За последнее десятилетие концепция диагностики и лечения многих ургентных хирургических заболеваний, претерпела ряд значительных изменений. Наблюдающееся повсеместное стремление к минимизации оперативного доступа и применению современных миниивазивных методик не обошло стороной и проблему лечения острого аппендицита (OA) и его осложнений. Лапароскопические технологии и пункционные методики завоевывают широкое распространение за счет несомненных преимуществ перед традиционными оперативными вмешательствами [137].

Первая трансвагинальная аппендэктомия была выполнена в 1901 г. российским гинекологом Д.Ю. Оттом, однако этот уникальный опыт оказался неприемлем в условиях развития медицины в начале XX века [9]. В 1949 г. Bueno описал серию трансвагинальных аппендэктомий, выполняемых с помощью обычных инструментов при гистерэктомии, что также осталось без внимания [116].

Предложенная впервые в 1983 г. лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) по поводу хронического аппендицита, а затем в 1987 г. по поводу ОА спустя несколько лет осторожного применения в клинической практике постепенно стала приобретать широкую популярность. В отечественной литература первое упоминание о ЛАЭ при ОА встречается в 1991 г. [9, 13]. Последовавшие затем публикации, посвященные этой проблеме, свидетельствовали о нарастающем интересе российских хирургов к методам миниинвазивного лечения ОА [7, 9, 13].

С 2000 г. отмечается более значительный рост интереса к ЛАЭ. Разными авторами сообщалось уже о тысячах выполненных операций. Первое исследование Кокрановского сообщества (Cochrane Collaboration), основанное на методах доказательной медицины, появилось в 2002 г. [117]. Рекомендации Европейского общества эндоскопических хирургов уже в 2006 г. характеризуют ЛАЭ как альтернативу традиционной АЭ, обладающую несомненными преимуществами, а также констатируют большой интерес к этой проблеме [94]. В последние годы опубликованы данные ряда метаанализов, включающие более 1000 тыс. ЛАЭ по поводу OA, а также сравнительных рандомизированных одноцентровых исследований [2, 71, 84, 123, 126]. Имеющийся в отечественной литературе в настоящее время опыт некоторых крупных центров составляет несколько тысяч операций; в основном это описания серий наблюдений и единичные рандомизированные исследования [1, 2, 7-10, 13, 14, 21, 22, 33, 118]. Наконец, по заключению ХIХ съезда Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, ЛАЭ должна являться операцией выбора при ОА [63].

Последние годы отмечены активной разработкой и применением новых технологий в хирургии, которые характеризуются наименьшей инвазивностью для пациента. Пока новые методы находят применение в основном в плановой абдоминальной хирургии, однако начинают активно применяться и в ургентной хирургии, в том числе ОА.

Одним из первых шагов к уменьшению доступа при ЛАЭ было использование операционного лапароскопа с инструментальным каналом, что позволяло выполнить операцию из двух проколов или из одного [73, 91, 95, 101, 111]. Другим методом уменьшения операционной травмы являлось применение минилапароскопических инструментов и лапароскопа диаметром 2,5 мм [10, 29, 45, 48, 49, 58]. Однако эти методы не получили широкого распространения, вероятно, из-за отсутствия значимых преимуществ перед стандартной ЛАЭ [90]. В 1996 г. впервые предложен способ лапароскопически-ассистированной аппендэктомии, выполняемой через пупок, который можно считать прообразом однопрокольной аппендэктомии [74].

В 1991 г. (в эксперименте), а затем в 2004 г. впервые был предложен новый вид оперативных вмешательств на органах брюшной полости - операции через естественные отверстия организма с помощью гибкого эндоскопа. Вскоре такие операции стали называться Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, или NOTES [36, 51, 52, 82, 88, 89]. Операции выполняются с помощью специально разработанных для этих целей эндоскопических устройств или модифицированных двухканальных эндоскопов. Это такие устройства, как The Anubis® platform («Karl Storz»), EndoSamyrai («Olympus»), The TransPort™ («USGI Medical»), The Transanal Endoscopic Operations device («Karl Storz»), Direct-Drive Endoscopic System («Boston Scientific»), ShapeLock technology («USGI Medical»), а также некоторые новые модели двухканальных эндоскопов [116, 127].

Впервые эти операции выполнены в эксперименте на животных, когда был предложен способ гастроеюностомии [125]. Предложено также несколько доступов для входа в брюшную полость - через желудок [75, 76, 98, 125, 127], через влагалище [88, 89], через прямую кишку [54, 120]. Спустя 2-3 года были выполнены первые операции у людей. Выполнение трансгастральной АЭ описано в 2005 г. [108], а затем в 2008 г. выполнены первые трансвагинальные АЭ [96]. Кроме АЭ, описан опыт выполнения трансгастральных операций в плановой хирургии: холецистэктомии при хроническом и остром калькулезном холецистите, наложение гастроеюноанастомоза, коррекция пищеводно-желудочного перехода, дренирование псевдокист поджелудочной железы, герниопластика, мезоректумэктомия и др. [44, 57, 60, 61, 89, 127, 134, 139, 140]. Имеются публикации, описывающие технику выполнения NOTES-ассистированных операций, при этом комбинированный доступ осуществляется через влагалище и порт на передней брюшной стенке [38, 40, 88, 92, 130].

В настоящее время NOTES и NOTES-ассистированные операции используются преимущественно в плановой хирургии, при хроническом калькулезном холецистите и некоторых других заболеваниях [3, 26]. В ургентной хирургии применение NOTES ограничено OA, о чем имеются данные в иностранной и отечественной литературе [3, 4, 15-17, 27, 28, 37, 40, 66, 72, 116]; описаны также первые результаты лечения перфоративной язвы [39]. Для выполнения различных вариантов комбинированной АЭ используются специальные хирургические аппараты или операционные эндоскопы с двумя операционными каналами [37, 40, 72].

По данным некоторых публикаций, к 2011 г. суммарный опыт АЭ с использованием различных технологий NOTES в разнообразных комбинациях составил несколько сотен операций [3, 37, 40, 66, 72, 116].

Практически одновременно с технологиями NOTES появились публикации, посвященные выполнению операций через пупочное кольцо с помощью специально разработанных устройств для использования при однопрокольных (трансумбиликальных) операциях [47, 56, 66, 97, 129]. Первоначально этот вид доступа также относился к NOTES, однако с 2008 г. такие операции выделились в отдельное направление. Наиболее распространенное название для однопрокольных операций: LESS (Laparoendoscopic Single-site Surgery), SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery), NOTUS (Natural Orifice Trans Umbilical Surgery), TUES (Trans Umbilical Endoscopic Surgery) и ряд других [66]. На XIII съезде Российского общества эндоскопических хирургов для этого доступа рекомендовано использовать название «единый лапароскопический доступ».

Первые операции из единого лапароскопического доступа были выполнены в плановой абдоминальной хирургии и урологии [56, 106, 107]. Разные авторы сообщили о выполнении однопрокольных холецистэктомий [50, 106]. Затем были произведены АЭ [22, 34, 47, 54, 103, 113], нефрэктомия [56, 65], спленэктомия [130], гастропластика [57] и другие операции на желудке [28], резекция толстой кишки [43, 81] и ряд других операций. В настоящее время однопрокольные операции являются одним из наиболее интересных и изучаемых новых методов миниинвазивной хирургии [50, 68, 79, 83, 129].

Все однопрокольные методики могут применяться и при OA [23, 47, 78]. В ургентной хирургии описано также выполнение однопрокольных операций при остром холецистите [53], перфоративной язве и при некоторых других ургентных заболеваниях [19].

Однопрокольные операции при OA по сути являются модификацией стандартных ЛАЭ, которая выполняется через один трансумбиликальный прокол с помощью специальных лапароскопических инструментов. Разработано несколько методик выполнения трансумбиликальных оперативных вмешательств, обусловленных производством различных по конструкции портов и инструментов [110].

R-Port [106, 107] - первое разработанное устройство для выполнения трансумбиликальных операций, с помощью которого выполнены первые холецистэктомии. Вскоре появились другие устройства доступа: Tri-порт и Quad-Port («Olimpus»), Uni-X («Pnavel Systems»), SILS-Port («Covidien»), SLASS («Ethicon»), Air Seal («Surgiquest»), Octoport («dalimSurgNET»), X-Cone («Karl Storz»), The GelPort («Applied Medical») [47, 56, 77, 105-107, 109, 110].

Все однопрокольные методики можно разделить на две основные группы. Первая группа - с применением инструментов-ротикуляторов, изгибаемых под различным углом в брюшной полости. При этом рекомендуется «перекрещивание» рабочих частей и рукояток инструментов в области пупочного кольца.

Вторая группа методов подразумевает использование многоразовых инструментов с заранее заданной кривизной рабочей части. При этом расположение инструментов в брюшной полости близко к типичному, инструменты расположены с двух сторон в поле зрения и не перекрещиваются [47, 50, 53, 54, 110, 135].

Однопрокольные методики различаются конструкцией самого устройства доступа. Разработаны одноразовые устройства различной конструкции для инструментов-ротикуляторов и для изогнутых инструментов, а также многоразовые устройства доступа различных конструкций, применяемые с изогнутыми инструментами. Кроме того, предложены новые виды лапароскопов с изменяемым углом обзора и с удлиненной рабочей частью во избежание «конфликта инструментов».

Дальнейшим развитием однопрокольной хирургии явились предложенные разными авторами методики выполнения операций без специального устройства доступа (с использованием обычных троакаров). При этом инструменты вводятся непосредственно через параумбиликальный прокол. Были предложены методики выполнения холецистэктомии и аппендэктомии с помощью специального набора изогнутых инструментов для одной операции [53]. Описано выполнение трансумбиликальных аппендэктомий вообще без каких-либо специальных устройств, с использованием стандартных лапароскопических инструментов и троакаров [69, 135], а также с использованием «кустарно» изготовленных портов доступа [128, 132].

В большинстве исследований новых миниинвазивных методик, используемых при ОА, впрочем, как и при других нозологических формах, отмечены такие преимущества: уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде, более ранняя активизация больных, уменьшение сроков нахождения в стационаре и положительный косметический эффект [15, 16, 24, 47, 66, 103, 133, 137]. Однако в некоторых исследованиях было показано, что выраженность болевого синдрома после однопрокольных операций достоверно не отличается от таковой после лапароскопических операций [46, 135].

При анализе публикаций можно отметить, что в хирургии OA, как и в плановой и ургентной хирургии в целом, большее распространение получают однопрокольные операции, чем операции NOTES. В ургентной хирургии широкое применение операций по методике NOTES ограничено из-за нескольких причин. Большинство разработанных методик подразумевает применение технически сложных и дорогих специальных эндоскопических устройств, что требует наличия устойчивых навыков эндоскопических манипуляций у хирурга. Трансвагинальные операции выполняются только больным женского пола. При осуществлении доступа по технологии NOTES требуется вскрытие просвета полого органа для введения устройства в брюшную полость, что может сопровождаться специфическими внутрибрюшными осложнениями, более опасными и тем более нежелательными в ургентной хирургии [110]. По этой причине, вероятно, трансректальный доступ в брюшную полость остался в качестве клинического эксперимента, а трансгастральный не получил распространения [85, 99, 104, 119, 124]. По данным некоторых публикаций, при ОА для операций по технологии NOTES применялся в большинстве наблюдений комбинированный трансвагинальный доступ как наиболее удобный [3, 4, 17]. Для этого доступа предложено несколько различных методик выполнения операции: с применением гибких и жестких лапароскопов, с использованием различных портов или без них, а также с использованием дополнительно вводимых через трансумбиликальный доступ инструментов или оптики [4, 17, 66].

Однопрокольные операции лишены многих из этих недостатков и противопоказаний к использованию технологии NOTES, так как являются по сути модификацией традиционных лапароскопических вмешательств. Кроме обычных противопоказаний к ЛАЭ, наиболее часто встречаются такие противопоказания к однопрокольным операциям, как избыточная масса тела [47, 66].

В ряде публикаций описываются осложнения после операций, выполняемых по технологии NOTES [17, 72, 80, 93, 96, 110, 140]. Структура послеоперационных осложнении сложна, и зависит от множества причин. В некоторых последних публикациях отмечается, что, при определенных преимуществах миниинвазивной хирургии частота внутрибрюшных инфекционных осложнений тем не менее достоверно выше после ЛАЭ, чем при выполнении открытых АЭ [84, 123, 138]. Для NOTES-аппендэктомий и для однопрокольных АЭ к существующим рискам осложнений лапароскопических операций необходимо добавить еще и риск развития специфических осложнений, свойственных тому или иному методу [17, 18, 47, 72, 87, 93, 114-116, 131, 140]. Значительное увеличение количества публикаций и популяризация новых миниинвазивных методик в хирургии OA позволяют предположить, что частота осложнений сохранится на прежнем уровне, а возможно, и увеличится. Тем не менее механический подсчет частоты послеоперационных осложнений пока не отражает общего состояния проблемы, не предлагается и путей к ее решению.

В настоящее время имеются единичные небольшие рандомизированные исследования однопрокольных и NOTES-холецистэктомий, а также несколько метаанализов NOTES и трансумбиликальных операций при различных заболеваниях [17, 47, 50, 57, 63, 80, 94, 96, 112, 137, 140]. Однако до проведения крупных рандомизированных мультицентровых исследований достоверность преимуществ и безопасности новых миниинвазивных методик при OA не доказана [66, 94].

Новые миниинвазивные методики активно начинают применяться при лечении периаппендикулярных абсцессов и послеоперационных абсцессов после выполнения ЛАЭ. В настоящее время предложено и широко применяется несколько способов вскрытия и дренирования абсцессов, позволяющих избежать широкого разреза передней брюшной стенки и тампонирования брюшной полости.

Пункция под контролем компьютерной томографии была предложена в 70-х годах прошлого века [35, 55], с 2003 г. появились сообщения о пункциях абсцессов под контролем УЗИ [67]. Пункционный способ лечения абсцессов постепенно приобретает популярность в связи с небольшой травматичностью, доступностью и простотой выполнения. Преимуществами пункционного способа считаются относительная простота и безопасность выполнения, отсутствие необходимости в общей анестезии, хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения [35, 42, 62, 64, 127, 137]. Опубликованы сравнительные данные об исследованиях серий наблюдений открытого и пункционного способов лечения аппендикулярных абсцессов с хорошими непосредственными и отдаленными результатами [11, 35, 42, 64, 121, 137]. Рандомизированных исследований, посвященных сравнению двух способов лечения абсцессов, в современной литературе мы не встретили.

Другой способ лечения аппендикулярных абсцессов - лапароскопическое дренирование - чаще применяется при выполнении ЛАЭ, а не как изолированный метод [10, 12, 30, 31, 102]. Показания к выполнению лапароскопического дренирования аппендикулярного абсцесса, как и показания к конверсии ЛАЭ в открытую аппендэктомию при выявлении абсцесса, продолжают обсуждаться в литературе [10, 14].

Пункционный и лапароскопический методы стали широко применяться для лечения послеоперационных инфекционных внутрибрюшных осложнений, в том числе и после ЛАЭ. По данным ряда публикаций, пункционный способ успешно применяется для лечения внутрибрюшных абсцессов после аппендэктомии, а санационная динамическая релапароскопия при распространенном аппендикулярном перитоните позволяет во многих наблюдениях избежать послеоперационных осложнений [5, 6, 10, 14, 25, 32, 121]. Большинство публикаций на эту тему представлено описанием серий наблюдений [5, 6, 25, 121], крупных сравнительных исследований в литературе мы не встретили.

Таким образом, основные направления в современной хирургии OA - уменьшение длины разреза на передней брюшной стенке за счет широкого применения стандартных и однопрокольных лапароскопических методик, применение трансвагинальных операций в редких наблюдениях и пункционных вмешательств как альтернативы открытым операциям при аппендикулярных абсцессах.

Наиболее значимыми преимуществами однопрокольных и трансвагинальных операций считаются косметичность разреза, снижение болевого синдрома, более ранняя активизация больных и уменьшение длительности пребывания в стационаре после операции [21, 22, 46, 47, 50, 57, 66, 112]. Однако рандомизированных мультицентровых исследований или метаанализов, подтверждающих статистически значимые различия, мы не встретили. В то же время необходимо отметить большую стоимость многих применяемых методик, по сравнению с лапароскопическими и открытыми операциями, что требует дальнейшего изучения их экономической эффективности [2, 35]. Кроме того, имеется дополнительный риск развития некоторых специфических осложнений, характерных для той или иной методики.

Эффективность применения пункционных методик по сравнению с открытыми операциями в лечении аппендикулярных абсцессов, более очевидна. Однако эта методика также имеет свои показания, противопоказания и специфические осложнения, причины и меры предупреждения которых требуют проведения больших рандомизированных исследований [35, 70, 86, 94, 121, 136].

Наиболее серьезным но, вероятно, временным препятствием на пути изучения и внедрения новых миниинвазивных технологий в лечении острого аппендицита, на наш взгляд, является большое разнообразие предлагаемых методик [41, 52, 63, 66, 94, 110, 116]. Для традиционной АЭ были предложены всего две методики, отработанные десятилетиями - антеградная и ретроградная АЭ с незначительными вариациями. Показания и противопоказания к АЭ при различных формах острого аппендицита были четко определены. Разработка и внедрение ЛАЭ сопровождаются предложением большого количества разнообразных методик и схем выполнения операции расширением показаний к ней. Например, для стандартной «трехпортовой» ЛАЭ предложили три схемы расположения троакаров, пять вариантов мобилизации червеобразного отростка, четыре способа выполнения АЭ, два способа дополнительного закрытия культи отростка и некоторые другие вариации. Простой подсчет показывает, что только комбинация перечисленных выше методов позволяет предложить 120 методик «стандартной» ЛАЭ. Поиск статистически обоснованной оптимальной схемы выполнения операции в таких условиях и проведение корреляционного анализа по основным параметрам, в том числе по частоте послеоперационных осложнений, представляются крайне затруднительными.

Отсутствие четких общих показаний и противопоказаний к применению новых миниинвазивных технологий в лечении ОА в настоящее время не может быть компенсировано единичными публикациями об успешном применении того или иного метода аппендэктомии. Алгоритм выбора метода миниинвазивного лечения OA в зависимости от его формы, сопутствующих заболеваний или от других факторов до сих пор не выработан. Зачастую способ выполнения оперативного лечения пропагандируется разными авторами как оптимальный лишь на основании собственных предпочтений или ангажируется производителями того или иного устройства или инструментария [47, 63, 66, 94, 110, 116]. Построение единого лечебно-диагностического алгоритма для больных ОА требует стандартизации применяемых лечебно-диагностических схем и единого подхода к выбору способа оперативного лечения.

Какие еще специфические проблемы возникают при использовании новых миниинвазивных методик в хирургии OA? В первую очередь это осложнения доступа. Проблема надежного закрытия раны в стенке желудка при выполнении трансгастральных операций является основным препятствием к распространению этого метода; разработан ряд дополнительных устройств для надежного закрытия ран полых органов [72, 100, 115, 116, 119, 122, 124]. При выполнении трансвагинальных вмешательств имеется опасность повреждения органов малого таза, поэтому ряд исследователей предлагают вводить эндоскоп под контролем лапароскопа, установленного через параумбиликальный прокол [17, 66, 115, 116]. Решением проблемы функциональных нарушений репродуктивной функции после закрытия раны в заднем своде влагалища может являться ограничение применения метода нерожавших женщин [110]. Расширить рабочий диапазон инструментов при использовании операционных эндоскопов в технологии NOTES частично удалось путем комбинации NOTES и однопрокольных операций. Малый рабочий диапазон инструментов и эргономические неудобства выполнения однопрокольных операций («конфликт инструментов») стимулировали разработку специальных изогнутых инструментов с улучшенной эргономикой [116]. Микробная контаминация брюшной полости при использовании технологии NOTES, по некоторым данным, не представляет риска для развития послеоперационных осложнений, однако рандомизированных исследований на эту тему в литературе нами не найдено [72, 93, 116]. Особенности заживления раны в пупке при выполнении прямого трансумбиликального разреза, рекомендуемого производителями оборудования и частота грыжеобразования в области пупка изучались очень мало [18, 59].

Окончательно не решены и другие проблемы миниинвазивной хирургии OA: уменьшение частоты послеоперационных внутрибрюшных осложнений, особенности заживления послеоперационной раны и снижение частоты раневых осложнений, оптимизация стоимости лечения [2, 10, 20, 63, 94, 121].

Таким образом, развитие новых миниинвазивных технологий острого аппендицита и его осложнений требует дальнейшего изучения [63], а основную совокупносгь представленных в статье миниинвазивных методик оперативного лечения этого заболевания необходимо рассматривать как отдельный алгоритм миниинвазивного лечения, являющийся альтернативой традиционной и лапароскопической аппендэктомии. С учетом уже имеющихся тенденций развития ургентной лапароскопической хирургии, в частности хирургии острого аппендицита, мы считаем возможным выделить приоритетные направления изучения этой проблемы:

1. Стандартизация изучаемых методов миниинвазивных операций и дальнейшее проведение сравнительных рандомизированных исследований того или иного метода лечения.

2. Разработка единого лечебно-диагностического алгоритма применения всего спектра миниинвазивных хирургических вмешательств, показаний и противопоказаний к ним.

3. Разработка механизмов снижения частоты послеоперационных осложнений.

4. Определение экономической эффективности применения каждого метода.

На наш взгляд, дополнительными преимуществами однопрокольных (как наиболее перспективных) операций при остром аппендиците и его осложнениях, доказательства которых следует ожидать при проведении научных исследований, могут являться следующие:

1. Отсутствие необходимости расширения разреза для извлечения удаленного органа (при инфильтрированной брыжейке червеобразного отростка, большом диаметре или его кистозном перерождении).

2. Наличие небольшого грыжевого выпячивания в области пупка, что предполагает одномоментную пластику грыжевых ворот.

3. Наличие предполагаемого выраженного спаечного процесса в брюшной полости, в стороне от планируемого разреза или на пути к заинтересованному органу, так как не требуется значительного увеличения объема и длительности адгезиолизиса при выполнении аппендэктомии.

4. Ожидаемый наиболее благоприятный косметический эффект.

5. Снижение выраженности послеоперационного болевого синдрома.

Преимущества пункционных и лапароскопических методик в лечении аппендикулярных и послеоперационных абсцессов также требуют дальнейшего изучения, разработки клинического алгоритма и оценки границ применения каждого метода.