В 1900 г. F. Franke сообщил о предельно субтотальной дистальной резекции поджелудочной железы (ПЖ) по поводу рака. Больная прожила 5,5 мес, не нуждаясь в компенсации экзокринной недостаточности [63]. И.И. Греков в 1913 г. произвел практически полное удаление ПЖ с оставлением «полоски паренхимы железы шириной 1 см вдоль медиального края двенадцатиперстной кишки» у 39-летней женщины с большой опухолью тела и хвоста ПЖ. Как указывал автор, через 9 лет после операции у пациентки не было рецидива, отмечалась удовлетворительная компенсация эндо- и экзокринной недостаточности [1]. Эти первые наблюдения показали возможность нормального функционирования организма при удалении практически всей ПЖ.

Первое описание тотальной панкреатодуоденэктомии (ТП) в клинике (1942) принадлежит E. Rockey [59], пациент которого умер от желчного перитонита на 15-е сутки после операции. Через месяц J. Priestley [53] успешно выполнил ТП больной с органическим гиперинсулинизмом, а к 1946 г. клиника Мейо, где работал автор, обладала опытом выполнения 4 ТП [76]. E. Gaston (1948), в обзоре 17 ТП, выполненных за 5 лет разными авторами по поводу рака, нейроэндокринных опухолей и хронического панкреатита, сообщил о периоперационной летальности 59% [34]. В 1949 г. J. Priestley опубликовал результаты наблюдения за пациенткой в течение 5,5 года после экстирпации ПЖ, показав возможность адекватной компенсации возникающих метаболических нарушений [54], дополнив исследования L. Fallis и D. Szilagyi (1948) по этому поводу [27].

Наиболее частым и опасным осложнением панкреатодуоденальной резекции (ПДР) была и остается недостаточность панкреатодигестивного анастомоза (ПДА), развивающаяся в 3-30% наблюдений [12, 52, 58]. D. Ross и ряд других хирургов в 60-х годах прошлого столетия полагали, что ТП, устраняя риск этого осложнения, может стать альтернативой ПДР [60]. Помимо этого, неудовлетворенность отдаленными результатами хирургического лечения протоковой аденокарциномы ПЖ привела к разработке J. Fortner в 1972 г. техники регионарной панкреатэктомии (РПЭ), предложенной в двух вариантах: Fortner 1 - ТП с регионарной лимфодиссекцией, иссечением перипанкреатической ретроперитонеальной клетчатки и резекцией en bloc ретропанкреатического сегмента воротной вены, и Fortner 2, если при этом резецировалась еще и магистральная перипанкреатическая артерия (чревный ствол, общая печеночная или верхняя брыжеечная артерия) с последующей реконструкцией [28].

В СССР и России наибольшим опытом выполнения ТП обладал Институт хирургии им. А.В. Вишневского, где первая такая операция была выполнена В.А. Вишневским в 1979 г. [3, 7]. К 1995 г. было сделано 26 ТП с летальностью 11,5%, а в 1999 г. на заседании Московского общества хирургов была показана больная через 21 год после ТП по поводу хронического панкреатита [2-4, 6, 8], продемонстрировавшая социальную адаптацию, хорошее качество жизни, компенсацию экзо- и эндокринной недостаточности. В Ростовском НИИ онкологии за 18 лет (1987-2005) было сделано 23 ТП при опухолях ПЖ и местно-распространенном раке желудка с летальностью 30% [5].

Несмотря на освоение техники операции и методики послеоперационного ведения больных, отсутствие достоверного улучшения показателей выживаемости больных после РПЭ по сравнению со стандартной ПДР, высокая периоперационная летальность, а также трудности коррекции панкреатической экзо- и эндокринной недостаточности после ТП явились причиной того, что это вмешательство оказалось в «глубоком резерве» хирургии ПЖ [2, 6, 10].

Многочисленные клинические исследования, проведенные в конце XX и начале XXI веков, показавшие высокую прогностическую значимость критерия резекции R при раке ПЖ, частоту диффузного поражения железы и инвазивных карцином в группе больных с внутрипротоковыми папиллярно-муцинозными опухолями (ВПМО, IPMN), а также возможность трансплантации В-клеток после ТП при хроническом панкреатите, способствовали увеличению числа выполняемых в мире ТП. Немалую роль сыграло также развитие эндокринологии, анестезиологии и реаниматологии, позволившее оптимизировать ведение больных, адекватно корригировать апанкреатические метаболические нарушения, что дало возможность значимо снизить как периоперационную, так и отсроченную летальность [18, 37].

Стоит отметить, что удельный вес ТП среди всех резекционных вмешательств на ПЖ в ведущих панкреатологических центрах мира в настоящее время составляет от 6,7 до 16,9% с тенденцией к увеличению [18, 25, 37]. В связи с этим представляет интерес сообщение группы авторов из University of Massachusetts Medical School, обобщивших опыт 4013 ТП, выполненных в США за 9 лет (1998-2006): если в 1998 г. было сделано 384 ТП, то в 2006 г. - 494 [47].

Представляем обзор литературы, освещающий проблемы, связанные с применением ТП в современных условиях.

В настоящее время показаниями к ТП могут быть как злокачественные, так и доброкачественные заболевания ПЖ при условии отбора больных, способных перенести вмешательство. Чаще всего необходимость в ТП возникает при диффузном или мультифокальном поражении железы злокачественной опухолью, однако экстирпация железы или ее культи может потребоваться ряду пациентов с хроническим панкреатитом, а также больным с панкреатогенными осложнениями в раннем послеоперационном периоде после парциальных резекций железы.

Классификация показаний к ТП, предложенная в университетской клинике г. Бохум (Германия), в общем отражает современные подходы к этой проблеме. Авторы на основании анализа мировой литературы сделали вывод, что показания к ТП могут описываться критериями четырех Т - Tumor; Technical problems; Troubles in the perioperative period; Therapy-refractory pain in chronic pancreatitis (опухоль; технические проблемы; осложнения периоперационного периода; медикаментозно-рефрактерный болевой синдром при хроническом панкреатите) [37].

H. Beger и соавт. в 2008 г. сформулировали следующие показания и противопоказания к выполнению ТП при опухолевом поражении железы [18].

Показания:

1) протоковая аденокарцинома поджелудочной железы (ПА ПЖ) с обширным или мультицентрическим поражением паренхимы;

2) первичные (в том числе доброкачественные) и метастатические опухоли с тотальным поражением органа - цистаденома, цистаденокарцинома, саркомы, нейроэндокринные опухоли, метастазы в ПЖ рака почки или щитовидной железы и др.;

3) IPMN главного протока или мультифокальная IPMN боковых протоков с поражением всей ПЖ;

4) обнаружение опухолевых клеток при срочном гистологическом исследовании повторного среза тела ПЖ при ПДР - для достижения уровня резекции R0.

Абсолютные противопоказания:

1) перитонеальная диссеминация;

2) метастатическое поражение печени при протоковой аденокарциноме;

3) инвазия в чревный ствол и/или верхнюю брыжеечную артерию при протоковой аденокарциноме;

4) массивное распространение опухоли на соседние органы, исключающее выполнение резекции R0;

5) неподготовленность хирургической бригады;

6) некомплаентность больного: неспособность соблюдать дисциплину и выполнять назначения врача для адекватной коррекции послеоперационного диабета.

Относительное противопоказание:

инвазия в магистральные венозные стволы (воротная/верхняя брыжеечная вена).

Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы. Результаты хирургического лечения ПА ПЖ нельзя назвать удовлетворительными, что во многом объясняется агрессивной биологией опухоли. Около 30-40% больных имеют местно-распространенный процесс, а отдаленные метастазы выявляются у 40-50% пациентов на момент обращения [11]. Предпосылками к внедрению ТП в хирургическую практику стали не только сообщения о частоте мультицентрического поражения железы, достигающей 35% [9, 24, 37, 41], но и возможность более широкого удаления парапанкреатических тканей для достижения уровня резекции R0, а также исключение риска несостоятельности ПДА [36, 39].

Однако аргументация необходимости систематического выполнения ТП при ПА ПЖ не является бесспорной. В частности, современными методами иммуногистохимии и полимеразной цепной реакции было показано, что частота мультицентрического поражения железы не превышает 6% [9]. Высокий показатель тотального поражения паренхимы, представленный в более ранних исследованиях, связывают с систематической ошибкой, несовершенством методов патоморфологии и включением в исследуемую группу пациентов с наследствнным раком ПЖ, при котором частота мультифокусного поражения, действительно, на порядок выше, чем при спорадической аденокарциноме [37, 47]. Выживаемость при «рутинном» выполнении ТП при ПА ПЖ была сравнима с таковой при дистальных и проксимальных резекциях железы, что показала группа авторов из Sloan Kettering Memorial Cancer Center, анализируя отдаленные результаты лечения у 28 больных с протоковой аденокарциномой (5-летняя выживаемость при ТП 9%) [39].

В то же время нельзя отрицать, что критерий резекции R у пациентов с протоковой аденокарциномой ПЖ (ПА ПЖ) является доказанным независимым прогностическим фактором. В частности, M. Wagner и соавт. на опыте 211 радикальных резекций показали, что единственным независимым фактором, позволяющим прогнозировать выживаемость больных с ПА ПЖ, был R-статус (резекция R0). Медиана выживаемости 160 больных с микроскопически радикальной резекцией составила 20 мес, 5-летняя выживаемость - 24%, в то время как медиана выживаемости при резекциях R1 и R2 - соответственно 15 и 10 мес, с 5-летней выживаемостью при R+, равной 4% [73]. Проведенный G. Matsumoto и соавт. многофакторный анализ результатов лечения 64 больных (32 при R0 и 32 при R+) также подтвердил связь нерадикальной резекции с неблагоприятным прогнозом [45]. В исследовании С. Shmidt и соавт. (2004) сравнивалась выживаемость после ТП, выполненной по поводу «положительного» края резекции и после стандартной, микроскопически нерадикальной ПДР. Медиана выживаемости составила 18 мес против 10 мес, выживаемость в течение 1, 3, 5 лет - соответственно 57, 34 и 14% против 39, 10 и 0%. Таким образом, разница в выживаемости составила 6-8 мес, что свидетельствовало в пользу расширения объема операции до ТП [9].

Таким образом, диффузное или мультифокальное поражение ПЖ протоковой аденокарциномой или выявление опухоли в срезе железы при проксимальной или дистальной резекции ПЖ является основанием для ТП.

Наследственная аденокарцинома поджелудочной железы. Наследственный протоковый рак ПЖ - редкое, генетически детерминированное заболевание (в основном, связанное с мутациями генов BRCA2, PALB2, CDKN2) [27]. Как отмечают R. Shneider и соавт., за последние 10 лет (2000-2010) в Национальный регистр Германии было внесено 452 семьи с наследственной ПА ПЖ [65]. По данным V. Rebours и соавт., изучившим 200 пациентов из 78 семей с наследственным раком ПЖ, риск развития рака у сибсов в этих семьях в 87 раз выше, чем в среднем в популяции [56]. Пациенты, у которых есть два или более родственника первой степени с раком ПЖ или хотя бы один родственник первой степени моложе 50 лет с раком ПЖ, составляют группу повышенного риска. В этой группе должен проводиться скрининг высокоразрешающими методами топической диагностики для возможно более раннего выявления дисплазии протокового эпителия ПЖ (PanIN) или рака. Необходимо стремиться к выявлению тяжелой степени дисплазии (PanIN III) до ее трансформации в инвазивную карциному. По мнению большинства авторов, оптимальным временем начала скрининга является возраст пациента, входящего в группу риска, на 5-10 лет моложе такового, в котором рак был диагностирован у родственника первой линии [36, 61]. S. Rulyak и T. Brentnall (2001) провели инструментальное исследование у 35 человек из семей с наследственным раком ПЖ, из них у 12 по данным эндосонографии и/или ЭРХПГ было подтверждено наличие протоковой дисплазии. Все 12 пациентов были оперированы и по данным патоморфологического исследования у всех была обнаружена протоковая дисплазия без инвазивной карциномы [61]. Ученые из University of Washington обследовали 50 пациентов группы риска, у 10 из них на основании данных инструментального обследования были сформулированы показания к проведению ТП. При гистологическом исследовании во всех 10 наблюдениях была верифицирована PanIN III (carcinoma in situ). В связи с этим пациентам, находящимся в группе риска по наследственному раку ПЖ с подозрением на дисплазию протокового эпителия, а также при мультифокальной PanIN может быть рекомендована ТП для предотвращения развития ПА ПЖ [18, 36].

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль (ВПМО, IPMN). IPMN была впервые описана K. Ohhashi и соавт. (1982) как доброкачественное поражение протоковой системы ПЖ с относительно благоприятным прогнозом [36]. В последующем взгляды на биологический потенциал заболевания были пересмотрены, и с 1996 г., согласно рекомендациям ВОЗ, IPMN постулируется как потенциально злокачественное новообразование [50]. У 30-72% больных с IPMN на момент обращения выявляется инвазивный или неинвазивный рак. Еще 20% IPMN без инвазивного компонента могут стать злокачественными в течение 8 лет. 5-летняя выживаемость при морфологически подтвержденной IPMN-карциноме составляет 24-60%. IPMN может поражать проток поджелудочной железы (ППЖ) (md-IPMN), его ветви (bd-IPMN) или иметь смешанный характер. Распространенность IPMN по протоковой системе железы рассматривают в качестве предиктора вероятности злокачественной трансформации новообразования. При этом частота инвазивных карцином при md-IPMN значительно выше, чем при bd-IPMN (75-80% против 10-15%). Это во многом определяет лечебную тактику - при поражении ППЖ рекомендуется резекция железы, в то время как при поражении его ветвей в ряде наблюдений может быть рекомендовано наблюдение с КТ- и эндоУЗ-контролем [36].

Срочное гистологическое исследование среза железы является обязательным при ее резекции для подтверждения «негативности» края. При морфологическом подтверждении дисплазии тяжелой степени или инвазивной карциномы в срезе железы необходимо расширение объема вмешательства для достижения cтатуса R0, включая выполнение ТП. Больным с диффузным неинвазивным поражением протоковой системы возможно выполнение ТП с целью предотвращения трансформации процесса в карциному [41].

ТП при хроническом панкреатите

Первую ТП при хроническом панкреатите (ХП) выполнили K. Warren и соавт. в 60-х годах прошлого столетия. Как отмечали авторы, «ТП показана пациентам с выраженным абдоминальным болевым синдромом и обструкцией вирсунгова протока, у которых проведенные ранее дренирующие вмешательства оказались неэффективными» [75]. K. Warren и соавт. полагали, что при экстирпации железы обезболивающий эффект будет достигнут у 100% пациентов, что, однако, не подтвердилось исследованиями W. Stone и соавт., F. Gall и соавт., J. Braasch, проведенными в период с 1978 по 1988 г. Полное купирование болевого синдрома было зарегистрировано у 30-60% пациентов, перенесших ТП [21, 32, 68]. Долгое время применение ТП в качестве «радикального» хирургического вмешательства при хроническом панкреатите сдерживалось несовершенством методов послеоперационной коррекции возникших метаболических нарушений и в первую очередь абсолютной инсулиновой недостаточности. Например, в 1978 г. группа авторов из Lahey Clinic, анализируя отдаленные результаты 25 ТП при хроническом панкреатите, установила, что 12 больных умерли после операции вследствие осложнений сахарного диабета [21].

Разработка аутотрансплантации В-клеток изменила возможности коррекции апанкреатической инсулиновой недостаточности, что в свою очередь возродило интерес к ТП в лечении хронического панкреатита. Первая ТП с аутотрансплантацией островковых клеток (ТП-АТОК) была выполнена в клинике University of Minnesota в 1977 г. [71]. В настоящее время наибольшим опытом таких вмешательств обладают университетские клиники Миннеаполиса (США), Цинцинати (США) и Лестера (Великобритания) - соответственно 200, 130 и 50 наблюдений [13, 33, 64, 70]. Согласно современным представлениям, ТП при хроническом панкреатите может быть показана пациентам с некупируемым болевым синдромом, в том числе тем, кому ранее были сделаны резекционные и/или дренирующие операции [18, 64, 70]. Несмотря на накопленный опыт, даже в тех центрах, где есть возможность аутотрансплантации В-клеток, выполнение ТП в качестве первичного вмешательства при ХП является редкостью. Как правило, большинству этих больных ранее были выполнены вмешательства различного объема для купирования боли и/или осложнений ХП. Например, по данным M. Janot и соавт., за 3 года только у 2 пациентов из 7, оперированных по поводу ХП, ТП являлась первичной операцией; остальные 5 перенесли ранее проксимальную или дистальную резекцию железы [37].

Интерес представляют модификации ТП, выполняемые при ХП в разных клиниках. В частности, нет единства мнений о необходимости выполнения спленэктомии. Группа авторов во главе с S. Ahmad пропагандирует выполнение «рутинной» спленэктомии с последующим обязательным введением пневмококковой и менингококковой вакцин [13]. В противоположность этому G. Garcea и соавт., D. Sutherland и соавт. рекомендуют сохранение селезенки, если это технически выполнимо. Кровоснабжение селезенки при этом может быть сохранено за счет прецизионного выделения ее сосудов либо за счет коллатералей при их резекции или перевязке [33, 70]. Кроме тотальной панкреатодуоденэктомии, при ХП возможно выполнение дуоденумсохраняющей панкреатэктомии, а также парциальной резекции двенадцатиперстной кишки с панкреатэктомией (как продолжение операции Nakao) [48, 49].

Несмотря на детальную разработку и стандартизацию методики АТОК, проблему компенсации послеоперационной эндокринной недостаточности нельзя считать окончательно решенной. В течение первого года после аутотрансплантации только 40% больных не нуждаются в экзогенном инсулине. В течение первого года из всех пациентов, которым не требовался инсулин в раннем посттрансплантационном периоде, «инсулиннезависимость» удается сохранить 71%, к концу второго года 49% больных требуется введение инсулина. Данные о контроле углеводного обмена после АТОК противоречивы [13, 33, 64]. Из 27 больных, наблюдавшихся J. Argo и соавт., ни у одного не удалось полностью отказаться от введения инсулина: в первые 3 мес после операции средняя инсулинопотребность составляла 17 ЕД/сут, уровень С-пептида - 1 нг/мл, гликированный гемоглобин - 6,7%, в то время как через 6 мес для поддержания нормогликемии требовалось уже 23 ЕД инсулина в сутки, а уровень С-пептида и гликированного гемоглобина составлял соответственно 1,7 нг/мл и 7,5% [16]. По данным S. Ahmad и соавт., из 60% пациентов, у которых не удалось достичь независимости от экзогенного инсулина, 24% требовалось 5-20 ЕД/сут, 20% - от 20 до 40 ЕД/сут и 16% - более 40 ЕД/сут [13].

D. Sutherland и соавт. показали корреляцию между количеством пересаженных островковых клеток и адекватностью их функционирования в течение первого года. Количество В-клеток выражали в международном В-клеточном эквиваленте на килограмм массы тела (IEQ/kg). При IEQ/kg менее 2500 нормальное функционирование В-клеток наблюдалось у 32% реципиентов, при IEQ/kg, превышающем 5000, адекватная функция трансплантата отмечена у 86% реципиентов [70]. Отдаленные результаты АТОК у больных с идиопатическим и алкогольным хроническим панкреатитом могут значительно различаться, что, вероятно, объясняется разным объемом функционирующей паренхимы железы на момент операции.

Актуальной остается проблема купирования болевого синдрома у больных, перенесших ТП по поводу ХП. По данным R. Gruessner и соавт., D. Wahoff и соавт., 81% больных, получавших наркотические анальгетики до операции, не нуждаются в них после экстирпации железы [35, 74]. В исследовании G. Garcea и соавт. перед вмешательством аналгезия опиатами требовалась 91% больных, непосредственно после операции - 40% и через 60 мес - 16% [33]. Группа авторов из университетской клиники Миннеаполиса, используя субъективную балльную оценку болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, обнаружила, что перед операцией больные оценивали уровень боли в 9,6±0,9 балла, после ТП - в 3,8±1,5 балла (p<0,05) [13].

ТП при ХП может быть показана пациентам с выраженным абдоминальным болевым синдромом, рефрактерным к адекватной медикаментозной терапии и рецидивирующим после резекционных и/или дренирующих вмешательств. ТП при ХП может сопровождаться аутотрансплантацией островковых или В-клеток, что почти у половины больных позволяет отказаться от введения экзогенного инсулина, у остальных больных - снизить суточную дозу. Необходимо отметить, что для получения хороших отдаленных результатов методика трансплантации должна быть сертифицирована и строго стандартизирована.

ТП в лечении и профилактике послеоперационных «панкреатогенных» осложнений

Несостоятельность ПДА - одно из наиболее частых осложнений ПДР, возникающее в специализированных отделениях с частотой 0-30%. Более 4/5 панкреатических фистул после проксимальных и дистальных резекций излечиваются консервативно с использованием современных интервенционных методов, однако нередко недостаточность ПДА или культи железы может приводить к угрожающим жизни осложнениям, таким как распространенный перитонит и аррозионное кровотечение из магистральных перипанкреатических сосудов. Летальность при этом остается высокой. Для предотвращения этого осложнения предлагались различные меры: использование для ПДА желудка вместо кишки, биологические покрытия анастомозов, применение аналогов соматостатина и многочисленные модификации ПДА. В настоящее время преимущества ни одного из этих методов не были доказаны [14, 17, 19, 23, 30, 40, 42–44, 55, 62, 69, 77, 78].

Большинство хирургов придают значение факторам, предрасполагающим к несостоятельности ПДА: высокую вероятность этого события можно ожидать при жировой инфильтрациии ПЖ, «сочной», мягкой железе без признаков фиброза, нерасширенном ППЖ, массивной интраоперационной кровопотере и мультивисцеральных резекциях [17, 55, 72, 79]. Как отмечают Y. Kulu и соавт., H. Friess, M. Buchler и соавт., при совокупности факторов, указывающих на высокую вероятность несостоятельности анастомоза, или в случае возникновения технических проблем при его формировании хирургическая бригада интраоперационно может принять решение о выполнении первичной «профилактической» панкреатэктомии. В случае возникновения указанных выше панкреатогенных внутрибрюшных осложнений при неэффективности консервативной терапии в ряде наблюдений альтернативы ТП нет [29, 30, 41].

В университетской клинике г. Гейдельберга за 5 лет (2001-2006 гг.) было выполнено 147 ТП, в 23 (15,6%) из них экстирпация железы выполнена по жизненным показаниям в послеоперационном периоде после резекции железы в связи панкреонекрозом ее культи и/или недостаточностью ПДА [46]. Как отмечает H. Friess, основными показаниями к выполнению 57 ТП в университетской клинике г. Мюнхена (Германия) были IPMN ППЖ, а также рыхлая текстура железы, препятствовавшая наложению безопасного панкреатодигестивного анастомоза [29].

M. Janot и соавт. к 2010 г. выполнили 63 панкреатэктомии, из них в 18 (28,6%) ТП была произведена в связи с техническими проблемами при наложении панкреатикоеюноанастомоза и в 15 (23,8%) наблюдениях выполнена экстирпация культи железы в связи с развившимися послеоперационными осложнениями после ПДР. Таким образом, общее количество больных, которым выполнена вынужденная технически обусловленная первичная ТП и экстирпация культи ПЖ в послеоперационном периоде, составило 52,4% всех больных, которым произведена ТП в клинике за 4 года. «Техническим» показанием к вмешательству была мягкая, рыхлая паренхима железы, обычно на фоне жировой инфильтрации, неспособная удерживать швы. Обращает на себя внимание тот факт, что у большинства больных этой группы (13) была ПА малых размеров (T1 и Т2) и у 2 - рак терминального отдела общего желчного протока T2. По всей вероятности, именно малыми размерами опухоли объяснялось отсутствие параканкрозных склеротических изменений железы с сохранением рыхлой ее текстуры, что и привело к невозможности безопасного формирования соустья. Показаниями к экстирпации железы после проксимальных или дистальных резекций органа были недостаточность панкреатикоеюноанастомоза или культи железы с развитием профузного аррозионного кровотечения (8), панкреонекроз культи железы с развитием абдоминального сепсиса (2), несостоятельность билиодигестивного анастомоза (2), показаниями к ТП явились перфорация ДПК при ЭРХПГ (3), профузное кровотечение из распадающейся опухоли ДПК (1) и кровотечение в просвет гигантской постнекротической кисты (1). Необходимо отметить, что в группе пациентов, которым ТП выполнялась ввиду технических проблем, летальных исходов после операции не было, в то время как в группе пациентов, перенесших ТП в связи с послеоперационными осложнениями, летальность составила 47% [37].

В настоящее время наибольшее количество ТП выполнено в университетской клинике г. Гейдельберга (Германия), возглавляемой профессором M. Buchler. ТП составляют 10-15% всех резекций ПЖ при злокачественных заболеваниях, из них около 15% выполняются «по техническим соображениям». Такое количество экстирпаций ПЖ в этом учреждении (а также данные других авторов) заставляет задуматься о настоящем месте ТП в хирургии ПЖ с учетом того, что именно M. Buchler принадлежит следующее утверждение: «…панкреатоэнтероанастомоз может быть очень надежным, если накладывается опытным хирургом-панкреатологом» [79].

Таким образом, ТП или экстирпация культи ПЖ может быть единственной возможной радикальной операцией при больших опухолях, занимающих большую часть ПЖ, трудностях в процессе формирования соустья с высоким риском развития его несостоятельности или при неэффективности консервативного лечения возникших панкреатогенных осложнений ТП.

Метаболические последствия ТП

ТП закономерно приводит к значимым метаболическим расстройствам, возникающим вследствие абсолютной экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ. Именно трудности коррекции обменных нарушений в послеоперационном периоде с высокой частотой развития фатальных диабетогенных осложнений долгое время препятствовали внедрению ТП в практику. Разработка современных способов мониторирования гликемии с коррекцией ее уровня современными рекомбинантными инсулинами, а также разработка ферментных препаратов, способных адекватно «протезировать» экзокринную функцию органа, позволили значительно оптимизировать периоперационное ведение больных.

Эндокринная недостаточность. Эндокринные нарушения после ТП обусловлены абсолютной инсулиновой недостаточностью (что подтверждается отсутствием С-пептида в плазме), недостаточностью глюкагона и панкреатического полипептида [39, 66]. Несмотря на полное отсутствие эндогенного инсулина, у больных, перенесших ТП, суточная потребность в экзогенном инсулине значительно меньше, чем у больных сахарным диабетом I и II типов. Указанный факт объясняется специфическим типом нарушения глюконеогенеза на фоне гипоглюкагонемии [39]. По мнению большинства эндокринологов, отличительной чертой диабета после ТП является лабильное его течение, что проявляется нестабильностью уровня сахара с высокой частотой развития постпрандиальной гипогликемии. В то же время в группе больных, перенесших ТП, значительно реже встречаются выраженный кетоацидоз и поздние диабетогенные сосудистые осложнения, чем у пациентов, страдающих сахарным диабетом типа I [38, 39, 66].

У 13 пациентов после ТП, наблюдавшихся R. Casadei и соавт., средний уровень гликированного гемоглобина составил 8% (5,2-10,3%), суточная потребность в инсулине 25 ЕД (18 ЕД короткого инсулина и 7 ЕД пролонгированного), среднее количество эпизодов гипо/гипергликемий в неделю - 4 (1-10), частота повторных госпитализаций вследствие лабильного течения диабета составила 23% [24]. По данным S. Сrippa и соавт., такие осложнения диабета, как макроангиопатия, выявлены у 9%, острое нарушение мозгового кровообращения и ретинопатия - у 2% больных, перенесших ТП [25].

Определенные надежды возлагались на возможность коррекции послеоперационных нарушений углеводного обмена путем аутотрансплантации В-клеток. Однако трансплантация возможна, только если ТП выполнена не по онкологическим показаниям, т.е. в большинстве наблюдений при хроническом панкреатите. Вместе с тем и эта методика не позволяет окончательно решить вопрос недостаточности эндогенного инсулина по причинам, указанным выше. В связи с этим большинство больных должны после операции получать препараты современных рекомбинантных инсулинов. Решением проблемы частого развития постпрандиальной гипогликемии может стать введение глюкагона пропорционально количеству инсулина с помощью устройств, контролирующих верхний и нижний уровни сахара. Важность контроля уровня глюкозы крови в раннем послеоперационном периоде для подбора адекватных доз инсулинов и минимазации эпизодов гипогликемий не подлежит сомнению. Целевой уровень гликемии, рекомендуемый для больных, перенесших ТП, 6-10 ммоль/л, уровень гликированного гемоглобина - 6,5-7,5% [25]. Использовавшиеся ранее аппараты суточного мониторирования уровня глюкозы, устроенные по типу «закрытой петли», в настоящее время не применяются [4]. Им на смену приходят аппараты суточного мониторирования гликемии в режиме реального времени [25].

Экзокринная недостаточность. При правильном дозировании современных ферментных препаратов возможна адекватная коррекция послеоперационной экзокринной недостаточности. Непосредственно с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ связана проблема стеатореи и снижения массы тела после ТП. Так, из 45 пациентов, перенесших ТП в университетской клинике г. Вероны, снижение массы тела отмечено у 20 (45%), отсутствие вариации массы тела - у 16 (35%), еще у 9 (20%) больных отмечена прибавка в массе. Среднее снижение массы тела составило 5 кг [25]. Для коррекции экзокринной недостаточности перенесшие ТП больные должны принимать в среднем 100 000-160 000 ЕД липазы в день. Ферментные препараты следует принимать вместе с ингибиторами протонной помпы для предотвращения инактивации энзимов в кислом желудочном содержимом. Немаловажную роль играет правильно выбранная стратегия послеоперационной нутритивной поддержки. С учетом развития синдрома мальабсорбции жиров и углеводов суточная энергетическая ценность питания для поддержания массы тела может достигать 5000 ккал. Гиперкалорийная диета с обязательным включением витаминов и препаратов кальция не только помогает предотвратить избыточную потерю в массе тела и снизить вероятность развития постпрандиальной гипогликемии, но и служит профилактикой «апанкреатического» остеопороза [25, 67].

Стеатогепатоз. Развитие стеатогепатоза с возможным исходом в печеночную недостаточноть после ТП связывают со снижением уровня функционального глюкагона и увеличением отложения жиров в печени. По данным С. Dressler и соавт. из Memorial Sloan-Kettering Сancer Center, у всех 49 пациентов, перенесших ТП, наблюдалось продолжительное повышение уровня трансаминаз. Развитие фатальной печеночной недостаточности в послеоперационном периоде отмечено у 3 больных из 49, причем только у 1 пациента была дооперационно компрометированная паренхима печени (алкогольная болезнь). На аутопсии морфологически центрилобулярный стеатоз верифицирован у 2 умерших [26]. В связи с этим для оценки функционального состояния печени у пациентов после ТП рекомендуется периодическое определение уровня трансаминаз, билирубина и протромбинового времени [39].

В настоящее время ТП, выполненная в специализированных отделениях, является относительно безопасным вмешательством. Хотим подчеркнуть, что к настоящему времени не опубликовано ни одного исследования, которое бы убедительно доказывало, что ТП сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений и как следствие большей послеоперационной летальностью по сравнению с проксимальными или дистальными резекциями железы различного объема. Так, анализируя результаты 4013 ТП, сделанных в США за 9 лет, M. Murphy и соавт. выявили «большие» послеоперационные осложнения у 28% больных, при этом наиболее частыми явились легочные осложнения (в большинстве наблюдений пневмония) - 12%, желудочно-кишечное кровотечение - 4,2%, тромбоз глубоких вен/тромбоэмболия легочной артерии - 3,7% при общей летальности 8,5%. Авторы провели одно- и многофакторный анализ с целью выявления предикторов высокой частоты послеоперационных осложнений и обнаружили, что в клиниках, выполняющих менее 5 резекций ПЖ в год, количество послеоперационных осложнений и смертность значимо выше, чем в клиниках, в которых производят более 5 резекций. Возраст больного старше 70 лет и сопутствующие хронические заболевания достоверно повышают риск осложненного течения послеоперационного периода [47]. M. Janot и соавт., сравнивая общие и внутрибрюшные осложнения, а также послеоперационную летальность в группах больных после ТП и резекций ПЖ, не выявили статистически значимых различий между исследуемыми параметрами в группах, хотя средняя длительность пребывания в стационаре после операции была выше в группе ТП [37].

Интересны данные из Johns Hopkins Hospital о частоте послеоперационных осложнений и летальности по мере накопления опыта выполнения ТП. В период с 1970 по 2007 г. было сделано 100 ТП. Обращает на себя внимание, что в период с 1970 по 1989 г. выполнено 10 ТП, в то время как с 2000 по 2007 г. - 57. Среди послеоперационных осложнений 59% соответствовали 1-2-му классу по Dindo-Clavien. По мере накопления опыта и увеличения количества выполняемых ТП отмечено статистически достоверное снижение послеоперационной летальности (1970-1989 гг. - 40%, 1990-1999 гг. - 8%, 2000-2007 гг. - 2%, p=0,0002) [67]. Согласно данным M. Muller и соавт. из университетской клиники г. Гейдельберга, представивших в 2007 г. одну из крупнейших серий ТП (140 за 5 лет), послеоперационные осложнения развились у 24% больных с летальностью 4,8%; средняя длительность пребывания в стационаре после операции составляла 11 дней [46]. Аналогичные данные приводят Y. Fujino и соавт., отметившие послеоперационные осложнения у 14 больных, после ТП, из них у 4 тяжелые (у 3 - несостоятельность межкишечного анастомоза и у 1 - некроз печени) [31].

Качество жизни пациентов после ТП во многом определяется метаболическими последствиями вмешательства и адекватностью их коррекции. В связи с этим при изучении качества жизни после ТП большинство авторов проводят сравнение между группами ТП и сахарный диабет типов I, II. В университетской клинике г. Вероны (Италия) качество жизни больных после ТП оценивалось по шкале EORTC QLQ (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire). Среднее количество баллов составило 5,5 (3-7), что сравнимо с группой пациентов с сахарным диабетом типа II [25]. Коллектив авторов из Mayo Clinic оценивал качество жизни после ТП при помощи шкал SF-36, Audit of Diabetes Dependent Quality of Life, EORTC PAN26 и не выявил значимой разницы по сравнению с группой пациентов с сахарным диабетом того же пола и возраста [20]. M. Muller и соавт. не выявили разницы в качестве жизни больных, перенесших ТП и ПДР [46].

Таким образом, при корректно сформулированных показаниях и правильном отборе пациентов тотальная панкреатодуоденэктомия (ТП) может эффективно выполняться как при доброкачественном, так и при злокачественном поражении поджелудочной железы. При диффузном или мультифокальном поражении железы ТП позволяет радикально удалить опухоль. Необходимо особо отметить актуальность ТП в случае технических трудностей при наложении панкр?