Впервые о применении минидоступа для реконструкции аортобедренного сегмента при окклюзирующем заболевании сообщили G. Weber и соавт. [6] в 1994 г. Ими было выполнено аортобедренное шунтирование через забрюшинный парамедианный минидоступ длиной 6 см. Минилапаротомный разрез длиной 8-10 см был применен J. Cerveira и соавт. [4] в 1999 г. при окклюзии подвздошных артерий. Приоритет миниинвазивной реконструкции по поводу аневризмы брюшной аорты принадлежит M. Chen и соавт. [5]. В России первыми минилапаротомию для реконструкции аортобедренного сегмента применили Б.В. Фадин и соавт. [2].

Несмотря на то что в настоящее время возможность выполнения операций, их медицинская и экономическая эффективность доказаны, методика остается до сих пор недостаточно распространенной, литературные источники единичны.

Цель работы - обобщить опыт 500 реконструкций артерий аортобедренного сегмента, выполненных через минидоступ в отделении сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан в период 2002-2010 гг.

Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

В 418 (83,6%) наблюдениях применялся трансперитонеальный, в 82 (16,4%) - забрюшинный минидоступ. По поводу облитерирующих заболеваний реконструктивные операции на артериях были произведены 443 больным: 340 - билатеральные, 103 - унилатеральные (в том числе 39 больным аортобедренные, 64 подвздошно-бедренные). В 57 наблюдениях реконструкция была выполнена по поводу аневризмы инфраренальной аорты (12 линейных протезирований аорты, 45 билатеральных аортоподвздошных или аортофеморальных протезирований). Таким образом, была произведена реконструкция артерий 867 нижних конечностей. У 76 (15,2%) больных аортобедренная реконструкция была дополнена реконструкцией бедренно-подколенного сегмента.

Методика трансперитонеальной реконструкции заключалась в срединном лапаротомном разрезе длиной 5-12 см (в среднем 8,2±0,1 см) выше или на уровне пупка и стандартной диссекции аорты через левый брыжеечный синус. Ретроперитонеальный доступ чаще выполняли через левосторонний параректальный разрез с последующей диссекцией забрюшинного пространства, начиная со спигилиевой линии. Кожный разрез в этом случае производили выше пупка при локализации проксимального анастомоза на уровне аорты или на уровне и ниже пупка при подвздошно-бедренной реконструкции. В 3 наблюдениях при забрюшинном минидоступе кожный разрез выполняли по средней линии. Диссекцию брюшины при этом начинали непосредственно от белой линии живота (аналогично традиционному доступу по Shumacker), в 4 наблюдениях использовали косопоперечный разрез от уровня пупка к левой реберной дуге. Доступ в ретроперитонеальное пространство осуществляли после разведения косых мышц по направлению волокон и частичного вскрытия влагалища прямой мышцы живота.

Во всех наблюдениях проксимальный анастомоз по типу конец в конец или конец в бок формировали с применением традиционной техники непрерывного сосудистого шва. Для создания операционного пространства применяли кольцевой ретрактор и стандартные хирургические инструменты. Видеоподдержку не использовали.

Все операции были выполнены в полном объеме, интраоперационной летальности не было. В 25 (5,0%) наблюдениях мы были вынуждены расширить разрез передней брюшной стенки. Причинами конверсии доступа у 18 больных были трудности, обусловленные анатомическими причинами: большим размером аневризмы (4), антропометрическими особенностями больного (6), спаечным процессом (4), кальцинозом аорты (2), необходимостью расширенной ревизии брюшной полости при обнаруженной интраоперационно лимфоаденопатии (1), выраженным периаортальным фиброзом (1). У остальных 7 больных причиной расширения доступа были интраоперационные осложнения: повреждение поясничных сосудов (1), кровотечение из проксимального анастомоза (1), повреждение подвздошной вены (2) и заднего листка брюшины при проведении протеза в бедренную рану (3).

Длительность операции колебалась от 90 до 255 мин (в среднем 166,6±7,8 мин). Длительность пережатия аорты составила 26,2±1,5 мин при шунтировании и 32,3±4,5 мин при резекции аорты. Интраоперационная кровопотеря в среднем составила 385,2±35,7 мл.

Послеоперационный парез кишечника у большинства больных разрешился на 2-е сутки. Лишь у 37 (7,4%) пациентов наблюдался длительный парез кишечника. Активация больных и перевод на жидкую диету происходили, как правило, на 3-и сутки.

В раннем послеоперационном периоде у 2 больных произошел тромбоз шунта. Проходимость удалось восстановить в одном наблюдении, в другом тромбэктомия не увенчалась успехом, конечность была ампутирована. Таким образом, первичная госпитальная проходимость составила 99,6%, вторичная - 99,8%. У 16 (3,2%) больных возникли тромбоз и/или эмболия бедренно-подколенно-берцового сегмента, что в 10 случаях потребовало реоперации. В 2 случаях это привело к ампутации бедра. Еще одна ампутация была выполнена в связи с выраженными исходными трофическими изменениями, несмотря на хороший гемодинамический эффект операции. Таким образом, всего ампутировано 4 конечности (0,8% числа больных, 0,45% числа реваскуляризированных конечностей). Структура послеоперационных осложнений представлена в табл. 2.

Всего было зафиксировано 107 случаев осложнений у 100 (20,0%) больных.

Умерли 8 (1,6%) больных. Летальность в группе больных с окклюзирующими заболеваниями составила 1,1% (5 из 443), у больных, оперированных по поводу аневризмы брюшной аорты, - 5,3% (3 из 57). Причиной смерти в 6 случаях были заболевания сердца, 2 - острая почечная недостаточность. В одном из 2 последних наблюдений она развилась на фоне ишемии органов малого таза и ягодичных мышц после протезирования аорты по поводу аневризмы.

Средняя длительность послеоперационного пребывания в стационаре составила 11,3±0,3 дня (от 6 до 32 дней).

Отдаленные результаты операций изучены у 145 больных на сроке от 6 до 84 мес (средний срок наблюдения - 30,8±1,4 мес). За период наблюдения тромбоз шунта произошел у 26 больных (у 15 из них проходимость шунта удалось восстановить). Первичная проходимость через 1 год составила 97,0±0,1%, через 5 лет - 81,8±3,9%, через 84 мес - 67,4±9,8%, вторичная - соответственно 98,0±0,83, 91,9±2,8 и 91,9±2,8%.

За время наблюдения была выполнена ампутация 13 конечностей. Частота сохранения конечности через 1 год составила 97,0±0,9%, через 5 лет - 93,6±2,4%, через 84 мес - 93,6±2,4%.

Хотя первая реконструкция абдоминальной аорты с применением минидоступа была произведена уже более 15 лет назад, анализ литературы показывает, что эта методика до сих пор недостаточно распространена [6]. Одна из объективных причин этого - развитие рентгеноэндоваскулярных технологий, обеспечивающих снижение инвазивности путем использования методов, альтернативных открытым операциям.

Вероятно, в России, учитывая известные финансовые трудности, препятствующие развитию эндоваскулярных методик, минидоступ имеет перспективы более широкого применения. Однако, судя по данным литературы, на сегодняшний день минидоступ применяется лишь в единичных клиниках России. Несомненно, что основные причины этого субъективны.

Анализ нашего опыта показывает, что реконструкция абдоминальной аорты через минидоступ является выполнимой в абсолютном большинстве наблюдений. Частота конверсии доступа составила 5,0%. Необходимо отметить, что при возникновении технических сложностей расширение доступа происходит легко - путем дополнительного рассечения передней брюшной стенки, дальнейшая технология операции не изменяется. При этом ни в одном наблюдении размер лапаротомного разреза не превысил 15-20 см, т.е. не достиг стандартного «мечевидно-лонного» разреза.

Безопасность и эффективность применения минидоступа подтверждены стабильными ближайшими и отдаленными результатами. Летальность в анализируемой группе составила 1,6%, частота системных осложнений - 7,6%. Это соответствует стандартам качества, определенным согласительными документами [1, 3].

Отдаленные результаты не столь очевидно связаны с размером операционного доступа и детерминированы прежде всего характеристиками патологического процесса (наличием критической ишемии, проходимостью дистального русла). Тем не менее соответствие их стандартам качества свидетельствует об отсутствии нарушения основных технологических принципов произведения операции (радикальности реваскуляризации, качества формирования анастомозов и др.).

Таким образом, аортобедренная реконструкция с применением минидоступа является выполнимой, безопасной и эффективной методикой, заслуживающей более широкого применения.