Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Магомедов А.Г.

Кафедра госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала

Абдулхаликов А.С.

Кафедра госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала

Ахмедов И.Г.

Кафедра госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала

Османов О.М.

Кафедра госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала

Аутоиммунный тиреоидит с субклиническим тиреотоксикозом на фоне иммуносупрессии у больного с почечным трансплантатом

Авторы:

Магомедов А.Г., Абдулхаликов А.С., Ахмедов И.Г., Османов О.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(6): 54‑55

Просмотров: 531

Загрузок: 1

Как цитировать:

Магомедов А.Г., Абдулхаликов А.С., Ахмедов И.Г., Османов О.М. Аутоиммунный тиреоидит с субклиническим тиреотоксикозом на фоне иммуносупрессии у больного с почечным трансплантатом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(6):54‑55.
Magomedov AG, Abdulkhalikov AS, Akhmedov IG, Osmanov OM. The autoimmune thyroiditis with subclinicsal thyreotoxicosis in the immunosupressed patient with renal transplant. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(6):54‑55. (In Russ.).

?>

Наблюдение развития аутоиммунного тиреоидита с узло образованием, при котором зоб имел значительные размеры, у больного, длительно получающего иммуносупрессивную терапию для профилактики отторжения почечного трансплантата, как нам представляется, может иметь определенный научный и практический интерес в силу своей необычности. С одной стороны, активный аутоиммунный воспалительный процесс на фоне иммуносупрессии трудно поддается объяснению и указывает на возможный срыв иммунологической толерантности. С другой стороны, наличие почечного трансплантата с прогрессирующей недостаточностью его функции, а также значительный объем железы явились в данном наблюдении серьезными осложняющими факторами для хирургического вмешательства. Представляем выписку из истории болезни.

Больной С., 41 года, поступил в клинику эндокринной хирургии в июне 2011 г. с жалобами на прогрессирующее увеличение опухолевидного образования на передней поверхности шеи, затруднение глотания, раздражительность, головную боль, слабость, потливость. Направлен на хирургическое лечение из Республиканского эндокринологического диспансера, где находился под наблюдением с 2006 г. по поводу аутоиммунного тиреоидита, гипертрофического варианта с узлообразованием.

Из анамнеза известно, что с 1998 г. страдает хронической почечной недостаточностью. С 2003 г. находился на гемодиализе. В феврале 2005 г. в связи с прогрессированием хронической почечной недостаточности до терминальной стадии больному была произведена родственная трансплантация (НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий). Индукция иммуносупрессии перед трансплантацией производилась «Zenopax» 75 мг. Послеоперационный период протекал без особенностей. Функция трансплантата при выписке удовлетворительная.

После выписки проводилась рекомендованная терапия: неорал 175/150 мг/сут, азатиоприн 100 мг, «Zenopax» 75 мг двукратно с интервалом 21 день, метипред, альфа-Д3-Тева, антикоагулянтная терапия (варфарин), профилактические курсы противоязвенной, антибактериальной (уросептики), противовирусной (ацикловир) терапии. Ко времени настоящей госпитализации получает иммуносупрессию препаратом сандиммун по 100 мг 2 раза в сутки при регулярном определении концентрации препарата в крови.

В 2006 г. (через 6 мес после трансплантации почки) у больного выявлен зоб. При УЗИ и исследовании гормонального статуса в динамике, а также при тонкоигольной аспирационной биопсии выявлены признаки аутоиммунного тиреоидита с узлообразованием. Диагноз подтвержден при обследовании в августе 2010 г. в НИИ трансплантологии и искусственных органов, было рекомендовано хирургическое лечение.

При поступлении общее состояние больного ближе к удовлетворительному. Он правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы влажные, несколько бледные. В легких дыхание без особенностей. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 82 в 1 мин, АД 130/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Щитовидная железа увеличена до V степени (по О.В. Николаеву), с неровными контурами, подвижная при глотании (рис. 1).

Рисунок 1. Внешний вид передней поверхности шеи больного С., 41 года.
По всей паренхиме пальпируются узловые образования до 2 см, плотноэластической консистенции. Легкий тремор пальцев рук, симптомы Грефе, Мебиуса, Дельримпля слабоположительные.

Результаты инструментального обследования при настоящей госпитализации были следующими. При ультразвуковом исследовании общий объем щитовидной железы 361,2 см3 (правая доля 172,3 см3, левая 188,9 см3), контуры органа неровные, эхоструктура диффузно неоднородная, эхогенность несколько понижена. Слева ближе к перешейку визуализируются анэхогенные включения размером 20×11 мм, ближе к верхнему полюсу аналогичное образование размером 25×23 мм. Справа ближе к перешейку визуализируется анэхогенный узел диаметром

11 мм. Общая васкуляризация железы средняя. В подвздошной области справа визуализируется трансплантат почки размером 11,5×4,7 см. Контуры почки ровные, эхоструктура однородная, эхогенность незначительно повышена, толщина паренхимы 2,3-2,5 см, пирамидки 1,5 см нижняя чашечка 1,5 см, верхняя 1,6 см, средняя 1,5 см, лоханка 2,1 см, стенки чашечек утолщены. Линейная скорость кровотока: по почечной артерии составляет 71 см/с, по верхней сегментарной артерии - 43 см/с, по верхней передней сегментарной артерии - 42 см/с, по нижней сегментарной артерии - 45 см/с, по нижней передней сегментарной артерии - 45 см/с, по междолевым почечным артериям - 28 см/с; индекс регионарного сопротивления - соответственно 0,67, 0,65, 0,66, 0,64, 0,64, 0,65.

Данные гормонального статуса[1]: ТТГ 0,08 (0,4-4 МЕ/мл), Т4 свободный 13,9 (9-22 пМ/л), антитела к ТПО 1500 (до 30 МЕ/мл). Общий анализ крови: Hb 104 г/л, л. 6,5·109/л; СОЭ 33 мм/ч. Биохимический анализ крови: сахар 5,0 ммоль/л (3,3-5,5 ммоль), креатинин 253 мкмоль/л (80-115 мкмоль), мочевина 18,5 ммоль/л (2,5-8,3 ммоль), общий белок 55,7 г/л (65-85 г/л), альбумин 29,6 г/л (35-50 г/л). МНО 0,86, ПТИ 114. Электролиты крови: К 5,6 ммоль/л (3,6-5,5 ммоль/л), Na 132,0 ммоль/л (135-150 ммоль/л), Са общий 1,7 ммоль/л (2,05-2,57 ммоль/л).

Поставлен диагноз: аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием, субклинический тиреотоксикоз, анемия средней степени тяжести, состояние после трансплантации почки (2005 г.), хроническая почечная недостаточность.

22.06.11 больному проведена операция. Наркоз комбинированный с миорелаксацией и ИВЛ. Воротникообразным разрезом осуществлен доступ к щитовидной железе. Последняя больших размеров (рис. 2),

Рисунок 2. Интраоперационная фотография. Вид обнаженной щитовидной железы того же больного.
пирамидальная доля не выражена. Ткань железы рыхлая, пальпаторно в обеих долях определяются узлы различного размера. С большими техническими трудностями произведена субтотальная струмэктомия по О.В. Николаеву. Тиреоидный остаток размером до 5-6 мл. Длительность операции 3 ч. Интраоперационная кровопотеря до 800-900 мл. К ложу органа справа и слева подведены дренажи.

В ходе операции произведена трансфузия одногруппной цельной донорской крови 400 мл и свежезамороженной плазмы 510 мл.

Послеоперационный период характеризовался относительно благоприятным течением. Наблюдалось повышение уровня креатинина (до 384 ммоль/л) и мочевины (до 20,1 ммоль/л) в течение первых 4 дней после операции. Впоследствии показатели регрессировали и к выписке из стационара стабилизировались на уровне 286 и 18,0 ммоль/л соответственно.

Результат гистологического исследования. Макро: доли щитовидной железы размером 15×8×4 и 16×8×4 см, на разрезах дольчатого вида, мягкой консистенции, с кровоизлияниями. Микро: ткань щитовидной железы с сосочковой гипертрофией эпителия фолликулов и умеренно выраженной лимфоцитарной инфильтрацией. Заключение: базедовифицирующий коллоидный зоб.

Больной выписан 01.07 в удовлетворительном состоянии. Назначена заместительная терапия левотироксином.

Контрольное обследование через 3 мес: на фоне приема 25 мг левотироксина: ТТГ 38,2 мМЕ/л (0,4-4 мМЕ/л), Т4 общ. 52,6 нмоль/л (58-161 нмоль/л), Т3 общ. 0,71 нмоль/л (1,2-2,7 нмоль/л), антитела к ТПО <10 (0-35). Выделительная функция: креатинин 301,2 мкмоль/л (62-115 мкмоль), мочевина 22,5 ммоль/л (1,7-8,3 ммоль). УЗИ трансплантата почки: без существенной динамики по сравнению с данными до операции.

[1]В скобках — референсные значения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail