Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Суковатых Б.С.

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университета» Минздрава России

Блинков Ю.Ю.

Кафедра общей хирургии Курского государственного медицинского университета

Иванов П.А.

Кафедра общей хирургии Курского государственного медицинского университета

Оптимизация технологии видеоэндоскопических санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните

Авторы:

Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Иванов П.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(7): 53‑57

Просмотров: 276

Загрузок: 2

Как цитировать:

Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Иванов П.А. Оптимизация технологии видеоэндоскопических санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(7):53‑57.
Sukovatykh BS, Blinkov IuIu, Ivanov PA. The videoendoscopic sanation of the abdominal cavity by the diffuse septic peritonitis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(7):53‑57. (In Russ.).

?>

Введение

В настоящий момент перитонит является одной из актуальных проблем в общей хирургии. Летальность при перитоните, по данным ведущих отечественных клиник, составляет от 6,2 до 42,2%, а при послеоперационном перитоните достигает 90-100% [1, 2]. Показатели летальности не имеют тенденции к снижению, несмотря на современные достижения в анестезиологии и хирургии. Проблема лечения перитонита усугубляется неуклонным ростом антибиотикорезистентности возбудителей [8]. В клинической практике для лечения распространенного гнойного перитонита широко применяется комбинированный способ, при котором на первом этапе производится традиционное хирургическое вмешательство, направленное на устранение источника перитонита, на втором - программированные видеоэндоскопические санации брюшной полости. Предшествующими исследованиями [4, 6] было установлено, что данный способ лечения показан больным при наличии абдоминального сепсиса без полиорганной недостаточности. Однако технология выполнения эндоскопических санаций имеет два серьезных недостатка. Во-первых, при промывании брюшной полости под видеоэндоскопическим контролем невозможно удалить плотные напластования фибрина на висцеральной и париетальной брюшине, так как традиционная технология предусматривает использование непрерывной струи антисептического раствора, которая плохо смывает фибрин. Вместе с тем из курса гнойной хирургии хорошо известно позитивное влияние пульсирующей струи антисептика при обработке гнойной полости. В оставленных в брюшной полости фибринозных наслоениях находят убежище микроорганизмы, что приводит к пролонгации перитонита и развитию спаечного процесса.

Во-вторых, применение традиционных антисептиков малоэффективно в связи с кратковременностью их действия и быстрой инактивацией в условиях воспаления [5]. Кроме того, антисептики зачастую оказывают альтерирующее действие на мезотелиальный покров и вызывают в дальнейшем спайкообразование [3, 9]. Указанное выше в значительной степени относится к гипохлориту натрия, одному из наиболее часто используемых антисептиков. К его преимуществам относятся широкий спектр действия (включая анаэробы, аэробы и грибки), отсутствие резистентности, потенцирование действия антибактериальных веществ на микробную клетку, низкая стоимость. Однако все это нивелируется нестойкостью данного вещества во внешней среде, повреждением мезотелия брюшины [3, 5]. Поэтому актуальной на сегодняшний день является оптимизация видеоэндоскопических санаций брюшной полости путем применения пульсирующей струи и создания новых форм антисептиков, которые оказывают более длительное действие, устойчивы во внешней среде и не повреждают мезотелиальный покров брюшины.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных распространенным гнойным перитонитом путем оптимизации методики видеоэндоскопических санаций брюшной полости.

Материал и методы

Нами проведен анализ результатов обследования и лечения 109 больных распространенным гнойным перитонитом, находившихся в хирургической клинике ГКБ СМП Курска за последние 10 лет. Мужчин было 72, женщин - 37. Возраст больных колебался от 17 до 75 лет. Больные были разделены на две статистически однородные по полу, возрасту и причинам перитонита группы. 1-ю (контрольную) группу составили 68 пациентов, которым оперативное вмешательство проводили в течение 2001-2006 гг. в два этапа следующим образом. На первом этапе выполняли лапаротомию, устранение источника перитонита, назоинтестинальную интубацию тонкой кишки, санацию брюшной полости 0,02% раствором фурацилина до чистой жидкости, дренирование. Перед ушиванием в брюшную полость вводили 200 мл 0,03% водного раствора гипохлорита натрия. На втором этапе через 24-48 ч выполняли программированные видеоэндоскопические санации брюшной полости, которые включали оксигенацию, пневмомассаж кишечной трубки, ранний адгеолизис, фракционный перитонеальный лаваж антисептиками, восстановление функции дренажей, введение в брюшную полость 200 мл 0,03% водного раствора гипохлорита натрия. Во 2-ю (основную) группу вошел 41 больной, находившийся в клинике в 2007-2010 гг. Лечение в этой группе на первом и втором этапах проводили по той же технологии, за исключением того, что для перитонеального лаважа применяли пульсирующую струю антисептика, а после завершения санации в брюшную полость вместо водного раствора вводили 200 мл иммобилизированной формы гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы. Для создания пульсирующей струи жидкости применяли инсуффлятор. Аквапуратор и инсуффлятор соединяли неэластическим катетером, промывной жидкостью являлся 0,02% раствор фурацилина. Частоту пульсации регулировали ручкой аппарата. Оптимальная частота удаления рыхлых наложений фибрина колеблется в пределах 8-10 Гц под давлением 5-6 кг/см2, а в случае плотной фиксации фибрина - от 15 до 20 Гц под давлением 7-8 кг/см2. Струю антисептика направляли на фибринозные наложения тотчас у места их фиксации к брюшине, постепенно отслаивая и смывая их с расстояния 1-2 см. Затем аквапуратор меняли на отсос и аспирировали содержимое брюшной полости. Для быстрого приготовления антисептического геля мы использовали следующую технологию: к 150 мл 5% геля Na-карбоксиметилцеллюлозы («Гель противоспаечный рассасывающий») добавляли 50 мл 0,12% раствора гипохлорита натрия. В результате получали иммобилизированные формы гипохлорита натрия с активной концентрацией 0,03%.

Объем комплексного лечения распространенного перитонита включал: предоперационную подготовку, направленную на коррекцию волемических нарушений; оперативное вмешательство для ликвидации источника перитонита, устранение синдромов интраабдоминальной гипертензии, системной воспалительной реакции, недостаточности кишечной стенки; интенсивную терапию в послеоперационном периоде по программе лечения абдоминального сепсиса.

До операции в обеих группах определяли тяжесть состояния больных по шкале APACHE II, степень эндогенной интоксикации и рассчитывали Мангеймский индекс перитонита (МИП).

Эффективность лечения в ближайшем послеоперационном периоде оценивали по динамике системного эндотоксикоза, моторно-эвакуаторной функции кишечника, частоте осложнений и летальности, а в отдаленном периоде - по качеству жизни больных. Для оценки выраженности эндотоксикоза определяли динамику лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), уровня молекул средней массы (МСМ) на 1, 4, 7, 10, 14-е сутки послеоперационного периода. Через 24-48 ч после первого этапа операции при видеоэндоскопических санациях определяли сроки ремоделирования брюшины после снятия с нее фибринозных наслоений. О состоянии моторно-эвакуаторной функции кишечника судили на основании данных клинического и ультразвукового методов исследования. При клиническом обследовании учитывали время восстановления перистальтики, отхождения газов, потребность в медикаментозной стимуляции кишечника. При УЗИ на 3-и сутки послеоперационного периода определяли характер перистальтики, диаметр петель кишечника, наличие жидкости в брюшной полости. На 10-е сутки выявляли ультразвуковой признак послеоперационного спайкообразования - дистанцию скольжения кишечника, оценивавшуюся как продольную, которую проходят петли кишечника при форсированном вдохе и выдохе пациента (нормальная величина ≥1 см) [10].

В отдаленном послеоперационном периоде качество жизни больных изучали с помощью опросника MOS SF-36 [11]. Опросник заполнял больной на основе собственных переживаний. Результаты представляли в виде оценки по 8 шкалам, которые интегрировали в два показателя: 1) физический компонент здоровья; 2) психический компонент здоровья. В качестве контроля использовали показатели у 30 здоровых лиц, сопоставимых по возрастно-половому составу и сопутствующим заболеваниям с больными изучаемых групп. Результаты лечения оценивали по 4-балльной шкале: отлично - пациент здоров, не соблюдает диету, признаков нарушения функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) нет; хорошо - возникновение кратковременных приступов дисфункции ЖКТ (вздутие живота, затруднение отхождения газов) после нарушения пищевого режима, которые не требуют медикаментозной коррекции, самостоятельно исчезают и не снижают трудоспособности; удовлетворительно - наличие стойких признаков спаечной болезни, требующих соблюдения диеты, медикаментозной поддержки. Трудоспособность больных снижена; неудовлетворительно - выраженные признаки спаечной болезни, рецидивы острой спаечной кишечной непроходимости, наличие вентральных грыж больших размеров. Больные нетрудоспособны.

Результаты и обсуждение

Обе группы были равнозначны по тяжести состояния и тяжести перитонита (табл. 1).

Хирургическое лечение проводили больным распространенным гнойным перитонитом с признаками абдоминального сепсиса без органной недостаточности.

Динамика показателей эндотоксикоза у больных распространенным гнойным перитонитом представлена в табл. 2.

На 1-е сутки в основной группе происходит более выраженное снижение степени эндотоксикоза (по данным ЛИИ) - в 1,3 раза, на 3-и сутки - в 1,5 раза по сравнению с контрольной. Аналогичным образом реагируют МСМ, уровень которых в основной группе на 3-и сутки был в 1,5 раза ниже, чем в контрольной. Выравнивание показателей происходит к 10-м суткам. Однако разница показателей на всех сроках исследования между группами не является достоверной.

В контрольной группе у всех больных через 48 ч после первого этапа операции сохранялись участки десерозированной брюшины после снятия с нее фибринозных наслоений, на основании чего можно утверждать, что водный раствор гипохлорита натрия препятствует восстановлению мезотелиального слоя брюшины. В основной группе через 24 ч после введения иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы отмечено восстановление серозного покрова брюшины.

Сведения о нарушении моторно-эвакуаторной функции по данным клинического и ультразвукового методов исследования представлены в табл. 3.

Во 2-й группе имело место более раннее восстановление пропульсивной способности кишечника, чем в контрольной. При этом выраженность клинических симптомов дисфункции кишечника соответствовала ультразвуковым признакам. Положительное влияние пульсирующей струи антисептика и иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы на пропульсивную способность кишечника подтвердили результаты УЗИ на 10-е сутки послеоперационного периода. Дистанция скольжения внутренних органов брюшной полости, по данным УЗИ, в основной группе составила 1,7±0,22 см, в контрольной - 0,86±0,17см, т.е. в основной группе выраженность послеоперационного спайкообразования была в 2 раза меньше, чем в контрольной.

Частота послеоперационных осложнений и летальность при распространенном гнойном перитоните представлены в табл. 4.

В контрольной группе у 21 (30,9%) больного развилось 23 осложнения, в основной группе у 9 (22%) больных зарегистрировано 11 осложнений. Следовательно, количество осложнений в основной группе удалось снизить на 7%. Послеоперационная летальность в основной группе оказалась на 4% ниже, чем в контрольной. Летальность в контрольной группе была обусловлена некупирующимся перитонитом, в основной группе - развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности в результате декомпенсации тяжелых сопутствующих заболеваний. Следует подчеркнуть, что разработанная технология не вызывает специфических осложнений и способствует снижению количества послеоперационных осложнений и летальности.

При изучении результатов лечения больных в отдаленном послеоперационном периоде отмечается снижение показателей как физического, так и психического компонентов здоровья по сравнению с общей популяцией (табл. 5).

При сравнении исследуемых групп установлено, что интегральный показатель физического компонента здоровья у пациентов основной группы в 1,3 раза (р<0,05), а психический компонент здоровья в 1,16 раза выше (р>0,05), чем в контрольной группе.

Количество больных с отличными результатами лечения в основной группе увеличилось на 7,6%, с хорошими - на 11,2%, с удовлетворительными результатами снизилось на 9% (табл. 6).

Проведенные исследования показали, что при использовании пульсирующей струи антисептика и иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы во время операции по поводу распространенного гнойного перитонита у больных быстрее снижается уровень эндогенной интоксикации, скорее восстанавливается моторно-эвакуаторная функция кишечника, наблюдается менее выраженный спаечный процесс в брюшной полости и лучший физический компонент здоровья в отдаленном периоде, чем при традиционном способе лечения. Эффект пульсирующей струи антисептика объясняется в основном механическим воздействием. В фазе «компрессии» струя жидкости с помощью микроудара освобождает слабо фиксированные участки фибрина, свертки крови и микробные тела, проникает в микрополости, разрушая их. В межпульсовой «декомпрессивной» фазе они отходят с потоком жидкости. Множественное повторение пульсаций позволяет эффективнее удалять фибрин. Депонирование в геле карбоксиметилцеллюлозы пролонгирует действие гипохлорита натрия и предупреждает инактивацию антисептика перитонеальным токсичным экссудатом. При этом достаточно высокие концентрации антисептика наблюдаются в брюшной полости до 3 ч, а следы препарата выявляются в течение суток. Этим более длительным действием гипохлорита натрия в брюшной полости можно объяснить положительное влияние последнего на течение воспалительного процесса при распространенном гнойном перитоните. В свою очередь гели карбоксиметилцеллюлозы оказывают «барьерное» действие в брюшной полости, т.е препятствует слипанию поверхностей органов брюшной полости и тем самым снижают выраженность спаечного процесса.

Таким образом, разработанная технология видеоэндоскопических санаций с помощью пульсирующей струи антисептика и введения в брюшную полость иммобилизированных форм гипохлорита натрия патогенетически обоснована, не вызывает специфических осложнений и может применяться в условиях общехирургического отделения городских, районных и областных больниц.

Оригинальная технология лечения позволяет в ближайшем послеоперационном периоде снизить показатели эндотоксикоза в 1,5 раза, улучшить моторно-эвакуаторную функцию кишечника в 2 раза, что способствует снижению летальности при распространенном гнойном перитоните.

В отдаленном послеоперационном периоде физический компонент здоровья пациентов повышается в 1,3 раза, отличные результаты возрастают на 7,6%, хорошие - на 11,2%, удовлетворительные результаты снижаются на 9% по сравнению с традиционным способом лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail