Важная роль при лечении острых хирургических заболеваний принадлежит мероприятиям интенсивной терапии послеоперационного периода. В особой степени это относится к таким тяжелым заболеваниям, как распространенный гнойный перитонит, острый панкреатит и панкреонекроз, деструктивные поражения легких, сопровождающимся выраженными системными патологическими изменениями.
Воспаление обусловливает гиперкатаболический сдвиг обменных процессов, рост потребности организма в энергетических и пластических субстратах [30]. В условиях тканевой гипоксии, интоксикации и действия совокупности других повреждающих факторов значительно страдает структурная и функциональная организация клеток и тканей [1, 9]. В связи с этим метаболическая поддержка организма в раннем послеоперационном периоде приобретает критически важное значение.
В практике медицинских учреждений Российской Федерации широко применяется полиионный инфузионный раствор Реамберин, содержащий натрия хлорид, калия хлорид, магния хлорид и N-(1-дезокси-D-глюцитол-1ил)-N-метиламмония натрия сукцинат. Его основным биологически активным компонентом является натриевая соль янтарной кислоты [2]. В условиях стресса и воспаления окисление янтарной кислоты в митохондриях - основной и наиболее эффективный путь обеспечения клетки энергией макроэргических соединений [13]. В настоящее время установлено, что в микроконцентрациях янтарная кислота представляет собой не столько субстрат второго комплекса дыхательной цепи митохондрий, сколько сигнальную молекулу, оказывающую «гормоноподобное» действие, направленное на стимуляцию адаптации и активацию резервных возможностей организма [12].
Исходное направление применения данного раствора - антигипоксическая и дезинтоксикационная терапия [24, 33]. Однако с ростом числа клинических наблюдений использования препарата при различных заболеваниях стало очевидно, что лечебные свойства янтарной кислоты выходят далеко за обозначенные рамки. В настоящее время реамберин относится к группе плазмозаменителей четвертого поколения и включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.
Высокая частота осложнений и неблагоприятных исходов при распространенном гнойном перитоните обусловливает необходимость поиска новых методов и способов его комплексного лечения. Одну из ведущих ролей в прогрессировании перитонита и возникновении его осложнений играет синдром энтеральной недостаточности, ключевым патогенетическим звеном в развитии которого является парез кишечника [6, 8, 29]. Согласно современным представлениям, в основе стойкого пареза кишечника лежит патологический сдвиг метаболических реакций в условиях бактериальной интоксикации и гипоксии. Отсутствие перистальтики приводит к утрате колонизационной резистентности кишечника, транслокации патогенной и условно-патогенной микрофлоры в не свойственные ей зоны обитания, бактериемии, развитию абдоминального сепсиса [5, 14, 27].
Использование реамберина - препарата, содержащего янтарную кислоту, с целью устранения энтеральной недостаточности при экспериментальном распространенном гнойном перитоните показало высокую эффективность его воздействия на функциональную активность митохондрий мышечной оболочки тонкой кишки и образование АТФ [15]. Как следствие, существенно увеличивался электрический потенциал и ритмичность сокращений тонкой кишки, что приводило к устранению энтеральной недостаточности и эндогенной интоксикации [16, 18].
Генерализация инфекции является наиболее тяжелым осложнением, неблагоприятным прогностическим признаком и причиной высокой частоты летальных исходов при лечении острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. В условиях развития системной воспалительной реакции, абдоминального сепсиса адекватность и полнота хирургического вмешательства, рациональная антимикробная терапия, к сожалению, не всегда являются залогом успеха и определяют исход заболевания. В связи с этим в настоящее время большое внимание уделяется вопросам метаболической поддержки в условиях интенсивной терапии в послеоперационном периоде.
Результаты экспериментальных исследований послужили основой для применения реамберина в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита в клинике с целью устранения энтеральной недостаточности. Проведен анализ результатов лечения 138 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными распространенным гнойным перитонитом (токсическая стадия): 97 больных, которым проводилось традиционное комплексное лечение, и 41 больного, получавшего в комплексном лечении реамберин. С помощью компьютерной периферической электроэнтерографии было установлено, что на фоне его применения более интенсивно по сравнению с традиционным лечением проходило восстановление электрической активности тонкой кишки. Уже на 3-и сутки послеоперационного периода показатели электрической активности кишечника приближались к норме, на 5-е сутки не отличались от нее [16]. В результате восстановления перистальтики кишечника на 3-и сутки послеоперационного периода наблюдалось снижение уровня эндогенной интоксикации, активности процессов перекисного окисления липидов и восстановление системы антиоксидантной защиты [19].
Включение реамберина - препарата, содержащего янтарную кислоту, в комплексное лечение больных распространенным гнойным перитонитом способствует восстановлению функциональной активности тонкой кишки, снижению интенсивности процессов свободнорадикального окисления и эндогенной интоксикации, позволяет снизить летальность с 16,49 до 9,76% [17].
В исследованиях А.Ю. Яковлева [37] подтверждается, что дополнительное включение реамберина в суточной дозе 800 мл/кг в комплекс внутриаортальной интенсивной терапии перитонита обеспечивает сокращение сроков коррекции синдрома гиперкатаболизма, гиперлактатемии, гиперпируватемии, гипергликемии и предупреждает избыточную продукцию метаболитов перекисного окисления липидов (ПОЛ) при сохранении антиоксидантной системы крови.
Результаты лечения 59 больных с тяжелыми абдоминальным сепсисом или септическим шоком показали, что применение реамберина способствовало более быстрому (в среднем на 2,5 дня) разрешению воспалительного синдрома, явлений полиорганной дисфункции, а также снижению частоты послеоперационных осложнений [4].
Включение реамберина в комплексную терапию тяжелой интраабдоминальной инфекции обеспечивало повышение резистентности организма к гипоксии, снижение проявлений синдромов эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности, снижение летальности с 26,7 до 20,7% [11].
Применение реамберина у больных с тяжелой формой сепсиса оказывает модулирующее влияние на метаболизм с усилением аэробного дыхания, восстановлением процесса окислительного фосфорилирования, ограничением гиперметаболической реакции в ответ на воспаление.
Актуальной проблемой современной неотложной абдоминальной хирургии является лечение тяжелых форм острого панкреатита. Анатомические особенности расположения поджелудочной железы, ее тесная взаимосвязь с органами желудочно-кишечного тракта, желчевыводящими путями обусловливают особенность течения воспалительного процесса, формирование очагов деструкции, а также скорость развития системных патологических изменений и полиорганной недостаточности.
Стандарты комплексной терапии острого панкреатита в настоящее время определены и включают мероприятия, направленные на ликвидацию гипертензии в панкреатических и желчевыводящих протоках, снижение секреции поджелудочной железы, верхних отделов желудочно-кишечного тракта, борьбу с ферментной токсемией, коррекцию кислотно-щелочного равновесия, устранение пареза кишечника и т.д. Однако следует отметить и безусловную важность борьбы с тканевой гипоксией, нормализации баланса реакций свободнорадикального окисления и поддержки биоэнергетических процессов. В связи с этим изучение эффективности применения реамберина в комплексном лечении острого панкреатита имеет особое значение.
Установлено, что включение в лечебный комплекс 1,5% раствора реамберина способствовало снижению проявлений интоксикационного синдрома у 75% больных острым панкреатитом. Применение препарата оказывало положительное действие на состояние гемодинамики поджелудочной железы с увеличением скорости венозного кровотока со 2-3-х суток. Реамберин также способствовал восстановлению баланса про- и антикоагулянтной системы крови. Данное обстоятельство приводило к улучшению микроциркуляции и оксигенации тканей, на что указывало возрастание активности супероксиддисмутазы на 3-5-е сутки лечения с одновременным снижением концентрации токсичного продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида. Улучшение параметров микроциркуляции подтверждалось и другими исследованиями, в которых также отмечалась четкая положительная динамика неврологических показателей на фоне применения реамберина [31].
Лечение острых деструктивных заболеваний легких, как правило, сводится к мероприятиям консервативной терапии и адекватному дренированию очага инфекции. Лишь приблизительно в 10% наблюдений при таких заболеваниях показано радикальное хирургическое вмешательство [28]. Одно из основных направлений консервативной терапии - борьба с эндогенной интоксикацией, которая при деструктивных поражениях легких имеет особо тяжелый характер, так как данный орган является важной составляющей детоксикационной системы организма [10, 28].
Е.Е. Фуфаев и А.Н. Тулупов [35] изучали эффективность реамберина в составе комплексной терапии больных острыми инфекционными деструкциями легких. Ими установлено, что на фоне применения препарата наблюдались более интенсивное восстановление системы антиоксидантной защиты, активация метаболических процессов в тканях, о чем свидетельствовало повышение разницы напряжения кислорода в артериальной и венозной крови. В группе, в которой использовался препарат, наблюдалось эффективное устранение нарушений процессов свободнорадикального окисления, уменьшение времени купирования явлений эндотоксикоза, снижалась частота перехода заболевания в хроническую форму и сокращались сроки стационарного лечения.
Сложной и коварной проблемой неотложной абдоминальной хирургии являются диагностика и лечение гастродуоденальных кровотечений. Острая кровопотеря, снижение объема циркулирующей крови, централизация кровообращения приводят к развитию явлений ишемии и гипоксии в органах и тканях [22, 23, 26].
Развитие патологического процесса нарушает баланс образования и расходования продуктов ПОЛ. При гиперактивации ПОЛ происходят нарушения практически на всех уровнях клеточного метаболизма: изменение физико-химических свойств мембранных белков и липидов, активности мембранно-связанных ферментов, нарушение проницаемости мембран, ионного транспорта, уменьшение электрической стабильности липидного бислоя мембран [3, 7].
К молекулярным продуктам ПОЛ относятся диеновые конъюгаты гидроперекисей, малоновый диальдегид, кетодиены и триены, которые отражают степень выраженности процессов ПОЛ. Диеновые конъюгаты и малоновый альдегид обладают выраженной цитотоксичностью: снижают активность гликолиза и окислительного фосфорилирования, ингибируют синтез белков и нуклеиновых кислот, подавляют активность ферментов [20, 36].
Включение компенсаторных механизмов в условиях снижения объема циркулирующей крови и централизации кровообращения приводит к значительному увеличению энергозатрат, связанных при этом с необходимостью протекания метаболических процессов по менее энергетически выгодному пути анаэробного окисления.
Действие реамберина в комплексном лечении пациентов с гастродуоденальными кровотечениями направлено в первую очередь на снижение уровня тканевой гипоксии, улучшение доставки и утилизации кислорода. Также было установлено, что реамберин способствовал эффективному выравниванию баланса процессов свободнорадикального окисления, что еще раз подтверждало его высокие антиоксидантные и антигипоксантные свойства. В результате применения препарата наблюдалось снижение частоты летальных исходов с 20 до 12,5%, сокращение частоты постгеморрагических осложнений с 71,9 до 45,2% [21].
Сведения об успешном применении реамберина также имеются при лечении острого холецистита, механической желтухи, ожоговой травмы [25, 32, 34].
Механизм действия препарата, по-видимому, связан с универсальными свойствами янтарной кислоты, которые способны претерпевать метаморфозы при различных вариантах патологических процессов. Тем не менее основной вектор действия препарата направлен на восстановление баланса реакций свободнорадикального окисления, элиминацию избытка токсичных свободных радикалов и обеспечение адекватной работы систем энергосинтеза и энергопотребления в организме.
Таким образом, в ходе многоцентровых клинических исследований установлено, что включение полиионного раствора Реамберин, содержащего янтарную кислоту, в комплексную терапию после операции у больных с острыми хирургическими заболеваниями способствует достоверному улучшению результатов лечения, снижению летальности, что имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение.