В 1900 г. F. Franke сообщил о предельно субтотальной дистальной резекции поджелудочной железы (ПЖ) по поводу рака. Больная прожила 5,5 мес, не нуждаясь в компенсации экзокринной недостаточности [63]. И.И. Греков в 1913 г. произвел практически полное удаление ПЖ с оставлением «полоски паренхимы железы шириной 1 см вдоль медиального края двенадцатиперстной кишки» у 39-летней женщины с большой опухолью тела и хвоста ПЖ. Как указывал автор, через 9 лет после операции у пациентки не было рецидива, отмечалась удовлетворительная компенсация эндо- и экзокринной недостаточности [1]. Эти первые наблюдения показали возможность нормального функционирования организма при удалении практически всей ПЖ.

Первое описание тотальной панкреатодуоденэктомии (ТП) в клинике (1942) принадлежит E. Rockey [59], пациент которого умер от желчного перитонита на 15-е сутки после операции. Через месяц J. Priestley [53] успешно выполнил ТП больной с органическим гиперинсулинизмом, а к 1946 г. клиника Мейо, где работал автор, обладала опытом выполнения 4 ТП [76]. E. Gaston (1948), в обзоре 17 ТП, выполненных за 5 лет разными авторами по поводу рака, нейроэндокринных опухолей и хронического панкреатита, сообщил о периоперационной летальности 59% [34]. В 1949 г. J. Priestley опубликовал результаты наблюдения за пациенткой в течение 5,5 года после экстирпации ПЖ, показав возможность адекватной компенсации возникающих метаболических нарушений [54], дополнив исследования L. Fallis и D. Szilagyi (1948) по этому поводу [27].

Наиболее частым и опасным осложнением панкреатодуоденальной резекции (ПДР) была и остается недостаточность панкреатодигестивного анастомоза (ПДА), развивающаяся в 3-30% наблюдений [12, 52, 58]. D. Ross и ряд других хирургов в 60-х годах прошлого столетия полагали, что ТП, устраняя риск этого осложнения, может стать альтернативой ПДР [60]. Помимо этого, неудовлетворенность отдаленными результатами хирургического лечения протоковой аденокарциномы ПЖ привела к разработке J. Fortner в 1972 г. техники регионарной панкреатэктомии (РПЭ), предложенной в двух вариантах: Fortner 1 - ТП с регионарной лимфодиссекцией, иссечением перипанкреатической ретроперитонеальной клетчатки и резекцией en bloc ретропанкреатического сегмента воротной вены, и Fortner 2, если при этом резецировалась еще и магистральная перипанкреатическая артерия (чревный ствол, общая печеночная или верхняя брыжеечная артерия) с последующей реконструкцией [28].

В СССР и России наибольшим опытом выполнения ТП обладал Институт хирургии им. А.В. Вишневского, где первая такая операция была выполнена В.А. Вишневским в 1979 г. [3, 7]. К 1995 г. было сделано 26 ТП с летальностью 11,5%, а в 1999 г. на заседании Московского общества хирургов была показана больная через 21 год после ТП по поводу хронического панкреатита [2-4, 6, 8], продемонстрировавшая социальную адаптацию, хорошее качество жизни, компенсацию экзо- и эндокринной недостаточности. В Ростовском НИИ онкологии за 18 лет (1987-2005) было сделано 23 ТП при опухолях ПЖ и местно-распространенном раке желудка с летальностью 30% [5].

Несмотря на освоение техники операции и методики послеоперационного ведения больных, отсутствие достоверного улучшения показателей выживаемости больных после РПЭ по сравнению со стандартной ПДР, высокая периоперационная летальность, а также трудности коррекции панкреатической экзо- и эндокринной недостаточности после ТП явились причиной того, что это вмешательство оказалось в «глубоком резерве» хирургии ПЖ [2, 6, 10].

Многочисленные клинические исследования, проведенные в конце XX и начале XXI веков, показавшие высокую прогностическую значимость критерия резекции R при раке ПЖ, частоту диффузного поражения железы и инвазивных карцином в группе больных с внутрипротоковыми папиллярно-муцинозными опухолями (ВПМО, IPMN), а также возможность трансплантации В-клеток после ТП при хроническом панкреатите, способствовали увеличению числа выполняемых в мире ТП. Немалую роль сыграло также развитие эндокринологии, анестезиологии и реаниматологии, позволившее оптимизировать ведение больных, адекватно корригировать апанкреатические метаболические нарушения, что дало возможность значимо снизить как периоперационную, так и отсроченную летальность [18, 37].

Стоит отметить, что удельный вес ТП среди всех резекционных вмешательств на ПЖ в ведущих панкреатологических центрах мира в настоящее время составляет от 6,7 до 16,9% с тенденцией к увеличению [18, 25, 37]. В связи с этим представляет интерес сообщение группы авторов из University of Massachusetts Medical School, обобщивших опыт 4013 ТП, выполненных в США за 9 лет (1998-2006): если в 1998 г. было сделано 384 ТП, то в 2006 г. - 494 [47].

Представляем обзор литературы, освещающий проблемы, связанные с применением ТП в современных условиях.

В настоящее время показаниями к ТП могут быть как злокачественные, так и доброкачественные заболевания ПЖ при условии отбора больных, способных перенести вмешательство. Чаще всего необходимость в ТП возникает при диффузном или мультифокальном поражении железы злокачественной опухолью, однако экстирпация железы или ее культи может потребоваться ряду пациентов с хроническим панкреатитом, а также больным с панкреатогенными осложнениями в раннем послеоперационном периоде после парциальных резекций железы.

Классификация показаний к ТП, предложенная в университетской клинике г. Бохум (Германия), в общем отражает современные подходы к этой проблеме. Авторы на основании анализа мировой литературы сделали вывод, что показания к ТП могут описываться критериями четырех Т - Tumor; Technical problems; Troubles in the perioperative period; Therapy-refractory pain in chronic pancreatitis (опухоль; технические проблемы; осложнения периоперационного периода; медикаментозно-рефрактерный болевой синдром при хроническом панкреатите) [37].

H. Beger и соавт. в 2008 г. сформулировали следующие показания и противопоказания к выполнению ТП при опухолевом поражении железы [18].

Показания:

1) протоковая аденокарцинома поджелудочной железы (ПА ПЖ) с обширным или мультицентрическим поражением паренхимы;

2) первичные (в том числе доброкачественные) и метастатические опухоли с тотальным поражением органа - цистаденома, цистаденокарцинома, саркомы, нейроэндокринные опухоли, метастазы в ПЖ рака почки или щитовидной железы и др.;

3) IPMN главного протока или мультифокальная IPMN боковых протоков с поражением всей ПЖ;

4) обнаружение опухолевых клеток при срочном гистологическом исследовании повторного среза тела ПЖ при ПДР - для достижения уровня резекции R0.

Абсолютные противопоказания:

1) перитонеальная диссеминация;

2) метастатическое поражение печени при протоковой аденокарциноме;

3) инвазия в чревный ствол и/или верхнюю брыжеечную артерию при протоковой аденокарциноме;

4) массивное распространение опухоли на соседние органы, исключающее выполнение резекции R0;

5) неподготовленность хирургической бригады;

6) некомплаентность больного: неспособность соблюдать дисциплину и выполнять назначения врача для адекватной коррекции послеоперационного диабета.

Относительное противопоказание:

инвазия в магистральные венозные стволы (воротная/верхняя брыжеечная вена).

Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы. Результаты хирургического лечения ПА ПЖ нельзя назвать удовлетворительными, что во многом объясняется агрессивной биологией опухоли. Около 30-40% больных имеют местно-распространенный процесс, а отдаленные метастазы выявляются у 40-50% пациентов на момент обращения [11]. Предпосылками к внедрению ТП в хирургическую практику стали не только сообщения о частоте мультицентрического поражения железы, достигающей 35% [9, 24, 37, 41], но и возможность более широкого удаления парапанкреатических тканей для достижения уровня резекции R0, а также исключение риска несостоятельности ПДА [36, 39].

Однако аргументация необходимости систематического выполнения ТП при ПА ПЖ не является бесспорной. В частности, современными методами иммуногистохимии и полимеразной цепной реакции было показано, что частота мультицентрического поражения железы не превышает 6% [9]. Высокий показатель тотального поражения паренхимы, представленный в более ранних исследованиях, связывают с систематической ошибкой, несовершенством методов патоморфологии и включением в исследуемую группу пациентов с наследствнным раком ПЖ, при котором частота мультифокусного поражения, действительно, на порядок выше, чем при спорадической аденокарциноме [37, 47]. Выживаемость при «рутинном» выполнении ТП при ПА ПЖ была сравнима с таковой при дистальных и проксимальных резекциях железы, что показала группа авторов из Sloan Kettering Memorial Cancer Center, анализируя отдаленные результаты лечения у 28 больных с протоковой аденокарциномой (5-летняя выживаемость при ТП 9%) [39].

В то же время нельзя отрицать, что критерий резекции R у пациентов с протоковой аденокарциномой ПЖ (ПА ПЖ) является доказанным независимым прогностическим фактором. В частности, M. Wagner и соавт. на опыте 211 радикальных резекций показали, что единственным независимым фактором, позволяющим прогнозировать выживаемость больных с ПА ПЖ, был R-статус (резекция R0). Медиана выживаемости 160 больных с микроскопически радикальной резекцией составила 20 мес, 5-летняя выживаемость - 24%, в то время как медиана выживаемости при резекциях R1 и R2 - соответственно 15 и 10 мес, с 5-летней выживаемостью при R+, равной 4% [73]. Проведенный G. Matsumoto и соавт. многофакторный анализ результатов лечения 64 больных (32 при R0 и 32 при R+) также подтвердил связь нерадикальной резекции с неблагоприятным прогнозом [45]. В исследовании С. Shmidt и соавт. (2004) сравнивалась выживаемость после ТП, выполненной по поводу «положительного» края резекции и после стандартной, микроскопически нерадикальной ПДР. Медиана выживаемости составила 18 мес против 10 мес, выживаемость в течение 1, 3, 5 лет - соответственно 57, 34 и 14% против 39, 10 и 0%. Таким образом, разница в выживаемости составила 6-8 мес, что свидетельствовало в пользу расширения объема операции до ТП [9].

Таким образом, диффузное или мультифокальное поражение ПЖ протоковой аденокарциномой или выявление опухоли в срезе железы при проксимальной или дистальной резекции ПЖ является основанием для ТП.

Наследственная аденокарцинома поджелудочной железы. Наследственный протоковый рак ПЖ - редкое, генетически детерминированное заболевание (в основном, связанное с мутациями генов BRCA2, PALB2, CDKN2) [27]. Как отмечают R. Shneider и соавт., за последние 10 лет (2000-2010) в Национальный регистр Германии было внесено 452 семьи с наследственной ПА ПЖ [65]. По данным V. Rebours и соавт., изучившим 200 пациентов из 78 семей с наследственным раком ПЖ, риск развития рака у сибсов в этих семьях в 87 раз выше, чем в среднем в популяции [56]. Пациенты, у которых есть два или более родственника первой степени с раком ПЖ или хотя бы один родственник первой степени моложе 50 лет с раком ПЖ, составляют группу повышенного риска. В этой группе должен проводиться скрининг высокоразрешающими методами топической диагностики для возможно более раннего выявления дисплазии протокового эпителия ПЖ (PanIN) или рака. Необходимо стремиться к выявлению тяжелой степени дисплазии (PanIN III) до ее трансформации в инвазивную карциному. По мнению большинства авторов, оптимальным временем начала скрининга является возраст пациента, входящего в группу риска, на 5-10 лет моложе такового, в котором рак был диагностирован у родственника первой линии [36, 61]. S. Rulyak и T. Brentnall (2001) провели инструментальное исследование у 35 человек из семей с наследственным раком ПЖ, из них у 12 по данным эндосонографии и/или ЭРХПГ было подтверждено наличие протоковой дисплазии. Все 12 пациентов были оперированы и по данным патоморфологического исследования у всех была обнаружена протоковая дисплазия без инвазивной карциномы [61]. Ученые из University of Washington обследовали 50 пациентов группы риска, у 10 из них на основании данных инструментального обследования были сформулированы показания к проведению ТП. При гистологическом исследовании во всех 10 наблюдениях была верифицирована PanIN III (carcinoma in situ). В связи с этим пациентам, находящимся в группе риска по наследственному раку ПЖ с подозрением на дисплазию протокового эпителия, а также при мультифокальной PanIN может быть рекомендована ТП для предотвращения развития ПА ПЖ [18, 36].

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль (ВПМО, IPMN). IPMN была впервые описана K. Ohhashi и соавт. (1982) как доброкачественное поражение протоковой системы ПЖ с относительно благоприятным прогнозом [36]. В последующем взгляды на биологический потенциал заболевания были пересмотрены, и с 1996 г., согласно рекомендациям ВОЗ, IPMN постулируется как потенциально злокачественное новообразование [50]. У 30-72% больных с IPMN на момент обращения выявляется инвазивный или неинвазивный рак. Еще 20% IPMN без инвазивного компонента могут стать злокачественными в течение 8 лет. 5-летняя выживаемость при морфологически подтвержденной IPMN-карциноме составляет 24-60%. IPMN может поражать проток поджелудочной железы (ППЖ) (md-IPMN), его ветви (bd-IPMN) или иметь смешанный характер. Распространенность IPMN по протоковой системе железы рассматривают в качестве предиктора вероятности злокачественной трансформации новообразования. При этом частота инвазивных карцином при md-IPMN значительно выше, чем при bd-IPMN (75-80% против 10-15%). Это во многом определяет лечебную тактику - при поражении ППЖ рекомендуется резекция железы, в то время как при поражении его ветвей в ряде наблюдений может быть рекомендовано наблюдение с КТ- и эндоУЗ-контролем [36].

Срочное гистологическое исследование среза железы является обязательным при ее резекции для подтверждения «негативности» края. При морфологическом подтверждении дисплазии тяжелой степени или инвазивной карциномы в срезе железы необходимо расширение объема вмешательства для достижения cтатуса R0, включая выполнение ТП. Больным с диффузным неинвазивным поражением протоковой системы возможно выполнение ТП с целью предотвращения трансформации процесса в карциному [41].

ТП при хроническом панкреатите

Первую ТП при хроническом панкреатите (ХП) выполнили K. Warren и соавт. в 60-х годах прошлого столетия. Как отмечали авторы, «ТП показана пациентам с выраженным абдоминальным болевым синдромом и обструкцией вирсунгова протока, у которых проведенные ранее дренирующие вмешательства оказались неэффективными» [75]. K. Warren и соавт. полагали, что при экстирпации железы обезболивающий эффект будет достигнут у 100% пациентов, что, однако, не подтвердилось исследованиями W. Stone и соавт., F. Gall и соавт., J. Braasch, проведенными в период с 1978 по 1988 г. Полное купирование болевого синдрома было зарегистрировано у 30-60% пациентов, перенесших ТП [21, 32, 68]. Долгое время применение ТП в качестве «радикального» хирургического вмешательства при хроническом панкреатите сдерживалось несовершенством методов послеоперационной коррекции возникших метаболических нарушений и в первую очередь абсолютной инсулиновой недостаточности. Например, в 1978 г. группа авторов из Lahey Clinic, анализируя отдаленные результаты 25 ТП при хроническом панкреатите, установила, что 12 больных умерли после операции вследствие осложнений сахарного диабета [21].

Разработка аутотрансплантации В-клеток изменила возможности коррекции апанкреатической инсулиновой недостаточности, что в свою очередь возродило интерес к ТП в лечении хронического панкреатита. Первая ТП с аутотрансплантацией островковых клеток (ТП-АТОК) была выполнена в клинике University of Minnesota в 1977 г. [71]. В настоящее время наибольшим опытом таких вмешательств обладают университетские клиники Миннеаполиса (США), Цинцинати (США) и Лестера (Великобритания) - соответственно 200, 130 и 50 наблюдений [13, 33, 64, 70]. Согласно современным представлениям, ТП при хроническом панкреатите может быть показана пациентам с некупируемым болевым синдромом, в том числе тем, кому ранее были сделаны резекционные и/или дренирующие операции [18, 64, 70]. Несмотря на накопленный опыт, даже в тех центрах, где есть возможность аутотрансплантации В-клеток, выполнение ТП в качестве первичного вмешательства при ХП является редкостью. Как правило, большинству этих больных ранее были выполнены вмешательства различного объема для купирования боли и/или осложнений ХП. Например, по данным M. Janot и соавт., за 3 года только у 2 пациентов из 7, оперированных по поводу ХП, ТП являлась первичной операцией; остальные 5 перенесли ранее проксимальную или дистальную резекцию железы [37].

Интерес представляют модификации ТП, выполняемые при ХП в разных клиниках. В частности, нет единства мнений о необходимости выполнения спленэктомии. Группа авторов во главе с S. Ahmad пропагандирует выполнение «рутинной» спленэктомии с последующим обязательным введением пневмококковой и менингококковой вакцин [13]. В противоположность этому G. Garcea и соавт., D. Sutherland и соавт. рекомендуют сохранение селезенки, если это технически выполнимо. Кровоснабжение селезенки при этом может быть сохранено за счет прецизионного выделения ее сосудов либо за счет коллатералей при их резекции или перевязке [33, 70]. Кроме тотальной панкреатодуоденэктомии, при ХП возможно выполнение дуоденумсохраняющей панкреатэктомии, а также парциальной резекции двенадцатиперстной кишки с панкреатэктомией (как продолжение операции Nakao) [48, 49].

Несмотря на детальную разработку и стандартизацию методики АТОК, проблему компенсации послеоперационной эндокринной недостаточности нельзя считать окончательно решенной. В течение первого года после аутотрансплантации только 40% больных не нуждаются в экзогенном инсулине. В течение первого года из всех пациентов, которым не требовался инсулин в раннем посттрансплантационном периоде, «инсулиннезависимость» удается сохранить 71%, к концу второго года 49% больных требуется введение инсулина. Данные о контроле углеводного обмена после АТОК противоречивы [13, 33, 64]. Из 27 больных, наблюдавшихся J. Argo и соавт., ни у одного не удалось полностью отказаться от введения инсулина: в первые 3 мес после операции средняя инсулинопотребность составляла 17 ЕД/сут, уровень С-пептида - 1 нг/мл, гликированный гемоглобин - 6,7%, в то время как через 6 мес для поддержания нормогликемии требовалось уже 23 ЕД инсулина в сутки, а уровень С-пептида и гликированного гемоглобина составлял соответственно 1,7 нг/мл и 7,5% [16]. По данным S. Ahmad и соавт., из 60% пациентов, у которых не удалось достичь независимости от экзогенного инсулина, 24% требовалось 5-20 ЕД/сут, 20% - от 20 до 40 ЕД/сут и 16% - более 40 ЕД/сут [13].

D. Sutherland и соавт. показали корреляцию между количеством пересаженных островковых клеток и адекватностью их функционирования в течение первого года. Количество В-клеток выражали в международном В-клеточном эквиваленте на килограмм массы тела (IEQ/kg). При IEQ/kg менее 2500 нормальное функционирование В-клеток наблюдалось у 32% реципиентов, при IEQ/kg, превышающем 5000, адекватная функция трансплантата отмечена у 86% реципиентов [70]. Отдаленные результаты АТОК у больных с идиопатическим и алкогольным хроническим панкреатитом могут значительно различаться, что, вероятно, объясняется разным объемом функционирующей паренхимы железы на момент операции.

Актуальной остается проблема купирования болевого синдрома у больных, перенесших ТП по поводу ХП. По данным R. Gruessner и соавт., D. Wahoff и соавт., 81% больных, получавших наркотические анальгетики до операции, не нуждаются в них после экстирпации железы [35, 74]. В исследовании G. Garcea и соавт. перед вмешательством аналгезия опиатами требовалась 91% больных, непосредственно после операции - 40% и через 60 мес - 16% [33]. Группа авторов из университетской клиники Миннеаполиса, используя субъективную балльную оценку болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, обнаружила, что перед операцией больные оценивали уровень боли в 9,6±0,9 балла, после ТП - в 3,8±1,5 балла (p<0,05) [13].

ТП при ХП может быть показана пациентам с выраженным абдоминальным болевым синдромом, рефрактерным к адекватной медикаментозной терапии и рецидивирующим после резекционных и/или дренирующих вмешательств. ТП при ХП может сопровождаться аутотрансплантацией островковых или В-клеток, что почти у половины больных позволяет отказаться от введения экзогенного инсулина, у остальных больных - снизить суточную дозу. Необходимо отметить, что для получения хороших отдаленных результатов методика трансплантации должна быть сертифицирована и строго стандартизирована.

ТП в лечении и профилактике послеоперационных «панкреатогенных» осложнений

Несостоятельность ПДА - одно из наиболее частых осложнений ПДР, возникающее в специализированных отделениях с частотой 0-30%. Более 4/5 панкреатических фистул после проксимальных и дистальных резекций излечиваются консервативно с использованием современных интервенционных методов, однако нередко недостаточность ПДА или культи железы может приводить к угрожающим жизни осложнениям, таким как распространенный перитонит и аррозионное кровотечение из магистральных перипанкреатических сосудов. Летальность при этом остается высокой. Для предотвращения этого осложнения предлагались различные меры: использование для ПДА желудка вместо кишки, биологические покрытия анастомозов, применение аналогов соматостатина и многочисленные модификации ПДА. В настоящее время преимущества ни одного из этих методов не были доказаны [14, 17, 19, 23, 30, 40, 42–44, 55, 62, 69, 77, 78].

Большинство хирургов придают значение факторам, предрасполагающим к несостоятельности ПДА: высокую вероятность этого события можно ожидать при жировой инфильтрациии ПЖ, «сочной», мягкой железе без признаков фиброза, нерасширенном ППЖ, массивной интраоперационной кровопотере и мультивисцеральных резекциях [17, 55, 72, 79]. Как отмечают Y. Kulu и соавт., H. Friess, M. Buchler и соавт., при совокупности факторов, указывающих на высокую вероятность несостоятельности анастомоза, или в случае возникновения технических проблем при его формировании хирургическая бригада интраоперационно может принять решение о выполнении первичной «профилактической» панкреатэктомии. В случае возникновения указанных выше панкреатогенных внутрибрюшных осложнений при неэффективности консервативной терапии в ряде наблюдений альтернативы ТП нет [29, 30, 41].

В университетской клинике г. Гейдельберга за 5 лет (2001-2006 гг.) было выполнено 147 ТП, в 23 (15,6%) из них экстирпация железы выполнена по жизненным показаниям в послеоперационном периоде после резекции железы в связи панкреонекрозом ее культи и/или недостаточностью ПДА [46]. Как отмечает H. Friess, основными показаниями к выполнению 57 ТП в университетской клинике г. Мюнхена (Германия) были IPMN ППЖ, а также рыхлая текстура железы, препятствовавшая наложению безопасного панкреатодигестивного анастомоза [29].

M. Janot и соавт. к 2010 г. выполнили 63 панкреатэктомии, из них в 18 (28,6%) ТП была произведена в связи с техническими проблемами при наложении панкреатикоеюноанастомоза и в 15 (23,8%) наблюдениях выполнена экстирпация культи железы в связи с развившимися послеоперационными осложнениями после ПДР. Таким образом, общее количество больных, которым выполнена вынужденная технически обусловленная первичная ТП и экстирпация культи ПЖ в послеоперационном периоде, составило 52,4% всех больных, которым произведена ТП в клинике за 4 года. «Техническим» показанием к вмешательству была мягкая, рыхлая паренхима железы, обычно на фоне жировой инфильтрации, неспособная удерживать швы. Обращает на себя внимание тот факт, что у большинства больных этой группы (13) была ПА малых размеров (T1 и Т2) и у 2 - рак терминального отдела общего желчного протока T2. По всей вероятности, именно малыми размерами опухоли объяснялось отсутствие параканкрозных склеротических изменений железы с сохранением рыхлой ее текстуры, что и привело к невозможности безопасного формирования соустья. Показаниями к экстирпации железы после проксимальных или дистальных резекций органа были недостаточность панкреатикоеюноанастомоза или культи железы с развитием профузного аррозионного кровотечения (8), панкреонекроз культи железы с развитием абдоминального сепсиса (2), несостоятельность билиодигестивного анастомоза (2), показаниями к ТП явились перфорация ДПК при ЭРХПГ (3), профузное кровотечение из распадающейся опухоли ДПК (1) и кровотечение в просвет гигантской постнекротической кисты (1). Необходимо отметить, что в группе пациентов, которым ТП выполнялась ввиду технических проблем, летальных исходов после операции не было, в то время как в группе пациентов, перенесших ТП в связи с послеоперационными осложнениями, летальность составила 47% [37].

В настоящее время наибольшее количество ТП выполнено в университетской клинике г. Гейдельберга (Германия), возглавляемой профессором M. Buchler. ТП составляют 10-15% всех резекций ПЖ при злокачественных заболеваниях, из них около 15% выполняются «по техническим соображениям». Такое количество экстирпаций ПЖ в этом учреждении (а также данные других авторов) заставляет задуматься о настоящем месте ТП в хирургии ПЖ с учетом того, что именно M. Buchler принадлежит следующее утверждение: «…панкреатоэнтероанастомоз может быть очень надежным, если накладывается опытным хирургом-панкреатологом» [79].

Таким образом, ТП или экстирпация культи ПЖ может быть единственной возможной радикальной операцией при больших опухолях, занимающих большую часть ПЖ, трудностях в процессе формирования соустья с высоким риском развития его несостоятельности или при неэффективности консервативного лечения возникших панкреатогенных осложнений ТП.

Метаболические последствия ТП

ТП закономерно приводит к значимым метаболическим расстройствам, возникающим вследствие абсолютной экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ. Именно трудности коррекции обменных нарушений в послеоперационном периоде с высокой частотой развития фатальных диабетогенных осложнений долгое время препятствовали внедрению ТП в практику. Разработка современных способов мониторирования гликемии с коррекцией ее уровня современными рекомбинантными инсулинами, а также разработка ферментных препаратов, способных адекватно «протезировать» экзокринную функцию органа, позволили значительно оптимизировать периоперационное ведение больных.

Эндокринная недостаточность. Эндокринные нарушения после ТП обусловлены абсолютной инсулиновой недостаточностью (что подтверждается отсутствием С-пептида в плазме), недостаточностью глюкагона и панкреатического полипептида [39, 66]. Несмотря на полное отсутствие эндогенного инсулина, у больных, перенесших ТП, суточная потребность в экзогенном инсулине значительно меньше, чем у больных сахарным диабетом I и II типов. Указанный факт объясняется специфическим типом нарушения глюконеогенеза на фоне гипоглюкагонемии [39]. По мнению большинства эндокринологов, отличительной чертой диабета после ТП является лабильное его течение, что проявляется нестабильностью уровня сахара с высокой частотой развития постпрандиальной гипогликемии. В то же время в группе больных, перенесших ТП, значительно реже встречаются выраженный кетоацидоз и поздние диабетогенные сосудистые осложнения, чем у пациентов, страдающих сахарным диабетом типа I [38, 39, 66].

У 13 пациентов после ТП, наблюдавшихся R. Casadei и соавт., средний уровень гликированного гемоглобина составил 8% (5,2-10,3%), суточная потребность в инсулине 25 ЕД (18 ЕД короткого инсулина и 7 ЕД пролонгированного), среднее количество эпизодов гипо/гипергликемий в неделю - 4 (1-10), частота повторных госпитализаций вследствие лабильного течения диабета составила 23% [24]. По данным S. Сrippa и соавт., такие осложнения диабета, как макроангиопатия, выявлены у 9%, острое нарушение мозгового кровообращения и ретинопатия - у 2% больных, перенесших ТП [25].

Определенные надежды возлагались на возможность коррекции послеоперационных нарушений углеводного обмена путем аутотрансплантации В-клеток. Однако трансплантация возможна, только если ТП выполнена не по онкологическим показаниям, т.е. в большинстве наблюдений при хроническом панкреатите. Вместе с тем и эта методика не позволяет окончательно решить вопрос недостаточности эндогенного инсулина по причинам, указанным выше. В связи с этим большинство больных должны после операции получать препараты современных рекомбинантных инсулинов. Решением проблемы частого развития постпрандиальной гипогликемии может стать введение глюкагона пропорционально количеству инсулина с помощью устройств, контролирующих верхний и нижний уровни сахара. Важность контроля уровня глюкозы крови в раннем послеоперационном периоде для подбора адекватных доз инсулинов и минимазации эпизодов гипогликемий не подлежит сомнению. Целевой уровень гликемии, рекомендуемый для больных, перенесших ТП, 6-10 ммоль/л, уровень гликированного гемоглобина - 6,5-7,5% [25]. Использовавшиеся ранее аппараты суточного мониторирования уровня глюкозы, устроенные по типу «закрытой петли», в настоящее время не применяются [4]. Им на смену приходят аппараты суточного мониторирования гликемии в режиме реального времени [25].

Экзокринная недостаточность. При правильном дозировании современных ферментных препаратов возможна адекватная коррекция послеоперационной экзокринной недостаточности. Непосредственно с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ связана проблема стеатореи и снижения массы тела после ТП. Так, из 45 пациентов, перенесших ТП в университетской клинике г. Вероны, снижение массы тела отмечено у 20 (45%), отсутствие вариации массы тела - у 16 (35%), еще у 9 (20%) больных отмечена прибавка в массе. Среднее снижение массы тела составило 5 кг [25]. Для коррекции экзокринной недостаточности перенесшие ТП больные должны принимать в среднем 100 000-160 000 ЕД липазы в день. Ферментные препараты следует принимать вместе с ингибиторами протонной помпы для предотвращения инактивации энзимов в кислом желудочном содержимом. Немаловажную роль играет правильно выбранная стратегия послеоперационной нутритивной поддержки. С учетом развития синдрома мальабсорбции жиров и углеводов суточная энергетическая ценность питания для поддержания массы тела может достигать 5000 ккал. Гиперкалорийная диета с обязательным включением витаминов и препаратов кальция не только помогает предотвратить избыточную потерю в массе тела и снизить вероятность развития постпрандиальной гипогликемии, но и служит профилактикой «апанкреатического» остеопороза [25, 67].

Стеатогепатоз. Развитие стеатогепатоза с возможным исходом в печеночную недостаточноть после ТП связывают со снижением уровня функционального глюкагона и увеличением отложения жиров в печени. По данным С. Dressler и соавт. из Memorial Sloan-Kettering Сancer Center, у всех 49 пациентов, перенесших ТП, наблюдалось продолжительное повышение уровня трансаминаз. Развитие фатальной печеночной недостаточности в послеоперационном периоде отмечено у 3 больных из 49, причем только у 1 пациента была дооперационно компрометированная паренхима печени (алкогольная болезнь). На аутопсии морфологически центрилобулярный стеатоз верифицирован у 2 умерших [26]. В связи с этим для оценки функционального состояния печени у пациентов после ТП рекомендуется периодическое определение уровня трансаминаз, билирубина и протромбинового времени [39].

В настоящее время ТП, выполненная в специализированных отделениях, является относительно безопасным вмешательством. Хотим подчеркнуть, что к настоящему времени не опубликовано ни одного исследования, которое бы убедительно доказывало, что ТП сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений и как следствие большей послеоперационной летальностью по сравнению с проксимальными или дистальными резекциями железы различного объема. Так, анализируя результаты 4013 ТП, сделанных в США за 9 лет, M. Murphy и соавт. выявили «большие» послеоперационные осложнения у 28% больных, при этом наиболее частыми явились легочные осложнения (в большинстве наблюдений пневмония) - 12%, желудочно-кишечное кровотечение - 4,2%, тромбоз глубоких вен/тромбоэмболия легочной артерии - 3,7% при общей летальности 8,5%. Авторы провели одно- и многофакторный анализ с целью выявления предикторов высокой частоты послеоперационных осложнений и обнаружили, что в клиниках, выполняющих менее 5 резекций ПЖ в год, количество послеоперационных осложнений и смертность значимо выше, чем в клиниках, в которых производят более 5 резекций. Возраст больного старше 70 лет и сопутствующие хронические заболевания достоверно повышают риск осложненного течения послеоперационного периода [47]. M. Janot и соавт., сравнивая общие и внутрибрюшные осложнения, а также послеоперационную летальность в группах больных после ТП и резекций ПЖ, не выявили статистически значимых различий между исследуемыми параметрами в группах, хотя средняя длительность пребывания в стационаре после операции была выше в группе ТП [37].

Интересны данные из Johns Hopkins Hospital о частоте послеоперационных осложнений и летальности по мере накопления опыта выполнения ТП. В период с 1970 по 2007 г. было сделано 100 ТП. Обращает на себя внимание, что в период с 1970 по 1989 г. выполнено 10 ТП, в то время как с 2000 по 2007 г. - 57. Среди послеоперационных осложнений 59% соответствовали 1-2-му классу по Dindo-Clavien. По мере накопления опыта и увеличения количества выполняемых ТП отмечено статистиче