Ушиб легкого, впервые подробно описанный Morgagni в 1761 г. [9], является наиболее распространенным видом повреждения легкого при закрытой травме груди и встречается в 17-70% наблюдений [1, 3, 12]. Значительно реже закрытая травма легкого приводит к образованию полостей в легком [5, 6, 10]. В современных публикациях такой вид повреждений обозначают как псевдокисты, псевдокистозные гематомы, травматические кисты, травматические полости легкого, пневматоцеле, гемопневматоцеле [5, 6, 10, 12]. В отличие от ушибов легкого частота этого вида повреждения составляет не более 2% всех наблюдений легочной травмы [10, 11]. Методы лечения гематом легкого варьируют от исключительно консервативного [2, 5, 6, 10, 11] до обширных резекционных вмешательств [2, 4]. Легочное кровоизлияние служит одним из важнейших факторов, определяющих возникновение осложнений и летальных исходов в посттравматическом периоде [1, 3, 12]. Кроме того, исследователи отмечают легочное кровоизлияние среди независимых предикторов не только легочных осложнений, но и эмпиемы плевры [8].

В данном сообщении представляем анализ результатов лечения больных с легочными кровоизлияниями и их осложнениями при закрытой травме груди.

В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 2000 по 2010 г. под нашим наблюдением находились 224 пострадавших с легочными кровоизлияниями после закрытой травмы груди. Мужчин было 193 (86,2%), женщин - 31 (13,8%), средний возраст пациентов составил 35,9 года (от 15 до 84 лет). Большинство пострадавших (182, или 81,25%) были доставлены в стационар в течение первых 6 ч после травмы, в том числе 156 в течение первых 2 ч. По механизму травмы превалировали дорожно-транспортные происшествия (112 наблюдений, или 50%), падение с высоты (76, или 33,9%), избиение (25, или 11,2%), реже встречались падение тяжелого предмета на грудь (8), удар футбольным мячом в грудь (2), удар копытом лошади в грудь (1). Среди повреждений органов и структур груди (кроме легкого) были отмечены переломы ребер (166 пациентов, или 74,1%), ключиц (30), лопаток (23), грудины (20), грудных позвонков (16), закрытые повреждения сердца и перикарда (13), разрывы диафрагмы (4) и бронхов (4). У 51 (22,8%) пациента с легочными кровоизлияниями отсутствовал гемопневмоторакс, у 173 (77,2%) было выявлено патологическое содержимое в плевральной полости, в том числе гемопневмоторакс у 108, гемоторакс у 34, пневмоторакс у 21. Эмфизему средостения наблюдали у 75 (33,5%) пациентов. Изолированное повреждение груди диагностировано у 56 пациентов, что составило 25% всех наблюдений легочных кровоизлияний. Сочетанная травма груди имелась у 168 (75%) пострадавших, в том числе травма головы была у 108 (64,3%), живота - у 79 (47%), конечностей - у 78 (46,4%), таза - у 32 (19%), шеи - у 20 (11,9%), лица - у 14 (8,3%). Следует подчеркнуть, что вероятность легочных кровоизлияний резко возрастает при сочетанной травме груди. Так, соотношение изолированной и сочетанной травмы у пострадавших с легочными кровоизлияниями составило 1:3, тогда как в целом при закрытой травме груди - 3:2. Средние показатели при легочных кровоизлияниях по шкале ISS составили 26,9 балла, RTS - 7,02, TRISS - 13,6%.

В 63 наблюдениях легочных кровоизлияний, осложненных пневмонией (50) или абсцедирующей пневмонией (13), проводилось микробиологическое исследование мокроты или трахеобронхиального аспирата, у 9 пострадавших - исследование патологического отделяемого, полученного при пункции или дренировании абсцессов легкого. Отбор проб на исследование, первичный посев клинического материала и идентификацию выделенных микроорганизмов проводили в соответствии с общепринятыми стандартами [7]. Чувствительность выделенных микроорганизмов определяли дискодиффузионным методом.

Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica v6.0. Результаты исследований проверены на достоверность по t-критерию Стьюдента, χ²-критерию Пирсона. В случае отклонения от нормального распределения для сравнения данных использовали непараметрический критерий Манна-Уитни для несвязанных выборок. Достоверными считали различия при p<0,05.

До последнего времени легочные кровоизлияния при закрытой травме груди диагностировались у 6-14 пострадавших в год, а трактовка полостных образований с уровнем жидкости в легком в раннем посттравматическом периоде вызывала значительные трудности. Рост числа наблюдений легочных кровоизлияний за последние годы, по нашему мнению, связан с расширением показаний к компьютерной томографии груди при поступлении пострадавших в стационар. Так, если в 2008 г. легочные кровоизлияния были диагностированы только у 14 (1,5%) из 953 пострадавших с закрытой травмой груди, то в 2009 г. - у 82 (6,3%) из 1294, в 2010 г. - у 105 (9%) из 1166. При этом частота повреждений легких при закрытой травме груди остается практически на одном уровне: 50,9% в 2008 г., 47,6% в 2009 г., 43,6% в 2010 г. Геморрагическое пропитывание (ушиб) различной распространенности имелось у всех 224 пострадавших, из них у 134 оно сочеталось со скоплениями крови и (или) газа в толще легкого (гематома, гемопневматоцеле). Легочное кровотечение различной степени наблюдалось у 110 (49,1%) из 224 пострадавших с легочными кровоизлияниями, при этом частота кровотечения при ушибах в сочетании с гематомами легких была несколько выше (74 наблюдения или 55,2%), чем только при ушибах (36, или 40%). Продолжительность выделения крови из трахеи и бронхов варьировала от 1 до 27 сут (в среднем 6,5 сут). Ушиб одного легкого выявлен в 125 наблюдениях, обоих - в 99. Распространенность ушиба легкого ни в одном наблюдении не совпадала с долевыми или сегментарными границами и в среднем составила 4,3±1,1 сегмента легкого.

Комплексная базовая терапия легочных кровоизлияний включала антибиотики широкого спектра действия, коррекцию показателей гомеостаза, отхаркивающие и обезболивающие препараты, щелочные ингаляции, а также санационные бронхоскопии, постуральный дренаж и гемостатическую терапию (при наличии признаков легочного кровотечения).

Анализ собственных наблюдений показал, что зависимости методов лечения от распространенности легочного кровоизлияния нет, а показаниями к экстренным хирургическим вмешательствам служат другие проявления повреждения легких - пневмогемоторакс или продолжающееся легочное кровотечение. Вместе с тем установлено, что соотношение наблюдений ушиба легкого и ушиб в сочетании с гематомами у неоперированных пациентов было значительно выше (1,6:1) по сравнению с пострадавшими, перенесшими хирургические вмешательства на груди (1:2,6). 82 (36,6%) пострадавшим с легочными кровоизлияниями при отсутствии (49) или минимальном количестве (33) патологического содержимого в плевральной полости проводилось консервативное лечение, что позволило добиться постепенной регрессии очагов повреждения легкого. Средний показатель тяжести повреждений по шкале ISS в этой группе пострадавших составил 19,2 балла. Осложнения наблюдались у 28 (34,1%) пострадавших этой группы. Из 82 пострадавших умерли 5 в течение первых 2 дней от сочетанных повреждений и шока. Наличие гемопневмоторакса у остальных 142 пациентов с легочными кровоизлияниями явилось показанием к дренированию плевральных полостей в первые часы после травмы груди, у 12 (5,36%) из них были установлены показания к торакотомии. Средний показатель тяжести повреждений по шкале ISS в этой группе пострадавших составил 27,6 балла. Развитие воспалительных торакальных осложнений было отмечено у 73 (56,1%) пациентов. Из 130 пострадавших, которым было произведено только дренирование плевральной полости, умерли 16, в том числе 3 на 1-2-е сутки после травмы от кровопотери и шока.

У всех 12 оперированных больных имелось легочное кровотечение, однако у 3 из них непосредственным показанием к торакотомии явилось интенсивное внутриплевральное кровотечение (из подключичной и межреберной артерий), при отсутствии которого проведение консервативного лечения гематом легкого было бы целесообразнее. В 3 наблюдениях при торакотомии выявлены разрывы крупных бронхов, в 2 из них диагноз был установлен эндоскопическим методом до операции. У больного с полным перерывом спинного мозга на уровне Th6 при торакотомии через 6 ч после травмы установлен лоскутный характер разрыва длиной 3,5 см от промежуточного бронха с переходом на нижнедолевой и отрывом среднедолевого бронха; произведена нижняя билобэктомия с хорошим результатом. У больной с обширной гематомой нижней доли левого легкого (36 ч после травмы) подтвержден циркулярный разрыв левого нижнедолевого бронха, потребовавший нижней лобэктомии, наступило выздоровление. В третьем наблюдении при вскрытии напряженной гематомы корня легкого (26 ч после травмы) обнаружен разрыв правого нижнедолевого бронха на границе с промежуточным на ³/4 окружности, выполнена клиновидная резекция бронха с формированием межбронхиального анастомоза, однако на 8-е сутки возникло аррозионное кровотечение из легочного ствола, что потребовало выполнения пневмонэктомии. Пациент умер на 16-е сутки после травмы от воспаления единственного легкого. В других наблюдениях продолжающегося легочного кровотечения (в сроки от 3 ч до 11 сут) выполнена нижняя лобэктомия слева (1) и справа (1), верхняя лобэктомия слева (1) и справа (1), атипичная резекция легкого (2) и ушивание глубоких разрывов легкого (3). Тяжесть повреждений пострадавших, перенесших экстренную торакотомию, по шкале ISS составила 39,9 балла. Осложнения в этой группе наблюдались у 10 (83,3%) из 12 пострадавших. Умерли 4 из 12 пострадавших, перенесших торакотомию в сроки от 16 до 36 сут после травмы. Следует отметить, что у всех пациентов, перенесших резекционные вмешательства на легком, направленные на устранение источника кровотечения, в легком оставались другие очаги кровоизлияний, что потребовало консервативного лечения и наблюдения.

При неосложненном течении посттравматического периода в зависимости от распространенности повреждения легкого полное обратное развитие очагов ушиба наблюдалось в сроки от 8 до 21 сут (в среднем 13,7±4,2 сут). При наличии гемопневматоцеле одновременно с постепенным уменьшением объема наблюдалась трансформация характера содержимого травматической полости с тенденцией к замещению газового содержимого жидкостным и фиброзированием. При этом требовалось более длительное динамическое наблюдение, например у 9 (34,6%) из 26 обследованных через 3 мес после травмы сохранялись остаточные изменения в виде очагового фиброза (организовавшаяся гематома).

Для уточнения роли легочных кровоизлияний как фактора, способствующего развитию воспалительных и гнойных торакальных осложнений, был проведен сравнительный анализ двух групп пострадавших с закрытой травмой груди. Пострадавшие с легочными кровоизлияниями, за исключением умерших на 1-4-е сутки после травмы, составили 1-ю группу (216 наблюдений). Во 2-ю группу вошли 220 пострадавших с закрытой травмой груди, но без легочного кровоизлияния, госпитализированных в Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за аналогичный период исследования. Обе группы были сопоставимы, в том числе по возрасту, полу, тяжести и характеру повреждений груди и сочетанной травмы, сопутствующим заболеваниям, объему кровопотери, характеру и объему хирургического пособия, длительности и режимам ИВЛ, комплексу лечения. Сравнивалась частота развития торакальных осложнений: пневмонии, абсцессов легкого, экссудативного плеврита, эмпиемы плевры. Среди пациентов с легочными кровоизлияниями воспалительные и гнойные торакальные осложнения развились у 111, что составило 51,4%. Во 2-й группе развитие осложнений зафиксировано у 73 (33,2%) пострадавших. У части пострадавших было несколько осложнений.

Пневмония являлась самым частым осложнением раннего посттравматического периода при легочных кровоизлияниях (61 наблюдение, или 28,2%). Примечательно, что рентгенологически воспалительные изменения легких были установлены еще у 16 пациентов, однако, учитывая отсутствие клинической картины, это трактовалось как динамика травматических изменений легких. Частота развития пневмонии при закрытой травме без легочных кровоизлияний была несколько ниже и составила 16,4% (36 наблюдений). Сравнительный анализ показал, что частота развития деструктивного воспаления в легком в исследуемых группах разнилась более существенно. В 1-й группе деструкцию легкого наблюдали у 27 пациентов (12,5% против 3,6% во 2-й), в том числе у 2 из 12 больных, перенесших торакотомию в раннем посттравматическом периоде. Гнойный процесс проявлялся в виде абсцедирующей пневмонии (13) и абсцессов легкого (14). Следует отметить, что нагноение гематом легкого (травматических полостей) возникло только в 6 (4,5%) из 134 наблюдений, в 21 (23,3%) наблюдении деструкция легочной ткани развилась на фоне ушиба. При нагноении травматических полостей легкого мы не наблюдали типичной картины абсцесса легкого, вероятно, из-за исходного дренирования в бронх отмечалась смена характера мокроты с геморрагической на гнойную. При этом отмечались утолщение стенок (появление капсулы) травматической полости и более медленный темп уменьшения ее размеров по сравнению с таковыми при неосложненном течении гематом легкого. И, напротив, при абсцедировании на фоне ушиба легкого отмечалась выраженная системная воспалительная реакция организма с гектической лихорадкой и четким разграничением клинической картины на периоды до и после дренирования абсцесса. Всем больным абсцедирующей пневмонией проводилось комплексное консервативное лечение, включающее антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры и обеспечение максимального дренирования в бронх очагов гнойной деструкции. В 10 наблюдениях консервативное лечение позволило добиться санации гнойного очага в легком, 6 пострадавших умерли от гнойной интоксикации в остром периоде нагноения. В сроки от 12 до 34 сут после травмы пункция абсцессов легкого выполнена в 3 наблюдениях, трансторакальное дренирование - в 6. Показания к торакотомии возникли в 2 наблюдениях хронического абсцесса легкого. Одному пострадавшему операция выполнена на высоте аррозионного легочного кровотечения из полости абсцесса на 130-е сутки после травмы, произведена нижняя лобэктомия справа. У другого пострадавшего показанием к правосторонней нижней лобэктомии и плеврэктомии (50-е сутки) явилось такое осложнение посттравматического абсцесса легкого, как пиопневмоторакс с развитием эмпиемы плевры с множественными бронхоплевральными свищами.

Эмпиема плевры была выявлена у 24 и 16 пострадавших, что составило 11,1 и 7,3% соответственно в 1-й и 2-й группах, однако при легочных кровоизлияниях развитие этого гнойного осложнения у 13 (54,2%) из 24 пациентов было связано непосредственно с деструкцией легочной ткани и наличием бронхоплевральных свищей, тогда как у 12 из 16 пострадавших 2-й группы эмпиема плевры возникла в результате нагноения свернувшегося гемоторакса и (или) неэффективного дренирования плевральных полостей, а бронхоплевральные свищи имелись только у 3 (12,5%) из них. Дренирование плевральной полости с эвакуацией содержимого и промыванием явилось обязательным в лечении эмпиемы плевры. Временная эндоскопическая окклюзия бронха произведена 4 больным с бронхоплевральными свищами в острой стадии гнойного процесса. Комплексное консервативное лечение позволило добиться облитерации гнойных полостей в плевре у 21 пострадавшего, 3 больным в связи с хронизацией гнойного процесса выполнена плеврэктомия, в том числе с нижней лобэктомией (2) и атипичной резекцией легкого (1).

Сравнительный анализ наблюдений экссудативного плеврита не выявил существенных различий в частоте развития этого воспалительного осложнения: 12,5% при легочных кровоизлияниях (27) и 12,7% при закрытой травме груди без легочных кровоизлияний (28).

Микробиологическое исследование мокроты у 63 пациентов с развитием легочного воспалительного процесса в посттравматическом периоде показало, что число грамотрицательных штаммов почти вдвое превышало число грамположительных (85,7% против 46%; см. таблицу).

Средняя продолжительность стационарного лечения выживших пострадавших с неосложненным течением легочных кровоизлияний составила 16,4±4,6 дня, при развитии воспалительных и гнойных осложнений - 48,6±12,7 дня.

Умерли 27 человек, что составило 12,5% всех наблюдений легочных кровоизлияний, среди них 4 из 12 больных, перенесших экстренную торакотомию по поводу кровотечения. В раннем посттравматическом периоде от шока и кровопотери умерли 8 пострадавших. Пневмония была основной причиной смерти 17 пациентов, у 6 из которых она имела деструктивный характер с генерализацией гнойного процесса.

Таким образом, тактика хирургического лечения зависит не от формы или распространенности легочного кровоизлияния, а исключительно от интенсивности легочного или внутриплеврального кровотечения. Консервативное лечение позволяет добиться выздоровления большинства пострадавших, полная регрессия очагов ушиба легкого при неосложненном течении происходит в среднем за 13,7±4,2 дня, полная регрессия гематом легкого к концу 3 мес после травмы наблюдается только у 65,4% пациентов. Экстренная торакотомия и хирургическое устранение источника продолжающегося кровотечения требуются в 5,36% наблюдений легочных кровоизлияний.

Легочно-плевральные осложнения в посттравматическом периоде достоверно чаще возникают при легочных кровоизлияниях, чем при закрытой травме груди без кровоизлияний, в том числе пневмония, абсцессы легкого и эмпиема плевры. Абсцедирование легочной ткани при ушибах возникает в 5 раз чаще, чем нагноение травматических полостей легкого (23,3% против 4,5%). Возникновение эмпиемы плевры у большинства пациентов с легочными кровоизлияниями связано непосредственно с деструкцией легкого, при этом бронхоплевральные свищи наблюдаются в 4 раза чаще (54,2%), чем у пациентов с эмпиемой плевры после закрытой травмы груди (12,5%). Этиологическая значимость грамотрицательных микроорганизмов в развитии инфекционных легочных осложнений на фоне кровоизлияний в 2 раза выше по сравнению с грамположительными. Комплексное лечение с адекватным дренированием очагов гнойного воспаления позволяет добиться выздоровления большинства пациентов с легочно-плевральными гнойными осложнениями. Торакотомия в целях устранения очагов хронического гнойного воспаления после легочных кровоизлияний требуется в 7,4% наблюдений абсцессов легкого и в 12,5% наблюдений эмпиемы плевры.