Лечение больных раком ободочной кишки, осложненным обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью (ОТКН), остается актуальной проблемой как в нашей стране, так и за рубежом [7, 11, 17, 18], что обусловлено ростом заболеваемости и отсутствием серьезного прогресса в результатах лечения [4, 6, 7, 38]. До 60-90% больных опухолями толстой кишки госпитализируются в стационары по экстренным показаниям [5]. ОТКН регистрируется у 7-45% всех больных раком ободочной кишки, поступивших на стационарное лечение, и в 60-80% наблюдений является первым клиническим признаком рака [7, 11, 13, 18, 28]. При этом почти 90% опухолей, вызывающих ОТКН, локализуется дистальнее селезеночного изгиба ободочной кишки [7, 11, 36, 39, 41].

Летальность при радикальных операциях на фоне ОТКН достигает 23-45% [7, 39]. Больные ОТКН преимущественно люди пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями, сопряженными с полиорганной дисфункцией, которая может стать непосредственной причиной смерти [7, 17, 41, 51]. В дополнение к уже упомянутым факторам риска у таких пациентов во время обращения отмечается недостаточная подготовка кишечника к радикальной операции. А тяжелая дилатация приводящих сегментов кишки часто вынуждает хирурга выполнять многоэтапные вмешательства, при которых послеоперационная летальность достигает 60% [34].

В последние два десятилетия с внедрением миниинвазивных и эндоскопических технологий, объективизацией тяжести состояния больных произошла эволюция этапной стратегии лечения ОТКН, приоритетной хирургической позицией стала первичная декомпрессия ободочной кишки, позволяющая существенно снизить послеоперационную летальность [4, 7, 10, 12, 18, 28].

Методы миниинвазивной декомпрессии ободочной кишки при ОТКН можно разделить на проводимые транстуморально и с помощью колостомии. Транстуморальная декомпрессия осуществляется путем либо деструкции опухолевой ткани гипер- или гипотермическими агентами (лазерная, аргоноплазменная, криодеструкция), либо установки саморасправляющихся металлических стентов. Миниинвазивную колостомию выполняют через минидоступ или с лапароскопической ассистенцией.

Транстуморальная декомпрессия может быть достигнута с помощью лазерной фотокоагуляции, криохирургической деструкции, аргоноплазменной коагуляции [4, 15, 23, 24, 27, 49]. При этом лазерный метод достоверно эффективнее криохирургической деструкции и аргоноплазменной коагуляции [27].

Лазерная коагуляция опухоли при ОТКН эффективна в качестве паллиативной процедуры с созданием временного дренирующего кишку канала и выполняется преимущественно при дистальных опухолях. Начального эффекта достигают в среднем в 90% наблюдений, при этом продолжительный результат сохраняется у 65-87% больных. Летальность, сопровождающая процедуру, минимальна (0-2,3%) [16, 23, 49] (табл. 1).

В 90-х годах прошлого века приобрела популярность методика установки металлических саморасправляющихся стентов (Self-expandable metal stent - SEMS). Стенты до этого использовались много лет для внутрипросветного лечения стенозирующих заболеваний кровеносных сосудов, желчных протоков, пищевода, трахеи и главных бронхов [21, 37]. Впервые как альтернативный метод паллиативного лечения осложнений неоперабельного рака толстой кишки SEMS описан в 1991 г. [19].

Стенты устанавливают эндоскопическим методом под рентгенологическим или комбинированным эндоскопически-флюороскопическим контролем. Технический успех стентирования отмечают в 80-100%, клинический (полное разрешение всех симптомов ОТКН) - в 74-98% наблюдений (табл. 2)

С паллиативной целью стентирование применяют у больных с неоперабельными местно-распространенными опухолями, канцероматозом, отдаленными метастазами, плохим общим состоянием. Такие больные составляют 20-65% всех больных ОТКН [12, 15, 17, 22, 28, 46]. Срок сохранения просвета стента, достаточный для пассажа кишечного содержимого, различен. Представлены данные о сохранении проходимости стента в 91% наблюдений в течение 3-9 мес или в 63% - до смерти (в среднем около 156 дней) [17, 22]. Частота рецидивов обструкции после стентирования составляет 2,8-12,5% [25], достигая 36% [17]. 10% больных паллиативной группы через год после стентирования накладывается колостома [14]. Общая выживаемость после стентирования опухоли через 3 мес составила 55%, через 6 мес - 24-44%, через 9 мес - 25% [22, 25].

Транстуморальное стентирование может быть использовано в качестве декомпрессии ободочной кишки и подготовки больных к радикальному лечению, которое возможно в 38-80% наблюдений [12, 15, 17, 22, 28, 46]. Кроме того, этот метод экономически рентабелен [11]. Время до радикальной операции после установки стента составляет от 1 до 20 сут, чаще - 6,3-8,6 сут [22, 46, 54], что в свою очередь может в 1,5-2 раза уменьшать общее количество койко-дней [11, 15, 41].

SEMS способствует подготовке больных к радикальной операции. Во-первых, миниинвазивная декомпрессия толстой кишки при ОТКН дает возможность производить более точное дообследование и отбор больных, подлежащих радикальному хирургическому лечению, тем самым позволяя избежать в 75-94% наблюдений напрасных операций [17, 36]. Во-вторых, предоперационная подготовка с использованием стентирования позволяет чаще, чем при экстренных первичных резекциях, накладывать анастомоз: 85-100% против 41% [17, 36, 41, 43]. Несостоятельность кишечного анастомоза выявляют реже после предварительного стентирования опухоли (0-3%), чем при радикальных операциях без предварительной декомпрессии (11-14%). Установка стента уменьшает частоту превентивных стомирований до 15,4% по сравнению с 58,6% у больных, оперированных экстренно без предварительной декомпрессии [36, 41, 43]. Послеоперационные осложнения при операциях имплантации SEMS выявляют у 5,9-31,4% больных [41]. Отсроченные радикальные резекции после SEMS не ухудшали показатели 3-, 5-летней выживаемости по сравнению с первичными радикальными операциями [43].

Осложнения после установки саморасширяющихся металлических стентов могут встречаться как во время процедуры или непосредственно после нее, так и в более поздние сроки [14, 17, 36, 43, 44]. Основными осложнениями, требующими активной тактики, являются перфорация кишки, кровотечение, миграция стента, реобструкция просвета кишки. К незначительным осложнениям, быстро устраняемым консервативными методами, относят боли, тенезмы и лихорадку (табл. 3).

Если на этапе освоения метода частота перфораций достигала 16%, то сегодня она не превышает 5%. Большинство перфораций происходит в первые 2 сут после стентирования. Есть мнение, что частоту перфораций можно уменьшить до уровня ниже 5%, устанавливая стенты без предварительной баллонной дилатации [14, 21, 25, 34, 38, 46, 50].

Миграция стента вследствие неадекватного выбора его размера на этапах освоения метода возникала в 40% наблюдений, однако по мере совершенствования методики частоту такого осложнения сократили до 2-10%. Миграция стента диагностируется рентгенографически в течение первой недели после его установки. Мигрировавший стент удаляют эндоскопически с последующей повторной установкой стента, большего по размеру или длине [14, 21, 38, 46].

Рестеноз вследствие прорастания опухоли через поры стента отмечен у 25% больных на этапах внедрения метода [38]. Однако такое осложнение не является проблемой при запланированном краткосрочном стоянии стента, например перед радикальной операцией. У больных, не подлежащих радикальной операции, прорастание может происходить чаще. Для профилактики этого осложнения в настоящее время используют стенты со специальным покрытием, недостаток которых - склонность к миграции. Рестеноз вследствие прорастания опухоли выше или ниже стента предотвращают путем установки дополнительных стентов [23, 38].

Послепроцедурная летальность при эндоскопическом стентировании опухоли, достигавшая 6% в ранних сообщениях, сегодня не превышает 1%, при этом летальность в течение 30 дней после операции может достигать 17% [14].

Таким образом, использование SEMS в лечении ОТКН сокращает длительность госпитализации, летальность, частоту и тяжесть осложнений. Предварительное стентирование перед радикальной операцией способствует наложению первичного анастомоза и снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности без потери онкологической адекватности операции [51, 52]. Установка SEMS является миниинвазивной, относительно безопасной процедурой, улучшает результаты лечения и может быть использована для декомпрессии ободочной кишки с различными целями.

Другим способом миниинвазивной декомпрессии ободочной кишки при ОТКН является наложение колостом. Выделяют полные (двуствольная петлевая колостома, раздельная двуствольная концевая колостома) и неполные (пристеночные, например цекостома) наружные кишечные свищи [9]. Технически все они выполнимы как лапароскопически, так и из минилапаротомного доступа, однако пристеночная и раздельная двуствольная колостома при ОТКН применяются редко. Описано лапароскопическое выполнение одноствольной концевой колостомии с аппаратным ушиванием отводящего конца кишки [32].

Лапароскопически-ассистированная колостомия (ЛАК) - метод миниинвазивной декомпрессии толстой кишки под видеоэндоскопическим контролем с использованием пневмоперитонеума и ассистенции лапароскопическими инструментами [3, 10, 26, 29, 32, 33, 35, 39-41, 48]. Это эффективный метод лечения как полной, так и неполной ОТКН, сопровождающийся низкой летальностью и минимальной частотой осложнений. На этапах зарождения и освоения метода в конце 80-х годов XX века сообщения о разрешении таким методом ОТКН были единичными, а сам способ использовался преимущественно в лечении воспалительных заболеваний аноректальной области и толстой кишки, неоперабельном колоректальном раке, раке яичников и мочевого пузыря [32, 33]. Преимущество лапароскопических операций - малая травматичность и благоприятный послеоперационный период, позволяющий раньше начинать противоопухолевую терапию [1, 3, 39, 40].

ЛАК сопровождается конверсией в 2,4-16% наблюдений [26, 29, 32, 47, 48] при общей частоте осложнений 6-9,4% [26, 40, 47] и летальности 4-5,3% [29]. Имеется сообщение о ЛАК у 65 больных без перехода на конверсию и летальных исходов [10], однако с частыми послеоперационными осложнениями (39,4%). При систематизации в течение 10 лет опыта применения ЛАК у больных ОТКН различного генеза (колоректальный рак - 39, опухоли малого таза - 16, осложненная болезнь Крона - 16 наблюдений) выявлен переход на конверсию у 1 (1,3%) пациента, послеоперационные осложнения - у 11,4% больных [33]. Достоинством лапароскопически-ассистированного метода являются его диагностические возможности при неясной клинической картине, сомнительных рентгенологических данных, трудностях в дифференциальной диагностике и сопутствующих заболеваниях брюшной полости [1, 2, 7, 10]. Несмотря на множество способов ЛАК [29, 32, 35], безопасность этой операции на фоне ОТКН многими авторами ставится под сомнение из-за возможности перфорации, недостаточной визуализации вследствие раздутых приводящих отделов кишки, усугубления внутрибрюшной гипертензии и т.д. [7, 10]. Следует признать, что необходимо накопление опыта ЛАК для оценки ее роли в лечении ОТКН.

Широко распространена декомпрессия ободочной кишки путем колостомии из минидоступа. Известно, что ОТКН в 60-100% наблюдений сопровождается полиорганной дисфункцией [2, 7] и белково-энергетической недостаточностью различной степени выраженности [7, 8], для коррекции которой важно раннее начало энтерального и орального питания. Необходимым условием его начала является быстрое разрешение динамической кишечной непроходимости, что обеспечивает колостомия из минидоступа, после которой энтеральное питание можно проводить уже с первых суток после операции [7].

Колостомия из доступа длиной 5-6 см возможна только при определении проекции приводящего отдела ободочной кишки на переднюю брюшную стенку и уровня кишечной непроходимости, установление которого до операции возможно в 98,4% наблюдений [7]. Для колостомии используют максимально приближенный к опухоли (не ближе 15 см), оральнее расположенный мобильный участок ободочной кишки, имеющий брыжейку. Чаще накладывают петлевую колостому на шпоре [2, 6-8, 47].

При сравнении первичных резекций, паллиативных операций через лапаротомный доступ и декомпрессии толстой кишки путем колостомии из минидоступа с последующей подготовкой больного и отсроченной радикальной резекцией показано, что продолжительность операций в среднем 2-3,5 раза короче в группе миниинвазивной декомпрессии [7]. Колостомия из минидоступа способствовала снижению частоты послеоперационных осложнений до 7,2% и летальности до 1,8% на высоте ОТКН, что в 10-20 раз меньше, чем при операциях через широкое чревосечение. Адекватная подготовка больных к радикальной операции через 3-5 нед способствовала ее выполнению в 90,7% наблюдений, при этом общая летальность после всех этапов лечения составила 6,5% [7]. По данным других авторов, летальность при колостомии из минидоступа также минимальна - 1,6-4,4%, на этапе радикальной резекции частота летальных исходов не превышает 7% [2, 6].

Онкологическая адекватность и радикальность, выражающаяся в 5- и 10-летней выживаемости, лучше у больных, перенесших резекции после предварительного разрешения ОТКН миниинвазивным способом [13]. Не найдено доказательств, что удалять опухоль следует на фоне ОТКН [18]. Очевидны достоинства миниинвазивной колостомии ободочной кишки, в том числе из минидоступа, - это быстрое устранение кишечного стаза, минимизация хирургической травмы, уменьшение риска загрязнения операционной раны и брюшной полости от неподготовленной кишки, возможность организовывать мультидисциплинарную оценку состояния больного и его подготовку к радикальной операции, а также эндоскопическое обследование участков ободочной кишки проксимальнее опухоли с выявлением первично-множественного рака ободочной кишки в 1,5% наблюдений [7, 11, 18]. По сравнению с другими методиками колостомия из минидоступа имеет дополнительные преимущества:

1) не требуется дорогостоящее оборудование, необходимое для транстуморальной декомпрессии и ЛАК;

2) возможность быстрого освоения методики молодыми хирургами;

3) более раннее исчезновение симптомов ОТКН, чем при транстуморальной эндоскопической декомпрессии;

4) выполнение под местной анестезией без эндотрахеального наркоза, необходимого при ЛАК;

5) минимальная частота послеоперационных осложнений [7].

Таким образом, миниинвазивная декомпрессия ободочной кишки при опухолевой толстокишечной непроходимости способствует снижению летальности и частоты послеоперационных осложнений, обеспечивая возможность проведения адекватной метаболической подготовки к радикальной операции, а также улучшению социально-трудовой реабилитации ввиду увеличения количества радикально оперированных больных и сокращения сроков существования колостом ввиду возможности их устранения при адекватно подготовленной кишке во время радикальной операции. Удовлетворительные отдаленные результаты этапного лечения отражают онкологическую целесообразность такой лечебной тактики. Тактический подход, основанный на миниинвазивной декомпрессии при обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости, позволяет решать основные задачи лечения осложненного рака ободочной кишки - повышение количества радикально оперированных больных со снижением летальности и улучшением отдаленных результатов.