В настоящий момент перитонит является одной из актуальных проблем в общей хирургии. Летальность при перитоните, по данным ведущих отечественных клиник, составляет от 6,2 до 42,2%, а при послеоперационном перитоните достигает 90-100% [1, 2]. Показатели летальности не имеют тенденции к снижению, несмотря на современные достижения в анестезиологии и хирургии. Проблема лечения перитонита усугубляется неуклонным ростом антибиотикорезистентности возбудителей [8]. В клинической практике для лечения распространенного гнойного перитонита широко применяется комбинированный способ, при котором на первом этапе производится традиционное хирургическое вмешательство, направленное на устранение источника перитонита, на втором - программированные видеоэндоскопические санации брюшной полости. Предшествующими исследованиями [4, 6] было установлено, что данный способ лечения показан больным при наличии абдоминального сепсиса без полиорганной недостаточности. Однако технология выполнения эндоскопических санаций имеет два серьезных недостатка. Во-первых, при промывании брюшной полости под видеоэндоскопическим контролем невозможно удалить плотные напластования фибрина на висцеральной и париетальной брюшине, так как традиционная технология предусматривает использование непрерывной струи антисептического раствора, которая плохо смывает фибрин. Вместе с тем из курса гнойной хирургии хорошо известно позитивное влияние пульсирующей струи антисептика при обработке гнойной полости. В оставленных в брюшной полости фибринозных наслоениях находят убежище микроорганизмы, что приводит к пролонгации перитонита и развитию спаечного процесса.

Во-вторых, применение традиционных антисептиков малоэффективно в связи с кратковременностью их действия и быстрой инактивацией в условиях воспаления [5]. Кроме того, антисептики зачастую оказывают альтерирующее действие на мезотелиальный покров и вызывают в дальнейшем спайкообразование [3, 9]. Указанное выше в значительной степени относится к гипохлориту натрия, одному из наиболее часто используемых антисептиков. К его преимуществам относятся широкий спектр действия (включая анаэробы, аэробы и грибки), отсутствие резистентности, потенцирование действия антибактериальных веществ на микробную клетку, низкая стоимость. Однако все это нивелируется нестойкостью данного вещества во внешней среде, повреждением мезотелия брюшины [3, 5]. Поэтому актуальной на сегодняшний день является оптимизация видеоэндоскопических санаций брюшной полости путем применения пульсирующей струи и создания новых форм антисептиков, которые оказывают более длительное действие, устойчивы во внешней среде и не повреждают мезотелиальный покров брюшины.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных распространенным гнойным перитонитом путем оптимизации методики видеоэндоскопических санаций брюшной полости.

Нами проведен анализ результатов обследования и лечения 109 больных распространенным гнойным перитонитом, находившихся в хирургической клинике ГКБ СМП Курска за последние 10 лет. Мужчин было 72, женщин - 37. Возраст больных колебался от 17 до 75 лет. Больные были разделены на две статистически однородные по полу, возрасту и причинам перитонита группы. 1-ю (контрольную) группу составили 68 пациентов, которым оперативное вмешательство проводили в течение 2001-2006 гг. в два этапа следующим образом. На первом этапе выполняли лапаротомию, устранение источника перитонита, назоинтестинальную интубацию тонкой кишки, санацию брюшной полости 0,02% раствором фурацилина до чистой жидкости, дренирование. Перед ушиванием в брюшную полость вводили 200 мл 0,03% водного раствора гипохлорита натрия. На втором этапе через 24-48 ч выполняли программированные видеоэндоскопические санации брюшной полости, которые включали оксигенацию, пневмомассаж кишечной трубки, ранний адгеолизис, фракционный перитонеальный лаваж антисептиками, восстановление функции дренажей, введение в брюшную полость 200 мл 0,03% водного раствора гипохлорита натрия. Во 2-ю (основную) группу вошел 41 больной, находившийся в клинике в 2007-2010 гг. Лечение в этой группе на первом и втором этапах проводили по той же технологии, за исключением того, что для перитонеального лаважа применяли пульсирующую струю антисептика, а после завершения санации в брюшную полость вместо водного раствора вводили 200 мл иммобилизированной формы гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы. Для создания пульсирующей струи жидкости применяли инсуффлятор. Аквапуратор и инсуффлятор соединяли неэластическим катетером, промывной жидкостью являлся 0,02% раствор фурацилина. Частоту пульсации регулировали ручкой аппарата. Оптимальная частота удаления рыхлых наложений фибрина колеблется в пределах 8-10 Гц под давлением 5-6 кг/см², а в случае плотной фиксации фибрина - от 15 до 20 Гц под давлением 7-8 кг/см². Струю антисептика направляли на фибринозные наложения тотчас у места их фиксации к брюшине, постепенно отслаивая и смывая их с расстояния 1-2 см. Затем аквапуратор меняли на отсос и аспирировали содержимое брюшной полости. Для быстрого приготовления антисептического геля мы использовали следующую технологию: к 150 мл 5% геля Na-карбоксиметилцеллюлозы («Гель противоспаечный рассасывающий») добавляли 50 мл 0,12% раствора гипохлорита натрия. В результате получали иммобилизированные формы гипохлорита натрия с активной концентрацией 0,03%.

Объем комплексного лечения распространенного перитонита включал: предоперационную подготовку, направленную на коррекцию волемических нарушений; оперативное вмешательство для ликвидации источника перитонита, устранение синдромов интраабдоминальной гипертензии, системной воспалительной реакции, недостаточности кишечной стенки; интенсивную терапию в послеоперационном периоде по программе лечения абдоминального сепсиса.

До операции в обеих группах определяли тяжесть состояния больных по шкале APACHE II, степень эндогенной интоксикации и рассчитывали Мангеймский индекс перитонита (МИП).

Эффективность лечения в ближайшем послеоперационном периоде оценивали по динамике системного эндотоксикоза, моторно-эвакуаторной функции кишечника, частоте осложнений и летальности, а в отдаленном периоде - по качеству жизни больных. Для оценки выраженности эндотоксикоза определяли динамику лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), уровня молекул средней массы (МСМ) на 1, 4, 7, 10, 14-е сутки послеоперационного периода. Через 24-48 ч после первого этапа операции при видеоэндоскопических санациях определяли сроки ремоделирования брюшины после снятия с нее фибринозных наслоений. О состоянии моторно-эвакуаторной функции кишечника судили на основании данных клинического и ультразвукового методов исследования. При клиническом обследовании учитывали время восстановления перистальтики, отхождения газов, потребность в медикаментозной стимуляции кишечника. При УЗИ на 3-и сутки послеоперационного периода определяли характер перистальтики, диаметр петель кишечника, наличие жидкости в брюшной полости. На 10-е сутки выявляли ультразвуковой признак послеоперационного спайкообразования - дистанцию скольжения кишечника, оценивавшуюся как продольную, которую проходят петли кишечника при форсированном вдохе и выдохе пациента (нормальная величина ≥1 см) [10].

В отдаленном послеоперационном периоде качество жизни больных изучали с помощью опросника MOS SF-36 [11]. Опросник заполнял больной на основе собственных переживаний. Результаты представляли в виде оценки по 8 шкалам, которые интегрировали в два показателя: 1) физический компонент здоровья; 2) психический компонент здоровья. В качестве контроля использовали показатели у 30 здоровых лиц, сопоставимых по возрастно-половому составу и сопутствующим заболеваниям с больными изучаемых групп. Результаты лечения оценивали по 4-балльной шкале: отлично - пациент здоров, не соблюдает диету, признаков нарушения функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) нет; хорошо - возникновение кратковременных приступов дисфункции ЖКТ (вздутие живота, затруднение отхождения газов) после нарушения пищевого режима, которые не требуют медикаментозной коррекции, самостоятельно исчезают и не снижают трудоспособности; удовлетворительно - наличие стойких признаков спаечной болезни, требующих соблюдения диеты, медикаментозной поддержки. Трудоспособность больных снижена; неудовлетворительно - выраженные признаки спаечной болезни, рецидивы острой спаечной кишечной непроходимости, наличие вентральных грыж больших размеров. Больные нетрудоспособны.

Обе группы были равнозначны по тяжести состояния и тяжести перитонита (табл. 1).

Динамика показателей эндотоксикоза у больных распространенным гнойным перитонитом представлена в табл. 2.

На 1-е сутки в основной группе происходит более выраженное снижение степени эндотоксикоза (по данным ЛИИ) - в 1,3 раза, на 3-и сутки - в 1,5 раза по сравнению с контрольной. Аналогичным образом реагируют МСМ, уровень которых в основной группе на 3-и сутки был в 1,5 раза ниже, чем в контрольной. Выравнивание показателей происходит к 10-м суткам. Однако разница показателей на всех сроках исследования между группами не является достоверной.

В контрольной группе у всех больных через 48 ч после первого этапа операции сохранялись участки десерозированной брюшины после снятия с нее фибринозных наслоений, на основании чего можно утверждать, что водный раствор гипохлорита натрия препятствует восстановлению мезотелиального слоя брюшины. В основной группе через 24 ч после введения иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы отмечено восстановление серозного покрова брюшины.

Сведения о нарушении моторно-эвакуаторной функции по данным клинического и ультразвукового методов исследования представлены в табл. 3.

Во 2-й группе имело место более раннее восстановление пропульсивной способности кишечника, чем в контрольной. При этом выраженность клинических симптомов дисфункции кишечника соответствовала ультразвуковым признакам. Положительное влияние пульсирующей струи антисептика и иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы на пропульсивную способность кишечника подтвердили результаты УЗИ на 10-е сутки послеоперационного периода. Дистанция скольжения внутренних органов брюшной полости, по данным УЗИ, в основной группе составила 1,7±0,22 см, в контрольной - 0,86±0,17см, т.е. в основной группе выраженность послеоперационного спайкообразования была в 2 раза меньше, чем в контрольной.

Частота послеоперационных осложнений и летальность при распространенном гнойном перитоните представлены в табл. 4.

В контрольной группе у 21 (30,9%) больного развилось 23 осложнения, в основной группе у 9 (22%) больных зарегистрировано 11 осложнений. Следовательно, количество осложнений в основной группе удалось снизить на 7%. Послеоперационная летальность в основной группе оказалась на 4% ниже, чем в контрольной. Летальность в контрольной группе была обусловлена некупирующимся перитонитом, в основной группе - развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности в результате декомпенсации тяжелых сопутствующих заболеваний. Следует подчеркнуть, что разработанная технология не вызывает специфических осложнений и способствует снижению количества послеоперационных осложнений и летальности.

При изучении результатов лечения больных в отдаленном послеоперационном периоде отмечается снижение показателей как физического, так и психического компонентов здоровья по сравнению с общей популяцией (табл. 5).

Количество больных с отличными результатами лечения в основной группе увеличилось на 7,6%, с хорошими - на 11,2%, с удовлетворительными результатами снизилось на 9% (табл. 6).

Проведенные исследования показали, что при использовании пульсирующей струи антисептика и иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы во время операции по поводу распространенного гнойного перитонита у больных быстрее снижается уровень эндогенной интоксикации, скорее восстанавливается моторно-эвакуаторная функция кишечника, наблюдается менее выраженный спаечный процесс в брюшной полости и лучший физический компонент здоровья в отдаленном периоде, чем при традиционном способе лечения. Эффект пульсирующей струи антисептика объясняется в основном механическим воздействием. В фазе «компрессии» струя жидкости с помощью микроудара освобождает слабо фиксированные участки фибрина, свертки крови и микробные тела, проникает в микрополости, разрушая их. В межпульсовой «декомпрессивной» фазе они отходят с потоком жидкости. Множественное повторение пульсаций позволяет эффективнее удалять фибрин. Депонирование в геле карбоксиметилцеллюлозы пролонгирует действие гипохлорита натрия и предупреждает инактивацию антисептика перитонеальным токсичным экссудатом. При этом достаточно высокие концентрации антисептика наблюдаются в брюшной полости до 3 ч, а следы препарата выявляются в течение суток. Этим более длительным действием гипохлорита натрия в брюшной полости можно объяснить положительное влияние последнего на течение воспалительного процесса при распространенном гнойном перитоните. В свою очередь гели карбоксиметилцеллюлозы оказывают «барьерное» действие в брюшной полости, т.е препятствует слипанию поверхностей органов брюшной полости и тем самым снижают выраженность спаечного процесса.

Таким образом, разработанная технология видеоэндоскопических санаций с помощью пульсирующей струи антисептика и введения в брюшную полость иммобилизированных форм гипохлорита натрия патогенетически обоснована, не вызывает специфических осложнений и может применяться в условиях общехирургического отделения городских, районных и областных больниц.

Оригинальная технология лечения позволяет в ближайшем послеоперационном периоде снизить показатели эндотоксикоза в 1,5 раза, улучшить моторно-эвакуаторную функцию кишечника в 2 раза, что способствует снижению летальности при распространенном гнойном перитоните.

В отдаленном послеоперационном периоде физический компонент здоровья пациентов повышается в 1,3 раза, отличные результаты возрастают на 7,6%, хорошие - на 11,2%, удовлетворительные результаты снижаются на 9% по сравнению с традиционным способом лечения.