторной динамики в течение 24-48 ч, признаки деструкции желчного пузыря при ультразвуковом исследовании явились у всех обследованных основанием для срочного хирургического вмешательства. Во всех наблюдениях применялась традиционная холецистэктомия с последующим дренированием брюшной полости.

Основная и контрольная группы были сопоставимы по полу, возрасту, времени, прошедшему от начала заболевания до поступления в стационар. Исследование производили при поступлении, а также после операции - на 2-3-и и на 7-8-е сутки.

Интенсивность ПОЛ оценивали по уровню накопления малонового диальдегида (МДА). Его содержание в гемолизатах крови определяли методом T. Asakava и S. Matsushita [21]. Состояние антиоксидантной системы (АОС) оценивали по активности супероксиддисмутазы (СОД), каталазы. Активность СОД в гемолизатах крови определяли методом M. Nishikimi и соавт. [25] в модификации В.Н. Чумакова и Л.Ф. Осинской [20], активность каталазы - методом Н.С. Мамонтова и соавт. [15]. Исследования проведены на базе лаборатории биохимических методов исследования ЦНИЛ БГМУ.

Степень эндогенной интоксикации определяли путем спектрофотометрической оценки уровня олигопептидов (ОП) в сыворотке крови по методу В.Б. Гаврилова и соавт. [10] при длине световой волны 290 нм, а также путем вычисления лейкоцитарного индекса сдвига по Н.И. Ябучинскому (ЛИЯ).

Содержание восстановленного глутатиона (G-SH) в гемолизатах крови изучали по реакции с аллоксаном при длине волны 305 нм [16], активность глутатионредуктазы (ГР) - методом I. Calberg и B. Mannervik [22].

Окислительную модификацию белков сыворотки крови регистрировали по накоплению битирозина, продуктов неферментативного гликозилирования белков (ПНГБ). Флуоресценцию битирозина в сыворотке крови измеряли при λвозб..=325 нм и λисп.=416 нм [12]. Содержание гликозилированных белков в сыворотке крови определяли флуориметрическим методом при λвозб.=370 нм и λисп.=445 нм [24]. Интенсивность флуоресценции выражали в условных единицах. Измерения выполнены на спектрофлуориметре СМ 2203 (ЗАО «Солар», Беларусь) на базе Республиканского научно-практического центра гигиены.

Нормальные значения всех показателей были изучены у 15 доноров.

Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета прикладных программ MS Excel и Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Данные представлены в виде M±m, где M - среднее выборочное, m - ошибка среднего. Для количественных нормально распределенных признаков оценку статистической достоверности проводили с помощью критерия Стьюдента (t). При отличном от нормального распределении признаков использовали непараметрические критерии. Различия считали достоверными при вероятности ошибки p<0,05.

Как видно из табл. 1,

Как видно из табл. 2,

У пациентов основной группы на 2-3-и сутки послеоперационного периода дальнейшего повышения содержания МДА по сравнению с уровнем его, отмеченным при поступлении, не выявлялось; сохранялось лишь его достоверное превышение нормальных показателей. На 7-8-е сутки послеоперационного периода уровень МДА достигал нормальных значений.

У пациентов обеих групп при поступлении в стационар активность ферментативных составляющих АОС (СОД, ГР) была достоверно ниже нормальных значений. В контрольной группе через 2-3 сут после операции отмечалось дальнейшее снижение активности СОД, которое сменялось достоверным ее нарастанием к 7-м суткам послеоперационного периода, а также сохранение низкого уровня активности ГР. На протяжении всего послеоперационного периода у больных контрольной группы активность СОД и ГР сохранялась достоверно сниженной.

У больных основной группы уже на 2-3-и сутки послеоперационного периода отмечалось нарастание активности СОД, которая не отличалась от нормальных значений на протяжении всего послеоперационного периода. Активность ГР повысилась на 2-3-и сутки после операции, тем не менее оставалась достоверно сниженной на протяжении всего послеоперационного периода (см. табл. 2).

В обеих группах активность каталазы при поступлении достоверно не отличалась от нормальных значений. В контрольной группе на протяжении всего послеоперационного периода активность каталазы сохранялась в пределах нормы, в основной группе в послеоперационном периоде наблюдалось достоверное повышение активности фермента по сравнению с нормальными показателями.

Данные, представленные в табл. 2, свидетельствуют, что при поступлении содержание продуктов ОМБ (битирозина и ПНГБ) было достоверно повышенным у больных обеих групп. В послеоперационном периоде наблюдалось снижение их содержания до нормальных значений.

Содержание G-SH - неферментативного звена АОС - было достоверно сниженным у больных обеих групп на протяжении всего срока пребывания в стационаре. Можно, однако, отметить нарастание содержания G-SH к моменту выписки у больных основной группы.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют, что у больных ОДХ возникают выраженные изменения гомеостаза, проявляющиеся развитием эндогенной интоксикации, накоплением продуктов ПОЛ, ОМБ и снижением активности СОД, ГР и содержания G-SH.

У больных контрольной группы оперативное вмешательство в значительной степени усугубляло нарушения окислительного гомеостаза, что проявлялось накоплением маркера ПОЛ-МДА при одновременном выраженном снижении активности СОД и ГР. Полученные данные подтверждают высказанное в литературе мнение о том, что оперативное вмешательство активирует ОС, снижая резервные возможности АОС и поддерживая таким образом эндогенную интоксикацию [27]. Указанные изменения сохранялись на протяжении всего послеоперационного периода. Так, несмотря на активацию СОД и ГР и соответствующее снижение интенсивности ПОЛ, отмеченные нами на 7-8-е сутки после операции, эти показатели достоверно отличались от нормальных значений. Приведенные данные свидетельствуют, что стандартная консервативная терапия при ОДХ эффективно не влияла на показатели ЭИ и окислительного гомеостаза.

В основной группе пациентов, у которых стандартная консервативная терапия была дополнена введением реамберина, к 7-8-м суткам послеоперационного периода отмечалось купирование явлений ЭИ, что выражалось в нормализации содержания ОП и уровня ЛИЯ, а также возникновении достоверной разницы в уровнях ЛИЯ в контрольной и основной группах. Введение реамберина сопровождалось нормализацией содержания МДА на 7-е сутки послеоперационного периода, а также нормализацией активности СОД и повышением активности каталазы и ГР уже на 2-е сутки после операции.

Таким образом, установленное у больных острым деструктивным холециститом нарастание явлений эндогенной интоксикации, сопровождающееся повышением содержания в крови продуктов перекисного окисления липидов и белков, снижением активности ферментативных и уровня неферментативных составляющих антиоксидантной системы, усугубляемое оперативным вмешательством, обосновывает целесообразность использования антиоксидантных препаратов. Включение реамберина в комплексную терапию больных острым деструктивным холециститом способствует уменьшению проявлений эндогенной интоксикации, снижению содержания продуктов свободнорадикального окисления, восстановлению активности ферментативного звена антиоксидантной системы и таким образом скорейшей реабилитации больных в послеоперационном периоде.