Операция на селезенке как один из методов лечения пациентов с гематологическими заболеваниями описана еще в 1910 г., ее сделали Sutherland и Burghad в целях лечения наследственного сфероцитоза [14]. Существует несколько доброкачественных (иммунная тромбоцитопения, наследственный сфероцитоз, гемолитическая анемия) и злокачественных (неходжкинская лимфома, хронический лимфолейкоз, лимфома Ходжкина) гематологических заболеваний, на этапах лечения которых производится спленэктомия. Ее делают в случае безуспешной медикаментозной терапии, например при лечении идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП). При злокачественных гематологических заболеваниях, например при болезни Ходжкина и неходжкинской лимфоме, спленэктомию выполняют при наличии спленомегалии и/или гиперспленизма [7, 16]. Спленэктомия является способом лечения гиперспленизма у больных циррозом печени.

Миниинвазивная хирургия успешно применяется у гематологических больных. Лапароскопическая спленэктомия (ЛС) в лечении гематологических болезней стала популярной в 1991 г., когда ее ввели в практику B. Delaitre и B. Maignien [6, 15, 20].

Первая ЛС в Латвии была сделана в 2001 г. в больнице «Линэзерс». В клинике РВКУБ «Линэзерс» каждый год в среднем производится 5-7 плановых лапароскопических и приблизительно 12-15 открытых операций спленэктомии у пациентов с гематологическими заболеваниями и гиперспленизмом, вызванным циррозом печени.

ЛС у гематологических больных широко используется в хирургической практике [2, 14]. Основными вопросами, поставленными на обсуждение Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, являются: операции на большой селезенке (продольный размер селезенки >15 см), визуализация и удаление добавочной селезенки при лапароскопии, кровотечение во время операции, вызванное портальной гипертензией у больных циррозом печени [10].

Цель работы - сравнение результатов лапароскопической и открытой спленэктомии (ОС) у пациентов с гематологическими заболеваниями и гиперспленизмом, вызванным циррозом печени.

В ретроспективное исследование включены 147 больных с доброкачественными и злокачественными гематологическими заболеваниями и гиперспленизмом, вызванным циррозом печени, которые были оперированы в период 2002-2010 гг. в клинике РВКУБ «Линэзерс». Анализировались амбулаторные карты больных и их истории болезни.

Проанализированы такие факторы, как возраст и пол больного, продолжительность болезни до операции и применявшаяся дооперационная терапия.

Проводился полный анализ крови за 1-2 дня до операции и через 5-7 дней после нее.

Во всех наблюдениях для подтверждения гематологического заболевания перед операцией произведена трепанобиопсия.

Размер селезенки до операции определяли при УЗИ, после спленэктомии селезенку взвешивали на электронных весах и проводили ее гистологическое исследование. При очагах инфильтрации в селезенке, констатированной до операции, производили компьютерную томографию (КТ).

При подготовке больных к операции в соответствии с гематологическими показателями проводили трансфузии эритроцитной и тромбоцитной массы и свежезамороженной плазмы.

Физическое состояние больного оценивали по общепринятой классификации ASA (American Society of Anesthesiologists’).

Были проанализированы доступ к брюшной полости и селезенке - открытая или лапароскопическая операция, продолжительность операции, кровопотеря во время операции, послеоперационные осложнения и день выписки пациента после операции.

Все операции были произведены под эндотрахеальным наркозом, во время операции вводили назогастральный зонд, при выполнении ОС вводили мочепузырный катетер типа Foley 18F. В качестве антибактериального средства во всех наблюдениях при введении в наркоз внутривенно использовали 2 г цефоперазона.

При наличии риска тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии проводили соответствующую профилактическую терапию.

В случае ОС при осуществлении срединной лапаротомии больной находился в положении лежа на спине с валиком под поясницей; если разрез проводили в левом подреберье, то больной лежал на правом боку (поворот на 45°). Техника операции зависела от величины селезенки и от ее расположения в брюшной полости.

При нормальной или умеренно увеличенной (12-20 см) селезенке чаще всего ее экстирпацию начинали с разделения lig. gastrolienale, lig. gastrocolicum и lig. pancreaticolienale. Затем лигировали и разделяли ножку селезенки, которую образуют селезеночные артерия и вена. Далее следуют разделение lig. phrenicolienale и удаление селезенки.

При большой селезенке (продольный размер >20 см) точно так же лигировали и разделяли lig. gastrocolicum, lig. lienocolicum, lig. pancreaticolienale, а если возможно, то и lig. phrenicolienale. Селезенку освобождали от окружающих тканей, которые могут быть очень плотными, и тогда орган может быть смещен в операционную рану. После этого производили лигирование и разделение ножки селезенки. Ножку селезенки лигировали дважды нитью из нерассасывающегося материала 00. При необходимости кровоточащие места ушивали. Во время открытой операции селезенку извлекали из брюшной полости целиком.

Во время лапароскопической операции больной находился в положении лежа на правом боку под углом 45°, так же с валиком под поясницей. Сначала брюшную полость пунктировали иглой Veressa посредине линии, соединяющей пупок со средней точкой, которая находится чуть ниже реберной дуги, и заполняли CO2 до 12 мм рт.ст. (см. рис. 1).

При лапароскопической операции селезенку помещали в эндоскопический контейнер и затем извлекали через разрез длиной ~7 см, соединяющий проколы для троакаров 3 и 4. Брюшную полость после операции ушивали послойно.

Как открытая, так и лапароскопическая операции заканчиваются дренированием ложа селезенки.

После операции все больные находились под наблюдением в отделении интенсивной терапии.

Все пациенты вакцинированы Pneumo-23.

Данные исследования обработаны в программе SSPS 10.0, использованы непараметрические методы обработки данных.

Настоящее исследование является частью докторской диссертации и одобрено комиссией по этике Рижского университета им. Страдыня.

Произведено 125 (85,03%) ОС и 22 (14,97%) ЛС.

В исследование включены 78 женщин и 69 мужчин. Средний возраст больных 52 года (от 18 до 80 лет). Существуют статистически достоверные различия в среднем возрасте больных, оперированных на селезенке: при ЛС он составил 39 лет, при ОС - 55 лет (p=0,012; табл. 1).

Распределение больных в зависимости от диагноза представлено в табл. 2.

Продолжительность болезни до операции составила в среднем 30,15±8,49 мес, самое короткое время до операции - 1 мес после постановки диагноза, самое продолжительное - 276 мес. Средняя продолжительность болезни до операции в обеих группах статистически достоверно не различалась (p>0,05; табл. 3).

Определенные при УЗИ средние размеры селезенки (в группе ОС 19 см, в группе ЛС 12,4 см) статистически достоверно различаются (p<0,001; см. табл. 3). В 8 наблюдениях перед операцией методами как УЗИ, так и КТ была обнаружена добавочная селезенка.

Физическое состояние больных перед операцией оценивалось по классификации ASA с I по IV (см. табл. 1). При использовании метода χ² эти данные статистически достоверно не различались в группах ЛС и ОС.

Статистически достоверно различается медиана установленного перед операцией абсолютного числа нейтрофилов - NAC (p=0,025), в то время как медиана числа тромбоцитов - TR не различается.

При сравнении данных медиана продолжительности ЛС была 143 мин, ОС - 90 мин (см. табл. 3). Эти данные статистически достоверно различаются (p<0,001).

Медиана кровопотери во время операции: ЛС - 450 мл, ОС - 400 мл; эти данные статистически достоверно не различаются.

Медиана массы селезенки, измеренная после операции, в группе ЛС равнялась 269 г, в группе ОС - 908 г. Эти данные статистически достоверно различаются (p<0,001; см. табл. 3).

После операции произведено гистологическое исследование ткани добавочной селезенки.

Существует статистически достоверная связь между днем выписки и способом операции. При ЛС по сравнению с ОС больные были выписаны из стационара днем раньше - соответственно на 7-е и 8-е сутки (p=0,035).

В группе ОС (n=125) послеоперационные осложнения отмечены в 29 (23,2%), в группе ЛС (n=22) - в 5 (22,7%) наблюдениях. Частота осложнений при обоих способах операции статистически достоверно не различается (p=0,961, метод χ²).

Трое больных умерли на 8, 23 и 64-й день после ЛС. У всех этих больных были злокачественные гематологические заболевания (у 2 - неходжкинская лимфома, у 1 - миелофиброз).

Во время ОС было произведено 86 биопсий печени, 42 биопсии лимфатических узлов брюшной полости, в связи с инфильтрационным процессом выполнены 4 резекции хвоста поджелудочной железы и 2 холецистэктомии. Конверсию осуществляли в 2 наблюдениях. В одном наблюдении ОС была произведена из-за увеличенного размера селезенки (продольный размер 20 см). В другом наблюдении обнаружен выраженный периспленит, и в связи с повышенным риском интраоперационного кровотечения была произведена открытая операция. В 3 наблюдениях выполнена симультанная операция - лапароскопическая холецистэктомия: при аутоиммунной гемолитической анемии (1), врожденном наследственном сфероцитозе (1), неходжкинской лимфоме (1).

Первую спленэктомию в 1549 г. произвел Adrian Zacarelli в Непале 24-летней женщине, у которой спленомегалия, возможно, была вызвана малярией [22]. Первую спленэктомию при гематологической болезни выполнили Sutherland и Burghad в 1910 г. для лечения наследственного сфероцитоза [4].

Изначально первые лапароскопические операции на селезенке применялись при ее неизмененном или немного увеличенном размере, например при ИТП, наследственном сфероцитозе, аутоиммунной гемолитической анемии [3, 4]. Наиболее часто ЛС использовали при ИТП, так как при этой болезни продольный размер селезенки в большинстве наблюдений не превышал нормы - 12 см [4, 14]. В проведенном исследовании также ЛС чаще всего применялась у больных ИТП, было начато использование лапароскопии при злокачественных гематологических заболеваниях.

На основании проведенного исследования отмечено статистически достоверное различие между возрастом больных, в группах ЛС и ОС: у более молодых больных применена ЛС (p=0,012). Это может быть объяснено тем, что пациенты с ИТП моложе и продольный размер селезенки у большинства из них не изменен.

По данным исследования, не существует статистически достоверного различия (p>0,05) между статусом больного по ASA и способом операции. ЛС возможна при любом статусе по ASA. Если принять во внимание, что с годами число сопутствующих заболеваний увеличивается, а класс ASA повышается, то ЛС можно успешно применять в старшей возрастной группе больных с диагнозом ИТП [8].

О спленомегалии говорят, если продольный размер селезенки >15 см, а масса селезенки >400 г [17, 20]. В нашей клинике ЛС планируется, если продольный размер селезенки не превышает 15 см. В проведенном исследовании отмечены статистически достоверные различия (p<0,001) между медианами продольного размера селезенки в группах ЛС (12,4 см) и ОС (19 см). С учетом проанализированных данных ЛС можно было бы применять чаще и на селезенке большего размера. По мере постепенного развития современных технологий и инструментария, увеличения опыта врачей расширяются возможности использования лапароскопии у гематологических больных в нашей клинике. Описана так называемая learning curve (кривая обучения), когда после 15 успешно проведенных ЛС на селезенке с нормальным или немного увеличенным продольным размером (12-15 см) можно было бы начать лапароскопические операции на селезенке большего размера [11, 19].

Примерно у 15-30% людей можно обнаружить добавочную селезенку. При наличии гематологического заболевания добавочную селезенку находят чаще, чем у прочих больных. Это важно своевременно диагностировать, чтобы во время операции удалить ее, уменьшив таким образом возможность рецидива болезни [14, 25]. Всего в ходе проведенного исследования добавочная селезенка обнаружена в 13 (8,8%) наблюдениях: до операции - в 8, во время ОС - в 5. Одна из них располагалась в большом сальнике, одна - у нижнего полюса селезенки, остальные - в области ворот селезенки. При ЛС добавочная селезенка не была обнаружена.

При анализе данных исследования выявлены статистически достоверные различия медиан времени операции ЛС и ОС - соответственно 143 и 90 мин (p<0,001). Медиана проведенной в клинике ЛС (143 мин) сходна с приводимой в литературе - 138-143 мин [21, 24, 27, 29]. В нашем исследовании медиана проведенной ОС - 90 мин - меньше, чем время, чаще всего описываемое в литературе. Например, в исследованиях, проведенных M. Amin и соавт., E. Targarona и соавт., Zhu и соавт., длительность ОС составляет от 85,2 до 30 мин [1, 21, 30], A. Park и соавт. пишут о 77 мин [21].

Медиана кровопотери как при ОС, так и при ЛС статистически достоверно не различается - соответственно 400 и 450 мл (p=0,823). M. Rosen и соавт. и M. Svensson и соавт. описывают меньшую кровопотерю при ЛС - 150-213 мл [23, 26]. С внедрением в нашей клинике новейших технологий - гармонического скальпеля SonoSurg («Olympus»), LigaSure™ сократились как длительность операции, так и величина кровопотери. Описаны также исследования по хирургии vessel sealing system (система заваривания сосудов) на селезенке, которая уменьшает кровотечение [13, 18, 23].

Продольный размер селезенки влияет не только на возможный выбор техники операции, но и на частоту осложнений. J. Horowitz и соавт. считают, что ОС у гематологических больных чревата высоким риском осложнений и опасна для жизни. В исследовании, проведенном J. Horowitz и соавт., количество больных с осложнениями достигает 52%. По некоторым данным, в случае выполнения ОС осложнения отмечаются в 14-16% наблюдений [12]. В проведенном нами исследовании ОС этот показатель равен 23,2% (29 наблюдений). Самое частое осложнение - гематомы операционных ран, в одном наблюдении отмечен абсцесс раны, в двух - гематома в ложе селезенки, в двух - позднее послеоперационное осложнение - псевдокиста поджелудочной железы. Такие серьезные осложнения, как поддиафрагмальный абсцесс, сепсис, послеоперационная пневмония, послеоперационная тромбоэмболия, не наблюдались.

Существует также повышенный риск осложнений при ЛС (5-60% наблюдений) [5, 9, 24, 26, 27, 28]. В проведенном исследовании в группе ЛС было 5 (22,7%) больных с осложнениями. В этой группе главной проблемой оказались гематомы в местах введения троакаров. Не наблюдалось статистически достоверного различия между частотой осложнений и способом операции (табл. 4).

Имеются статистически достоверные различия в массе селезенки между группами ОС и ЛС. С помощью открытой операции по сравнению с лапароскопической удаляли заметно более тяжелые - 908 и 269 г. По имеющимся в литературе данным, способом ЛС оперировали селезенки массой 284-1051 г [9, 21, 24, 29].

Существуют статистически достоверные различия между медианой дня выписки в группах ОС и ЛС - 8 и 7 (p=0,035). Приводимые в литературе показатели в группах ЛС и ОС (от 2,4 до 8,3 дня) [5, 9, 21, 24, 27, 29] меньше полученных в нашем исследовании. В клинике можно было бы решить вопрос о сокращении этих сроков, например выписывать пациентов и в выходные дни, что в настоящий момент не практикуется. Также после ОС число дней до выписки можно уменьшить с 8 до 6-6,5, как описано в литературе [9, 27].

Из дополнительных манипуляций при ЛС проводилась только лапароскопическая холецистэктомия. Биопсия ни лимфоузлов брюшной полости, ни печени при ЛС не проводилась. Это манипуляции, которые могли бы осуществляться в будущем, поскольку в литературе описана биопсия и печеночной ткани, и лимфоузлов брюшной полости, и резекция хвоста поджелудочной железы [30].

Имеются первые публикации, посвященные операциям на селезенке с использованием методики единого доступа (SILS) [27].

Таким образом, проанализировав полученные результаты, можно сделать вывод, что лапароскопическая спленэктомия успешно применена у пациентов с практически неизмененным продольным размером селезенки - 12,4 см (p<0,001) и у пациентов более молодого возраста (p<0,001), чем при ОС. Выбор метода лапароскопической спленэктомии был обусловлен установленным до операции продольным размером селезенки (p<0,001). Чтобы всесторонне оценить целесообразность лапароскопической спленэктомии, необходимы дальнейшие исследования на протяжении более длительного периода с включением в исследуемую группу большего числа больных.